Fragestellung, Indikation, spezifische Pathophysiologie

Oberflächliche und tiefe Venen der unteren Extremität SGUM Grundkurs Duplexsonographie Gefässe Basel 7./8. Februar 2019

Fragestellung, Indikation, spezifische Pathophysiologie, Klinik und Interpretation:

PD Dr. med. Rolf Engelberger Service d’Angiologie, HFR Fribourg – Hôpital Cantonal

I

a) Akute venöse Erkrankungen - Tiefe Beinvenenthrombosen - Oberflächliche Venenthrombosen b) Chronisch venöse Erkrankungen - Varikosis /Rezidivvarikosis - Post-thrombotisches Syndrom - Venöse Malformationen

SGUM – Grundkurs Gefässe 2019

ÜBERBLICK

I

• Bei klinischem Verdacht auf • Tiefe Beinvenenthrombose • +/- Lungenembolie (abhängig von der klinischen

Situation) • Oberflächlicher Venenthrombose («Phlebitis») • Angiodysplasie/Malformation

• Zur Abklärung und Therapieplanung der chronisch venösen Erkrankung • Vor, während und nach Venenintervention

• Beinoedeme unklarer Aetiologie • Venenmapping vor Bypassanlage

Klinische Indikation für Duplex

SGUM – Grundkurs Gefässe 2019

a) Akute venöse Erkankungen der unteren

Extremitäten

SGUM – Grundkurs Gefässe 2019

a1) Tiefe Beinevenen-Thrombose (TVT)

I

Gehört zu den 3 häufigsten CV Erkrankungen Inzidenz in der Allgemeinbevölkerung: 114/100‘000

TVT: 94/100‘000 LE: 34/100‘000

Inzidenz steigt mit Alter an >75 J: 604/100’000

Durschn. Alter bei Diagnose: 65 J

Wichtigkeit der venösen Thromboembolie (VTE)

Spencer et al, J Thromb Thrombolysis. 2009

I

Hohe Morbiditäts- und Mortalitätsrate

• Akute Komplikationen: 10-30% fatale Lungenembolie Phlegmasia coerulea dolens

• Langfristige Komplikationen Hohe Rezidivrate Bis zu 50% mit Post-thrombotischem Syndrom (PTS)

verminderte Lebensqualität

Weshalb sind tiefe Beinvenenthrombosen (TVT) wichtig ?

Enden et al. Lancet 2012;379:31-8; Arshad et al. J Thromb Haemost 2017;15:295-303

I

TVT Klassifikationen: nach Anatomie

Arnoldussen et al. Phlebology 2012; 27S 1:143–148 Deutsche S2-Leitlinien 2015

Dis

tal

Prox

imal

1-Etagen TVT (nur Unterschenkel)

2-Etagen TVT (bis V poplitea)

3-Etagen TVT (bis Leistenband)

4-Etagen TVT (über Leistenband)

LET class I: calf vein thrombosis

LET class II: popliteal and femoral vein thrombosis

LET class III: common femoral/iliac vein obstruction

LET class IV: inferior vena cava

Lower Extremity Thrombosis (LET) Classification

desz

endi

eren

d

Trans-faszial

asze

ndie

rend

I

TVT Klassifikationen: nach Ursache/Rezidivrisiko

• Kumulatives Rezidivrisiko

1% nach 1j, 3% nach 5j 5% nach 1j, 15% nach 5j

10% nach 1j, 30% nach 5j ? (≈ 15% nach 1j)

3 Kategorien: 1. Reversibler provozierender Risikofaktor

Chirurgie Nicht-chirurgischer RF:

Oestrogen ttt Schwangerschaft Immobilisation Akute medizinische Erkrankung etc

2. Unprovoziert/idiopathisch 3. Tumor-assoziiert

Iorio, Arch Intern Med 2010;170:1710-16

ACCP 2012, Chest 2012;141;e419S-e494S

I

• Unangenehmes Gefühl/Schmerzen

• Oedem/ Schwellung (Umfangdifferenz)

• Spannungsgefühl

• Überwärmung

• Hautkoloritveränderung/Lividität

• Kollateralen sichtbar

• Druckdolenz

• Schmerzen entlang Venen

• Symptome einer Lungenembolie…

• Katheter funktioniert nicht mehr…

• Asymptomatisch

Symptome/Zeichen einer tiefen Venenthrombose

I

Symptome unspezifisch: < 25% der Patienten mit V.a. TVT haben tatsächlich eine TVT

