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Die ersten Stunden nach der Geburt: Einflüsse des Kaiserschnitts und der

Regionalanästhesie auf die erste Zeit nach der Geburt

Dr. med. Gabriele Kußmann Frauenärztin, IBCLC

Belegärztin Klinik St. Anna, Stuttgart

23. Juni 2015 Die ersten Stunden nach der Geburt

1. Bindungstheorie

2. Bindung beim Kaiserschnitt

3. Einflüsse / PDA / SPA

4. Vorgehen in unserer Klinik

Bindungstheorie

• Bindungstheorie als Grundlage der seelischen Struktur (J. Bowlby / Sir R. Bowlby 1973 ff ) löst die Theorie um die Aggressions- und Sexualtriebe ab (Sigmund Freud 1896)

– Bowlby definiert das Bedürfnis des Kindes nach Nähe zu seiner Mutter bzw. Bindungsperson als ureigenstes Bedürfnis (Bowlby 1973, 1998) „Dyade“

• Bei Abbruch der Bindung wird ein spezifisches Bindungsverhalten des Kindes (z.B. Weinen, Ainsworth 1973; „separation distress call“, N. Bergmann 1996 KMC) ausgelöst - Bindungstypen

Bindungstheorie

• Bindungstypen („fremde Situation“) nach Mary Ainsworth 1973

– Sicher – Unsicher

• Vermeidend • Ambivalent

– desorganisiert

Bindungstheorie

Nach J.Bowlby

Bindungstheorie

Nach J.Bowlby

Bindungstheorie

• Schon in der Schwangerschaft wird ein Bindungsband zwischen Mutter und Kind geknüpft (= feinfühlige Reaktion, Zimmer 1998)

• Geburtsprozess und Begleitung (Partner, „Doula“) als wichtige Voraussetzung für liebevolle Annahme des Kindes „mothering the mother“ (Ph. Klaus, Kennell 2002)

• Erste Stunde nach Geburt stellt eine sehr sensible Phase für den Aufbau der Mutter-Kind-Bindung (Klaus 2003)

• Qualität der Mutter-Kind-Bindung anders als Vater-Kind-Bindung (Grossmann, Grossmann 2002)

• Mutter-Kind-Bindung ist wegen ihrer enormen Bedeutung für die menschliche Entwicklung von Natur aus gut abgesichert (Oxytozin)

Überlebenswichtige Motivationssysteme

Physiol. Bedürfnisse Luft, Wärme, Durst,

Hunger, Schlaf

Vermeidung negativer Reize

Schmerz

Exploration Innen und

außen

Sensor. Stimulation Wahrnehmungssinne Sexuelle Stimulation

Bindung

Selbstwirksamkeit Selbsteffektivität

Beziehung

Nach KH Brisch 2009

Überlebenswichtige Motivationssysteme

• Bindung als Voraussetzung für Lernen – Ist das Bindungsverhalten aktiv (zB Bindungsperson

weg oder nicht verfügbar) – Stress – kein Lernen! – Bei guter sozialer Bindung – Lernen möglich – Gehirn vernachlässigter Kinder ist verkümmert! (J.

Bauer), keine Reize / Signalaustausch – keine Synapsen „use it or lose it“

• Kognitive Intelligenz zu 50% vererbt, zu 50% erworben – Lise Eliot, „Was geht da drinnen vor“ 2010

Bindung beim Kaiserschnitt

• Ziel entsprechend vaginaler Geburt: – Sichere Bindung ermöglichen – Kommunikation und Interaktion („Intuitive

Elternschaft“ nach Papousek) ermöglichen • Signale erkennen (Wahrnehmung) • Verstehen (lernen) • prompt Beantworten (feinfühlig, verlässlich)

– Einflüsse reduzieren

Wie?

Bindung beim Kaiserschnitt

• Einflüsse durch medizinische Betreuung, Technik, Medikamente, Lärm und grelles Licht:

– Dominanz des medizinischen Krankheitsmodells in Schwangerschaft und Geburt (Zandl 2003) bedrohen den natürlichen Ablauf und Aufbau einer sicheren Mutter-Kind-Bindung

• Routinekaiserschnitte / Wunschkaiserschnitte ohne medizinische Notwendigkeit ..

