Erreger fetaler Infektionen

Erreger fetaler Infektionen• Viren: Zytomegalie Virus,

Röteln Virus,Varizella-Zoster Virus Parvovirus B19,Enteroviren,Masern Virus,Hepatitis B Virus,HIV

• Bakterien: Treponema pallidum, Listeria monocytogenes, Chlamydia trachomatis

Leptospira spp

• Parasiten: Toxoplasma gondii, Plasmodien, Trypanosoma cruzi (Brasilien, Chile)

Jahresstatistik angeborenerInfektionskrankheiten in Deutschland*

1995 1996 1997 2003 2005

• Zytomegalie 13 21 12 keine Meldung

• Rötelnembryopathie 2 1 1 1 0 2004: 3 Fälle

• Parvovirus B 19 keine Meldung

• Varizella Zoster keine Meldung

• Hepatitis B 2005: etwa 30 Fälle bei Kindern unter einem Jahr

• HIV 2005: 11 Kinder HIV-infizierter Mütter

• Syphilis connata 4 4 6 8 4

• Toxoplasmose 23 22 25 18 18

• Listeriose 40 30 29 29 34

* an das RKI gemeldete Fälle

Keimschädigung durch pränatale Infektionen

Organlokalisation SSW Mißbildung

• Auge 3. - 8. Katarrhakt, Mikrophthalmus,Pseudoretinitis

• Herz 3. - 8. kongenitale Herzfehler

• Gehirn 2. - 12. Mikrozephalie, Debilität

• Ohr 7. - 12. Innenohrschwerhörigkeit, Taubheit

• Zähne 6. - 11. Milchzahndefekte

• Blastopathien: bis Mitte 1. Monat Absterben der Frucht

• Embryopathien: bis Ende 3. Monat Absterben der Frucht, schwere

Organmißbildung, Defektbildung

• Fetopathien: ab Ende 3. Monat Infektionen verlaufenähnlich wie beiNeugeborenen

Perinatale Infektionen:

• Streptokokken Gruppe B

• Chlamydia trachomatis

• Gonokokken

• Gardnerella vaginalis

• Candida albicans

• Herpes simplex virus (50 % letal)

• Hepatitis B: Prophylaxe bei Kindern HBeAg + Mütter:- passive Imm. bis 24 h nach Geburt 1 ml Hyp. Imm. Ser.- aktive Imm. bis 1 Woche nach Geburt

Mutterschafts-Richtlinie vom 12. 7. 2003

• möglichst früh, noch im ersten Trimenon : – Luessuchreaktion (TPHA)

– Rötelnimmunstatus (HAHT)

– Chlamydien Ag-Nachweis aus dem Zervixabstrich

– HIV-Ak-Suchtest (nach Einwilligung)

• HBs Ag EIA in der 32. Woche, entfällt, wenn Immunität durch Schutzimpfung nachgewiesen ist.

• Individualprophylaxe (von den Kassen nicht bezahlt):– Zytomegalie (IgG, IgM)

– Toxoplasmose (IgG, IgM)

Röteln• Eine von der Mutter durchgemachte Infektion hinterlässt eine lebenslange Immunität

• Der Impfschutz ist oft nur von kürzerer Dauer.

• Immunität bei 88 bis 95% der Schwangeren (Seronegativrate in den alten Bundesländern beträgt 4,5 %, in den neuen Bundesländern um 10 %)

• Eine Infektion ist nur im 1. Trimenon gefährlich:– Abort, Hör- und Sehstörungen, geistige Retadierung und Diabetes.

• Wann besteht eine Immunität:– Bei HAHT-Titer 1 : 32

– Unsichere Immunität bei Titer 1:16, Bestätigung durch spezifischen IgGTest (Immunität bei IgG 35 U/ml)

– Keine Immunität bei HAHT-Titer von 1:8 oder niedriger

• Diagnostik der Infektion:– Titeranstieg im HAHT oder im spezifischen IgG-Test

– hoher Titer im HAHT

– Nachweis von spezifischem IgM

– cave: persistierendes IgM können nach Infektion, Impfung oder Reinfektion vorkommen. Ein Ausweg ist der Nachweis von Antikörpern gegen E2- Protein im IgG-Immunoblot. Sie sprechen für einen Infektionszeitpunkt, der mind. 3 Monate zurückliegt. Alternativ kann auch die Avidität der IgG-Antikörper bestimmt werden.