Einzelne «Elemente» nicht nützlich, besser ist klinische Wahrscheinlichkeit mittels «Clinical prediction rules»

Problematik der Diagnose der TVT

Goodacre et al. Ann Intern Med 2005:143;129-39

I

1) Bestimmung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer TVT1

Ziel: • Patienten mit höherer Wahrscheinlichkeit Behandlung vor definitiver Diagnosestellung • Patienten mit kleinerer Wahrscheinlichkeit TVT kann mittels negativen D-Dimeren ausgeschlossen werden Clinical prediction rules: «Wells score»2

«Primary care rule»3 (D-Dimere bereits integriert)

2) Bestimmung der D-Dimere bei Patienten ohne hohe Wahrscheinlichkeit CAVE: Unterschiedliche Sensibilität der verschiedenen D-Dimer Methoden

Schrittweise Diagnosestellung

1Bounameaux et al. Vasc Med 2010; 2Wells et al. Lancet 1997:350;1795-8; 3Oudega et al. Thromb Haemost 2005:94;200-205

I

Wells Score

Wells.Lancet et al 1997:350;1795-8

Risiko Faktoren

Zeichen/ Symptome

Alternative

I

Diagnostischer Algorithmus bei V.a. TVT

Deutsche S2-Leitlinien 2016

I

Duplexsonographie bei V.a. TVT

Jaeger/Staub. Ultraschall in Med 2011:32;237-240

Komplette KUS des gesamten Beines

(CCUS)

2 Strategien:

Einfache 2-Punkte KUS (CUS)

I

Falls initiale CUS negativ Erneute CUS 5-7 Tage später

Strategie ist sicher Nach 3 Monaten VTE Inzidenz von 1-2%

Nachteil: bis zu 80% der Patienten brauchen Kontroll-CUS, davon nur ca. 2% positiv

Vorteil: Einfach (braucht wenig Übung) Schnell «Überall» erhältlich

Strategie 1: Einfache 2-Punkte KUS (CUS)

Birdwell et al. Ann Int Med 1998; Cogo et al. BMJ 1998; Gibson et al. JTH 2009;7:2035-41

I

Falls CCUS negativ TVT ausgeschlossen, keine weiteren Untersuchungen notwendig

Strategie ist sicher Nach 3 Monaten VTE Inzidenz von 0.57% (95%CI 0.25-0.89)

Nachteil: Technisch schwieriger Klinische Relevanz der distalen TVT umstritten Aber Diagnose ≠ Behandlung…

Vorteil: Nur eine Untersuchung Hilfreich für Differenzialdiagnosen

Strategie 2: Kompletter KUS (CCUS)

Johnson et al. JAMA 2010:303

I

• Untersuchung im Querschnitt (+/- Längsschnitt) • B-Bild (alleine) + Farbdoppler / Doppler

Duplex für TVT

SGUM – Grundkurs Gefässe 2019

Kriterien: • Kompressibilität • Durchmesser (im Vergleich

zur Arterie) • Intraluminale Masse (und

externe Kompression) • Spektralanalyse (im

Seitenvergleich)

TVT inkompressibel Lumen 2-3x erweitert

Sichtbarer Thrombus

(umflossen) Fehlendes Flusssignal,

nicht moduliert

I

Duplex für TVT: Kompressibilität (+ DM)

Modified from Goldhaber/Bounameaux, Lancet 2012

Diameter V>A

I

Intraluminale Masse

Duplex für TVT: sichtbarer Thrombus

Bilder: Dr Stefan Küpfer

I

Akute ilio-femorale TVT rechts

Duplex für TVT: Kompression + Farbdoppler

I

Duplex für TVT: Flussmuster in VFC Right Left

Normal

Abnormal

Spinedi et al, «Clinical and duplex ultrasound evaluation of lower extremities varicose veins: a practical guideline»; VASA 2017, 46: 325-336

fehlende Modulation

Seitenvergleich

I

1) Rückenlage: • VCI, VIC, VIE: Je nach

Klinik/Fragestellung: • Konvexsonde(z.B. 2-5 MHz)

• VFC, VFP, VF (+/- VV pop) • Linearsonde(z.B. 8-12 MHz)

2) Sitzend • VV pop, VV tib post, VV fibulares,

Muskelvenen • Meist Linearsonde (z.B. 8-12 MHz)

