Differentialdiagnosen arthritischer Erkrankungen · Klinfor Weiterbildung: Arthritisches Gelenk...

Klinfor Weiterbildung: Arthritisches Gelenk

11.11.2011 Referent

Differentialdiagnosen arthritischer

Erkrankungen

Rüdiger Müller

11.11.2011 Referent

Entstehung rheumatologischer Erkrankungen

Exogene Faktoren Endogene Faktoren

Infektionen

UV-Licht

Chemikalien

Rauchen

P. gingivalis

Genetik: HLA DR B1

Hormone: ÖstrogenStörung der

Immunantwort

Entzündung

Auto-Antikörper

Klinisches Bild

der Erkrankung

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Erkrankungen mit Gelenkbeteiligung

1. Arthrose

2. Arthritiden bei Autoimmunopathien• Primäre Gelenkerkrankungen

• Arthritiden bei Kollagenosen/Vaskulitiden

3. Metabolische/endokrine Arthritiden

4. Infektiöse Arthritiden

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Differentialdiagnosen

Paraneo-

plastischInfektiösEntzündlich Degenerativ

metabolisch

Leukämien

Plasmozytom

Bronchial-CA

Tuberkulose

Septisch

Hepatitis

Borreliose

Rubella

Rheumatisches Fieber

Mykotisch

Psoriasisarthritis

Reaktive Arthritis

SAPHO Syndrom

M. Bechterew

M. Crohn/Kolitis

ulcerosa

Sarkoidose

Kollagenosen

Vaskulitiden

Arthrose

ChondrokalizinoseHaemochromatose

(Fibromyalgie)

Hyperlipoproteinämien

Sichelzellanämie

Hypothyreose

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1. Differentialdiagnose:

1. Entzündlich

2. Degenerativ

3. Infektiös

=> Therapie

• Anti-entzündlich

• Schmerztherapie

• Antibiotikatherapie, Gelenksspülung

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Diagnostischer Algorithmus

1. Klinisches Bild

2. Entzündung• CRP, BSG, Komplementfaktoren

3. Autoantikörper • ANA, (ANCA), Rheumafaktor, CCP, HLA B27

4. Serologie

5. Punktion• Kristalle, Keime

6. Röntgen, Ultraschall, ggf. MRI

7. Organscreening• Niere, Haut, Lunge, Leber

11.11.2011 Rüdiger Müller

Die rheumatoide Arthritis:

• Symetrische, kleingelenkige Gelenksentzündung

• Zerstörend

• Rheumafaktor, CCP

http://www.roche.com/rheumatoidarthritis.pdf

Die rheumatoide Arthritis:

• Prävalenz 1%

• 21 Millionen weltweit, 3 Millionen in Europa

• Frauen vs. Männer 3:1

• Beginn mit 30 – 50 Jahren

• 50% der Patienten sind nach 10 Jahren nicht mehr fähig zu arbeiten

• EUR 14.000.000.000/Jahr in Europa

• EUR 17.000.000.000/Jahr indirekte Kosten in Europa

• Die Erkrankung betrifft Einzelpersonen, Familien, Nachbarn, Freunde

=> Einige Patientinnen können sich nur noch schlecht um Familien, Freunde und die Arbeit kümmern

http://www.roche.com/rheumatoidarthritis.pdf

Revidierte ACR- Kriterien von 1987 (Arnett), mind. 4/7

1. Morgensteifigkeit, mind. 1h

2. Arthritis von drei oder mehr Gelenken 14 in Frage kommende Gelenkregionen: PIP, MCP,

Ellenbogen, Handgelenk, Knie, Sprunggelenk, MTP

3. Arthritis der Hände PIP, MCP, Carpi

4. Symmetrische Arthritis

5. Rheumaknoten

6. Rheumafaktor im Serum

7. Radiologische Veränderungen

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(R) Evolution der Behandlung der rheumatoiden Arthritis