– ordnen die hochsensiblen psychischen Vorgänge privaten und betriebswirtschaftlichen Interessen unter (F. Ruppert, 2007)

Bindung beim Kaiserschnitt

• Wo bleibt der Mensch inmitten der Technik? – CTG, Infusionen, US-gerät, hochtechnische OP-

ausstattung • Wunschkaiserschnitt

– Kindliche Risiken oft nicht aufgeklärt • Atemstörungen (transit. Dyspnoe) • Allerg. Erkrankungen, autoimmun? Atopien? • Typ 1 Diabetes mellitus (20% erhöht Cardwell 2008)

– Risiken veränderter Hormonwirkung ignoriert • Oxytozin bei SPA erniedrigt, bei ITN flach • Stillen vermindert, Mütterl. Kompetenz vermindert • Schmerztoleranz beim Kind vermindert

Neu: Epigenetik • Kinder nach sectio haben häufiger Atemstörungen (2fach,

Morrison et al 1995, Thavanagan et al 2008, Tollanes 2008)

• Kinder nach sectio haben häufiger Allergien (Lebensmittel, Dt Ges Pneumol 2009, YingYing et al J Hum Lact 2011)

• Kinder nach sectio haben häufiger TYP 1 DM (20%, Cardwell et al Diabetologica 2008)

• Kinder nach sectio sind häufiger übergewichtig (Ngoc et al; J Allergy Clin Immunol 2011;127:1087-94.)

• Kinder nach sectio haben häufiger Zöliakie (Decker et al, Pediatrics 2010)

Geburtsstress (Adrenalin / Oxytocin / Vasopressin) schaltet - 1. Gene ab und an auf Zellen des peripheren Blutes - 2. Veränderungen der Darmkeimbesiedlung bei sectio vs vag. Geburt epigenet. Effekte über Methylierung der DNA= Genschalter

Neu: Epigenetik

Was tun? Hautkontakt während des Kaiserschnittes Bonding und Stillen haben epigenetische Effekte und beeinflussen die Genschalter (Methylierung) und vermindern die Risiken wie Atemstörung, Allergie, Typ 1 Diabetes, Übergewicht…

Vorgehen bei uns

Bindung – epigenetische Effekte

- Hautkontakt so früh als möglich bei Kaiserschnitt!! - Früher Hautkontakt mit der Mutter reduziert die

Besiedlung mit fremden Keimen, insbesondere beim Kaiserschnitt („Microbiom“)

- Verbessert über Oxytozin das kindliche „outcome“ - Weniger Auskühlung - Weniger Weinen - Weniger O2-verbrauch - Weniger Stress – Cortison ↓ - Immunabwehr ↑

- Das Kind stillt sich selbst - Self-attachment

Stillen – epigenetische Effekte

- Muttermilch beugt autoimmunen und allergischen Erkrankungen vor (Blech 2010, Spork 2010, Huber 2010)

- Muttermilch beugt Übergewicht bei Mutter und Kind vor (Horsthemke 2010, Dyer et al 2011)

- Stillen und Muttermilch kann Effekt bei Kaiser- schnitt bez. Allergien, Risiko für Typ I DM + Atemstörungen mildern

- Stillen kann Übergewicht reduzieren bei Mutter und Kind (Harder et al 2005)

Harder Am J Epidemiol 2005: Metaanalyse (17 Studien, > 100 000 Kinder) zum Zusammenhang zwischen Stilldauer und späterem ÜG des Kindes (OR: odds ratio)

Stillen wirkt protektiv (25%ige Reduktion von ÜG), Dosis-Wirkungs-Beziehung (Harder 2005)

Weitere Einflüsse

• Unwissenheit erzeugt Angst: – Aufklärung vor der Geburt / sectio caesarea – Aufklärung in Schwangerschaft

• Geburtsvorbereitung • Infoabende

– Aufklärung unter der Geburt • Begleitung durch Hebamme, Doula.. • Knape N et al: „Die Effektivität der 1:1-Betreuung“, Z Geburtsh Neonatol 2013

Angst – Stresshormone, Katecholamine („FFS“) – bremsen Wehen und Geburtsfortschritt

FFS: fight and flight

CCS: calm and connection

Aus K.Uvnäs MobergThe Oxytocin Factor 2003

-Herzfrequenz ↑ -Herzminutenvol. ↑ -RR ↑ -Blutzirkulation in Muskulatur ↑ -Energie ↑ durch Glykolyse in Leber -Stresshormon ↑ Cortisol

-Herzfrequenz ↓ -Herzminutenvol. ↓ -RR ↓ -Blutzirkulation in Haut ↑ (rosig) -Stresshormon ↓ Cortisol -Verdauung aktiv Nahrungs-aufnahme und Speicherung ↑

Bindung aktiv – Oxytozin erhöht

Einflüsse

• Medikamenteneinflüsse ( Oxytozin ↓) – Morphine iv (Pethidin-Dolantin®, Piritramid Dipidolor®…) – Butylscopolamin, Diazepam… – ITN, SPA, PDA

• Bevorzugung regionaler Anästhesieverfahren – Kombination Morphin und Lokalanästhetika

• PDA als sicherste und effektivste medikamentöse Intervention zur Linderung von Geburtsschmerzen (Ritsch 2009)

