HELIOS Kliniken GmbH Lyell-Syndrom Michael Olbrecht

HELIOS Kliniken GmbH

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Lyell-Syndrom

Michael Olbrecht

März 2006 Michael OlbrechtHELIOS Kliniken GmbH

Aufnahme

• 77 Jahre alte weibliche Person• Übernahme aus Arnstadt wegen generalisiertem

bullösen Exanthem → Behandlung in Klinik für Dermatologie wegen Stevens-Johnson-Syndrom

• Bei AZ-Verschlechterung → Übernahme auf INT3

März 2006 Michael OlbrechtHELIOS Kliniken GmbH

Anamnese

• Behandlung erfolgte seit 14 Tagen mit Glaupax® (Acetazolamid) wegen Glaukom

• Zudem unbestimmte Einnahme von Melperon ® (Melperon-HCl) zur Nacht

• Bekannte Epilepsie (derzeit keine Behandlung)• Frühkindlicher Hirnschaden

März 2006 Michael OlbrechtHELIOS Kliniken GmbH

Aufnahmebefund

• somnolente Patientin• gezielte Abwehr auf Schmerzreize• Bullöses Erythem auf 30% der Körperoberfläche• Hämodynamisch stabil• Atmung grenzwertig suffizient spontan

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Aufnahmebefund - Haut

„Makulopapulöse, bullöse, vesikuläre und Erythema exudativum multiformeartige generalisierte Hautveränderungen sowie Ulzerationen der Mund- und Genitalschleimhaut mit erosiver Konjunktivitis“

(Verlegungsbrief Dermatologie)

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Aufnahmebefund - Haut

noch Fragen??

März 2006 Michael OlbrechtHELIOS Kliniken GmbH

Labor initial

01.09.

Hb mmol/l 7,2

HK l/l 0,36

Leukozyten Gpt/l 8,6

Thrombos Gpt/l 133

Glucose mmol/l 8,8

Quick % 48

PTT sec 34,9

Kreatinin umol/l 172

Kalium mmol/l 4,50

PCT ug/l 8,28

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Initialtherapie

• Volumengabe• ZVK-Anlage in V. femoralis• Fortführung der kalkuliert begonnenen

antibiotischen Therapie mit Cefuroxim®

• Lagerung auf Metaline-Folie® • Hochdosierte Kortisontherapie• MSI-Gabe zur Schmerztherapie• Parenterale Ernährung

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Therapie

• Noch am Aufnahmetag Intubation & Beatmung• Katecholamintherapie• Isolierung• ZVK-Wechsel wegen Fehllage (Wechsel über

Seldinger ging nicht → Pkt. der V. subclavia• Wegen Spannungspeumothorax →

Thoraxdrainage• Lagerung im Glaskugelbett Fluidair® von KCI®

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Therapie

• Hoher Volumenbedarf• Abdeckung der KOF mit sterilen feuchten

Tüchern• Behandlung einer therapieresistenten

Hyperglykämie mit Insulin

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Therapie – Fluidair®

Quelle: KCI

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Komplikationen

• Respiratorische Insuffizienz

• Insulinresistente Hyperglykämie

• Disseminierte intravasale Gerinnung

• Akutes prärenales Nierenversagen

• Anämie

• Hyperkaliämie

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Verlauf

Nach 20 Stunden Intensivtherapie waren 75% der Haut durch eröffnete Blasen

betroffen

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Labor im Verlauf

01.09. 02.09.

Hb mmol/l 7,2 4,4

HK l/l 0,36 0,22

Leukozyten Gpt/l 8,6 10,5

Thrombos Gpt/l 133 68

Glucose mmol/l 8,8 28,1

Quick % 48 47,

PTT sec 34,9 67,5

Kreatinin umol/l 172 229

Kalium mmol/l 4,50 6,86

PCT ug/l 8,28 4,51

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Verlauf

• Bei infauster Prognose keine Fortführung der intensivmedizinischen Maßnahmen

• Tod nach 24 Stunden Aufenthalt auf Intensivstation

• Keine Autopsie

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Lyell-Syndrom

• nach dem schottischen Dermatologen Alan Lyell (*1956) benannt

Synonyme:

• Toxic epidermal necrolysis (TEN)

• Syndrom der „verbrühten Haut“

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Grundlagen

wird medikamentös induziert Alle Altersgruppen möglich allergisch-toxische Reaktion (Typ IV) auf

Medikamente

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Einteilung allergische Reaktion

• nach Coombs und Gell

• Erstmalig 1963 beschrieben

• 4 verschiedene Typen

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Einteilung allergische Reaktion

