Herztransplantation und Herzersatzsysteme

Herztransplantation undHerzersatzsysteme

Dr. med. N. PizanisKlinik für Thorax- und Kardiovaskuläre Chirurgie

nikolaus.pizanis@uk-essen.dewww.whze.de

Vorlesungsplanjeweils um 8 Uhr c.t., im Audimax

Herzklappenerkrankungen- Teil I27.10.09Di

Herztransplantation und Herzersatzverfahren30.10.09Fr

Koronare Herzkrankheit – Teil II26.10.09Mo

Koronare Herzkrankheit – Teil I23.10.09Fr

Einführung in die Herzchirurgie22.10.09Do

Do 29.10.09 Herzklappenerkrankungen - Teil II

Mo 02.11.09 Aortenerkrankungen Teil I

Di 03.11.09 Aortenerkrankungen Teil II

Do 05.11.09 Angeborene Herzfehler – Teil I

Fr 06.11.09 Angeborene Herzfehler – Teil II

19.01.10-28.01.10

2. Teil der Vorlesung

Mo 01.02.10 Semesterprüfung 2

From Wikipedia, the free encyclopedia

Bian Que [Chinese: 扁鹊, Wade Giles: Pien Chi'ao] - The most ancient of the Chinese Traditional Medicine physicians from the historical period (ca. 500 B.C.).

...........................According to legend, he was a doctor who performed a dual-heart transplant on

warriors Gong Hu and Qi Ying.

Kahan BD. Pien Ch'iao, the legendary exchange of hearts, traditional Chinese medicine, and the modern era of cyclosporine. Transplant Proc. 1988 Apr;20(2 Suppl 2):2-12.

Herztransplantation - Historie

Erste erfolgreiche Herztransplantation am 3. Dezember 1967.

C.N. Barnard N.E. Shumway

Herztransplantation - Historie

03.12.1967 Kapstadt 1. Herztransplantation (18 Tage)

12.12.1967 New York USA ( 6 Tage)

27.04.1968 Paris Europa (53 Stunden)

13.02.1969 München Deutschland (22 Stunden)

1969 # 52 HTx weltweit (1-Jahres ÜL: 20 %)

1974 # 260 HTx weltweit (1-Jahres ÜL: 35 %)

Herztransplantation - Historie

Herztransplantation - Zahlen

Herztransplantation - Selektion

FAZIT: TRANSPLANTATION IST DIE LETZTE THERAPEUTISCHE

ALTERNATIVE !

Herztransplantation - Selektion

� NYHA III-IV

� Chronische Herzinsuffizienz sowie mehrmalige Dekompensation

� EKG: Komplexe Arrhythmien

� Therapierefraktäre AP

� HI < 2 l/min/m2, LVEDP > 20 mmHg

� EF < 20%, PCWP > 20 mmHg

� VO2 max < 10-14 ml/kg/min

DÄ 2000: 97, Heft 7 A-401

Indikation

Herztransplantation - Selektion

� Fixierte pulmonale Hypertonie mit PVR> 4 Wood units� Akute systemische Infektion� Tumorerkrankung mit weniger als 5J Rezidivfreiheit� Aktive systemische Erkrankungen� Alter >65J (relativ)� Fortlaufender Nikotin-, C2- und/oder Drogen� Compliance Störung� Psychosoziale Störung

Kontraindikation

Herztransplantation - Selektion

Nachfrage > Angebot

Herztransplantation - Bedarf

Richtlinien zur Organtransplantation gemäß §16 TPG(Vermittlung Herz) - Bundesärztekammer

• Meldung erfolgt an Eurotransplant• Allokation nach Blutgruppe, Wartezeit

• Status: T, U, HU

• HU/U Verfahren: strenge Kriterien, Audit Gruppe entscheidet

Herztransplantation - Procedere

HU-Antrag Herz (7 Tage)

• Laborwerte (Tag oder Vortag der Antragstellung): BB, CRP, GPT, GOT, GGT, Bilirubin, Kreatinin, Natrium, Kalium, evtl. BNP

