Der schwierige Atemweg Can not ventilate can not intubate Benedictus Krankenhaus Tutzing...

Benedictus Krankenhaus Tutzing

Schmerzzentrum am Starnberger See

Zentrum für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Schmerztherapie & Palliativmedizin

2. Tutzinger Notarzt- und Rettungsdienst-Symposium

Der schwierige Atemweg

Can not ventilate – can not intubate

Dr. Robert Scherer Sa., 11.Juli 2015

© 2015 Artemed Akademie Dr. Scherer Seite 2

Inzidenz: schwierige Intubation

• Erwachsene: 1,5 - 8,5%

(Crosby, Can J Anesth, 1998)

• Kinder: 3,4% (Kopp, Anesthesiol, 1995)

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Inzidenz

• Schwieriger Atemweg in Anästhesie: 0,08-17%

• Auch für Anästhesisten um Faktor 3 erhöht

• Schwierige Laryngoskopie: 1,5 - 8,5%

• Intubation unmöglich: 0,3%

• Maskenbeatmung unmöglich: 0,01%

• Can`t ventilate & can`t intubate: 1:10.000

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Definitionen (1)

• Probleme/Schwierigkeiten:

– bei der Maskenbeatmung

– bei der Laryngoskopie

– bei der endotrachealen Intubation

– mit einer Kombination der gesamten Handlung

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Definitionen (2)

• Schwierige Maskenbeatmung: SpO2 < 90% bei O2=100%

• Schwierige Laryngoskopie: Unmöglichkeit der Visualisierung der Stimmbänder während konventioneller direkter Laryngoskopie

• Schwierige endotracheale Intubation: Korrekte Positionierung eines Tubus benötigt mehr als 3 Versuche oder mehr als 10 Minuten.

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Ursachen erschwerter Atemweg

• Zeitliche Dringlichkeit

• Nicht nüchtern

• Behinderung durch anatomische Veränderungen oder Verletzungen

• Blut, Hypersalviation, Erbrochenes

• Ungünstige Kopfposition, Lichtverhältnisse, beschränkte technische Hilfsmittel

• Unzureichende Routine Notfallteam

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Anamnestische Prädiktoren

• Reduzierter mandibulärer Raum

• Reduzierte Kopfextension

• Zunehmende anterioposteriore Zungendicke

• Limitierte Mundöffnung

• Inspiratorischer Stridor

• Retrognathie

• Prominente Schneidezähne

• Kurzer Hals und Adipositas permagna

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Evaluation Atemweg (1)

• Anamnese

• Physiognomie

• Stimme

• Halsbewegung

• Stigmata

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Evaluation Atemweg (2)

Sensitivität 16%, Spezifität 93% bei Kindern

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Beatmungsbeutel mit Reservoir

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Ambubeutel: Grundfunktion

Inspiration

• Druck im Inneren positiv

• Keine Frischgaszufuhr

• Beatmungsgas zum Patienten

Exspiration

• Druck im Inneren negativ

• Zufuhr von Frischgas

• Ausatemgas entweicht

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Maskenbeatmung

• C- Griff

• Aufsetzen der Maske von der Nasenwurzel beginnend

• Maske mit Daumen und Zeigefinger aufdrücken

• Unterkiefer mit übrigen Fingern gegenhalten, nach vorne oben ziehen

• Ggf. beidhändige Maskenbeatmung mit max. Esmarch-Handgriff

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Maskenbeatmung

• Reservoir verwenden

• Sauerstoff mit maximalen Flow

• Atemzugvolumen ca.400-600 ml !

• Langsame Inspiration: 1 - 1,5 sec.

• Thoraxbewegungen beachten

• Optimal: Demand - Ventil

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Maskenbeatmung-Fehler

• Falsche Maskengröße

• Maske undicht

• Ungünstige Kopfposition

• Zu schnelles „Ausdrücken“ des Beatmungsbeutels

• Zu hoher Beatmungsdruck (> 20 cm H2O)