Duplex für TVT: Ablauf

SGUM – Grundkurs Gefässe 2019

I

A. femoralis superficialis

V. femoralis communis

A. profunda femoris

Vena femoralis communis: Querschnitt

Bilder: Dr Stefan Küpfer

Mit Kompression

I

V. femoralis communis

Femurkopf

Vena femoralis communis: Längsschnitt

Bilder: Dr Stefan Küpfer

I

Kompression

mit Kompression

ohne Kompression

V. femoralis

A. femoralis superficialis

Vena femoralis: Mitte Oberschenkel

Bilder: Dr Stefan Küpfer

I

Kompression

A V

Vena femoralis: Distaler Oberschenkel

Kompression

Gegendruck mit 2. Hand

Bilder: Dr Stefan Küpfer

I

Vena poplitea

In Rückenlage In Bauchlage Sitzend

Bilder: Dr Stefan Küpfer

I

Vena poplitea

In Bauchlage

Bilder: Dr Stefan Küpfer

CAVE:VV poplitea meist doppelt angelegt!!

I

Vena poplitea

Sitzend

Spinedi et al, «Clinical and duplex ultrasound evaluation of lower extremities varicose veins: a practical guideline»; VASA 2017, 46: 325-336

Kompression

Bilder: Dr Stefan Küpfer

I

Unterschenkelvenen

Bilder: Dr Stefan Küpfer

VV tibiales posterior VV fibulares

I

Arterie

Arterie

Tibia

Fibula

Kompression

Unterschenkelvenen Farbdoppler

Mit distaler Kompression

Bilder: Dr Stefan Küpfer

I

Vv. tibiales posteriores

Unterschenkelvenen-Thrombose: Kompression +/- Farbdoppler

Vv. fibulares

Vv. fibulares

Bilder: Dr Stefan Küpfer

I

Muskelvenen: Gastrocnemiusvenen

Mediale und laterale Gastrocnemiusvenen

V saphena parva

Gn. med Gn. lat

Soleus

Bilder: Dr Stefan Küpfer Spinedi et al, «Clinical and duplex ultrasound evaluation of lower extremities varicose

veins: a practical guideline»; VASA 2017, 46: 325-336

I

Muskelvenen: Soleusvenen

Bilder: Dr Stefan Küpfer

I

Muskelvenen-Thrombose: Kompression + Farbdoppler

Bilder: Dr Stefan Küpfer

I

• Thrombus-Ausdehnung • Welche Venen +/- genaue Angaben von ... bis ... (ab

planta pedis), oder beschreibend (bis Mitte OS...) • Wichtig für Verlaufskontrollen

• Lokale Ursache für TVT (z.B. Venenkompression? Verbindung mit oberflächlichen Venenthrombose? etc)

Entscheidend für die Therapieentscheidung (Antikoagulation, Katheter-Thrombolyse etc) und Risiko eines Post-Thrombotischen Syndroms

• Unklarer Befund: • weiterführende Bildgebung notwendig?

• Akuität der Thrombose? • Akut/subakut/chronisch ?

Duplex für TVT: Befunde

SGUM – Grundkurs Gefässe 2019

I

Duplex für TVT: Dokumentation

Bild: Dr Stefan Küpfer

SGUM – Grundkurs Gefässe 2019

a2) Oberflächliche Venen-Thrombose (OVT)

I

Oberflächliche Venenthrombose (OVT)

« Varikophlebitis »

I

• 6 x häufiger als tiefe Venenthrombosen • Traditionell als harmlos betrachtet, aber:

POST Studie: Patienten mit OVT ≥ 5cm Längenausdehnung • Bei Diagnosestellung ≈ 25% mit assoziierter VTE

• 4% symptomatische LE • 10% proximale TVT • 13% distale TVT

• Patienten mit isolierter OVT Nach 3 Monaten: (90% antikoaguliert, 2/3 mit therapeutischer und 1/3 prophylaktischer Dosis) • 3% mit symptomatischer VTE • 2% mit OVT Rezidiv (an anderer Stelle) • 3% mit OVT Extension

• Risikofaktoren für VTE • Männliches Geschlecht, PA für VTE, Neoplasien, keine Varikosis

OVT: Epidemiologie

Frappé et al, JTH 2014; Decousus et al, Ann Intern Med 2010

I

• Klinik: • indurierter,

schmerzhafter Strang • Rötung entlang der

betroffenen Venen • Oedem • Pruritus

OVT: Klinik

Bilder: Jeanneret et al, SMF 2006;6:190-95; Jeanneret & Brunner, Hautarzt 2012;63:609-15

I

• D-Dimere ? nicht nützlich • Scores ? Keine OVT ist eine KLINISCHE DIAGNOSE Aber: Ultraschall-Untersuchung indiziert Aufgrund des grossen Risikos einer

assoziierten TVT Management hängt von Ausdehnung ab DD (z.B. Erysipel etc)

