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Infektionen als Migrationsproblem
Prof. Herwig Kollaritsch, MD, DTM
Inst. of Specific Prophylaxis & Tropical Medicine
Center for Pathophysiology, Infectiology and Immunology
Medical University Vienna
Migranten
Derzeit schätzt man etwa 214 Millionen Migranten weltweit (United Nations, International Migrant Stock, revised, 2008)
Migranten machen rund 8,8% der europäischen Bevölkerung aus
Allein 2006 sind rund 3,5 Mio Menschen in die EU immigriert Davon rd. 40% aus anderen EU-Staaten
16% aus Asien, 15% von amerikanischen Kontinent, 13% aus Afrika
Zwischen 2010 und 2020 werden netto rund 20 Mio Migranten zusätzlich in die EU-27 kommen
Migranten und Migration verstärken die Netzwerke und den Austausch zwischen Ursprungsland und Zielland
Herm A.: epp.eurostatec.europa.eu; WHO, 2010; Suk et al, AmJPH, 11, 2069-2079, Nov.2011
Zugewanderte Bevölkerung in % (2005)
„Ausländeranteil“ in Österreich….
Quelle: Migration_integration 2012; BMI
Der Zugang zum Gesundheitssystem
Migration und Infektion
3 „key drivers“
für infektiologische Herausforderungen an Europa
Globalisierung und Umweltveränderungen
Klimaveränderungen ( z.B. FSME)
Reise und Tourismus ( z.B.Chikungunya in Italien 2007)
Migration ( z.B. Hepatitis A in Tschechien)
Globaler Handel ( z.B. EHEC in Deutschland)
Soziale und demografische Veränderungen
Ältere Bevökerungen andere „emerging infections“
Soziale Unausgeglichenheit benachteiligte Gruppen haben signifikant höheres Infektionsrisiko
Prävention und Behandlung Misstrauen ins Gesundheitssystem und in Präventionsprogramme (z.B. Impfprogramme)
Lebensstil riskante Verhaltensmuster (MSM)
Kapazitäten des Gesundheitssystems
EU-Gesundheitssysteme ungleiche Verteilungen, weniger Resourcen
Tiergesundheit und Lebensmittelsicherheit Zuchtprinzipien, Lebensmittelhygienevorschriften
R&D Defizite bezüglich Infektiologieforschung Antibiotika, Vakzinen
Surveillance und reporting oftmals Defizite in EU-Staaten (Österreich!)
Suk et al, AmJPH, 11, 2069-2079, Nov.2011
Die 8 wichtigsten infektiologischen Herausforderungen
der Zukunft in Europa
1. Multiresistente bakterielle Erreger
2. Vektor-assoziierte Erkrankungen
3. Sexuell übertragene Erkrankungen
4. Nahrungsmittelassoziierte Erkrankungen
5. Rückkehr der impfpräventablen Erkrankungen
6. Nosokomiale Infektionen
7. Multiresistente Tuberkulose
8. Pandemische Influenza
Suk et al, AmJPH, 11, 2069-2079, Nov.2011
Einige (prominente) Beispiele für Migrations- assoziierte
oder –propagierte Infektionen
Viren:
SARS/CoV
(Pandemische) Influenza
Dengue-Fieber
Chikungunya
West-Nil Fieber
Hepatitis A,B
HIV
Masern
Polio
Malaria
Bakterien
(resistente) Tuberkulose
EHEC
NDM1-tragende Bakterien
Typhus abdominalis
Migration und Infektion: auch in Österreich nicht neu….
4.400 Gravide auf HBs-Antigen Prävalenz untzersucht (1978-1981)*
*)Sacher et al, WieKliWo 1983; 95 (13), 447-452, adaptiert
Österreicherinnen;
99,8%
0,2%
6,6%
Migrantinnen;
93,4%
HBsAg-neg
HbsAg-pos
Ratio: 33:1
HBs-Ag.pos. Ausländerinnen
aus YU,Philippinen, Türkei,
Rumänien
Migration-mehrdimensional
Migrationstendenz von Infektionen kann von unterschiedlichen Vehikeln dominiert werden vom Erreger
vom Überträger
vom Wirt
Und in beide Richtungen erfolgen Zu „uns“ als importierte Infektion
• Exotische Infektionen wie Ebola, typ. Tropenkrankheiten wie Malaria, Erkrankungen der „armen Länder“ wie Tuberkulose
Von „uns“ weg als exportierte Infektion • Z.B FSME als lokaltyp. Infektion, AIDS als primäre Infektion bestimmter Gruppen
der Gesellschaft
Migration kann, aber muss nicht epidemiologisch relevant werden: Etablierung von „Infektketten“ im Gastland als Ausdruck der epidemiologischen Relevanz Nicht relevant: Malaria, Rickettsiosen, exotische Wurm- und
Protozoeninfekte; FSME
Relevant: Hepatitiden, Influenza, Masern, TB?, Chikungunya?, Dengue?
ACHTUNG: Migration bedeutet nicht nur Zuwanderung, sondern auch Bewegung migrierter Personen
Migration- mehrdimensional
Der Erreger:
(Spontan-)mutation führt zur Empfänglichkeit des Menschen
Ausbreitung erfolgt (weitgehend) unkontrollierbar
Migration ist Voraussetzung für Ausbreitung
Beispiele:
SARS/CoV
Pandemische Influenza/H5N1/H7N9
CHRONOLOGIE
16.11.2002: erste Fälle in Goangdong/China
10.3.2003: 18 HCW erkranken in Hongkong, Namensgebung SARS
24.3.2003: Wissenschafter aus Hongkong berichten die Isolierung eines neuen Coronavirus (RNA-Virus)
25.6.2003: letzter Fall der Epidemie,
Gesamtdauer des Ausbruchs damit rund 7 Monate
5.7.2003: Aufhebung der letzten Reisewarnungen
September 03: isolierter Einzelfall in Singapore
Dezember03/Jänner 04: weitere Einzelfälle, teils Laborinfektionen, teils Wildinfektionen
Dimensionen
8.437 Fälle insgesamt
813 Tote
5327 / 349 Fälle davon in China
Singapore und Kanada (438 Fälle, 44 Tote) ausserhalb Chinas am stärksten betroffen Traditionelle Migrantendestinationen für Chinesen
In diesen Destinationen etablierten sich auch Infektketten (=regionale Weitergabe der Erreger NACH dem Import)
Die Infektion wurde fast ausschliesslich über Personen mit Migrationshintergrund verschleppt
Inzidenz bezogen auf Population in Ländern mit Infektkette: ca. 5,25x10-6
…und plötzlich wieder:
Neue SARS-Fälle
Zunächst Einzelfälle in Qatar
Ein cluster (Familie!) in Saudi Arabien mit 5 Fällen und sehr ähnlichen Charakterisitka zum „alten SARS“
2 Fälle in Jordanien
Ein Fall exportiert nach UK, dort zwei weitere Fälle im Haushalt
Das neue CoV ist weitschichtig verwandt mit dem „original-SARS“
Ist offenbar schwer von Mensch zu Mensch übertragbar
Konsequenz: CoV bleiben ein Problem (RNA-Viren, mutationsfreudig!!)