• Zu hohes Beatmungsvolumen

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Einlegen des Guedeltubus

• Abmessen: Mundwinkel –Ohrläppchen

• In umgekehrter Richtung unter Drehung einführen

• Ggf. Wendel-Tubus

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Sauerstoffzufuhr

Beatmungstechnik Sauerstoffkonzentration

Mund zu Nase Beatmung 17%

Beutelbeatmung 21%

Beutel +10l/min 35%

Beutel+15l/min + Reservoir 90%

Beutel+Demand-Ventil 97%

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Demand-Ventil

• präklinische Möglichkeit zur 97 % O2 - Gabe

• Anschluß direkt an O2 - Flasche

• Bedarfsabhängige O2 - Abgabe

• optimale Ausnutzung des O2 - Vorrates

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Intubation

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Intubation - Vorteile

• Aspirationsschutz

• Erleichterte Ventilation

• Zufuhr hoher O2-Konzentrationen (~100%)

• Endotracheale Absaugung

• Herzdruckmassage ohne Pause bei manueller Beatmung

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Anatomie

Kehlkopfeingang:

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Epiglottis

Stimmband

Eingang Trachea

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Vorbereitung

• Tubusgröße: 7,5 mm ID

• Funktionsüberprüfung: Cuff dicht, Konnektor fest aufstecken.

• Laryngoskoplicht

Alles vorbereiten dann erst Kommando: „Klar für Intubation“

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Lagerung

• Verbesserte Jackson - Position

• Leicht erhöhter Kopf

• Mit Kopfring zur besseren Stabilisierung.

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Intubationsvorgang I

• Lagerung

• Kreuzgriff

• Spatel im rechten Mundwinkel einführen

• Zunge von rechts nach links verdrängen

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Intubationsvorgang II

• Spatel einführen bis Epiglottis sichtbar

• Spatel vorsichtig in die Valecula vorschieben

• Betonung der Spatelspitze durch Zug nach oben, nicht hebeln.

• Einführen des Tubus unter Sicht

• Evtl. Sellick - Handgriff

• Dauer eines Intubationsversuches max. 30 sek.

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Auskultation

Abhöhren:

1. Oberbauch

2. Thorax rechts

3. Thorax links

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1

2

3

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Fixierung des Tubus

• Egal wie: schnell und halten muss er !!!

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Schnellangriff-Tubus Tubus Fixierung

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Schwierige Intubation ohne technische Hilfsmittel

• Adäquate Kopfposition: z.B. „verbesserte Jackson-Position“, Schnüffelstellung

• Führungsstab, Absaugung !!!

• Externe Larynx-Manipulation (BURP)

• Wechsel Laryngoskopspatel, andere Länge

• Vorziehen der Zunge

• Lagewechsel des Patienten

• Vertiefen der Narkose

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Hilfreiches Instrumentarium

• Magill-Zange

• Absaugkatheter

• Führungsdrähte

• Div. Laryngospatel: Miller u.a.

• Kapnometrie

• Videolaryngoskopie

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Einsatz des Mandrins

• Gängigkeit prüfen

• Mandrinspitze bleibt im Tubus

• Tubusspitze entsprechend vorbiegen

• Nach Passieren der Stimmritze Mandrin zurückziehen

• Kein gewaltsames Vorschieben !

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Intubation - Gefahren

• Fehlintubation (Ösophagus)

• Verletz. von Schneidezähnen

• Luxation des Kiefergelenks

• Weichteilverletzung im Larynxbereich

• Verletzung der Stimmbänder

• Einseitige Intubation

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Schwierige Intubation mit technischen Hilfsmittel

• Videolaryngoskopie

• Fiberoptische Bronchoskopie

• Spezielle Tuben: Supraglottische Atemwegshilfen

– Combitubus

– Larynxmaske

– Larynxtubus

• Chirurgische Zugangswege:

– Cricothyroidotomie (Koniotomie)

– Tracheotomie

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Videolaryngoskopie

• z.B. „Airtraq“

• Einfach, günstig

• Verschiedene Größen

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Critical Airway Management

• Schwierigkeiten bei bis zu 11 % der präklinischen Intubationen: „Cannot intubate, cannot ventilate“

• Rettung von eingeklemmten Patienten

• supraglottische Atemhilfen

• „Airtraq“ (Videolaryngoskopie)

• Notkoniotomie

• Empfehlungen ILCOR: Larynxmaske (oder Kombitubus), Larynxtubus

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Larynxmaske (1)