OVT: Diagnose

Scott et al, Br J Haematol 2015;168:639-45

I

OVT: Ultraschall-Diagnostik • Untersuchung im Querschnitt (Längsschnitt für

Krosse) • B-Bild (alleine) + Farbdoppler

Kriterien: • Kompressibilität • Intraluminale Masse

• Farb-Doppler

OVT Inkompressibel Sichtbarer Thrombus

(umflossen) Kein Flusssignal

Scott et al, Br J Haematol 2015;168:639-45

I

OVT: Ultraschall-Diagnostik Immer auch tiefes Venensystem untersuchen!

• ¼ der Patienten mit OVT haben gleichzeitige TVT • Davon sind ½ der TVT nicht in Kontinuität mit

der OVT!! (1% mit alleiniger kontralateraler TVT)

• Ultraschall-Risikofaktoren für gleichzeitige TVT • Perforans Venen thrombosiert (OR 8.1) oder OVT

<3cm vom sapheno-femoralen Übergang (OR 3.3)

Scott et al, Br J Haematol 2015;168:639-45 Frappé et al, JTH 2014; Decousus et al, Ann Intern Med 2010

I

Duplex für OVT: Kompressibilität

SGUM – Grundkurs Gefässe 2019

I

Duplex für OVT: intraluminale Masse

VSM quer VSM längs

Bild von Dr Th Bieri

I

Duplex für OVT: Sapheno-femoraler/poplitealer Übergang

Bilder von Radiologypics.com, Jan29/2013

I

Duplex für OVT: Perforans Vene

Bild von Dr Th Bieri

I

Duplex für OVT: Dokumentation

15 cm

5 cm 64 cm

I

• Septenbildung • Wandverdickung • Verkalkungen

Duplex für OVT: Post-thrombotische Veränderungen

Bild von Dr Th Bieri

I

OVT untere Extremitäten: Management

Modified from Scott et al, Br J Haematol 2015;168:639-45 *Decousus et al, NEJM 2010; 363:1222-32

**Beyer-Westendorf et al, Lancet Haematol 2017;4:e105-13

Fondaparinux* 2.5 mg OD (>LMWH), or Rivaroxaban** 10 mg OD for 45 days

SGUM – Grundkurs Gefässe 2019

b) Chronische venöse Erkrankungen der unteren

Extremitäten

I

VEIN-TERM Definitionen1

• Chronisch-venösen «Störungen» (Chronic Venous Disorders): • alle morphologischen und funktionellen Anomalien des

Venensystems mit chronischem Verlauf. • Chronisch-venösen Erkrankung (CVD; Chronic Venous Disease)

• Wenn eine chronisch-venöse Störung sich durch klinische Symptome oder Zeichen manifestiert

• Chronisch-venöse Insuffizienz (CVI; Chronic Venous Insufficiency) • beschränkt sich auf chronisch venöse Erkrankungen in

fortgeschrittenen Stadien (Stadien C3 bis C6 gemäss CEAP-Klassifikation)

Chronisch venöse Erkrankungen (CVD)

1Eklöf et al, J Vasc Surg 2009; Engelberger et al, Swiss Medical Forum 2016; 6:337–343

I

• Teleangiektasien • Erweiterte, intradermale kleinste Blutgefässe mit

einem Durchmesser von < 1 mm. • Retikuläre Varizen

• Erweiterte, intradermale oder subkutane Venen mit einem Durchmesser von 1 bis 3 mm

• Varize • Der Begriff Varize beschränkt sich auf erweiterte,

normalerweise geschlängelte subkutane Venen mit einem Durchmesser von über 3 mm (gemessen im Stehen)

• Bei einem Reflux in einer geraden Vena saphena spricht man allerdings ebenso von einer Varize

Klinische Definitionen

Eklof et al, J Vasc Surg 2004;40: 1248-52

I

CEAP Klassifikation C: Klinischer Befund (Clinical condition) E: Ätiologie (Etiology) A: Lokalisation (Anatomic location) P: Pathophysiologie (Pathophysiology)

Klassifikation der Chronisch venösen Erkrankungen

Eklof et al, J Vasc Surg 2004;40: 1248-52

I

C = Klinischer Befund

Eklof et al, J Vasc Surg 2004;40: 1248-52

I

C = Klinischer Befund

C1 C2 C3 C4 C6 C5 Chronisch

venöse Insuffizienz

Eklof et al, J Vasc Surg 2004;40: 1248-52

I

E: Ätiologie (etiology)

