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Interdisziplinäres Management von
Hochrisiko Termin- und Frühgeborenen
Greifswald 11. Februar 2009
Priv.-Doz. Dr. Frank JochumAbteilung für Kinder- und Jugendmedizin Evangelisches Waldkrankenhaus Spandau
-Termingeborene mit lebensbedrohlichen angeborenen Fehlbildungen:
-Cardial: Transposition
der großen Arterien (TGA), Fallot´sche
Tetralogie …-Gastrointestinal
(Gastrochisis, Omphalozele, Ösophagusatresie)-…
-Syndrome / Stoffwechselerkrankungen -Frühgeburtlichkeit (VLBW- / ELBW-Frühgeborene)
Perinatalzentrum (Level I/II) Schwerpunktklinik Geburtsklinik
Was sind Risikoneugeborene ?
• Geburtshilfe
• Neonatologie
• Kinderchirurgie, Anästhesie, Päd. Kardiologie,
Humangenetik …
Perinatalzentrum ? Struktur und InterdisziplinaritätWelche Fachgebiete werden zur Versorgung von Risikoneugeborenen benötigt ?
Physiologie Kinder- und Jugendmedizin; Ev. Waldkrankenhaus Spandau
Parameter 0 Punkte 1 Punkte 2 PunkteHautfarbe blau oder weiß Akrozyanose rosigAtmung keine unregelmäßig, langsam gut, regelmäßigMuskeltonus schlaff träge, leichte Flexion aktive BewegungHerzaktion keine Puls < 100 Puls > 100Absaugreflexe keine Grimassen Schreien
APGAR-ScorA Aussehen
P Puls
G Grundtonus
A Atmung
R Reflexe
Kinder- und Jugendmedizin; Ev. Waldkrankenhaus Spandau
Physiol. Umstellungsprozesse bei der Geburt:
-Initiale Entfaltung der Lunge hoher negativer intrathorakaler Druck (-60cm H2O).
-pO2 .
-Pulmonaler Gefäßwiederstand .
-Abklemmen der Nabelschnur peripherer Gefäßwiderstand .
-Stimulation des sympatischen Nervensystems (durch Geburtsvorgang).
- Umstellung fetale Zirkulation postnataler Kreislauf.
Kinder- und Jugendmedizin; Ev. Waldkrankenhaus Spandau
Pathologische Umstellungsprozesse bei der Geburt:
Ursachen: -“Intrauterine Pathophysiologie“-Mechanistische Ursachen (dick grünes Fruchtwasser,
Lungenhypoplasie, „Fehlbildungen“, ...).-Infektionen (z.B. konnatale Pneumonie).-Volumenmangel.-Atemdepressive Medikamente.-“ZNS“-Geburtsbedingt.
Primäre Apnoe: Innerhalb einer Minute nach Einstellung der Blutversorgung über die Nabelschnur. Sens. Stimuli (Atemzentrum), bei anhaltender Asphyxie Schnappatmung. Definition: Durch Stimulation zu behebende Apnoe.
Sekundäre Apnoe: Folgt auf die primäre Apnoe bei anhaltender Asphyxie. Definition: nicht mehr mit sensorischen Stimuli zu überwinden.
Kinder- und Jugendmedizin; Ev. Waldkrankenhaus Spandau
Situationen mit Risiko für prim/sec. Apnoe:
Mütterliche Faktoren: -Diabetes.-Schwangerschaftshypertonie.-Frühere Totgeburt. -“Blutungen“ im 2. od. dritten Trimenon.-Infektion.-+/- Fruchtwasser.-Unzureichende Schwangerschaftsvorsorge.-Frühgeburtlichkeit (< 37 SSW).-Übertragung (> 42 SSW).-Mehrlingsschwangerschaft.-Diskrepanz zwischen Schwangerschaftsdauer und
fetalem Wachstum.-Mütterlicher Medikamnten- oder Drogenabusus.