• arterielle oder gemischt-venöse Blutgasanalyse

• EKG

• Echo

• Rechtsherzkatheter (max. 5 Tage alt)

• AICD-Abfrage

• Kopie der Intensivkurve vom Tag und Vortag der Antragstellung

• ggf. Beatmungsparameter

U-Antrag Herz (28 Tage)• Laborwerte (Tag oder Vortag der

Antragstellung): BB, CRP, GPT, GOT, GGT, Bilirubin, Kreatinin, Natrium, Kalium, evtl. BNP

• arterielle oder gemischt-venöse Blutgasanalyse

• EKG

• Echo

• Rechtsherzkatheter (max. 1 Woche alt)

• Zentral-venöse Sauerstoffsättigung

• wenn ventrikuläre Arrhythmien Grund für U-Antrag sind: AICD-Abfrage, EKG-Ausdruck

Herztransplantation – HU Verfahren

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2000

2001

2002

2003

2004

2005

(8mo)

2005

(4mo)

2006

2007

(8mo)

HU

U

elective

31

373

118

270

163

213

230

141

292

80

206

48

75

26

19

274

32

71

186

11

48

HU / U / elective - HTXGermany

Herztransplantation – HU Verfahren

Mortalität präoperativ nach StatusHerztransplantation – HU Verfahren

� Alter� Thoraxtrauma� Herzstillstand/Reanimation� Katecholamine� Infektion� Vorbestehende Herzerkrankung� Malignome� Empfänger matching

Kriterien:

?

Herztransplantation - Organentnahme

„Marginal bzw. extended donor“

Organangebot

Organakzeptanz (in Papierform) Patient

Implantationsteam

Patienteneinbestellung

Patientenvorbereitung

Patient in OP

Beginn der Operation

Transplantation

Explantationsteam

Transport zum Entnahmeort

Organevaluation

Organentnahme

Transport zur Klinik

Ischämiezeit: Herz 4h

Herztransplantation - Organangebot

Radiusca. 2000 km

Essen

Herztransplantation - Organentnahme

Bicavale Anastomosen(Lower and Shumway)

Totale Orthotope Transplantation

Herztransplantation - Implantationstechnik

Herztransplantation - Implantationstechnik

Herztransplantation - Implantationstechnik

Herztransplantation - Implantationstechnik

Herztransplantation - Implantationstechnik

Essen

Herztransplantation - Ergebnisse

Herztransplantation - Ergebnisse

Herztransplantation - Ergebnisse

Herztransplantation – postoperative Therapie

Verhinderung von Komplikationen am transplantierten

Herzen:

- akute Abstoßungen

- chronische Abstoßung

- „Transplantat-Vaskulopathie“

(spezielle Koronar-Erkrankung

des transplantierten Herzen)

Herztransplantation – Nachsorge

Keine Abstoßung

schwere Abstoßung

Vaskulitis

Endomyokardbiopsie

Herztransplantation – Nachsorge

Schema der Abstoßungs-überwachung zu Hause und des Daten-transportes in die Klinik

IMEG –Intra-Myokardiales EKG

Herztransplantation – Nachsorge

Verhinderung bzw. rechtzeitige Erkennung und Behandlung vonKomplikationen und Medikamenten-Nebenwirkungen:

• Nierenschwäche (Niereninsuffizienz)• Bluthochdruck (Hypertonie)• Knochen-Erkrankungen (Osteoporose)• Stoffwechsel-Störungen (z.B. Diabetes mell.)• Wechselwirkung der Immunsuppressiva mit anderen Medikamenten• Maligne Erkrankungen

Herztransplantation – Nachsorge

• Dank neuer Immunsuppressiva weniger häufig „keine“ akuten tödlichen Abstoßungen

• Kontrolle durch– Kreislauf/ Gewichtsüberwachung, Temperaturmessung– EMB (Herzmuskelbiopsie)– IMEG (Telemedizin, Früherkennung zu Hause)– Verbesserte Ultraschall-Untersuchung des Herzens

• Therapie:– Mit Medikamenten (Steroide/Immunsuppressiva)