Eklof et al, J Vasc Surg 2004;40: 1248-52

I

A: Lokalisation (anatomic location)

Eklof et al, J Vasc Surg 2004;40: 1248-52

I

A: Lokalisation (anatomic location)

Superficial veins Deep veins

Perforator veins

I

„Basic“ CEAP

P: Pathophysiologie (pathophysiology)

Eklof et al, J Vasc Surg 2004;40: 1248-52

„Advanced“ CEAP

Deep veins

Superficial veins

Perforating veins

I

P: Pathophysiologie (pathophysiology)

Reflux and/or Obstruction

I

Chronisch venöse Erkrankungen: Rolle des Duplex

SGUM – Grundkurs Gefässe 2019

Braucht Duplex Untersuchung!

I Coleridge-Smith et al, EJVES 2006; 31:83-92

Venöser Reflux: Definition

= retrograder Fluss, d.h. Fluss in die entgegengesetzte Richtung des physiologischen Flusses von ≥ 0.5 Sek Dauer

Allerdings gibt es keine für alle Venensegmente anerkannte cut-off-Zeit. Es werden Werte > 0.5 Sek bis > 2 Sek verwendet

Pathologische Flussumkehr distal der zu testenden Venenklappe Tritt auf bei Klappeninsuffizienz oder erhöhter Venenwanddistensibilität

I Gloviczki et al, J Vasc Surg 2011;53:2S48S

I

Insuffizient bei: - Reflux ≥ 0.5sek

- NB: bei proximaler/distaler Kompression und proximaler Dekompression kann auch bei 20% der Venengesunden ein Auswärtsfluss festgestellt werden, jedoch nicht bei distaler Dekompression1

- Durchmesser von ≥ 3.5mm bei Faszie - > 90% der PV mit DM ≥ 3.5mm mit

Reflux2

Venöser Reflux: Perforansvenen

Spinedi et al; VASA 2017, 46(5), ; 1Sarin et al, J Vasc Surg.1992;16:40-6 2 Sandri JL et al, J Vasc Surg. 1999;30:867-74

I

• Hintergrund • Spontane Blutfluss in Venen reicht für eine komplette

Beurteilung nicht aus (≠ Arterien!) • Um die Flussrichtung, die Durchgängigkeit der Vene

und das Verhalten der Klappen zu beurteilen wird deshalb das Blut in den Venen mittels Provokationsmanöver bewegt

• Position • Refluxtestung generall in stehender Position

• Duplex • PW-Doppler zur Refluxmessung und -Dokumentation

• Farbdoppler als Screening

Venöser Reflux: Provokationsmanöver

Mendoza E, Phlebologie 2013;42:357-362

I

Voraussetzungen zur Testung des Klappenschlusses: 1. genügend hoher

transvalvulärer Druckgradient 2. Druckgradient rasch aufbauen 3. Druckgradient genügend lange

aufrecht erhalten

Provokationsmanöver: Valsalva M.

Jeanneret et al. EJVES, 17, 398-403, 1999; van Bemmelen et al, Arch Surg 1990;125:617-9

30 mmHg innert 0.3s > 3 s

I

Idealerweise Standardisierung des Valsalva Manövers

Provokationsmanöver: Valsalva M.

Jeanneret C. Ther Umsch 2011;68:133ff

I

«Patienten tief einatmen, die Luft anhalten und dann einen Druck im Bauchraum durch Anspannen der Bauchmuskulatur erzeugen zu lassen, zum Beispiel durch die Aufforderung zum Pressen.»

Provokationsmanöver: Valsalva M.

Mendoza E, Phlebologie 2013; 42: 357–362; Jeanneret C. Ther Umsch 2011;68:133ff

I

Provokationsmanöver: Kompressionsmethode

«Ein Bereich des Weichteils des Beins wird mit der Hand komprimiert, anschließend wird der Griff rasch wieder gelockert. Meist handelt es sich um die Wade (alternativ Fuß, Oberschenkel)»

einhändig

Mendoza E, Phlebologie 2013; 42: 357–362; Jeanneret C. Ther Umsch 2011;68:133ff

I

Provokationsmanöver: Kompressionsmethode

Mendoza E, Phlebologie 2013; 42: 357–362

Kein Reflux Reflux

I Jeanneret C. Ther Umsch 2011;68:133ff

einhändig

Insuffiziente einhändige Kompression

Standardisiert mittels pneumatischer Manschetten

(v.a. Forschung) zweihändig

I

«Dorsalflexion des Vorfußes, das Anheben der Zehen beim stehenden Patienten, ebenso wie das „Krallen“ der Zehen, die Plantarflexion des Vorfußes unter Erhöhung des Druckes auf die Unterlage. Bei Klappeninsuffizienz – im tiefen wie im oberflächlichen Venensystem – folgt auf diesen Muskelentspannung im entsprechenden Venensegment ein Rückfluss»