Migration- mehrdimensional
Der Überträger:
Klimatische Veränderungen können neue Gebiete als geeignet erschliessen (Überträgerhabitate oft temperaturabhängig oder vegetationsabhängig)
Infrastrukturelle Probleme (z.B. Urbanisation) erlaubt Etablierung
Mutation macht neuen Überträger empfänglich, der in anderen Regionen lebt
Globaler Handel „transportiert“ den Erreger, der Mensch spielt als Vehikel keine Rolle
Beispiele:
Nahrungsmittel
• EHEC-Ausbruch in Deutschland
Arthropoden wie z.B Aedes albopictus
• West Nile Virus
• Dengue
West Nile Virus
West Nil Virus
Erste berichtete Epidemie in Israel in den 1950ern
Bald als eines der meist verbreiteten Flaviviren identifiziert
Vorkommen in Afrika, Westasien, Europa und dem Nahen
Osten
Wildlebende (Wasser)-Vögel sind die wichtigsten Überträger
und Zugvögel spielen eine entscheidende Rolle in der
Ausbreitung des Virus und der Wiedereinführung in die
nördlichen Breiten
1996: Epidemie in Rumänien; 450 Personen wurden
infiziert, 39 Todesfälle
1999: Ausbruch in New York, USA; ca. 8.200 Infektionen
mit 59 schweren Fällen von Encephalitis und aseptischer
Meningitis sowie 7 Todesfällen
1999 2000
2002
2001
2003 2003 2004
West Nil Virus Ausbreitung in den USA (1999 – 2004)
USA: Ein ständiges auf und ab…
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
10000
20002001
20022003
20042005
20062007
20082009
20102011
2012
Fälle
www.cdc.gov/westnile
: per 18.12.2012
Verbreitet durch virämische Vögel – Zugvögel
Virusvermehrung in unterschiedlichen Vogelarten
Internationale Reisetätigkeit
Vektoren unterschiedliche Stechmücken: Culex,
Mansonia
Ursachen für schnelle Ausbreitung:
Migration
WNV – emerging disease in Europa in der Zukunft?
http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/west_nile_fever/Pages/index.aspx
2012: EU: bisher 312 Fälle (30.11.)
2012 z.B: GR: 161
I: 50
H: 12
RO:14
SRB: 70
WNV in Europa
Zahlreiche Länder bereits mit konstant
steigenden Fallzahlen in den letzten Jahren
Österreich: erster Import 2012 aus Serbien
Bei Vögeln bereits Fälle beobachtet
0,5% von 1000 Blutspendern Antikörper
(ÖAZ vom 10.4.2012)
Dengue-ein Flavivirus erobert die Welt
Dengue weltweit
Bhatt et al., Nature, 2013
Dengue – epidemiologische Entwicklung
Bhatt et al., Nature, 2013
*Eurosurveillance, Volume 15, Issue 39, 30 September 2010 Rapid
communications
Erstbeschreibung von 2 Fällen autochthonen Denguefiebers an der Cote d‘azur im September 2010
Eurosurveillance, Volume 15, Issue 40, 07 October 2010
Denguevirus Infektion bei einem Reisenden der aus Kroatien (Region Dubrovnik) nach Deutschland zurückkehrt
Eurosurveillance, Volume 16, Issue 9, 03 March 2011
Autochthones Dengue in Kroatien, August–September 2010
Eurosurveillance/promedMail:
Seit September 2012 insgesamt > 2000 autochthone Denguefälle in Madeira
Konsequenz: auch die Migration in EU-Europa kann infektionsepidemiologisch bedeutsam werden z.B.: Portugal-Finanzkrise-Arbeitslosigkeit-Migration in andere
EU-Länder
Dengue in Madeira - Verlauf
Source: ECDC
Dengue/ Europa 18.11.2012-18.2.2013
Dutzende Fälle
von Madeira
2012 nach
ganz Europa
exportiert:
UK: 23
D: 19
F: 3
FIN: 7
A: 2
einzelne Fälle in fast alle anderen europ.Länder
www.healthmap.org
Globalisierte Nahrungsmittelindustrie:
Nahrungsmittel als „Migranten“
EHEC O104:H4 Ausbruch
Deutschland 2011
EHEC O104:H4
Toxinproduzierende Colivariante
1.Shiga-like Toxin (neurotoxisch und nekrotisierend)
2.Toxin hat hämolysierende Eigenschaften
Kommen ubiqitär vor
Reservoir: Wiederkäuer
Übertragung: Kontamination der Lebensmittelkette mit
Fäkalkeimen, ev. direkt Tier-Mensch, Mensch-Mensch
Häufig in institutionalisierten Einrichtungen
Klassisch: fokale Ausbrüche
Walkerton CDN 2000: 2000 Fälle Trinkwasser,
Japan 1996: 9000 Fälle Rettichsprossen
USA 2006: 26 Bundesstaaten zuwenig gegarte Hamburger
Eckdaten EHEC Ausbruch
Mai bis Juli 2011 Norddeutschland
Hamburg, Schleswig-Holstein, Bremen, Mecklenburg-
Vorpommern und Niedersachsen
855 Erkrankungen an HUS (hämolytisch-urämisches
Syndrom)
2987 Fälle von aktuer GE
35 (4,1%) der Patienten mit HUS verstorben
18 (0.6%) der Patienten mit GE verstorben
EHEC O104:H4
Infektionsvehikel
Frühzeitiger Verdacht auf Nahrungsmittel als Auslöser
Anfangs: Gurken, Tomaten, Blattsalate unter Verdacht
(„spanische Gurken“!!)