• Pränatale Diagnostik:– in der 12. - 17. SSW Erregernachweis mit Zellkultur und PCR aus Fruchtwasser und Chorionzotten (Treffsicherheit 70 - 80 %)

– in der 22./23. SSW IgM-Nachweis im fetalen Blut (Treffsicherheit 95 %)

• Prävention:– aktive Rötelnimpfung in der Kindheit

– im 1. Lebensjahr als Masern, Mumps, Rötelnimpfung; ab 2. Lebensjahr Wiederholung der Impfung

– aktive Rötelnimpfung nicht schwangerer Frauen im gebärfähigem Alter ohne Rötelnantikörper; Schwangerschaft muß 3 Monate vor und nach der Impfung ausgeschlossen werden können (Wochenbettimpfung)

– passive Immunisierung mit humanem Gammaglobulin mit deklariertem AK-Gehalt. Sie ist nur sinnvoll bis zu 5 Tagen nach Exposition. Das Rötelnvirus wird schon 7 Tage vor Ausbruch des Exanthems ausgeschieden.

Cytomegalie

• Hohe Durchseuchungsrate mit 40 - 60 %,

– meist Infektion ohne klinische Erscheinungen mit lebenslanger Viruspersistenz in Zellen des RES.

– Jährliche Rate der Primärinfektionen in Deutschland 2 - 4 %, Reaktivierung bei 1 - 20 %.

• Häufigste intrauterine Infektion (1% aller Neugeborenen)

• Reaktivierungen bei der Mutter (10% aller seropositiver Mütter) führt in etwa 1% zu einer kindlichen Infektion. Allerdings sind fetale Schädigungen bei Reaktivierung mit etwa 1% extrem selten.

• Bei einer meist asymptomatischen Erstinfektion der Mutter in der Schwangerschaft kommt es in etwa jedem zweiten Fall zu einer intrauterinen Übertragung.

• 10%-20% dieser Neugeborenen sind symptomatisch:

– Hydrozephalus, zerebrale Verkalkung, Chorioretinitis, Mikrozephalie, viszerale Symptomatik mit Ikterus, Hepatosplenomegalie, Anämie und Thrombozytopenie.

– Bei 20-30% treten kindliche Spätschäden:

• Hörschäden, Intelligenzdefekte, geringe neurologische Störungen auf.

• Diagnose:

– Infektionsdiagnostik vor geplanter Schwangerschaft ist sinnvoll.

– Bestimmung spezifischer IgG- und IgM-Antikörper der Mutter und Nachweis von Virusantigen im mütterlichen Blut. Eine Differenzierung zwischen Primärinfektion und Reaktivierung z.Z. nicht sicher möglich. Ein Lösungsansatz könnte eine Aviditätsbestimmung der IgG-Antikörper sein.

• Pränatale Diagnostik:

– Bei auffälligen serologischen Befunden der Mutter mit oder ohne auffälligem Ultraschallbefund in der 17. bis 23. SSW (hohes IgG, positives IgM)

– Erregernachweis in Fruchtwasser und fetalem EDTA-Blut, PCR, Zellkultur und Antigennachweis (pp65)

– fetales spezifisches IgM ist weniger zuverlässig nachweisbar– Bei auffälligem Ultraschallbefund und positivem CMV-Nachweis im Fruchtwasser, Blut und/oder IgM Antikörper im fetalen Serum

ist mit einem geschädigten Kind zu rechnen.

• Erste Klinische Studien zur Therapie mit Gancyclovir oder Hyperimmunseren sind publiziert.

Parvovirus B 19

• Die mütterliche Durchseuchung liegt bei 30 - 40%

– Übertragung meist durch Kleinkinder über Tröpfcheninfektion aus dem Respirationstrakt. Verlauf bei der Mutter in 80 % asymptomatisch.

• 30% Übertragungswahrscheinlichkeit bei Erstinfektion in der Schwangerschaft.

– Infektionen in der Frühschwangerschaft kann zum Abort führen.

– Infektionen der späten Schwangerschaft kann zum Hydrops fetalis führen.

• Diagnose:

– Nachweis von spezifischem IgG und IgM (nicht zuverlässig)

– PCR im mütterlichen Blut

– Ultraschallkontrolle

• Pränatale Diagnostik:

– Bei Hydrops fetalis Erregernachweis in Fruchtwasser und fetalem Blut.

– Bei serologisch und / oder klinisch bewiesener oder verdächtiger mütterlicher Parvovirus B 19-Infektion ist der DNA-Nachweis im Fruchtwasser und z. T. im fetalen Blut zu 91 % positiv.

– IgM-Antikörper sind nur selten positiv.

• Prävention:

– Seronegativen Frauen sollten so weit wie möglich Kontakt zu Kleinkindern vermeiden.

– Regelmäßige Titerkontrollen.