Provokationsmanöver: « Toe elevation manoeuvre » oder « Wunstorfer M. »

Mendoza E, Phlebologie 2013; 42: 357–362; Habenicht M, Rabe E, Amsler F, et al. Toe elevation manoeuvre to assess venous reflux in comparison to manual calf compression and release. Vasa. 2016;45:299-304

I

Der Untersucher verlagert das Patientengewicht leicht nach vorn, z. B. durch Druck auf das Os sacrum. Daraufhin spannt der Patient unwillkürlich die Wadenmuskulatur an, um das Gleichgewicht zu halten die aktivierte Muskelpumpe verursacht in den tiefen Beinvenen einen kräftigen, orthograd gerichteten Fluss.

Provokationsmanöver: Parana M.

Mendoza E, Phlebologie 2013; 42: 357–362; Bild Wikipedia

I

Provokationsmanöver: Überblick

Mendoza E, Phlebologie 2013; 42: 357–362

Toe elevation m.

Prox

imal

(s

tehe

nd)

Dis

tal

I

1) Rückenlage: • Tiefes Venensystem

• Beckenvenen: Konvexsonde(z.B. 2-5 MHz) • VFC/VF: Linearsonde (z.B. 8-12 MHz)

2) Sitzend (+/- stehend) • Tiefes Venensystem

• VV pop und Unterschenkelvenen: meist Linearsonde (z.B. 8-12 MHz)

3) Stehend: • Oberflächliches Venensystem

• Linearsonde (z.B. 8-12 MHz)

Duplex für CVD: Ablauf

SGUM – Grundkurs Gefässe 2019

I

• Schallkopf je nach Tiefe der Vene… • Fokus im Bereich der dorsalen Venenwand • Einstellung des B-modus Gain und Time Gain

Compensation ohne intraluminales Spontanecho, aber genügend hoch um Thromben darzustellen

• Tiefe PRF um langsame Flüsse darzustellen (und tiefer Wandfilter)

Duplex für CVD: Einstellungen

SGUM – Grundkurs Gefässe 2019

I

Was ist mit der Duplexsonographie zu suchen? - Akute TVT ? - Post-thrombotische Veränderungen?

- Zugangsmöglichkeit für endovaskulärer Eingriff?

- Reflux? - Jeweils distal der VSM/VSP-Krosse

- Direkte und indirekte Zeichen für eine proximale Venenobstruktion?

Duplex für CVD: Tiefes Venensystem

SGUM – Grundkurs Gefässe 2019

Post-thrombotisches Syndrom (PTS)

• Klinische Entität • Def: «»chronic venous

symptoms and/or signs secondary to deep vein thrombosis» 1

• Bis zu 50% der Patienten • Scores: z.B. Villalta Score2

Post-thrombotische Veränderungen

• Bildgeberische Zeichen einer durchgemachten Thrombose ≠

Wichtige Unterscheidung :

1Kahn et al, JTH. 2009; 2Villalta et al, Haemostasis 1994

Duplex für CVD: Post-thrombotische Veränderungen

I

1) B-Bild

2) Farbdoppler und PW-Doppler

Duplex für CVD: Post-thrombotische Veränderungen

SGUM – Grundkurs Gefässe 2019

• Lumen normal gross oder retrahiert • Komprimierbarkeit:

• Normal • Partiell kompressibel bei Wandverdickung oder Restthrombus • Inkompressibel bei komplettem Verschluss

• Intraluminale Leisten- / Septenbildungen • Klappen verdickt und starr • Kollateralen

• Flusssignal:

• Normal vs vermindert moduliert bis fehlend vs erhöht • Reflux

I

Septenbildung

Duplex für CVD: Post-thrombotische Veränderungen

Bilder Dr Stefan Küpfer

I

Proximale Venenobstruktion?

Raju & Neglen, JVS 2006;44:136-44

Kategorien Post-thrombotisch Nonthrombotic iliac vein lesions (NIVL)

z.B. May-Thurner Syndrom etc

Mixed Externe Kompression Intraabdominale Masse Aorto-iliakale Aneurysma Hematome Retroperitoneale Fibrose etc

I

Duplex für CVD: Zeichen für proximale Venenobstruktion?

Labropoulos et al, J Vasc Surg 2007;46:101-7; Metzger et al, J Vasc Surg: VLD 2016;4:18-27

Direkte Zeichen • Kein Dopplersignal (spontan oder

provoziert) • Stenose mit Flussbeschleunigung

(z.B. Vintra/Vpre >2.5)

Indirekte Zeichen • Vermehrter Kollateralfluss (z.B. erhöhter Spontanfluss in VSM, retrograder

Fluss in V iliaca interna etc. ) • Verminderte/keine Atemmodulation im Seitenvergleich

I

Was ist mit der Duplexsonographie zu suchen? - Varikose

- Rezidivvarikose nach Intervention (PREVAIT)

- Oberflächliche Venenthrombose - Post-thrombotische Veränderungen

- Komplikationen nach Varizen-Intervention - EHIT (endovenous heat induced thrombosis) etc

Duplex für CVD: Oberflächliche und Perforans-Venen

SGUM – Grundkurs Gefässe 2019

I

Untersuchungsposition: - Stehend für Varikosis - Liegend für oberflächliche

Venenthrombose

Duplex für CVD: Oberflächliche und Perforans-Venen

Spinedi et al, «Clinical and duplex ultrasound evaluation of lower extremities varicose veins: a practical guideline»; VASA 2017, 46: 325-336

I

1) VSM und VSP a) Im B-Modus quer (meist von proximal nach distal)

- Anatomie - Intra-extrafaszialer Verlauf, Doppelungen, Windungen, Ektasien, wichtige

Seitenäste/Perforansvenen - Durchmesser (VSM z.B. 3cm unterhalb SFJ, Mitte Oberschenkel, Knie, Mitte

Unterschenkel; VSP z.B. 3cm unterhalb SPJ, und Mitte Unterschenkel - Nota bene: VSM Duplikation selten (<2%) aber hypo/aplastische Segmente

häufig (ca 20%) - Kompressibilität, Venenwand- und intraluminale Veränderungen

b) Reflux-Testung (PW-Doppler +/- Farbdoppler) - Proximaler und distale Insuffizienzpunkt, Ursprung des Reflux

Messungen jeweils in cm ab Boden

Duplex Oberflächliche und Perforans-Venen: Ablauf und Befunderhebung

Spinedi et al, «Clinical and duplex ultrasound evaluation of lower extremities varicose veins: a practical guideline»; VASA 2017, 46: 325-336

I

«Minimal-untersuchung» (Hach-Stadien)

Duplex Oberflächliche und Perforans-Venen: Ablauf und Befunderhebung

I

II

I

II

III

IV

1) VSM und VSP: Reflux

I

Duplex Oberflächliche und Perforans-Venen: Ablauf und Befunderhebung

V. femoralis communis

Arterie

V. saphena magna

1) VSM Crosse quer

Bilder Dr Stefan Küpfer

I

Duplex Oberflächliche und Perforans-Venen: Ablauf und Befunderhebung

Bilder Dr Stefan Küpfer

V. femoralis communis

V. epigastrica superficialis

V. saphena magna

1) VSM Crosse längs

I

Duplex Oberflächliche und Perforans-Venen: Ablauf und Befunderhebung

Bilder Dr Stefan Küpfer

1) VSM Verlauf

I

Duplex Oberflächliche und Perforans-Venen: Ablauf und Befunderhebung 1) VSP Crosse und Verlauf

Bilder Dr Stefan Küpfer

I

1) VSM und VSP: Reflux

Duplex Oberflächliche und Perforans-Venen: Ablauf und Befunderhebung

Spinedi et al, «Clinical and duplex ultrasound evaluation of lower extremities varicose veins: a practical guideline»; VASA 2017, 46: 325-336

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1) VSM und VSP: Reflux

Duplex Oberflächliche und Perforans-Venen: Ablauf und Befunderhebung

Mendoza E, Phlebologie 2014; 43: 42-45

a) Terminale und präterminale Klappe insuffizient Krossen-und Stammveneninsuffizienz

quer längs

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1) VSM und VSP: Reflux

Duplex Oberflächliche und Perforans-Venen: Ablauf und Befunderhebung

Video Dr. StefanKüpfer

a) Terminale und präterminale Klappe insuffizient Krossen-und Stammveneninsuffizienz

quer längs

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1) VSM und VSP: Reflux

Duplex Oberflächliche und Perforans-Venen: Ablauf und Befunderhebung

b) Terminale Klappe insuffizient, präterminale Klappe suffizient z.B. Reflux in die VSAA

