Enossale Implantate zur kaufunktionellen Rehabilitation des extrem atrophierten zahnlosen...

Die Versorgung des extrem atrophier-ten, prothesenunfähigen Oberkiefersmit osteointegrierten Implantaten stelltein häufiges Problem dar. Die Gründedafür sind in den atrophiebedingtenVeränderungen der Oberkieferanato-mie zu sehen, welche häufig mit einerReduktion des Knochenangebots undder Knochenqualität einhergehen [4]und besondere therapeutische Maß-nahmen erfordern [1, 5, 6]. Es war dasZiel dieser retrospektiven Untersu-chung, unter Berücksichtigung der ver-schiedenen Behandlungskonzepte denLangzeiterfolg der Implantatversor-gung bei Patienten mit ausgeprägterOberkieferatrophie zu bewerten.

Material und Methode

Zwischen 1985 und 1996 wurden bei 140 Pa-tienten mit prothesenunfähigem Lager infolgeextremer Oberkieferalveolarfortsatzatrophieinsgesamt 964 Implantate inseriert. 483 Implan-tate wurden dabei in den ortsständigen Oberkie-ferknochen inseriert und 481 Implantate mit ei-ner Osteoplastik kombiniert. 290 dieser Implan-tate wurden primär und 141 sekundär inseriert.55 der sekundär inserierten Implantate wurdenim Zusammenhang mit einer Sinuselevationeingebracht. 50 Implantate mußten nachinse-riert oder in Reaugmentationen nach sukzessi-vem Verlust aller Implantate und Resorption desverpflanzten Knochens eingesetzt werden. DieVerweildauer der Implantate betrug durch-schnittlich 3,9 Jahre mit einem Maximum von11,4 Jahren.

Zur Beurteilung des Implantationserfolgswurden die Kriterien nach Naert et al. [8] her-angezogen. Die Erfolgsrate wurde mit Hilfe ei-ner Verweildaueranalyse nach Kaplan-Meierbestimmt. Um die Unabhängigkeit der erhobe-nen Daten zu gewährleisten, wurde nur ein Im-plantat je Patient bewertet. Dabei wurde im Falleines oder mehrerer Implantatverluste der Erst-verlust als Mißerfolg der Gesamtversorgung ge-wertet. Im Fall einer erfolgreichen Implantat-versorgung wurde pro Patient ein zufällig aus-gewähltes Implantat zur Analyse herangezogen.

Der Einfluß bestimmter chirurgischer Para-meter wurde mit Hilfe eines Log-Rank-Testsund einer Cox-Regressionsanalyse untersucht.Alle statistischen Verfahren wurden bei einerIrrtumswahrscheinlichkeit 5% durchgeführt.

Ergebnisse

Insgesamt waren 51 Patienten von demVerlust eines oder mehrerer Implanta-te betroffen. Zeitlich traten die Verlustein der Gruppe ohne Knochentransplan-tation hauptsächlich im ersten Jahrnach der Implantatinsertion auf,während in den Gruppen mit Osteopla-stiken nach einer initialen Verlusthäu-fung im ersten Jahr eine zweite, gerin-gere Häufung etwa 5 Jahre nach der In-sertion zu beobachten war (Abb. 1, 2).Für das Gesamtkollektiv zeigte sich inder Kaplan-Meier-Analyse eine Ver-weilwahrscheinlichkeit von 42,2% amEnde des Beobachtungszeitraums vonmehr als 10 Jahren (Abb. 3). DieDurchführung einer Osteoplastik zurVerbesserung der regionalen Inser-tionsmöglichkeiten war mit keiner sig-nifikanten Veränderung der Verweil-wahrscheinlichkeit der Implantate ver-bunden (Abb. 4).