Toxoplasmose• In der Schwangerschaft diaplazentare Übertragung

der Toxoplasmen nur bei Erstinfektion!(3 Toxoplasmosefälle / 1000 Lebendgeburten)

• Übertragung im 1. Trimenon 15% 2. Trimenon 30% 3. Trimenon 60%

• frühe Infektionen führen zu schwereren Schäden:Enzephalitis intrazerebrale Verkalkungen, Hydrocephalus Choreoretinits

• latente Infektion des Neugeborenen: Choreoretinitis, geistige Retardierung

Toxoplasmose

• Diagnostik:

• Serologisches Screening aller Schwangeren! (nicht in den Mutterschaftsrichtlinien!):

– Falls negativ - Testwiederholung etwa alle 2 Monate,

– Nachweis von spezifischem IgG mit IFT oder EIA

– Nachweis von spezifischem IgM mit ISAGA, IFT oder EIA

– Nachweis von spezifischem IgA mit EIA

• Problematisch ist persistierendes IgM, weil dadurch der Infektionszeitpunkt möglicherweise im Unklaren liegt.

• Eine denkbare Lösung ist die Bestimmung der Avidität der IgG-Antikörper.

• Pränatale Diagnostik:

– bei Serokonversion oder serologisch auffälligen Befunden, insbesondere bei auffälligem Ultraschallbefund (Hydrocephalus, intraventrikuläre Verdickungen)

– Erregernachweis mit der PCR im Fruchtwasser und im fetalen Blut zwischen der 18. und 23 SSW.

• Therapie:

– Gabe von Spiramycin in den ersten 3 Schwangerschaftsmonaten.

– Es verhindert teilweise die Übertragung auf den Feten.

– Zur Therapie ist es aber ungeeignet.

– In der 2. Hälfte der Schwangerschaft kann Pyrimethamin, Sulfadiazin gemeinsam mit Folinsäure gegeben werden

– (Kontraindikation in den ersten 16 Schwangerschaftswochen wegen möglicher Teratogenität).

Varizella-Zoster-Virus

• Nur 3,5 % der Frauen im gebärfähigen Alter sind seronegativ.

• Die Erstinfektion während der Frühschwangerschaft kann zum Abort führen.

• Das kindliche Risiko für das kongenitale Varizellensyndrom ist klein, wenn neben dem Virus auch die mütterlichen Antikörper übertragen werden.

• Bei Varizellen nach der 24. SSW wurden bisher keine kindlichen Schädigungen festgestellt.

• Entwickelt die Mutter 5 Tage vor und bis 3 Tage nach der Entbindung Symptome, ist das Risiko einer schweren Erkrankung des Kindes sehr hoch.

• Diagnose:

– Nachweis von spezifischem IgM mit EIA oder IFT

• pränatale Diagnostik:

– bei auffälligem Ultraschallbefund

• Erregernachweis in der 22./23. SSW mittels PCR im Fruchtwasser oder Chorionzottenbiopsien

• Prophylaxe:

– Aciclovir

– Bei sicherem Varizellenkontakt der seronegativen Mutter

• Anti-Varizella-Immunglobulin

– Bei perinataler Erstinfektion der Mutter:

• Anti-Varizella-Immunglobulin für das Kind + Aciclovir

Listeria monozytogenes

• Gram-positives, kurzes Stäbchen, sporenlos,beweglich, Bodenbakterium, umweltresistent

• Internalisierung durch P60 in Monozyten,Makrophagen, Granulozyten und Epithelzellen

• Listeriolysin löst Endosomale Membran auf,Listerien bewegen sich frei im Zytoplasmaund infizieren Nachbarzellen

• Infektion bei Immunkompetenten grippeähnlich,bei Immunsupprimierten: Meningitis, Sepsis,Endokarditis

• Listeriose in der Schwangerschaft meist im2. od. 3. Trimenon: diaplazentare Übertragung, Granulomatosis infantiseptica mit Befall aller parenchymatöser Organe häufig Abort

Connatale Syphilis• T. pallidum ist diaplazentar übertragbar• je frischer die Syphilis der Mutter, desto infektiöser für

das Kind• Abort im 7. – 8. Monat• Floride Syphilis des Neugeborenen• Syphilis connata tarda

Hutchinsonsche Trias:Innohrtaubheit (Keratitis)

ZahndeformitätenSäbelklingentibia

Infektionen durch B-Streptokokken

• Infektionen von Neugeborenen:early onset type: Vor der 2. Lebenswoche

Schwere Sepsis, hohe Letalitätlate onset type: Nach der 2. Lebenswoche

Meningits, bessere PrognoseDefektheilungen

• Infektionen bei Erwachsenen:Harnwegsinfektion,selten Mastitis,selten Endokarditis,Sepsis bei immundefizienten PatientenMeningitis bei Patienten mit Tumorleiden

Hepatitis

• 2005: etwa 30 Fälle bei Kindern unter einem Jahr

• Die Infektion wird von der Mutter auf das Kind eher perinatal übertragen.

• Kinder entwickeln oft keine Symptomatik, scheiden aber viel Virus aus.

• Der Gipfel der Prävalenz liegt bei 25-29 Jahren.

• Die Kenntnis des HBs-Ag-, insbesondere des HBe-Ag-Trägerstatus der Mutter ist im Interesse des Kindes notwendig!(passive und aktive Immunisierung)