• Studienhinweise auf schläfrigere Kinder durch ITN, PDA, SPA, verändertes Saugverhalten mit Verzögerung des Stillens, seltener und kürzeres Stillen (Ritsch 2009) – Bonding, Rebonding (steigern Oxytozin)

Anästhesien zur sectio caesarea Stuttgart St. Anna-Klinik

• Regionalanästhesien zur vaginalen Geburt

• Regionalanästhesien zur sectio caesarea

• Vollnarkosen zur sectio caesarea

2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 SPA 70,1% 71% 72,5% 69,2% 70,3% 56,6% 66%

PDA 22,3% 22% 17,1% 15,4% 17,6% 24,1% 12,8%

2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008

ITN 13,2% 11,8% 10,4% 15,4% 12.1% 19,3% 19,8%

2014 2013: 2012: 2010: PDA 27,32% 26,81% 28,57% 36,83%

Anästhesien zur sectio caesarea

Stuttgart St. Anna-Klinik

Regionalanästhesien

• PDA unter der Geburt: effektiv und nebenwirkungsarm

– RR-abfälle durch niedrige Konzentration selten – Flüssigkeitsprophylaxe unnötig (Kinsella et al 2000)

und wehenhemmend! – Durapunktion in 1-2 % sehr selten (Blutpatch) – Infektionen sehr selten 1: 450000 – Querschnittslähmung bisher für geburtshilfliche

PDA nicht beschrieben (Ritsch,2009)

– Blutungskomplikationen 1 : 150 000 – 1: 200 000 (Mc Arthur et al 1997)

Regionalanästhesien

• PDA-Effekte: – Eröffnungsphase mit /ohne PDA ist gleich – Austreibungsphase verlängert

• ca 15 Minuten: Leighton et al, Am J Obstetr Gynecol 2002 • bis zu 2 Stunden: Cheng,Y et al, „Second Stage of Labor and Epidural

Use: A Larger Effect Than Previously Suggested” Ob Gyn Febr.2014

– Oxytozinbedarf erhöht – Patholog. CTG unter Oxytozin vermehrt – Erhöhte Rate an vaginal-operativen Entbindungen

• Einstellungsanomalien, Dystokien – Sectiorate nicht erhöht ( Metaanalyse Cochrane-Institut , Anim-

Somuah et al. 2005)

– Zeitpunkt der PDA-anlage ohne Einfluss auf den Geburtsverlauf (Wong CA et al, N Engl J Med 2005, Heller (Uni Dresden) in ÄP Gynäkologie 5/10

Regionalanästhesien

• Circulus vitiosus aus Angst – Schmerz – Verspannung - Erschöpfung positiv beeinflussbar

– Angst fördert Katecholamine – bremst Wehen – Ausruhen bei Erschöpfung

• RR-senkung durch PDA – Bei Hypertonie (SIH, Gestose, Präeklampsie)

• Schmerzbedingte Hyperventilation ↓ bei PDA – Schmerz – Katecholamine- Wehenbremse – O2-versorgung des Kindes und outcome verbessert

Regionalanästhesien

• Apgar- und Nabelschnur-pH-Werte gleich

• Mehr antibiotische Behandlungen durch erhöhte Temperatur der Mutter unter PDA („Microbiom?“)

• Verändertes Saugverhalten des Neugeborenen (Humenick W.J et al,J Perinat Educ 1995)

– Durch Morphine? - heute Suffentanyl ohne eingeschränkte Psychomotorik (Grant G et al, 2008)

– Keine langfristig neg. Effekte auf Stillerfolg (ACOG Bulletin # 36, 2002 in Ritsch 2009, Riordan et al J Hum Lact 99)

• Flüssigkeitsgabe peripartal verstärkt scheinbaren neonatalen Gewichtsverlust? (Chantry et al :Maternal Fluids Linked to Excess Weight Loss in Breast-Fed Newborns,, Pediatrics 12/2010; Chapman: New Insights into weight loss among breastfed newborns. J Hum Lact 2011, 27)

Regionalanästhesien

• Einflüsse auf Mutter-Kind-Interaktion durch

– PDA-effekt auf mütterliche Hormonbalance (Oxytozin ↓, Endorphin ↓ , Prostaglandin, Katecholamine..) ?

– PDA-effekt auf Prolaktin und Hauttemperatur post partum (vermindert)

– iv-Flüssigkeitszufuhr (Oxytozin ↓) ? – Instrumentelle Entbindung vermehrt ?

Notsectio

Vag. Geburt Keine Medikamente

Vag. Geburt Regionalanästhesie

Regionalanästhesien

• Zufriedenheit – Nach PDA eher enttäuscht über Geburtsverlauf

(Lütje, W in Die Hebamme 2007) (Di Matteo et al 1996, Metaanalyse s.u.)