Mund Kiefer GesichtsChir (1999) 3 [Suppl 1]:S19–S23 © Springer-Verlag 1999

Enossale Implantate zur kaufunktionellen Rehabilitationdes extrem atrophierten zahnlosen Oberkiefers

F.-J. Kramer1, H. Schliephake1, M. Wichmann2

1 Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (Prof. Dr. Dr. J. E. Hausamen),2 Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik (Prof. Dr. A. Roßbach), Medizinische Hochschule Hannover

Dr. F.-J. Kramer, Medizinische HochschuleHannover, Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Carl-Neuberg-Straße 1, D-30625 Hannover

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Zusammenfassung

Fragestellung: Ziel dieser retro-spektiven Untersuchung war dieEvaluation verschiedener Behand-lungskonzepte der Implantatver-sorgung bei Patienten mit extre-mer Oberkieferatrophie. Patientenund Methode: Zwischen 1985 und1996 wurden bei 140 Patienteninsgesamt 964 Implantate inse-riert, davon 481 in Kombinationmit einer Osteoplastik. Die mittle-re Beobachtungszeit betrug 3,9Jahre mit einem Maximum von11,4 Jahren. Ergebnisse undSchlußfolgerungen: Insgesamtwaren 51 Patienten von Implantat-verlusten betroffen. Die mittlereVerweilwahrscheinlichkeit am En-de des Beobachtungszeitraums be-trug für alle Implantate 42,2%.Signifikante Unterschiede zwi-schen Implantaten, welche in denortsständigen Knochen oder inKombination mit einer Osteopla-stik inseriert wurden, waren nichtfeststellbar. Auch für die Verweil-dauer der Implantate in Einlage-rungs- gegenüber Auflagerungs-osteoplastiken sowie zwischen derprimären und sekundären Inserti-on konnte kein signifikanter Un-terschied gefunden werden. Rein-serierte Implantate oder Implanta-te in Reosteoplastiken jedoch zeig-ten eine deutlich geringere Ver-weildauer. Implantate kombiniertmit einer Osteoplastik hatten beiweiblichen Patienten eine signifi-kant geringere Verweildauer. Auf-fällig bei Osteoplastikpatientenwar eine Häufung von multiplenindividuellen Implantatverlustenmit erheblicher Relevanz für dieprothetische Versorgung. Mögli-cherweise existiert unter diesenPatienten eine unbekannte Risiko-gruppe mit einer besondersschlechten Implantatprognose.

Schlüsselwörter

Dentale Implantate · Oberkiefer-atrophie · Osteoplastik · Implantat-verweildauer

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Mund Kiefer GesichtsChir (1999) 3 [Suppl 1]:S19–S23© Springer-Verlag 1999

Dental implants for oral rehabilitation in edentulous patientswith severely atrophicalveolar ridges

F.-J. Kramer, H. Schliephake, M. Wichmann

Summary

Purpose: The aim of this retrospec-tive study was to evaluate the long-term survival rate of dental implantsin edentulous patients sufferingfrom severe atrophy of the alveolarridges in the upper jaw. Patients andmethods: In total, 964 implants wereinserted in 140 patients. A total of481 implants were combined withan osteoplastic augmentation of themaxilla, and 483 implants were in-serted directly in the atrophic bone.The success rate was determined us-ing survival analysis, log rank testsand a Cox regression analysis. Re-sults: The overall survival rate forall implants was 42.2% during anobservation period of 11 years. Be-tween implants combined with anosteoplasty and implants inserted inlocal bone tissue there were no sig-nificant differences in the survivalrate. The survival rate of implantscombined with an osteoplasty wassignificantly reduced in women andin the case of repeated insertion oraugmentation. Interestingly, a fewof the patients treated with an osteo-plasty demonstrated high num-bers of individual implant failures.Those patients were postmenopaus-al women exclusively. Among themthere is probably a certain groupwith a very high risk of implant fail-ures. Conclusion: This study showsthat oral rehabilitation with osteoin-tegrated implants in patients withseverely atrophic alveolar ridges inthe upper jaw is still problematic.

Key words

Dental implants · Maxillar atrophy ·Osteoplasty · Survival rate

Abb.1. Zeitpunkt der Implantatverluste nach Insertion ohne Osteoplastik

Abb.2. Zeitpunkt der Implantatverluste nach Insertion in Kombination mit Osteoplastik

Abb.3. Verweilwahrscheinlichkeit gesamt

Kurze Implantatlängen waren beiImplantaten, welche in den ortständi-gen Knochen inseriert wurden, mit ei-ner geringen Verweilwahrscheinlich-keit assoziiert. Bei Implantaten, wel-che in Kombination mit einer Osteo-plastik inseriert wurden, zeigten diegrößten Implantatlängen die höchsteVerweilwahrscheinlichkeit.

Das Geschlecht des Patienten übteauf die Verweilwahrscheinlichkeit derImplantate keinen signifikanten Ein-fluß aus, wenn die Implantate in denortständigen Knochen inseriert wur-den. Hingegen war bei Implantaten,welche in Kombination mit einerOsteoplastik inseriert wurden, die Ver-weilwahrscheinlichkeit am Ende desBeobachtungszeitraums bei weibli-chen Patienten 43,7%, während sie beimännlichen Patienten 80% betrug.Hier lag somit ein signifikanter Unter-schied in Abhängigkeit vom Ge-schlecht des Patienten vor (Abb. 5, 6).

Innerhalb der Gruppe der Implanta-te mit Osteoplastik konnten keine si-gnifikanten Unterschiede zwischen ei-ner primären und einer sekundären Im-plantatinsertion nachgewiesen werden.Allerdings zeigten nachinserierte undin Reaugmentationen eingesetzte Im-plantate eine signifikant geringere Ver-weilwahrscheinlichkeit als die übrigenImplantate in Kombination mit Osteo-plastiken. Innerhalb der jeweiligen Be-obachtungszeiträume ergab ein Ver-gleich der unterschiedlichen Methodenzur Knochenverpflanzung (Auflage-rungsosteoplastik vs. Einlagerungs-osteoplastik) keine signifikanten Un-terschiede im Hinblick auf die Verweil-wahrscheinlichkeit der Implantate.

In der Cox-Regressionsanalysezeigte sich in der Gruppe der Implan-tate, welche in den ortsständigen Kno-chen inseriert wurden, lediglich dieImplantatlänge als initial signifikanterParameter für die Verweilwahrschein-lichkeit der assoziierten Implantate.Bei den mit einer Osteoplastik kombi-nierten Implantaten hingegen erwiesensich die Implantatlänge und das Ge-schlecht des Patienten als Parametervon initialer Signifikanz. Mit fort-schreitender Analyse verblieb als si-gnifikanter Parameter lediglich das Pa-tientengeschlecht.

Bei Patienten, deren Implantate inden ortständigen Knochen inseriert

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Abb.4. Verweilwahrscheinlichkeit mit bzw. ohne Osteoplastik

Abb.5. Verweilwahrscheinlichkeit: Einfluß des Patientengeschlechts nach Insertion ohne Osteoplastik

Abb.6. Verweilwahrscheinlichkeit: Einfluß des Patientengeschlechts nach Insertion in Kombina-tion mit Osteoplastik

wurden, traten im Regelfall kaum Im-plantatverluste auf und waren auch nurvon niedriger prothetischer Relevanz,so daß die ursprünglich angestrebteVersorgung nur geringgradig modifi-ziert werden mußte. Im Gegensatz da-zu wurde bei den Patienten, deren Im-plantate mit einer Osteoplastik kombi-niert wurden, eine individuelle Anhäu-fung von hohen Verlustzahlen verteiltauf eine geringe Patientenzahl beob-achtet. Die multiplen Implantatverlu-ste hatten für die betroffenen Patienteneine erhebliche prothetische Bedeu-tung. In diesen Fällen mußte das ur-sprüngliche prothetische Konzept auf-gegeben werden und mit den verblie-

benen bzw. mit nachinserierten Im-plantaten eine Kompromißlösung ge-funden werden. In einem Einzelfallkonnte auch nach Reosteoplastik undmehrfacher Reinsertion keine implan-tatgetragene Versorgung etabliert wer-den (Abb. 7, 8).

Diskussion

Die Kenntnis des Behandlungserfolgsist für die Beurteilung der jeweilig ein-gesetzten Behandlungsmethoden grund-legend [13]. Im Hinblick auf die pro-thetische Versorgung des extrem atro-phierten Oberkiefers durch osteointe-grierte Implantate gibt es bisher kaum

Berichte über den Langzeiterfolg [7].In der vorliegenden Untersuchung

wurde festgestellt, daß die Implantat-versorgung des extrem atrophiertenOberkiefers mit einer gesamten Ver-weilwahrscheinlichkeit der einzelnenImplantate von 42,2% nach mehr als10 Jahren noch immer ein erheblichesProblem darstellt. Dieser Wert er-scheint im Vergleich zu anderen Arbei-ten [9, 12] mit Erfolgsraten > 80% alssehr gering, ist jedoch durch das ge-wählte statistische Untersuchungsver-fahren der Kaplan-Meier-Analyse zuerklären: Dieses Verfahren berücksich-tigt im Gegensatz zu den weit verbrei-teten Input-output-Statistiken zusätz-lich die individuelle Liegezeit der Im-plantate, so daß ein realistischeres Bildüber die tatsächliche Erfolgsrate derImplantatversorgung entsteht. Die Er-folgsrate der in dieser Arbeit unter-suchten Implantate würde in einerInput-output-Statistik bei 88,8% lie-gen. Im Unterschied zu vergleichbarenArbeiten [10] wurde durch die geziel-te Bewertung des zuerst verlorenenImplantats bei Patienten mit Implan-tatverlusten eine zusätzliche Redukti-on der Erfolgsrate hingenommen. Die-se Selektion gewährt einen sicherenAusschluß falsch-positiver Ereignisse(Wertung als Implantationserfolg beipartiellem Implantatverlust durch zu-fällige Auswahl einer erfolgreichen In-sertion) und führt somit zu einer be-wußt kritischen Analyse der Ver-weildauer der einzelnen Implantate.Die Frage, welches Analyseverfahrengrundsätzlich zur Beurteilung des Im-plantaterfolgs am besten geeignet ist,ist derzeit jedoch noch nicht abge-schlossen beantwortet.

Implantatverluste traten bei Inserti-on in den ortständigen Oberkieferkno-chen nur in einer geringen individuel-len Häufigkeit auf. Dagegen erreichtendie Verluste bei Implantaten, welche inKombination mit Osteoplastiken ein-gebracht wurden, bei einer geringenPatientenzahl ein erhebliches individu-elles Ausmaß. Die betroffenen Patien-ten waren ausnahmslos postmenopau-sale Frauen. Neben den statistisch-ma-thematischen Überlegungen für dasZustandekommen des Untersuchungs-ergebnisses müssen daher sicherlichauch biologische Ursachen diskutiertwerden. Möglicherweise existiert un-

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Abb.7. Verteilung der Implantatverluste: Insertion ohne Osteoplastik

Abb.8. Verteilung der Implantatverluste: Insertion in Kombination mit Osteoplastik

ter diesen Patienten eine Risikogruppemit einem besonders erhöhten indivi-duellen Verlustrisiko, welches durchdie besonderen metabolischen Eigen-schaften des transplantierten Knochen-gewebes bedingt sein könnte. Diagno-stische Verfahren zur prätherapeuti-schen Identifikation dieser Risiko-gruppe stehen derzeit nicht zur Verfü-gung. Szintigraphische Untersuchun-gen [11] konnten jedoch erhebliche in-terindividuelle Vitalitätsunterschiededes transplantierten Knochengewebesaufdecken. Insgesamt fiel die Ver-weildauer von Implantaten in Kombi-nation mit Osteoplastiken bei weibli-chen Patienten signifikant geringer ausals bei Männern. Dieser deutliche Ge-schlechtsunterschied könnte durch ge-schlechtsabhängige Unterschiede derbiologischen Wertigkeit der Knochen-transplantate bedingt sein, wie auchvon anderen Autoren vermutet [2, 3].Implantate, welche in den ortsständi-gen Knochen inseriert wurden, und Im-plantate, welche in Kombination miteiner Osteoplastik inseriert wurden,wiesen nur geringfügige Unterschiedein ihrer Verweilwahrscheinlichkeit auf.Dagegen zeigten nachinserierte und inReaugmentationen eingesetzte Im-plantate eine signifikant geringere Ver-weilwahrscheinlichkeit als die übrigen

Implantate in Kombination mit einerOsteoplastik. Dies könnte durch eineReduktion des Regenerationspotenti-als im Knochengewebe vor Ort bedingtsein, welches möglicherweise als eineFolge der wiederholten Operations-bzw. Insertionstraumen aufzufassenist.

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