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Definition –Gestationshypertonie (SIH)
•Nach der abgeschlossenen 20. SSW
auftretende Blutdruckwerte ≥ 140/90 mmHg
ohne Proteinurie,
bei einer zuvor normotensiven Schwangeren,
die 12 Wochen nach der Geburt normale
Blutdruckwerte aufweist
Definition - Präeklampsie
• Gestationshypertonie
und
Proteinurie ≥ 300 mg/24h,
oder >30 mg/mmol Protein-Kreatinen-Ratio im Spontanurin
die nach der abgeschlossenen 20. SSW aufgetreten sind.
• Auf Grund der unterschiedlichen Pathophysiologie
und des unterschiedlichen Risikoprofils für Mutter
und Kind wird zwischen
• früher (early-onset) – Manifestation < 34. SSW)
und
• später (late-onset) Präeklampsie
unterschieden.
• Folgende Klinische Symptome weisen auf die Entwicklung einer Präeklampsie hin:
• eine fetale Wachstumsrestriktion
• eine Beteiligung der Leber
• Nierenfunktionsstörungen
• neurologische Probleme
• hämatologische Störungen
Kriterien schwere Präeklampsie
• Nierenfunktionseinschränkung• (Kreatinin ≥ 70,6 µmol/l (0.9 g/l), Oligurie < 500 ml/24 h)• • Leberbeteiligung (Transaminasenanstieg, schwere Oberbauchschmerzen)• • Lungenödem oder Zyanose• • Hämatologische Störungen (Thrombozytopenie <100 Gpt/l, Hämolyse)• • Neurologische Symptome (schwere Kopfschmerzen, Sehstörungen)• • Fetale Wachstumsrestriktion (SG < 5. Perz. und/oder pathol. Doppler A.• umbil.)• • Blutdruck ≥ 160/110 mm Hg (ehemals 170/110mmHg) !• • Proteinurie ≥ 5 g/24 h
PräeklampsieKomplikationen• Eklampsie
• Hirnödem, Hirnblutung
• HELLP-Syndrom
• Akutes Nierenversagen
• Multiorganversagen
• Exitus letalis
• Placentainsuffizienz
• Fetale Wachstumsretardierung
• Frühgeburtlichkeit
• Central nervous system• Eclampsia (seizures)
• Cerebral haemorrhage (stroke) • Cerebral oedema• Cortical blindness• Retinal oedema• Retinal blindness
• Renal system• Renal cortical necrosis
• Renal tubular necrosis
• Respiratory system• Pulmonary oedema• Laryngeal oedema
• Liver• Jaundice• HELLP syndrome (haemolysis, elevated liver enzymes, andlowered platelets)• Hepatic rupture
• Coagulation system• Disseminated intravascular coagulation• Microangiopathic haemolysis
• Placenta • Placental infarction
• Placental abruption• Baby • Death• Preterm birth• Intrauterine growth restriction
Definition - Eklampsie
• Im Rahmen einer Präeklampsie plötzlich auftretende
tonisch-klonische Krampfanfälle, die keiner
anderen Ursache zugeordnet werden können.
• Nur in etwa 50 % mit schwerer Hypertonie assoziiert und
selbst bei fehlender Hypertonie oder Proteinurie möglich
(14-34 % der Fälle).
• In der Woche vor Manifestation einer Präeklampsie
weisen 21% der Frauen keine klinischen Symptome auf.
Eklampsie Definition
• ἐκλάμπειν (eklámpein)
• 'hervorleuchten, hervorstrahlen', hier im
• Sinne von 'plötzlich auftreten')
Definition – Chronische Hypertonie
• Präkonzeptionell oder in der ersten Schwangerschaftshälfte
(vor der 20.SSW) diagnostizierte
Hypertonie ≥ 140/90 mm Hg
Definition - Pfropfpräeklampsie
• Chronische Hypertonie und
- a. neu aufgetretene/sich verschlechternde Proteinurie
nach der 20. SSW
oder
- b. Auftreten klinischer oder laborchemischer Merkmale
der schweren Präeklampsie
• Bei chronischen Hypertonie entwickelt sich in 17 - 25 %
eine Pfropfpräeklampsie (50 % davon < 34. SSW).