– Kontrollverlust, Unbeweglichkeit – abhängig von der Entscheidungsmöglichkeit nach

Aufklärung und Anbieten von Alternativen

• DiMatteo et al 1996 (Metaanalyse) – verschiedene Erhebungsvarianten, Befragung, standardisierte Interviews… – Keine Kontrollgruppe, Befragung nach Jahren.. (Bias) -Zufriedenheit nach Kaiserschnitt vermindert -Stillrate vermindert (nur initial) -Interaktion mit Kind post partum und später vermindert (Bindung)

…weitere Einflüsse beim Kaiserschnitt

• Bezugsperson („mothering the mother“) • Partner • Hebamme • Doula ?

• Reizüberflutung • Lärm • Licht • Kälte

Licht? Rahmen?

Einflüsse

– Trennung von Mutter und Kind erzeugt • Angst-Stress beim Kind • Schreien • Sauerstoff- und Energieverbrauch • Auskühlung • Bonding ermöglichen, Trennung vermeiden

– Bonding nachholen bei medizinisch indizierter Trennung

• Re-Bonding

Bondinggurt

Gurt zur Regionalanästhesie hochgeschoben

Bonding-Gurt zur Desinfektion hochgeschoben

Desinfektion / Linksseitenlage

Bild im OP / Umfeld

Der Vater / Bezugsperson ist als Begleitung dabei

3. Einflüsse / Vorgehen bei uns

• Schonende Kindsentwicklung • Rahmen ? Fritsch-Haken ?

• Peritoneale Reize vermeiden • Uterus in situ belassen zur Naht zur Vermeidung

von Schmerzen und Übelkeit Siddiqi M et al. „Complications of exteriorized compared with in situ uterine repair at cesarean delivery under spinal anesthesia“. Obstet Gynecol 2007, 110:57-5

Mobile Haken statt Rahmen

3. Einflüsse / Vorgehen bei uns

• Wärme • Warme OP-Tücher zum Abtrocknen und

Stimulieren

• Abnabeln • Abnabeln nach Abtrocknen (medizinische

Indikation beachten z.B. Hellp, Gestose, ..) Anderssen et al, BMJ 2011:”Effect of delayed versus early umbilical cord clamping on neonatal outcomes and iron status at 4 months: a randomised controlled trial“

Papa nabelt ab wenn er mag…

Bonding – bei Kaiserschnitt erst recht!

• Hautkontakt stimuliert Oxytozin über Rezeptoren auch Brust / Bauchhaut von Mutter (Vater) Kind – Vasodilatation – Gesicht rote Wangen, warme Haut – Temperaturregulation – Stressverminderung (Herz Mutter, Nähe, Geruch,

Wärme) – 02-Verbrauch geringer – Kind kommt mit mütterl. Keimen in Kontakt –

Darmbesiedlung, Bifidus, Ikterus vermindert – Oxytozin bewirkt beim Kind Verbesserung der

Verdauung (19 Hormone!) – Mutter hat weniger Schmerzen (Oxy – Endorphin)

Das Baby ist rosig und warm – dank Oxytozin

Erstes Saugen noch während der OP

Der Vater ist mit dabei…

Umlagerung Nach dem Kaiserschnitt

Das Kind liegt sicher im Bonding-Tuch

Umlagerung ins Bett –das Kind… … bleibt bei der Mutter

Zurück im Bett, noch im OP… Mutter und Kind bleiben zusammen

… zurück in den Kreißsaal

Sectio caesarea - Ziel

• Bonding ermöglichen • Bondinggurt • Umlagerung Mutter mit Kind von OP-Tisch ins Bett

(Lagerungsrolltuch) • Postoperative Überwachung im Kreißsaal

• Keine Routinemaßnahmen vor erstem Stillen des Kindes ! (außer medizinisch indiziert)

• Ca 2 Stunden ungestörtes Kennenlernen der neuen Familie im Kreißsaal

• Verlegung Wochenstation

• Rebonding bei ITN sobald Mutter wach • Kind bei Vater, Bezugsperson, Hebamme…

… wenn Mama nicht gleich bonden kann

• ITN • Notsectio • Komplikationen – Intensivpflicht der Mutter

– Atonie – HELLP-Syndrom – …

Vater Bonding

Rebonding

• Rebonding – sobald die Mutter dazu in der Lage ist

Bonding bei sectio caesarea

Die Gesundheit von Mutter und Kind stehen natürlich im Vordergrund.

Bei allen Überlegungen ist zu bedenken, dass die Gesundheit von Mutter und Kind in hohem Masse dadurch gefördert wird, dass die Mutter eine starke Bindung entwickelt und sich sicher fühlt, für ihr Kind zu sorgen.

Zitat aus VELB 2008 / Seminar IBCLC, Skript 2-005 S.6

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit