Modul 3.4 - Onkologie 15

Infektionen bei Tumorpatienten Onkologie + Mikrobiologie

Fallbericht

45 j. Patient nachAutologer PBSCT

8 Wochen später:Fieber!!!!

Risikofaktor?

Fallbeispiel:

53-jährige Patientin mit akuter myeloischer Leukämie (AML)

Polychemotherapie (Ara-C, Idarubicin, Etoposid) zur Induktion einer kompletten Remission

Tag 25 der Aplasie: Fieber und laborchemischer Hinweis auf einen Leberparenchymschaden

Tag IgM IgG Beurteilung-4 2 E 9 E negativ27 >999 E 144 E positiv52 >999 E 380 E positiv

Verlauf der Immunreaktion gegenCandida-Mannanantigene

Diagnose: hepatolienale Candidiasis

Infektionen : hämatologische Systemerkrankungen: Risikofaktoren

• Zelluläre/humorale Immunität herabgesetzt– Krankheitsassoziiert

• Hodgkin: Lymphozytenfehlfunktion/Mangel• AML: Neutrophile/Makrophagen fehlen• Plasmozytom: Sekundärer Antikörpermangel

– Therapiebedingt• Neutropenie (Grenzwert: 500 / µ l)• Lymphopenie (Grenzwert: 250 CD 4 / µl)

Infektionen bei hämatologischen Systemerkrankungen: Risikofaktoren

• Lokale Faktoren– Mukositis nach Strahlentherapie und Chemotherapie

(Keimbarriere zerstört!)– Corticosteroidtherapie (systemische/lokal)– Obstruktion

• Weitere Faktoren– Unter/Fehlernährung– Iatrogene Faktoren (z.B. Venenkatheter,

Manipulationen)

Infektionen bei hämatologischen Systemerkrankungen:

Keimspektrum & Infektionsarten

• Endogen (Re-Aktivierung/Primär/Re-Infektion)• Exogen/nosokomial

• Bakterien• Atypische Erreger• Pilze• Viren

Infektionen bei hämatologischen Systemerkrankungen: Diagnostik

• Klinische Untersuchung– Lunge? Schleimhäute? Katheter/Punktionsstellen?

Harnwegsinfekt? Nasennebenhöhlen?• Blutkulturen

– optimal im Fieberanstieg; immer „paarweise“• Röntgenuntersuchungen

– Thorax (Verlauf!), HR-CT, Sonographie (Leber/Milz)• Invasive Diagnostik

– Broncho-alveloläre Lavage– (ggfs. Punktionen/Biopsien)

Infektionen: hämatologischen Systemerkrankungen: Neutropenie

• Dauer der Neutropenie korreliert direkt mit Infektionshäufigkeit– zunächst: bakteriell; dann: Pilze

• >80% der Infektionen aus endogener Flora– Stapylokokken, Pseudomonas,

Enterobacteriaceae

• Daher: „Infektionsprophylaxe“

Infektionen bei hämatologischen Systemerkrankungen

Strategien zur Verminderung der Morbidität/Letalität

• Prophylaxe– Expositionsprophylaxe– Verringerung der Neutropeniedauer

• Diagnostik– Frühzeitige „Wahrscheinlichkeitsdiagnostik“

• Therapie– Frühzeitige empirische Stufentherapie

Infektionen: hämatologischen Systemerkrankungen: Neutropenie:

Infektionsprophylaxe

• Reduktion der mikrobiellen Kolonisierung– Körperpflege

• Expositionsprophylaxe– Umkehrisolation, Raumluftfilterung, Nahrung

• Antibiotische Prophylaxe– selektive / partielle Darmdekontamination

(Aerobier)

Infektionen bei hämatologischen Systemerkrankungen: „Stufenschema“

• Prophylaxe– z.B. Ciprofloxazin p.o./i.v. täglich (umstritten!)– Fluconazol p.o. (wird resorbiert) oder Ampho-Moronal

(wird nicht resorbiert)• Therapie

– stufenweise Eskalation (empirisch)– Antimykotika ab d 1 bei Infiltraten, sonst bei Versagen

nach 48-72 h– Amphotericin B, Itraconazol, Caspofungin, Voriconazol– Beginn mit Piperacillin/Sulbactam/Netilmicin oder

Ceftazidim/Vancomycin (=Breit; Pseudomonas abgedeckt)

Infektionen in der Onkologie: Prophylaxe gegen nicht-bakterielle

Infektionen

• Pilzinfektionen wie Candida sp., Aspergillus– Lokale Therapie (Mundpflege)– Antimykotika (lokal/nicht-resorbierbar; systemisch)

• Pneumocystis carinii– Antibiotika systemisch/lokal Lunge

• Pneumokokken– Impfung, Antibiotika

• Virusinfektionen wie Herpesviren– Virustatika i.v. oder oral; präemptive Therapie!

• Immunglobulinsubstitution?

Infektionen in der OnkologieBsp: CMV-Infektion : Natürlicher

Verlauf• ß-Herpesvirus (langsame

Replikation, Latenz)• Seroprävalenz >50%

• Primärinfektion (konnatal; „Mononukleose“)

• Latenz• Reaktivierung• Sekundärinfektion

CMV-Infektion : Immunologische Kontrolle

• Komplement Frühe Abwehr• NK-Zellen Frühe Abwehr• CD8+/MHC-I Zellen Termination der

Organinfektion, Verhinderung der Ausbreitung

• CD4+/MHC-II Zellen B-Zell Stimulation, Ak-Produktion

• Neutralisierende Ak Prävention von Re-Infektionen

CMV-Infektion : Diagnostische Methoden

• Biopsie (Zyto-Megalie, „Eulenaugen“)• ELISA (IgM - Kreuzr. EBV, IgA - AIDS-Pat.)• Direkter Virusnachweis

– „Shedding“ Urin, Speichel, BAL; Kurzzeitkultur „shell-vial“

• Antigennachweis (phagozytiertes pp65)• DNA-Nachweis (qualitativ/quantitativ) in

Leukozyten/virus load im Plasma

Pat. R.L.: CMV-Diagnostik

Meth. 2.12. 4.12. 7.12. 14.12. 18.12. 21.12. 6.1. Norm

IgG 5850 6950 180

IgM Pos Pos Neg

Pp65 89 Z. 11 Z. Unsp. <5

DNA BAL pos

60 pg 3 pg Grenz Neg <5

CMV: Strategien zur Morbiditätsreduktion bei allogener

Stammzelltransplantation

• Risikobestimmung und Reduktion• Risiko: Seropositiver Empfänger, (Spender?)• Nur bei Risikopatienten:

– Acyclovir i.v. d 1-30, anschließend oral (Dauer?)– Screening Blut mittels pp65 und PCR – Präemptive Therapie mit Ganciclovir, 28 d, bei

Persistenz Foscarnet

CMV: Zusammenfassung

• Humanes ß-Herpesvirus• persistiert trotz effizienter antiviraler

Antwort• Immunkompente erkranken nie schwer• Immunsupprimierte erkranken häufig durch

Reaktivierung • Effiziente Screeningmethoden/Therapie

ermöglichen Mortalitätsreduktion