Mendoza E, Phlebologie 2014; 43: 42-45

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1) VSM und VSP: Reflux

Duplex Oberflächliche und Perforans-Venen: Ablauf und Befunderhebung

c) Terminale Klappe suffizient, präterminale Klappe insuffizient z.B. Pudentalinsuffizienz

Mendoza E, Phlebologie 2014; 43: 42-45

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Je nach Klinik und Fragstellung

Duplex Oberflächliche und Perforans-Venen: Ablauf und Befunderhebung

Spinedi et al,; VASA 2017, 46: 325-336; Caggiati, J Vasc Surg 2002;36:416-22

• Benannt nach anatomischer Position

• Unterscheidung zwischen exit-PV und reentry-PV wichtig

2) Saphena-Seitenäste 3) nicht-Saphena-Seitenäste 4) Perforansvenen

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Wichtige Informationen vor Venen-Intervention:

Duplex Oberflächliche und Perforans-Venen: Ablauf und Befunderhebung

Welche Venen sind Insuffizient (Insuffizienzpunkte) Ektasien, Tortuositäten, post-thrombotische

Veränderungen, extra/intrafaszialer Verlauf Distanz zur Hautoberfläche und anderen wichtigen

anatomischen Strukturen (z.B Nerven) Insuffiziente Seitenäste und Perforansvenen

Spinedi et al, «Clinical and duplex ultrasound evaluation of lower extremities varicose veins: a practical guideline»; VASA 2017, 46: 325-336

Duplex Befund entscheidend für die weitere Therapieplanung !

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Perivenöse Strukturen: Nerven

Bilder Dr. O. Pichot

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Duplex Oberflächliche und Perforans-Venen: Dokumentation

52 p 5 mm

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Preoperativer Venenduplex

UIP Consensus Document

De Maeseneer et al, EJVES 2011 ; 42 :89-102

1. Tiefes Venensystem 2./3. Hauptstämme 4./5. Saphena- und nicht-Saphena-Seitenäste

6. Perforansvenen

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Therapie der Varikosis „à la carte“

Engelberger, Kern et al, Swiss Medical Forum 2016; 16:337-343

Motivation des Patienten - Venöse Symptome - Esthetische Aspekte - Angst vor Progression

Klinische Beurteilung - CEAP Stadium - Schweregrad (scores) - Allgemeinzustand - Wahrscheinlichkeit für zukünftigen Venenbypass - Komplikationsrisiko

Duplex Beurteilung - Anatomie - Hemodynamik

Ziel der Behandlung Technische Machbarkeit Therapeutische Strategie

Adaptierte therapeutische Optionen - Vorteile vs Nachteile - Präferenzen des Patienten - Verfügbarkeit des Equipements

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Aktuelle invasive Behandlungsmöglichkeiten der Varikosis

SGUM – Grundkurs Gefässe 2019

Thermal Tumescent

Non-Thermal Non-Tumescent

Non-Sclerosant

Surgical

Endovenöse Lasertherapie

Endovenöse Radiofrequenz-

Therapie

US kontrollierte Schaum-

Sklerotherapie

Klebstoffe (VenaSeal™)

Pharmaco-mechanisch (ClariVein™)

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Duplex während invasiver Varizentherapie

SGUM – Grundkurs Gefässe 2019

Thermal Tumescent

Non-Thermal Non-Tumescent

Non-Sclerosant

Surgical

Endovenöse Lasertherapie

Endovenöse Radiofrequenz-

Therapie

US kontrollierte Schaum-

Sklerotherapie

Klebstoffe (VenaSeal™)

Pharmaco-mechanisch (ClariVein™)

Punktion + + + + +

Lokalisierung Sonde + + + +

Lokalisierung Nerven + +

Tumeszenz + +

Ausdehnung/Vasospasmus +

„Lokalisation Vene“ + +/-

Kompression mit US Sonde +

Kontrolle tiefes Venensystem sofort nach Intervention + + + + +

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a) Akute venöse Erkrankungen TVT: Kompressionsultraschall im Rahmen

einer stratifizierten Diagnostik OVT: Kompressionsultraschall, auch des tiefen

Venensystems! b) Chronisch venöse Erkrankungen Duplex entscheidend für Klassifizierung Therapieplanung/- Kontrolle

ZUSAMMENFASSUNG

SGUM – Grundkurs Gefässe 2019