Kinder- und Jugendmedizin; Ev. Waldkrankenhaus Spandau
Situationen mit Risiko für prim/sec. Apnoe:
Intrapartale Faktoren: -“Kaiserschnitt“.-Abnorme Kindslage (wie z.B. Beckenendlage).-Vorzeitige Wehentätigkeit. -Vorzeitiger Blasensprung (>24h vor Geburt).-Amnioninfektion.-Protrahierter Geburtsverlauf (>24h).-Verlängerte Austreibungsperiode (>3-4h).-Suspektes CTG (fetales Herzfrequenzmuster).-Allgemeinanästhesie.-Dauerkontraktion.-Nabelschnurvorfall.-Mekoniumhaltiges Fruchtwasser (grünes FW).-Plazentalösung.-Plazenta praevia.-Systemische „Narkotika“ < 4h vor der Geburt.
Kinder- und Jugendmedizin; Ev. Waldkrankenhaus Spandau
Situationen mit Risiko für prim/sec. Apnoe:
Fetale Faktoren: -Fehlbildungen.-Infektionen (intrauterin).-Syndrome .-...
Parameter 0 Punkte 1 Punkte 2 PunkteHautfarbe blau oder weiß Akrozyanose rosigAtmung keine unregelmäßig, langsam gut, regelmäßigMuskeltonus schlaff träge, leichte Flexion aktive BewegungHerzaktion keine Puls < 100 Puls > 100Absaugreflexe keine Grimassen Schreien
APGAR-ScorA Aussehen
P Puls
G Grundtonus
A Atmung
R Reflexe
Virginia Apgar1952
Kreissaalreanimation Reanimation
Was ist der Unterschied ?
Kinder- und Jugendmedizin; Ev. Waldkrankenhaus Spandau
Kreissaalreanimation Reanimation
Was ist der Unterschied ?
Kinder- und Jugendmedizin; Ev. Waldkrankenhaus Spandau
-Homogenes Patientenkollektiv.
-Überschaubare Anzahl von Ursachen.
-Notfall in dafür vorbereiteter Umgebung.
-Anamnese (in der Regel) bekannt.
Kinder- und Jugendmedizin; Ev. Waldkrankenhaus Spandau
Vorbereitungen auf Notfallsituationen im Kreissaal:
80 % sind vorhersehbar (1) !!!
Kettenglieder für eine erfolgreiche Kreissaalreanimation:
1) Organisation / Vorbereitungen vor dem Kreissaal. 2) Organisation / Vorbereitungen im Kreissaal.3) Notfallteam: „Ausgebildet und geübt“.4) Strukturierte Reanimation.5) Nachbereitung: „aus jedem Notfall lernen“.
1) Mc Carter et al. J. of Perinat 1998; 78:233-238.
Kinder- und Jugendmedizin; Ev. Waldkrankenhaus Spandau
Vorbereitungen auf Notfallsituationen im Kreissaal:1) Organisation / Vorbereitungen vor dem Kreissaal.
-Zusammenarbeit: z.B. Zeiten für geplante Schnittentbindungen.
-Kommunikation Geburtshilfe / Kinderklinik:Festes Informationschema:
a) Routine: Gemeinsame Visite.Strukturierte Meldung von Neuaufnahmen.Informationsweg „Zustand Kind“ an Geburtshilfe.
b) Notfall Wer informiert „wann und wen“. Strukturierung: „was soll berichtet werden“.
-„Spielregeln:“ Wer versorgt welche Art von Patient.Ab wann ist ein Neugeborenes ein Notfall.
-Personalplanung: Verantwortlich mit Augenmaß.
Kinder- und Jugendmedizin; Ev. Waldkrankenhaus Spandau
Vorbereitungen auf Notfallsituationen im Kreissaal:
2) Organisation / Vorbereitungen im Kreissaal:
Ausstattung:KISS-Prinzip: keep it simple and save. Weniger ist mehr (wenn jeder alles findet).Möglichst systematische Anordnung / Beschriftung.Inventarliste.
Organisation:Tägliche Überprüfung (Vollständigkeit und Funktion)Ausführliche Einweisung neuer MitarbeiterTemperatur !!!...