Inzidenz – HypertensiveSchwangerschaftserkrankungen• 6-8 % aller Schwangerschaften
• 2 % Präeklampsie
• 20-25 % der perinatale Mortalität
• 10-15 % der mütterliche Todesfälle im Zusammenhang mit Präeklampsie
Anamnestische Risikofaktoren
Antiphospholipid-Syndrom
Relatives Risiko (RR)
RR ~ 9
Z. n. Präeklampsie RR ~ 7
Body Mass Index > 30 (ehemals >35) RR ~ 4
Vorbestehender Diabetes mellitus RR ~ 3,5
Familiäre Belastung RR ~ 3
Vorbestehende Nierenerkrankung RR ~ 3
Erstparität RR ~ 2,5
Alter > 40 RR ~ 2
Chronische Hypertonie (siehe unten) Risiko ↑
Autoimmunerkrankungen (z. B. systemischer Lupuserythematodes mit Nephritis
Risiko ↑↑(7-9,7)
Ethnizität (afroamerikanisch) RR ~ 2
Anamnestische Risikofaktoren
Chronische Hypertonie Relatives Risiko (RR)Chronische Hypertonie RR ↑
- Mit 1 zusätzlichem Risikofaktor RR 1,5
- Mit 2 zusätzlichen Risikofaktoren RR 3
- - Ø RR diastolisch > 110 mm Hg (< 20 SSW) RR 3,2
Schwangerschafts-assoziierte Risikenfür die Entwicklung einer Präeklampsie Bilaterales Notching / erhöhter RI/PI der Aa. ut.persistierend über 24 v.SSW
RisikofaktorLR 3,4-6,5
Mehrlingsschwangerschaft RR 3
IVF / Eizellspende RR ↑
Gestationsdiabetes RR ↑
Hydrops fetalis, Trisomie, Blasenmole RR ↑
Wiederholungsrisiko
• Nach 1 x PE -> 14-16 %, nach 2 x PE 32%
• Nach 1 x SIH -> 16-47% für SIH und 2-7% für PE
• Nach HELLP-Syndrom 12,8%
• Nach Eklampsie 2-16% für Eklampsie, 22-35% für PE
Wiederholungsrisiko
Wiederholungsrisiko abhängig von
• Gestationsalter der Manifestation
(≤ 28. SSW: 38,6 %; 29. - 32. SSW: 29,1 %;
33. - 36. SSW: 21,9 %; ≥ 37. SSW: 12,9 %)
• Schweregrad der vorangegangenen PE
(25% bei Z.n. schwerer PE, HELLP oder Eklampsie <34. SSW
und 55% falls <28. SSW)
• Additiven Risikofaktoren (BMI, chronische Hypertonie, …)
Hypothese zur Ätiopathogenese
Dysbalance von Angiogense-/Antiangiogensefaktoren
• verminderte Trophoblasteninvasion
• Lokale und systemische „Endotheliale Dysfunktion“
• Folglich erhöhter Gefäßwiderstand, verminderte Compliance -> Endotheldefekt
Biochemische Marker der endothelialenDysbalance
-SFlt-1
(soluble fms-like tyrosine kinase 1)
lösliches Fragment des VEGF-Rezeptors-1
bindet bei erhöhter Serumkonzentration
angiogenen PlGF, dessen angiogene
Wirkung bleibt am Endothel aus
Antiangiogenese
-PlGF(Placental Grow Faktor);
-VEGF(Vascular Endothelial GrowFaktor)Angiogenese
Blutdruckmessung
• Manuell mit Oberarm-Manschette
nach einer 2-3 min. Ruhephase, sitzende Patientin
• Primäre Messung an beiden Armen, wenn keine Differenz
an einem Arm
• 24-Stunden-Blutdruck zur weiteren Abklärung
• Nachtabsenkung von 15% als „gutes“ Kriterium
• Empfehlung bei ambulante Betreuung:
• RR-Selbstmessung (Protokoll) mittels OA-Messgerät
• Erstellung Tagesprofil (mindestens morgens, mittags, spätabends)
Proteinurie
• Urin-Stick mit ≥ 1+ Eiweiß ist abklärungsbedürftig
• Messung der quantitativen Eiweißausscheidung im
24-h-Sammelurin notwendig (≥ 300 mg/24 h)
• Bei allen Patientinnen mit Denovo-Hypertension in
der Schwangerschaft sollte eine quantitative 24-hEiweißmessung
im Urin erfolgen
Proteinurie
• Protein-Kreatinin-Quotient (aus Spontanurin):
Werte ≥ 30 mg/mmol zeigen eine signifikante Proteinurie(entsprechend ≥ 300 mg/d) an und korrelieren mit einer Eiweißausscheidung ≥ 300 mg/d.
• Die Verwendung von Katheterurin ist nicht notwendig.