GoldPenicillaminSulfasalazinHydroxychloroquin

Cortison NSAR MTX Kombinations-therapie

1930 - 40 1950 1960 1980 1995

InfliximabEtanerceptAnakinraLeflunomid

Adalimumab Tocilizumab

1999-2002 2004 2008

Abatacept

Viele WeitereAnte portas

CertolizumabGolimumabCanakinumabUstekinumab

2009/10

Rituximab

(R) Evolution der Behandlung der rheumatoiden Arthritis

GoldPenicillaminSulfasalazinHydroxychloroquin

Cortison NSAR MTX Kombinations-therapie

1930 - 40 1950 1960 1980 1995

InfliximabEtanerceptAnakinraLeflunomid

Adalimumab Tocilizumab

1999-2002 2004 2008

Abatacept

Viele WeitereAnte portas

CertolizumabGolimumabCanakinumabUstekinumab

2009/10

Rituximab

Bennett 1956 ACR 1987

EULAR/ACR 2010

EULAR/ACR Klassifikationskriterien Kriterien von 2010 (Aletaha),

mind. 6 Punkte

Kriterium Erklärung

Gelenkbeteiligung 0 Punkte: 1 grosses Gelenk

1 Punkt: 2-10 grosse Gelenke

2 Punkte: 1-3 kleine Gelenke

3 Punkte: 4 - 10 kleine Gelenke

5 Punkte: >10 kleine + grosse Gelenke

Serologie 0 Punkte: negativer Rheumafaktor und negative ACPA

2 Punkt: niedrig positive Rheumafaktor oder ACPA

3 Punkte: hoch positive Rheumafaktor oder ACPA

Akute Phase Proteine 0 Punkte: normales CRP und Blutsenkung

1 Punkt: abnormales CRP oder abnormale Blutsenkung

Dauer der Symptome 0 Punkte: < 6 Wochen

1 Punkt: ≥ 6 Wochen

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ACR/EULAR-Kriterien 2010 (Dr. Aletaha)

Rüdiger Müller

Anmerkung:

•Anwendbarkeit: Patienten mit mind. einer synovitischen Gelenksschwellung,

unabhängig von anderen Erkrankungen

•Grosse Gelenke: Schultern, Ellbogen, Hüften, Knie und Sprunggelenke

•Kleine Gelenke: MCP, ITP, MTP, Carpi

•Hoch positive Rheumafaktor oder ACPA ≥ 3x der Normalwerte

•CRP/BKS: normal/abnormal nach lokalem Standard

•Gelenkbeteiligung unabhängig, ob geschwollen oder schmerzhaft

•Bypass: mit typischen radiologischen Veränderungen

Wichtig zur Diagnose einer Arthritis

Erkennen synovitischer Gelenke

Labor: RF, CCP-AKANA, (ANCA), HLA B27, Borrelien, Chlamydien, Gonokokken, HIV, HBV, HCV

CRP, BKS, Komplement

Röntgen, Sonographie, (MRT)

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Erkennen synovitischer Gelenke Tasten

Sonographie

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Monarthritis

Gichtanfall

Aktivierte Arthrose

M. Bechterew (ankylosierende Spondylitis)

Infektiöse Arthritis

Reaktive Arthritis/Borreliose

Tumor/posttraumatisch

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Oligoarthritis

Reaktive Arthritis

Psoriasisarthritis

Enteropatische Arthritis

Sarkoidose

Andere Spondylarthropathien

Rheumatoide Arthritis

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Hüftschmerzen

Arthrose

M. Bechterew

Psoriasisarthritis

Chron. Reaktive Arthritiden

Bakterielle Coxarthritis

CoxarthroseOsteoarthropathie

PMR, Polymyositis

Bursitis

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Schmerzen Knie Unterschenkel

Reaktive Arthritis

M. Bechterew

Psoriasisarthritis

Enteropatische Arthritis

Sarkoidose

Bakteriell

Arthrose

Haemophilie

Bursitis

Bakerzyste

Periarthropathia genu

Chondropathia patellae

Osteonekrose

M. Ahbäck (Femurepikond)

M. Blount (Tibiametaphyse)

M. Osgood Schlatter (Patellasehnenansatz)

Insertionstendopathie

Ischialgie

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Polyarthritische

Gelenkerkrankungen

Zur Anzeige wird der QuickTime™ Dekompressor „“

benötigt.

