Evidenz und aktuelle praktische Empfehlungen Auskultation ... · •Welcher Score ist der Beste?...

Prof. Dr. Dr. Christiane Schwarz, Hebamme

Evidenz und aktuelle praktische Empfehlungen

Auskultation und CTG

Universität zu Lübeck

Fragen zum CTG

• Sind wir gut im Baby-Retten?• Sind wir uns einig bei der Bewertung des CTG?• Liefert das CTG eine Diagnose?• Was zeichne ich hier eigentlich auf?• Welcher Score ist der Beste?• Schützt CTG das Kind vor einer Zerebralparese

(oder dem Tod?)?• Schützt das CTG Geburtshelfer vor einer Klage

(oder einem Schuldspruch?)• Was machen wir denn nun?

FIGO CONSENSUS GUIDELINES ONINTRAPARTUM FETAL MONITORING

Avoid adverse fetal outcome related to

intrapartum hypoxia/acidosis

Avoid unnecessary intervention, associated

with increased maternal and fetal risks

Aims of intrapartum fetal monitoring

FIGO, 2015

• Verhindern von schlechten fetalen Outcomes, die mit O2 Unterversorgung zusammenhängen

• Vermeiden von unnötigen Interventionen, die mit Risiken für Mutter und/oder Kind einhergehen

Frage

• Sind wir gut im Baby-Retten?

• Sind wir uns einig bei der Bewertung des CTG?

• Liefert das CTG eine Diagnose?

• Was zeichne ich hier eigentlich auf?

• Welcher Score ist der Beste?

• Schützt CTG das Kind vor einer Zerebralparese (oder dem Tod?)?

• Schützt das CTG Geburtshelfer vor einer Klage (oder einem Schuldspruch?)

1960er Jahre

Hammacher. Quelle: FIGO, 2015

Perinatalsterblichkeit

0,0

20,0

40,0

2000 2005 2011

Sectiorate in D und CH

Germany Switzerland

…im Kontext

Zerebralparese in Europa

Was wissen wir wirklich?• Nur wenige Studien (CTG vs. Auskultation)

• > 25 Jahre

• Zusammenhang CP und Geburt nur über Surrogatindikatoren pH/APGAR

• CTG bis zu 99,8% falsch positiv

• Zusatztechnologie (STAN etc.) bislang ohne weiteren Nutzennachweis

• Mehr CTGmehr SectionesNelson KB, Sartwelle TP, Rouse DJ. Electronic fetal monitoring, cerebral palsy, andcaesarean section: assumptions versus evidence. BMJ 2016; 355. DOI:10.1136/bmj.i6405.

Frage

• Sind wir gut im Baby-Retten?• Sind wir uns einig bei der Bewertung des CTG?• Liefert das CTG eine Diagnose?• Was zeichne ich hier eigentlich auf?• Welcher Score ist der Beste?• Schützt CTG das Kind vor einer Zerebralparese

(oder dem Tod?)?• Schützt das CTG Geburtshelfer vor einer Klage

(oder einem Schuldspruch?)• Was machen wir denn nun?

CTG als Screening Instrument

Test Erkrankung

vorhanden nicht vorhanden

richtig positiv

Sensitivität

falsch positiv

falsch negativ richtig negativ

Spezifität

Positiv

Negativ

Screenings

Sachverständigenrat, 2009 Mutterschaftsrichtlinien, 2016 CTG Leitlinie, 2013

Interobservervariabilität

Mutter: Mutter:

Mutter: Mutter:

G 1, anamnestisch unauffällig. Aufnahme-CTG am ET. Welches CTG benötigt Ihre besondere Aufmerksamkeit?

Mutter: Mutter:

Mutter: Mutter:

G 1, anamnestisch unauffällig. Aufnahme-CTG am ET. Welches CTG benötigt Ihre besondere Aufmerksamkeit?

8/9/10pH 7,26

9/9/10pH 7,2323

Infansmortuus

7/8/9pH 7,12IUGR

Was wir darüber wissen• Niedrige Übereinstimmung. Devane D & Laylor J (2005): Midwives' visual

interpretation of intrapartum cardiotocographs: intra- and inter-observer agreement. J Adv Nurs 2005; 52: 133–141.

• Niedrige Übereinstimmung, schlechte Outcomes nichtvorhersehbar. Chauhan SP et al. (2008): Intrapartum nonreassuring fetal heart

rate tracing and prediction of adverse outcomes: interobserver variability. AGOG; 199(6), p. 623.e1–5.

• Niedrige Übereinstimmung, kein Unterschied ÄrztIn/Hebamme/ Berufserfahrung. Reinhard J et al. (2011): Intra-

and interobserver variability of intrapartum cardiotocography: a multicenter studycomparing the FIGO classification with computer analysis software. Gynecologic andobstetric investigation; 72(3), p. 169–173.

• Kenntnis über Outcome beeinflusst postpartaleBeurteilung. Reif P, Schott S, Boyon C, et al. Does knowledge of fetal outcome

influence the interpretation of intrapartum cardiotocography and subsequent clinical management? A multicentre European study. BJOG 2016 [Epub ahead of print.]

Die Grenzen der CTG Interpretation

• Identifikation von Feten mit metabolischer Azidose

• Outcome-verblindete CTG Interpretation: echt vs. ideal

– Experten ohne Zeitdruck mit Algorithmus

• Echt: 36/120 (30%) identifiziert

• Ideal: 55/120 (45,8%) identifiziert• Beide Gruppen: 19,2% (18,3%) falsch-positive Diagnosen

Clark SL, et al. The Limits of Electronic Fetal Heart Rate Monitoring in the Prevention of Neonatal Metabolic Acidemia. Am J Obstet Gynecol 2016; published online Oct. 14th DOI:10.1016/j.ajog.2016.10.009.

Postpartale Sophorrhoe?

• Prospektive online Studie, 7 Universitätskliniken (A, D, F, B, SLO, P)

• 42 CTGs von unkomplizierten Einlingsgraviditäten

• 123 GeburtshelferInnen: Interpretation und Management

• Nach 8 Wochen: idem, aber mit Outcome Informationen

• Bewertungen von CTG mit N-pH ≤ 7,05 verändern sich signifikant

Reif P, Schott S, Boyon C, et al. Does knowledge of fetal outcome influence the interpretation of intrapartum

cardiotocography and subsequent clinical management? A multicentre European study. BJOG 2016 [Epub ahead of print.]

• 31% der Kinder mit Azidosen (pH <7,10) hatten normale CTGs in den letzten 60 Minuten ante partum

• 7% der Kinder mit Azidosen hatten normale CTGs für mindestens 40 der letzten 60 Minuten ante partum

Bruno, A. M., López, J. D., Stout, M. J., Tuuli, M. G., Macones, G. A., & Cahill, A. G. (2019). Acidemia Can Occur Despite Category I Tracing. American Journal of Perinatology. https://doi.org/10.1055/s-0039-1688998

Was haben wir im Schadensfall gesehen?

NHS Litigation Authority (2012). Ten Years of Maternity Claims. An Analysis of NHS Litigation Authority Data.

Frage

• Sind wir gut im Baby-Retten?• Sind wir uns einig bei der Bewertung des CTG?• Liefert das CTG eine Diagnose?• Was zeichne ich hier eigentlich auf?• Welcher Score ist der Beste?• Schützt CTG das Kind vor einer Zerebralparese

(oder dem Tod?)?• Schützt das CTG Geburtshelfer vor einer Klage

(oder einem Schuldspruch?)• Was machen wir denn nun?