Dann Kantinenausbruch Frankfurt: Salathypothese
RKI: rezeptbasierte Restaurant-Kohortenstudie:
168 Teilnehmer mit Detailbefragung zu allen konsumierten
Nahrungsmitteln in Restaurants, Köche auch befragt,
Bestellbücher des Restaurantes ausgewertet
Multivariate Datenanalyse: Sprossen 14-fach erhöhtes Risiko
Infektionsvehikel EHEC
Weitere Fallkontrollstudien folgen
Verdichteter Verdacht gegeben:
Importierte Sprossensamenmischungen, vornehmlich
• Bockshornklee- und Linsensamen
Vergleich mit Frankreich 2011/Juni: selbstgezogene
Sprossen aus ägyptischen Bockshornkleesamen (sogar
Chargennummer identifiziert: 48088 !)
Finale Identifikation als Infektionsvehikel
Migration- mehrdimensional
Der Wirt:
Personen aus endemischen Gebieten „verschleppen“ den
Erreger
In Gebiete, in denen derselbe früher endemisch war
Und (weitgehend) eliminiert wurde
Beispiele:
Polio
Masern
Hepatitis A
Saisonale Influenza
Migration: der Wirt „Mensch“ als Vehikel, die Rolle
der VFR‘s („Visiting Friends and Relatives“
Migranten – vielschichtig und mehrere Generationen
Der „ursprüngliche“ Migrant
Kommt aus dem Ausland und lässt sich in Österreich nieder
Baut hier existentielle und familiäre Strukturen auf
Der in Österreich bereits lebende Migrant
Lebt und denkt „österreichisch“, vergisst aber seine Wurzeln
nicht
Besucht seine ursprüngliche Heimat in unregelmässigen
Abständen
Vermittelt seinen Kindern (2.Migrantengeneration) ebenfalls
diese Tradition
Und diese werden damit zu „VFR‘s“: visiting friends and
relatives in der „alten Heimat“ als spezielle Risikogruppe
VFR‘s („visiting friends and relatives“)
VFRs gelten reisemedizinisch als DIE
Höchstrisikogruppe für reise-assoziierte
Krankheiten (nicht nur hinsichtlich
Infektionskrankheiten).
Das erhöhte Risiko der VFRs ergibt sich aus einer
oft überdurchschnittlichen Aufenthaltsdauer
einerseits, einer vom Standardtouristen
abweichenden Urlaubsgestaltung andererseits.
Das Risiko von VFRs unterscheidet sich erheblich
von jenem der Immigranten, Flüchtlingen,
Asylsuchenden oder auch Adoptivkindern.