Herztransplantation – Akute Abstossung

Verengung von Herzkranzgefäßen

• Schleichender Verlauf über Jahre bis Jahrzehnte

• Beeinflußt durch Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Blutzuckerwerte und Cholesterinwerte, Gewicht

• Kontrolle durch:

– EKG

– Herzkatheter

– EBCT (Elektronenstrahl-Computer-Tomographie, Ultraschnelles CT)

– [EMB (Herzmuskelbiopsie)]

= Transplantatvaskulopathie

Herztransplantation – chronische Abstossung

Herztransplantation - Auftreten von malignen Erkrankungen

Herztransplantation - Todesursachen

Herztransplantation - Lebensqualität

Herztransplantation - Lebensqualität

Heart transplant recipient climbs the Matterhorn. 42-year-old Kelly

Perkins becomes the first person with a heart transplant to ascend the

4478-m peak.

Lancet. 2003 Sep 13;362(9387):880-1.

Herztransplantation - Lebensqualität

Kardiale Unterstützungssysteme

� akutes, irreversibles Herzversagen

- kardiogener Schock bei Herzinfarkt

� terminales, medikamentös therapieresistentes Herzversagen

- bei akzeptierten Herztransplantationskandidaten

- bei Kontraindikation zur Herztransplantation

� akutes, reversibles Herzversagen

- nach Kardiotomie (Herzoperation)

- bei Myokarditis (Infektion des Herzmuskels)

Kardiale Unterstützungssysteme - Indikationen

� “Bridge to heart transplantation“

� “Bridge to myocardial recovery”

� “Permanent Assist Device“

= Destination therapy

� "Rescue support"

Kardiale Unterstützungssysteme - Indikationen

o CI Cardiac Index < 1,8 l/min/m2

und / oder

o LAP linksatrialer Druck > 20 mmHg

und / oder

o RAP rechtsatrialer Druck > 20 mmHg

und / oder

o MAP Systemmitteldruck < 60 mmHg

Kardiale Unterstützungssysteme - Indikationen

ischämische

Kardiomyopathie 28%

Andere 2%

Myokarditis

4%akuter Infarkt 4%

dilatative

Kardiomyopathie 58%

Kardiale Unterstützungssysteme - Krankheitsbilder

• ICD Defi plus biventrikulärer SM

• IABP Intraaortale Ballonpumpe

• ECMO Extrakorporaler Membranoxigenator

• LVAS / LVAD „left ventricular assist system / device“(linksventrikuläres Herzunterstützungssystem)

• RVAS / RVAD „right ventricular assist system / device“(rechtsventrikuläres Herzunterstützungssystem)

• BVAS / BVAD „biventricular assist system / device“(biventrikuläres Herzunterstützungssystem)

HerzunterstützungssystemeÜbersicht über die Systeme

TAH VAD

RVAD LVAD BVAD

Kardiale Unterstützungssysteme

Kardiale Unterstützungssysteme

HerzunterstützungssystemeAICD – biventrikuläre Systeme

Herzunterstützungssysteme

IABP = Intraaortale Ballonpumpe

ECMO System –Extrakorporaler Membranoxigenator

Herzunterstützungssysteme

ImpellaTM

Herzunterstützungssysteme - LVAD

Novacor

Herzunterstützungssysteme - LVAD

Incor – Berlin Heart

Herzunterstützungssysteme - LVAD

Thoratec

Herzunterstützungssysteme - BVAD

Herzunterstützungssysteme - BVAD

Excor – Berlin Heart

Abiocor Cardiowest

Herzunterstützungssysteme - TAH

Herzunterstützungssysteme - Komplikationen

� Thrombose/Embolien

� Blutungsgefahr durch Antikoagulation

� Infektion (Driveline)

� Materialermüdung

• Verbesserung der Organfunktionen

• Überleben auf der Warteliste verbessert• Verbesserte Transplantationsüberlebenszeit

• Alternative zur Transplantation ???

• Kosten?

Herzunterstützungssysteme - Zusammenfassung

• Thema der nächsten Vorlesung:

Aortenerkrankungen Teil I

• Ted-basierte interaktive Vorlesung

Vorschau