FIGO CONSENSUS GUIDELINES ONINTRAPARTUM FETAL MONITORING

FIGO CONSENSUS GUIDELINES ONINTRAPARTUM FETAL MONITORING

• „pathologische“ CTG haben eine schlechte Vorhersagekraft für das Outcome

• Es besteht eine ausgeprägte Inter- und Intraobservervariabilität

• Die meisten Hirnschäden entstehen antepartal• CTG darf niemals Ersatz für klinische Beurteilung

und persönliche Betreuung sein

„[…] Dies geschieht mit dem Ziel, die Sicherheit von

Mutter und Kind sowie wichtige Ergebnisparameter zu optimieren.“

Frage

• Sind wir gut im Baby-Retten?• Sind wir uns einig bei der Bewertung des CTG?• Liefert das CTG eine Diagnose?• Was zeichne ich hier eigentlich auf?• Welcher Score ist der Beste?• Schützt CTG das Kind vor einer Zerebralparese

(oder dem Tod?)?• Schützt das CTG Geburtshelfer vor einer Klage

(oder einem Schuldspruch?)• Was machen wir denn nun?

Aufzeichnungsqualität

Mütterliche Insertion

© Philips

24j. G1/P0, Mm 9 cm

• Sectio wegen Bradycardie

Mütterliche Ableitung

• CTG verlässlich fetal in EP: 78,5%, in AP: 69,2% (Reinhard 2013)• 72% aller CTGs enthalten relevante Episoden von mütterlicher

Pulsaufzeichnung (Pinto 2015)• 55% aller CTGs enthalten relevante Episoden von mütterlicher

Pulsaufzeichnung (Paquette 2014)– Davon hatten 4,9% das Potenzial für unerwünschte Ereignisse

(unnötige Sectio oder nicht identifizierte fetale Hypoxie)

– je 1000 Geburten 550 CTGs 30 Fehlentscheidungen

Paquette S, Moretti F, O’Reilly K, Ferraro ZM, Oppenheimer L. The incidence of maternal artefact during intrapartum fetal heart rate monitoring. J Obstet Gynaecol Can 2014; 36: 962–968. Pinto P, Costa-Santos C, Gonçalves H, Ayres-De-Campos D, Bernardes J. Improvements in fetal heart rate analysis by the removal of maternal-fetal heart rate ambiguities. BMC Pregnancy Childbirth 2015; 15: 301. Reinhard J, Hayes-Gill BR, Schiermeier S, Hatzmann H, Heinrich TM, Louwen F. Intrapartum heart rate ambiguity: a comparison of cardiotocogram and abdominal fetal electrocardiogram with maternal electrocardiogram. Gynecol Obstet Invest 2013; 75: 101–108

DGGG, 2013

CTG Video und Audioaufnahmen

US auf Herz, MP auf Bauch

Mit Hand geklopft

Handyanruf

Mails checken

Gebrauchsanweisung, Avalon Fetalmonitor, FM20/30, FM40/50, Avalon CL Rev. J.3 mit Software-Version J.3x.xx , Seite 14

Frage

• Sind wir gut im Baby-Retten?• Sind wir uns einig bei der Bewertung des CTG?• Liefert das CTG eine Diagnose?• Was zeichne ich hier eigentlich auf?• Welcher Score ist der Beste?• Schützt CTG das Kind vor einer Zerebralparese

(oder dem Tod?)?• Schützt das CTG Geburtshelfer vor einer Klage

(oder einem Schuldspruch?)• Was machen wir denn nun?

CTG Scores

• 1960-1980: Hon, Hammacher, Fischer, Caldeiro, FIGO, …

• D seit 2006 (!) „modifizierter FIGO Score“

• KEIN „Fischer“, keine „Dips“, keine „(eingeschränkte) Undulation“ (etc.)