Kinder- und Jugendmedizin; Ev. Waldkrankenhaus Spandau
Vorbereitungen auf Notfallsituationen im Kreissaal:
3) Notfallteam: „Ausgebildet und geübt“:
Wer gehört zum Team ? Klare Zuständigkeiten (Wer macht was).Junior / Senior Prinzip.Definitionen (oder besser Verabredungen).
Regelmäßige Übungen des Teams in wechselnder Besetzung unter „realistischenBedingungen“ in der gewohnten Umgebung und mit den gewohnten Gerätschaften und Medikamenten.
„Externer Moderator“ ?
Maskenbeatmung von Säuglingen
Kinder- und Jugendmedizin; Ev. Waldkrankenhaus Spandau
Vorbereitungen auf Notfallsituationen im Kreissaal:
5) Nachbereitung: „aus jedem Notfall lernen“:
Im Rahmen einer regelmäßigen gemeinsamen Veranstaltung (Hebammen,Frauen- und Kinderärzte) Notfälle aufarbeiten.
Fragen: Vermeidbar ?Anderer Ablauf anderes Prozedere besser ?Was hat besonders gut oder besonders schlecht geklappt....
Kinder- und Jugendmedizin; Ev. Waldkrankenhaus Spandau
Strukturierte Reanimation (Cave):
-Entscheidung zur Reanimation beruht nicht auf APGAR-Werten, sondern auf Beurteilung von Atmung - Herzfrequenz - Zyanose. am Ende der Erstmassnahmen 20-30 sec postnatal !
Kinder- und Jugendmedizin; Ev. Waldkrankenhaus Spandau
Strukturierte Reanimation (Cave):
-Ausnahme: Erstversorgung bei Geburt aus dick grünem Fruchtwasser: bei dick grünem Fruchtwasser („Erbsensuppe“) und Neugeborenem mit muskulärer Hypotonie keine Stimulation, sondern lanryngeale (tracheale) Inspektion und ggf. Absaugen vor der Reanimation.
Aus: Sitzmann,C.: Pädiatrie, Hippokrates, Stuttgart, 1995.
Besonderheiten bei der Erstverorgung von Neugeborenen mit Gastroschisis
oder Omphalozele • Präpartales Konsil mit Kinderchirurg, Gynäkologe und Pädiater.
• Geburtsmodus: Sectio nicht obligatorisch aber einfacher zu organisieren.
• Team: zwei Pädiater + zwei Schwestern.
• Steril ankleiden (Pädiater, eine Schwester, Hebamme), Reanimationseinheit steril abdecken.
• Kind bis zu den Achseln in einen sterilen durchsichtigen Plastiksack packen.
• Spontanatmung abwarten, sonst Intubation. Keine Maskenbeatmung. Kein CPAP.
• Wenn Kind respiratorisch stabil, Plastiksack unten steril aufschneiden und so steril verkleben das kein Urin oder Mekoniuum an den Defekt gelangen kann.
• Großlumige Magensonde legen.
• Keine Antibiotikatherapie bei geglückter Versorgung (nur perioperativ).
• Wenn möglich zunächst Stabilisierung in der Neonatologie. OP nach 8‐24h.
Gastroschisis / Omphalozele
Enterothorax
Ösophagusatresie
Aus: Sitzmann,C.: Pädiatrie, Hippokrates, Stuttgart, 1995.
Sterberaten der Jahre 1816-1996 (pro 100 Lebendgeborene).
1816-1900 Preußen; 1901-1938 Reichsgebiet; 1938-1989 Westdeutschland; >1990 Bundesgebiet
Aus: F. Jochum: Infusionstherapie und Diätetik in der Pädiatrie; Springer Verlag; Heidelberg, 2005. Modifiziert nach: nach Vögele 2002.
Ev. Waldkrankenhaus SpandauBerlin
PD Dr. Frank JochumAbteilung für Kinder- und Jugendmedizin Evangelisches Waldkrankenhaus Spandau
WWW.Waldkrankenhaus.Com
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