Ödeme
• Sind alleinig ein uncharakteristisches Symptom
• Übermäßig schnelle Gewichtszunahme
• Ausgeprägte Gesichtsödeme
• In Kombination mit Proteinurie und Hypertonie als Risikomarker für Eklampsie
Gestoselabor• Hämoglobin > 13 g/dl = > 8,0 mmol/l,
• Hämatokrit > 38%
• Thrombozyten < 100 Gpt/l
(ein progredienter Abfall der Thrombozyten muss auch im Normwertbereich
innerhalb weniger Stunden kontrolliert werden (Cave: HELLP-Syndrom, DIG)
• GPT (ALAT) GOT (ASAT) Anstieg über Normbereich
• LDH Anstieg über Normbereich
• Bilirubin (indirekt) > 1,2 mg/dl = > 20,5 μmol/l
• Harnsäure > 5,9 mg/dl = 350 μmol/l
• Kreatinin ≥ 0,9 mg/dl = 79,6 μmol/l
• Eiweiß im Urin ≥ 300 mg/24 h
• Haptoglobin Abfall unter Normbereich
• Andere Blutgerinnungsteste
(z.B. rapider D-Dimer Anstieg (Hinweis für DIG) Verlaufsbeobachtung
• PlGF Gestationsaltersspez.Normwert,
sFlt-1/PlGF-Quotient > 85
Bedingung für ambulante Betreuung
„Bei adäquater Kooperation der Schwangeren und ausgeschlossenen
manifesten Risiken für Mutter und Kind sowie Gewährleistung wöchentlicher
ärztlicher Kontrollen kann eine milde Gestationshypertonie (!) ambulant betreut
werden (u.a. häusliches Blutdruckprotokoll).“
„Neben körperlicher Schonung und der Ausschaltung zusätzlicher Stressfaktoren (evtl.
Arbeitsunfähigkeit oder individuelles Arbeitsverbot) stehen regelmäßige Messungen des
Blutdrucks, des Körpergewichts und die Kontrolle auf Proteinurie im Vordergrund.“
„Außerdem sollten die fetale Zustandsdiagnostik (Wachstum, Doppler, CTG) und die
Abschätzung der Fruchtwassermenge erfolgen.“
Konzept der ambulanten Betreuung
• Erfassung und Reduktion von hypertensiven Krisen
• Lifestyleberatung (Stressvermeidung, Nikotinvermeidung)
• genügend Ruhephasen (auch Begrenzung der Hausarbeit oder
• Betreuung älterer Kinder)
• Reduktion der diagnostischen Interventionen
Indikation zur Klinikvorstellung• Hypertonie ≥ 150 mmHg systol. bzw. ≥ 100 mmHg diastol.
• Manifeste Präeklampsie
• Proteinurie u. starke Gewichtszunahme im III. Trim.(≥ 1kg/Wo)
• Drohende Eklampsie
(Prodromalsymptome: Oberbauchschmerzen, Übelkeit. Erbrechen; zentralnervöse
Symptome: Augenflimmern,
persistierende Kopfschmerzen, Hyperreflexie)
• Klinischer Verdacht auf HELLP-Syndrom,
vor allem persistierende Oberbauchschmerzen
• Hinweise für fetale Bedrohung
(Suspektes/pathologisches CTG oder suspekte/pathologische Dopplersonographie,
Intrauterine Wachstumsrestriktion
Indikation zur Klinikvorstellung
• Milde Hypertonie oder Proteinurie und weitere
Risikofaktoren wie
• Vorbestehende maternale Erkrankungen
(z.B. Diabetes mellitus)
• Mehrlingsgravidität
• Frühes Gestationsalter (< 34. SSW)
• An-/Oligohydramnion
• Pathologischer sFlt-1/PlGF-Quotient
Medikamentöse Therapie
• „Die Einleitung einer medikamentösen Therapie sollte
ausschließlich Aufgabe der Klinik sein, …“
• „Diese bleibt hinsichtlich der fetalen Entwicklung weiterhin
problematisch und sollte daher erst bei anhaltenden
≥160 mmHg systolisch und/oder ≥110 mmHg diastolisch
Blutdruckwerten begonnen werden.
Medikamentöse Therapie
• Therapiebeginn nicht vor RR systolisch 150 bzw.
diastolisch 100 mmHg
• Zielblutdruckwert:
< 150 mmHg systol. und 80-100 mmHg diastol.
• Bei chronischen Hypertonie schwangerschaftsphysiologischen
RR-Abfall im I. Trimenon beachten, gegebenfalls Dauermedikationanpassen
Med. Therapie - Nutzen / Risiko
• Prävention maternaler zerebro-/kardiovaskulärer Komplikationen
• Zerebraler Blutung / nicht Eklampsie (dafür Mg i.v.)
• Verbesserung der kindlichen Prognose bisher nicht
nachgewiesen
• Antihypertensive Maßnahmen
• von geringem mütterlichen Nutzen
aber
• mit erhöhter Rate an IUGR.