DGGG; Anwendung des CTG während SS und Geburt / Stand Juni 2013

Der „modifizierte“ FIGO Score

Der aktuelle FIGO Score 2015

Der aktuelle FIGO Score 2015

50%

Normal Suspekt pathologisch

Baseline 110-160 SpM Es fehlt mindestens ein normales Merkmal; es liegt aber kein pathologisches Merkmal vor

<100 SpM

Oszillation 5-25 SpM Erhöhte oder eingeschränkte Oszillation, oder sinusoidale Muster

Dezelerationen Keine periodischen* Dezelerationen

Wiederholte (periodische)*, oder prolongierte Dezelerationen >30 Minuten (bei reduzierter Oszillation >20 Minuten); prolongierte Dezeleration > 5 Minuten

Interpretation Keine Hypoxie/Azidose

Hypoxie/Azidose unwahrscheinlich

Hohes Risiko für Hypoxie/Azidose

Klinisches Management

Keine Intervention nötig

Reversible Ursachen korrigieren, engmaschige Überwachung, Zusatztechnologien/-diagnostik

Sofortige Korrektur reversibler Ursachen; Zusatzdiagnostik; fall nicht möglich, rasche Entbindung.

Übersetzung: Christiane Schwarz, 2017

*Dezelerationen gelten als periodisch, wenn sie mit >50% der Kontraktionen auftreten. Das Fehlen von Akzelerationen während der Geburt ist von unklarer Bedeutung.

Der aktuelle FIGO Score 2015

Frage

• Sind wir gut im Baby-Retten?• Sind wir uns einig bei der Bewertung des CTG?• Liefert das CTG eine Diagnose?• Was zeichne ich hier eigentlich auf?• Welcher Score ist der Beste?• Schützt CTG das Kind vor einer Zerebralparese

(oder dem Tod?)?• Schützt das CTG Geburtshelfer vor einer Klage

(oder einem Schuldspruch?)• Was machen wir denn nun?

Was sehen Sie?

• Mutation in einer DNA Sequenz?

Durrani-Kolarik, Shaheen et al. COL4A1 Mutation in a Neonate With Intrauterine Stroke and Anterior Segment Dysgenesis. Pediatric Neurology , Volume 66 , 100 - 103

• Schuld der Geburtshelfer?

ZerebralpareseKein Rückgang in 40 Jahren, aber– Anstieg der Sectiorate x 5

– Inzidenz wächst auf 2-2,5‰

– seit 40 Jahren bei reifen Kindern unverändert

Clark SL, Hankins GD V. Temporal and demographic trends in cerebral palsy--fact and fiction. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 628–633. Eunson P. Aetiology and epidemiology of cerebral palsy. Paediatr Child Health (Oxford) 2012; 22: 361–366. Mutch L, Alberman E, Hagberg B, Kodama K, Perat MV. Cerebral Palsy Epidemiology: Where are We Now and Where are We Going? Dev Med Child Neurol 2008; 34: 547–551.Odding E, Roebroeck ME, Stam HJ. The epidemiology of cerebral palsy: incidence, impairments and risk factors. Disabil Rehabil 2006; 28: 183–191.

Zerebralparese: Ursachen

• Frühgeburt

• Wachstumsretardierung

• Infektionen

• Mehrlinge

• Gerinnungsstörungen (Schlaganfall)

• Genetische Ursachen

• Geburtsasphyxie: unbedeutend (<10%)

Longo M, Hankins GD V. Defining cerebral palsy: pathogenesis, pathophysiology and new intervention. Minerva Ginecol 2009; 61: 421–429.Moreno-De-Luca A, et al. Genetic insights into the causes and classification of cerebral palsies. Lancet Neurol.2012;11(3):283–92.

Peripartaler Apoplex?

• Peri-/neonataler Apoplex ist häufiger als bislangvermutet

• Mindestens 1:6300 Lebendgeburten

• Ätiologie unklar – vermutlich je ein Drittelidiopathisch, sekundär, und durch Hämorrhagie

• Kein klinisch nachvollziehbarer (gemeinsamer) Mechanismus

• Nicht vorhersehbar

• Schlechtes Outcome und Prognose

Amlie-Lefond C, Ojemann JG. Neonatal Hemorrhagic Stroke. JAMA Pediatr. Publishedonline January 17, 2017. doi:10.1001/jamapediatrics.2016.4466

Nachweislicher Geburtsschaden?