Risikoparameter
Vom Standardtouristen abweichende und mit
einem höheren Risiko behaftete Parameter sind
u.a.:
Art der Unterkunft
Ernährung (inkl. Getränke)
Freizeitgestaltung
Enge des Kontaktes mit Einheimischen
Transportmittel
Probleme der Prävention
Das größte Problem ist mit Reisenden dieser
Personengruppe überhaupt in reisemedizinischen
Kontakt zu kommen.
VFRs vertrauen vielmehr auf Informationen aus dem
Freundes- und Familienkreis, vorallem aber auf die
eigene Erfahrung.
Selbst bei Basisverständnis für gewisse Verhaltensregeln
sind VFRs bei der Umsetzung häufig inkonsequent.
Bekanntermaßen nimmt aber die Adhärenz zu
Empfehlungen mit der Zeit ab (längere Reise =
Abnahme der Compliance).
Es ist auch zu berücksichtigen, dass auf VFRs im
Reiseland auch ein anderer sozialer Druck lastet,
gewisse Angebote schon aus Höflichkeit nicht abgelehnt
werden können.
VFR’s: Verhalten im Bezug auf Gesundheitsberatung
vor der Abreise und Hepatitits A Impfung
(Van Herck K et al., J. Travel Med 2004; 11: 3-8)
Lassen sich vor der Abreise gesundheitlich beraten
• Alle Antwortpersonen 52.1%
• Reisende aus religiösen Gründen 82.5%
• Touristen 60.9%
• VFR 31.4%
Sind gegen Hepatitis A geschützt
• Reisende aus religiösen Gründen 39.3%
• Touristen 25.6%
• Geschäftsreisende 18.5%
• VFR 10.9%
(Van Herck K et al., J. Travel Med 2004; 11: 3-8)
Beispiele für Fehleinschätzungen
Vertrauen auf Immunität („Malaria habe ich ja
mehrfach gehabt – kein Problem“): die relative
Immunität gegen Malaria schwindet innerhalb
einiger Monate
Kurzfristige Veränderungen der Epidemiologie
werden nicht wahrgenommen („bin ja dort
großgeworden“): Beispiele: Bali – Tollwut,
Reunion – Chikungunya, Paraguay – Gelbfieber,
Venezuela – Chagas, …und das klassische
Beispiel der „re-emerging disease“:
Konsequenzen für die Betroffenen
VFRs erkranken häufiger (selbst bei Erkrankung
während der Reise erfolgen Diagnostik und gezielte
Therapie erst nach Rückkunft).
VFRs nehmen (evtl.) erst in einem
fortgeschrittenen Erkrankungsstadium Kontakt auf
– Möglichkeit von Spätschäden.
VFRs haben auch eine höhere Wahrscheinlichkeit
an seltenen Infektionen zu erkranken – meist
verzögerte Diagnosestellung, manchmal
Krankheiten, die nicht / schwer zu therapieren
sind.
J Travel Med. 2011 Nov;18(6):373-8. doi: 10.1111/j.1708-8305.2011.00556.x. Epub 2011 Oct 12.
Cases of Malaria, Hepatitis A, and Typhoid Fever Among VFRs, Quebec (Canada).
Bui YG, Trépanier S, Milord F, Blackburn M, Provost S, Gagnon S.
Konsequenzen für das Gastland
Häufigere Krankheiten bedeutet Mehrkosten durch
Diagnostik und Therapie.
Verspätete Kontaktaufnahme bedeutet einerseits
Mehrkosten durch komplikative Verläufe, andererseits bei
kontagiösen Erkrankungen ein erhebliches Streupotential
(damit Gefährdung der heimischen Bevölkerung, Mehrkosten
durch Surveillance/Quarantäne und Prophylaxe/Behandlung
bei/von Kontaktpersonen).
Seltene Krankheiten bedingen einen hohen diagnostischen
Aufwand, der Zugang zu Medikamenten kann schwierig, die
Therapie teuer und nebenwirkungsreich sein.
Travel Med Infect Dis. 2011 Jul;9(4):206-12. Epub 2011 Jun 1.