Langzeitbehandlung mit oralenAntihypertensiva -> Mittel der 1. Wahlalpha-Methyl-Dopa (z.B. Dopegyt®, Presinol® …)
• Mittel der ersten Wahl (auch bei chronischer Hypertonie)
• Einschleichende Dosierung mit 3 x 125 mg
bis zu einer Dosis von 4x 500 mg/Tag (bis 2,0 g/Tag)
Dihydralazin ist wegen ausgeprägter maternaler
Nebenwirkungen (Reflextachykardie, Kopfschmerzen,
Tachyphylaxie) nicht zu empfehlen.
Langzeitbehandlung mit oralenAntihypertensiva -> Mittel der 2. WahlKardioselektive Betablocker
• Metoprolol 25-100 mg (2 x tgl)
• Anwendung ist grundsätzlich möglich wird aber -vor allem bei
intrauteriner Wachstumsretardierung - kritisch bewertet.
Kalziumantagonisten
• Nifedipin retard 20-60 mg retard oral (max. 120 mg/d)
• Kein teratogener Effekt
Nicht geeignete Antihypertensiva
• Diuretika Potentielle Beeinträchtigung der uteroplazentarenPerfusion durch zusätzliche Plasmavolumenreduktion
• ACE-Hemmer Akutes Nierenversagen bei Neugeborenen; Oligohydramnion, Schädelkalottendefekte, teratogeneEffekte (1. Trimenon)
• Angiotensin-AT1- Oligohydramnion, Schädelknochenhypoplasie. ImAntagonisten Analogieschluß zu ACE-Hemmern potentiell teratogen
und nephrotoxisch für das Neugeborene
• alle anderen Ungenügende Informationen über Anwendung in derAntihypertensiva Schwangerschaft
Medikamentöse Akuttherapie: Substanzen und Dosierung.
Antihypertensive Therapie Nifedipin: initial 5 mg oral, ggf. Wiederholung nach 20 minoderUrapidil: initial 6,25–12,5 mg i.v. als Bolus über 2 min, danach 3–24 mg/h (Perfusor)alternativDihydralazin: 5 mg i.v. alle 20 min oder 5 mg i.v. alsBolus undanschl. 2–20 mg/h (Perfusor)
Antikonvulsive Therapie Magnesiumsulfat: 4–6 g i.v. über 15–20 min,Erhaltungsdosis 1–2 g/h bis 24–48 h post partumMittel der 2. Wahl: Phenytoin 250 mg i.v.
Bei Lungenödem/Herzinsuffizienz Furosemid: 10–20 mg i.v., ggf. Wiederholung mit erhöhter Dosis
Therapie der Eklampsie
• Mittel der 1. Wahl -> Magnesiumsulfat
• 4-6 g initial als Kurzinfusion; Erhaltungsdosis 1g/h
• Antidot bereithalten: 10 ml Calciumgluconat 10% i.v. über 3 min
• Mittel der 2. Wahl
• Phenytoin
• Diazepam
• Eklampsieprophylaxe
• Dosis dito
• OR 0,5 bezüglich Eklampsierate
PräeklampsieIndikation zur Entbindung• Entbindung: Einzige kurative Behandlungsform der PE
• Milde PE > 37. SSW: Weheneinleitung, sofern keine IUGR oder auffälliger
Doppler
• Schwere PE/HELLP ≥34 SSW: Unmittelbare Entbindung nach maternaler
Stabilisierung
• Schwere PE/HELLP 24-33 SSW: Exspektativ in Perinatalzentrum Level 1
(Engl.: Tertiary perinatal center), situativ von mütterl. u/o
fet. Zustandsbild abhängig
• Entbindungsmodus: Vaginal nur, wenn Mutter und Fet stabil, ansonsten
SECTIO
RDS-Prophylaxe
• Bei schwerer PE, insbesondere mit Risiko der iatrogenen Frühgeburt
an RDS-Prophylaxe denken!
• Betamethason
• Tag 1 und Tag 2 je 12 mg (i.m. / i.v.)
• kein Wiederholungsintervall
PräeklampsieWeitere Lebensführung - Weitere Schwangerschaften
• Aufklärung über erhöhtes kardiovaskuläres Risiko: >90% der Patientinnen
entwickeln nach 20-25 Jahren eine chronische Hypertonie
• Aufklärung über das Wiederholungsrisiko einer Präeklampsie /
HELLP-Syndroms: dieses liegt bei 2-19%
• Diagnostik und ggf. Therapie von kardiovaskulären Risikofaktoren (Nikotin,
Blutfette, Diabetes, metabolisches Syndrom, Lebensstiländerung)
• Beratungsgespräch (Internist / Frauenarzt) vor geplanter Schwangerschaft
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