FIGO, 2015

Frage

• Sind wir gut im Baby-Retten?• Sind wir uns einig bei der Bewertung des CTG?• Liefert das CTG eine Diagnose?• Was zeichne ich hier eigentlich auf?• Welcher Score ist der Beste?• Schützt CTG das Kind vor einer Zerebralparese

(oder dem Tod?)?• Schützt das CTG Geburtshelfer vor einer Klage

(oder einem Schuldspruch?)• Was machen wir denn nun?

NEIN

• Je mehr CTG, umso mehr Klagen (und Schuldsprüche)

• Inter/Intraobservervariabilität

• Schlechte Sensitivität (90% falsch-positiv)

• Falsche Aufzeichnung (Mutter, Handy, …)

• Unvollständige Aufzeichnung („15%“)

• Präexistente neurologische Probleme

Sartwelle 2015, Nelson 2016

Frage

• Sind wir gut im Baby-Retten?• Sind wir uns einig bei der Bewertung des CTG?• Liefert das CTG eine Diagnose?• Was zeichne ich hier eigentlich auf?• Welcher Score ist der Beste?• Schützt CTG das Kind vor einer Zerebralparese

(oder dem Tod?)?• Schützt das CTG Geburtshelfer vor einer Klage

(oder einem Schuldspruch?)• Was machen wir denn nun?

Alternative intrapartale Überwachung

• Intermittierende Auskultation!

• Aber:

– Wenig Studien: wann? Wie oft? Bei wem?

– Konsequenzen?Lewis, D., Downe, S., O’Dowd, M. J., Philipp, E. E., Freeman, R. K., Garite, T. J., … Arulkumaran, S. (2015). FIGO consensus guidelines on

intrapartum fetal monitoring: Intermittent auscultation. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 131(1), 9–12.

• ab aktiver EP

– Direkt nach der Wehe, 60 Sek. lang, 1 Zahl

– Pinard oder Doppler (kein CTG!)

– Akzel. oder Dezel. Dokumentieren

– Mütterl. Puls palpieren und dokumentieren

– Alle 15 Minuten

• AP alle 5 Minuten

• Bei V.a. Regelwidrigkeit, 3 Wehen nacheinander auskultieren, falls Bestätigt CTG

• FIGO 2015:

Lewis, D., Downe, S., O’Dowd, M. J., Philipp, E. E., Freeman, R. K., Garite, T. J., … Arulkumaran, S. (2015). FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring: Intermittent auscultation. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 131(1), 9–12.

WHO 2017

• Intervall EP 15-30 Min, 60 Sek. lang

• Intervall AP 5 Min, 60 Sek. Lang

• Beginn in der Wehe bis 30 Sek. nach der Wehe

USA

• IA oder CTG

• EP alle 15-30 Min ( AP 5 Min.), 15-60 Sek. Lang

• Während, nach oder zwischen Kontraktionen

ACNM, 2015

Intelligente Auskultation

• Die Frau fragen, wann sie die letzten Kindsbewegungen bemerkt hat

• Herztöne außerhalb der Wehe hören, Baseline notieren

• Hand auf Abdomen, nächste spürbare Kindsbewegung abwarten

• Herztone nochmals auskultieren: höher?• Wehe abwarten, auskultieren • im weiteren Verlauf der Geburt intermittierend

auskultieren

Gibb D, Arulkumaran S. 2008. Fetal Monitoring in Practice. 2. Auflage. Edinborough: Churchill Livingstone

Intermittierende strukturierte intelligente Auskultation: ISIA

Maude, 2015; Knobloch, 2015

Dokumentation

Knobloch, 2017

Und nun?

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