Epidemiology, antibiotic resistance trends and the cost of enteric fever in East London, 2005-2010.
Reddy S, Rangaiah J, Addiman S, Wareham D, Wilson P, Sefton A.
FAZIT
VFRs haben ein besonderes Augenmerk und eine
besondere Fürsorge verdient.
Ein primär höherer (finanzieller) Aufwand ist
gerechtfertigt und von beiderseitigem (Reisender und
Gastland) Nutzen.
Das Hauptinteresse muss der Vorsorge gelten, Risiken
sollten unmissverständlich kommuniziert werden: den
Reisenden muss klar sein, dass sie der Höchstrisikogruppe
angehören.
Im Erkrankungsfall ist eine frühzeitige Diagnose und eine
kompetente Therapie anzustreben.
Polio: nicht ausrottbar infolge Migration?
Polio outbreak in Tajikistan
23 Apr 2010
The World Health Organisation (WHO) Regional Office for Europe
has confirmed an outbreak of poliomyelitis in Tajikistan, a country
that has been polio-free since 2002 and where the last indigenous
cases were reported in 1998.
Cases are mainly reported from districts bordering Afghanistan
and Uzbekistan. As of 3 September 2010, 456 cases of acute
flaccid paralysis (AFP), including 20 deaths*, have been reported.
* 4 Säuglinge, 8 1-5-Jährige, 6 6-14-Jährige, 2 älter als 15 Jahre
Migration: der Wirt „Mensch“ als Vehikel
Beispiel Hepatitis A
als typisches Migranten- und VFR Risiko
Geographical distribution of
hepatitis A, 2000
CDC, Travelers’ health: yellow book, 2007
HAV- antibody
prevalence
High
Intermediate
Low
Hepatitis A in der EU: allgemeiner Trend
Bessere Abwasserentsorgung
Bessere Trinkwasserversorgung
Strengere Lebensmittelhygiene
Höherer Lebensstandard
Seltenere Exposition im
Kleinkindesalter
Seltenerer Erwerb einer
natürlichen Immunität
Zunahme der Population
nichtimmuner Jugendlicher
Höheres Risiko für
Kleinepidemien
Schwerere klinische Verläufe
1996: 15,1x10-5
2006: 3,9x10-5
Payne L CD., Eurosurv.2009
Regional prevalence of Hepatitis A in Turkey (Ceyhan et al J.Vir.Hep. 2008)
Zielort v.Touristen
Zielort v. VFR‘s
Hepatitis A among Danish travellers 1980-2007 (Nielsen US et al, J.Infection 2009)
Risk ratio: VFR:tourists=600:1
Konsequenzen?
Outbreaks of Hepatitis A: Czech Republic, 2008 (J Cástková, Eurosurveillance, 2009)
2003-2007: ~ 153 cs/yr
2008: 1616 cs (10,6x 10-5)
Family outbreaks: 382 (23,6%)
Age 25-34 yrs: 393 (24,3%)
Schlussfolgerungen und Ausblick
Migration ist als Schlüsselthema für Infektionsepidemiologie
des 21.Jh mittlerweile etabliert
Integration von Migranten umfasst besondere
(sozial)medizinische Aspekte
Lücken im surveillance System füllen
Daten systematisch erfassen und auswerten
Migrantengesundheit schlüssig monitorieren
Zugang zum Gesundheitssystem für Migranten erleichtern
HCW‘s auf Bedürfnisse dieser speziellen Personengruppe
trainieren
Kulturelle und gender Sensitivitäten beachten
Politische Rahmenbedingungen schaffen
Migrantensensitive legale Rahmenbedingungen schaffen
Migrantengesundheit in Gesundheitsstrategien einbinden
Die europäische Union wird ab 2015 von der
regelmässigen Zuwanderung von Migranten
wirtschaftlich abhängig sein.
The 2009 Ageing Report.
Brussels: European Commission 2009
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
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