http://sites.ucb.de/gelenkbeschwerden/images/3/inflammation_cardinal_sympt.gif

Spondylarthritiden

Bechterew

Reaktive Arthritis

SAPHO Syndrom

Enteropathische Arthritis

Finger, MCP

Gelenke einzeln testen

Mit beiden Daumen

Seitlich ansetzen

Quelle: Riel, EULAR Handbook of Clinical Assessment in Rheumatoid Arthritis

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Finger, PIP

Von lateral/medial und oben/unten greifen

Wechselnd drücken

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Carpus

Carpus in Neutralposition

Daumen auf Gelenkspalt

Langsam das Gelenk 20°nach oben/unten bewegen

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Lateral am Fibiofemoral-gelenk mit Daumen und Zeigefinger

Mit zweiter Hand von suprapatellär ausstreichen

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Zehen, MTP

Mit Zeigefinger mittig drücken

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Arthritische und arthrotische Erkrankungen

1. Arthrose

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Arthrose

1. Primär/sekundär2. Pathogenese: Chondrozytendysfuktion3. Inzidenz:• Coxarthrose 40-80/100.000• Gonarthrose 160-240/100.000• Fingerpolyarthrose 100/100.000

4. Trias: • Früh: Anlauf-, Ermüdungs-,

Belastungsschmerz• Spät: Dauer-, Nacht-, Muskelschmerz

Greenspan, Skelettradiologie

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Arthrose

1. Gelenksspaltverschmälerung2. Subchondrale Sklerose3. Osteophyten4. Zysten

1. Heberdenarthrose2. Bouchardarthrose3. Rhizarthrose

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1. Arthrose

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Rheumatoide Arthritis, ACR-Kriterien

1. Hände 2. Füsse3. Dens4. Ellenbogen5. Schultern6. Knie

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1. Diffuse Gelenksspaltverschmälerung

2. Marg. od. zentr. Erosionen

3. Keine subchond. Sklerose

4. Keine Osteophyten

5. Zyst. Veränderungen

6. Osteoporose

7. Periart. SchwellungRA JIA

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Psoriasis Arthritiden1. Schuppenflechte

• (1-2%, davon 10% PsoA)

2. Mono/Oligoartikulär3. Sakroiliitis 20%4. Dactylitis

PsoA Reiter

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Psoriasis Arthritiden

1. Diffuse Gelenksspaltverschmäl.

2. Flauschart. Periostitis

3. Dactylitis

4. Erosionen der Nagelfalzfortsätze

5. Mausohrdeformitäten

6. Interphal. Ankylose

PsoA Reiter

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Spondylarthritiden

Morbus Bechterew

Fersen, Sitzbein

Psoriasis Arthritis

SAPHO Syndrom

Sternoclavicular

Enteropathische Arthritis

Migrator. untere Extremität, Mon-. Oligoarthritiden

Reaktive Arthritis

Oligoarthritis, Strahlbefall

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1. Arthrose

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Arthritiden bei Kollagenosen

• SLE

• Sjoegren Syndrom

• Sklerodermie

1. Anhalterdaumendeformität

2. Jaccoud Arthropathie

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Arthritiden bei Vaskulitiden• Takayasu

• 50% milde, transient• Arteriitis temporalis

• 15% Synovitiden• PMR

• 20% flüchtige Synovitiden, daraus entwickelnde RA• PAN

• 20-50% Artritiden, grosse Gelenke, asymmetrisch• Wegener

• 70% symetrische Arthralgien/Arthritiden• Churg Strauss

• 30% Gelenkbeschwerden• Schönlein-Henoch

• 70% Arthritiden, Knie, OSG• Behcet

• 50% Arthritiden

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1. Arthrose

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Metabolische Arthritiden

1. Marginale Erosionen mit überhängendem Rand

2. Teilw. Erhaltener Gelenkspalt

3. Fehlende Osteoporose

4. Lappige asymmetrische Weichteilraumforderung

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Metabolische Arthritiden

Hyperparathyreoidismus

Akromegalie

Hämochromatose

11.11.2011 Referent

1. Arthrose

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Infektiöse Arthritiden

• Gelenkraumzerstörung

• Gelenkerguss

• Weichteilschwellung

• Osteoporose

• Staph. aureus, Streptokokken, Aeromonas,Pseudomonas, Mycoplasmen, Ureoplasmen, Serratia

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Bakterielle Arthritiden

Rheumatisches Fieber

Grosse Gelenke

Borrelien Arthritis

Mon-, Oligoarthrit., 80% Knie, Dactylitiden, Arthralgien

Gonokokken Arthritis

Migratorisch, Knie, Hand

Tuberkulöse Arthritis

80% Monarthritiden

Septische Arthritis

Mon-, Oligoarthrit.

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Virale Arthritiden

HBV-assoziierte Arthritis

Akut, symmetrisch

HCV-assoziierte Arthritis

Wie RA, akut, polyarthritisch

Parvovirus B19-assoziierte Arthritis

Akut, klinisch diskret, stärkste Schmerzen, polyarthritisch

HIV-assoziierte Arthritis

Wie RA, PsoA häufig assoziiert

(Röteln, HTLV, Mumps, Enteroviren, HSV, EBV, VZV)

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LaboruntersuchungA

Entzündungsparameter

Autoantikörper

Komplement

Prädisposition

Synovia

Mikrobiologie

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LaboruntersuchungA

Entzündungsparameter

Autoantikörper

Komplement

Prädisposition

Synovia

MikrobiologieK

ET BKS, CRP (Entzündung)

Rheumafaktoren, CCP (RA)

ANA (Kollagenose)

ANCA (Vaskulitis)

C3/C4 (SLE, Vasculitis)

HLA-B27/51 (SPA/Behcet)

Leukozyten (Infektion)

Kristalle (Gicht)

Direkter oder indirekter Keimnachweis (septisch, reaktiv)

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ACPA: Anti-Citrullinierte Protein Antikörper (CCP)

Unterschiedliche Typen Anti Filaggrin

Anti Vimentin...

Sensitivität ≥ IgM Rheumafaktor

Predictor für das Entwickeln einer RA bei undifferentiierten Arthritiden

Prediktor für eine erosive Erkrankung

Pos. bei Gesunden bereits Jahre vor Ausbruch einer RA

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Rheumafaktoren

IgG und IgM

Autoantikörper gegen IgG

(Diagnostisch) bei RA

Prognostisch bei RA

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Erkrankung % positiv

SLE 40

Sjoegren 90

Kryoglobulinämie >90

Endokarditis 60

Hepatitis 15-20

Lues 10-15

TBC 15

Pneumokoniose 10-15

Sarkoidose 10

Gesunde < 60a 1-4

Gesunde > 60a 5-12

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Blutsenkungsgeschwindigkeit

Maximalwert: 1/2 des Lebensalters in mm/h

Kostengünstig

Erhöhung bei Menstruation

Ovulationshemmern

Dysproteinämie (Hypergammaglob, a2-Makro, Hyperalbumin, Poplyglobulie)

Anämie

Raumtemperatur > 25°C

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C-reaktives Protein

< 8mg/l, < 0,8mg/dl

Von der Leber synthetisiert

Reaktionszeit 6-10 h

Steigt beim SLE selten an

Standardisiert aber teurer als BSG

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Komplement

Teil der unspezifischen Immunantwort

C4 beim klassischen Weg (0,1 - 0,4g/l, AG-AK)

C3 beim alternativen Weg (0,8 - 1,4g/l, LPS)

Verbrauch bei aktiven Immunantworten

Erhöhung ohne diagnostische Relevanz

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Reaktive Arthritis

Nach Harnwegsinfekten:

Chlamydien, Gonokokken

Nach Magen-Darm Infekten:

Campylobacter, Salmonellen, Yersinien, Shigellen

Tracheopulmonale Infekte:

Streptokokken, Chlamydien

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Therapie und Therapievorbereitung

Vorbereitend auf die Therapie

Tumorausschluss: Sono Abdomen

Röntgen Thorax

Ggf. Gastro/Kolo

Ggf Vorstellung Gynaekologen (+ Antikonzeption)

HIV, HBV, HCV

Borrelien, Campylobacter, Rubellen, Chlamydien, Salmonellen, SpreptDNAse, Yersinien, TPHA

Ferritin

Ggf. Mantoux/Quantiferon11.11.2011 Referent

Behandlung der Gelenksentzündung

Schmerztherapie

Cortison

Schmerztherapie

Cortison

Basistherapie

Schmerztherapie

Cortison

Basistherapie

Biologische Therapeutika

Cortison

Entzündungshemmend

Oral, in die Vene oder in das Gelenk

Puls oder Niedrigdosistherapie

Nebenwirkung: Infektionen, Bluthochdruck, Blutzuckeranstieg,

Osteoporose, grauer Star, Hautveränderungen, Magenblutung

Magenschutz, Osteoporoseprophylaxe

Biologische Therapie

Basistherapie

Cortison

Schmerztherapie

ca. 20 - 50mg/d

ca. 7,5 - 0mg/d

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Basistherapie

Erste Wahl: Methotrexat Arava (Leflunomid)

Zweite Wahl: Hydroxychloroquin Ciclosporin Sulfasalazin

Historisch: Gold D-Penicillamin

Basistherapie

Cortison

Schmerztherapie

Methotrexat:

Verabreichung: 7,5 – 25 (30)mg 1x/Woche, subkutan oder oral 5mg Folsäure 24 - 48h später

Wirkungseintritt: nach ca. 4 - 8 Wochen

Nebenwirkungen: Infektneigung, Blutbildveränderungen,

Leberschädigung, Husten, Übelkeit

Basistherapie

Cortison

Schmerztherapie

Leflunomid (Arava):

Verabreichung: 10 - 20mg täglich

Wirkungseintritt: nach ca. 4 - 6 Wochen

Nebenwirkungen: Infektneigung, allergische Reaktionen,

Durchfall, Übelkeit, Blutdruckanstieg

Basistherapie

Cortison

Schmerztherapie

Basistherapie

Einzeltherapeutika

Kombinationstherapie:

Methotrexat + Sulfasalazin + Hydroxychloroquin

Methotrexat + Leflunomid

Methotrexat + Ciclosporin

Basistherapie

Cortison

Schmerztherapie

Therapiestrategie

Cortison zur Entzündungsreduktion

DMARD zur Cortisoneinsparung

Basistherapie

Cortison

Schmerztherapie

Cortison

Basistherapie Mono/Kombination

Entzündungsschub

Basistherapie

Cortison

Schmerztherapie

Cortison

Entzündungsschub:

Cortison zur Entzündungsreduktion

Umstellen der Therapie

Basistherapie

Cortison

Schmerztherapie

Cortison

Ergänzung/Umstellung Basistherapie

Biologika, die zur Verfügung stehen

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Biologische Therapien

Anti-TNF

Anti-IL1-Rec

Anti-IL6-Rec

CTLA-4-Ig

Anti-CD20

Basistherapie

Cortison

Schmerztherapie

Anti-TNF

Humira

alle 2 Wochen

humanisiert

unter die Haut

Remicade

alle 8 Wochen

teilweise Maus Antikörper

in die Vene

Enbrel

jede Woche

Rezeptor Fusionsprotein

unter die Haut

Basistherapie

Cortison

Schmerztherapie

Cimzia

alle 2/4 Wochen

humanisiert

unter die Haut

Simponi

alle 4 Wochen

humanisiert

unter die Haut

Anti CD20, Anti CTLA-4, Anti-IL6-Rec

Rituximab (anti-CD 20, MabThera)

Abatacept (CTLA-4-Ig, Orencia)

Tocilizumab (anti-IL6-Rec., Actemra)

Basistherapie

Cortison

Schmerztherapie

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