• Typ I = Soforttyp • häufigste Reaktion• innerhalb von Minuten →

Freisetzung von Mediatoren durch zellständige IgE-AK aus basophilen Granulozyten & Mastzellen

• Urtikaria, allergische Asthma, angioneurotische Ödem, anaphylaktischer Schock

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Allergische Reaktion

• Typ II = zytotoxischer Typ• innerhalb von Stunden • zellständige Antigene (Fremdsubstanzen wie

Medikamente oder transfundiertes Blut) bilden Immunkomplexe mit körpereigenen IgG-AK

• Aktivierung zytotoxischer Killerzellen und Komplement → Lyse körpereigener Zellen

• medikamenteninduzierter Thrombopenie, hämolytische Anämie nach Transfusion, Agranulozytose

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Allergische Reaktion

• Typ III = Immunkomplex- oder Arthus-Typ• innerhalb von Stunden Ausbildung von

„Klumpen“ aus AK und AG• Aktivierung von Komplement →

Phagozytose der Komplexe durch Leukozyten → Freisetzung von Radikalen und Toxinen

• allergische Vaskulitiden, s.g. Farmerlunge, Serumkrankheit, Aspergillose

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Allergische Reaktion

• Typ IV = Spättyp, verzögerter Typ • Nach Tagen Freisetzung von Lymphokinen

aus sensibilisierten T-Zelllymphozyten• → Ausbildung einer Entzündung• Kontaktekzem,

Transplantatabstoßungsreaktion, Ausschlag nach Medikamenteneinnahme, Lyell-Syndrom, Tuberkulinreaktion bei Verdacht auf TBC

• einzige zellvermittelte Reaktion

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Das Lyell-Syndrom ist die lebensbedrohliche Maximalvariante einer Unverträglichkeitsreaktion auf

Medikamente

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Grundlagen

• Die von A. Lyell (mit)beschriebene fokale Staphylkokken-Nekrose (Staphylococcal scalded skin syndrom – SSSS) wird durch zirkulierende Toxine induziert

• Wird deshalb heute vom wirkstoffinduzierten Lyell-Syndrom getrennt diskutiert

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Lyell-Syndrom: Beginn

1-2 Wochen nach Beginn mit Arzneimitteltherapie

Evt. Kurze, grippeähnliche Prodromalphase

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Lyell-Syndrom: Klinik und Symptome

meist Beginn mit blasigen Erythem

flächenhafter Rötung schließlich Epidermolyse mit

ausgedehnten Hautnekrosen

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Grundlagen

An den Schleimhäuten: → Rötungen, Erosionen, Hämorrhagien und / oder Ulzerationen

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Symptome

schmerzhaften Hautveränderungen Fieber AZ-Verschlechterung Verlust großer Flüssigkeitsmengen Volumenmangel, Schock Elektrolytstörungen

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Histopathologie

• Nekrolyse der gesamten Epidermis• weitestgehend Epidermiszellnekrosen• Epidermolyse• Geringe Entzündungszeichen

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Komplikationen

systemischen Komplikationen

• Sepsis / septischer Schock • Glomerulonephritis / ANV• Bronchopneumonie• Respiratorische Insuffizienz• MODS / MOV

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Lyell-Syndrom

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Lyell-Syndrom

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Lyell-Syndrom

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Lyell-Syndrom

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Auslösende Medikamente

Pyrazolone (Novalgin, Titretta, Demex, Migräne-Kranit)

Hydantoine (Phenytoin) Sulfonamide (z.B.Cotrimoxazol,

Antidiabetika, Carboanhydrase-Hemmer) Barbiturate (Thiopental, Phenobarbital) Penicilline, Cephalosporine Allopurinol

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Behandlung

Absetzen aller Medikamente

Behandlungskonzept entspricht Behandlung von Verbrennungspatienten

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Behandlung

„Neuner Regel nach Wallace“ Substitution von Volumen, Elektrolyten Hochdosierte Kortisontherapie nur in

Frühphase (kurz und hochdosiert). Bei erfolgter Nekrolyse eher nachteilig

Ggf. Versuch mit Gammaglobulinen Lagerung in Spezialbett Verband z.B. mit Metaline

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Differentialdiagnose

Staphylogenes Lyell-Syndrom (SSSS) (Ursache Staph. Toxine, intraepidermale Blasenbildung, eher Kleinkinder, keine Schleimhautmanifestation)

Stevens-Johnson-Syndrom Bullöses Arzneimittelexanthem

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Prognose

Letalität: ca. 30 Prozent Abheilung nach 2-3 Wochen Häufig Restdefekte an den Schleimhäuten

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Vielen Dank