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• Einwegmaterial

• Größe 3: 30 - 50 kg, Größe 4: 50 - 70 kg, Größe 5: 70 - 100 kg

• Ab ca. 4.- €

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Larynxmaske (2)

• zur kurzfristigen Beatmung oder (assistierten) Spontanatmung in der Anästhesie

• Vorteil

– geringe Invasivität

– Hände frei

• Nachteile

– kein 'sicherer' Luftweg

– nicht längerfristig anwendbar

– nur begrenzter Aspirationsschutz

– Beatmungsdrucke limitiert

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Larynxtubus: (1) VBM

• alle Größen (Kinder/Erwachsene)

• 3: Kinder/kleine Erwachsene 4: Erw./Frauen 5: Erw./Männer

• Einmal: ca.15.- € Erwachsene (3er Set): ca. 35.- €

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Larynxtubus (2)

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Larynxtubus (3)

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Combitube (1): Fa. Kendall (Covidien)

• Einwegmaterial

• 37F:“small Adult“, 41F: große Erwachsene

• keine Kindergrößen, sperrige Packung, geringe Erfahrung, teuer (80.- €) , ? Beschaffung

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Combitube (2)

• blind, in Neutralposition, 95% Spitze Ösophagus, unterer Cuff Ösophagus/Trachea, oberer Rachenbereich, meistens prox. Lumen

• NW:

– zu tief (bde Öffnungen Ösophagus, keine Beat.)

– Verwechslung Adapter

– Aspirationsgefahr

– Verletzungen Mundraum, Larynx, Ösophagus

– Hautemphysem, Pneumothorax

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Koniotomie (1)

• Die chirurgische Atemwegssicherung ist in einer „Cannot-intubate-cannot-ventilate-Situation“ die finale lebensrettende Option.

Helm M et al. Notfall Rettungsmed. 2011, 14: 29-36

• Notfall-Koniotomie

• Präklinisch häufiger – Klinisch (10,9% / 1,1%)

• Paramedic/Notarzt: 10,9-14% / 0,1-3,3%

• Hohe Komplikationsrate (bis 40%)

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Koniotomie: (2)

• Koniotomiebesteck/Sets: z.B. Quicktrach VBM

• ca. 90 - 150.- €

• Inzidenz: 0,1-3,3% Notarztdienst

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Koniotomie: Technik

• Lig. Cricothyroiodeum: trapezförmig, Unterrand Schildknorpel Oberrand Ringknorpel

• 9*30 mm

• Darüber Haut, subcutanes Gewebe, kleinkalibrige Äste der Art. thyroidea superior

• Landmarke: „Adamsapfel“: Incisura thyroidea superior

• Mittellinie Hals, 1-1 ½ Querfinger unterhalb Adamsapfel

• Hyperextension Hals (Unterpolsterung Schulterregion, Cave: HWS-Verletzungen)

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Koniotomie-Techniken

• Anatomisch-chirurgische Präpariertechnik

– Konventionelle chir. Präpariertechnik

– Rapid-four-Step-Technik

• Punktionstechnik

– Ravussin-Jet-Ventilation-Katheter

– Punktionssysteme mit Seldinger-Technik

– Punktionssysteme mit Throkar-Technik

• Kugelschreiber-Koniotomie untauglich!!!

• „Do what you can do best“

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Koniotomie: Komplikationen

• Bis zu 40%

• Akut

– Blutungen (gering-massiv)

– Verletzung benachbarter Organe (SD, Ösophagus)

– Unmöglichkeit Atemweg

• Spät

– Subglottische Stenose

– Infektionen

– Dysphonie

• Abhängig von Methode

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Entscheidend: Präoxygenierung (1)

• Maske dicht aufsetzen

• 100% Sauerstoff

• Dauer: 3 Minuten

• Mindestens 8 tiefe Atemzüge

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Präoxygenierung (2)

• Denitrogenisierung, Anreicherung von Sauerstoff in der funktionellen Residualkapazität

• FRC ca. 2500-3000 mal

• ṼO2: 250 ml/min

• O2-Sicherheitsreseve bis auf 10 Min. erhöht

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Zusammenfassung

Patienten werden nicht dadurch umgebracht, dass man sie nicht intubieren kann,

sondern dadurch,

dass man nicht aufhören kann, sie intubieren zu wollen...

Scott, BMJ 1986