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Infektionskrankheiten – neue Herausforderungen und Trends
Roberto.speck@usz.ch
…dass der wesentlichste Grund für die Entwicklung von Resistenzen die übermässige, häufig auch falsch indizierte und unterdosierte, zu
lange oder vorzeitig abgebrochene Gabe von Antibiotika ist, …
• Was ist die wichtigste Ursache für die Resistenzentwicklung von Antibiotika?– Übermässige Gabe?– Falsch indizierte Gabe?– Unterdosierte Gabe?– Vorzeitig abgebrochene Gabe?
Rapide Zunahme der Penizillin Resistenz von Staphylococcus aureus
1943
Einführung des
Penizillins
1950 1960
40% 80% % resistente S. aureus gegenüber Penizillin
Rapide Zunahme der Methicillin Resistenz von S. aureus
1959
Ein
führ
ung
des
Met
hizi
llin
1990
ENDEMISCH
Erste Methizillin resistenteS. aureus
1961
Short Course of Antibiotics Results in Long-Persistent Resistant Streptococci
Surbhi Malhotra-Kumar et al., The Lancet 2007
…dass der wesentlichste Grund für die Entwicklung von Resistenzen die übermässige, häufig auch falsch indizierte und unterdosierte, zu
lange oder vorzeitig abgebrochene Gabe von Antibiotika ist, …
• Was ist die wichtigste Ursache für die Resistenzentwicklung von Antibiotika?– Übermässige Gabe?– Falsch indizierte Gabe?– Unterdosierte Gabe?– Vorzeitig abgebrochene Gabe?
Antibiotika
Faktoren, die die Resistenzentwicklung von Mikroorganismen gegenüber antimikrobiellen
Substanzen mitbeeinflussen
9Stefani S et al, International Journal of Antimicrobial Agents 2012
Worldwide Prevalence of Hospital-acquired Meticillin-Resistant S. aureus
Worldwide Geographic Distribution of Klebsiella pneumoniae Carbapenemase Producers
Nordmann P et al.,Emerging Infectious Diseases 2011
Faktoren, die die Resistenzentwicklung von Mikroorganismen gegenüber antimikrobiellen
Substanzen mitbeeinflussen
Massnahmen zur «Verhinderung (verzögerten Entwicklung)» von Antibiotika
Resistenzen?
• Im Spital:– ANTIBIOTIC
STEWARDSHIP– Isolierung von Patienten
aus dem Ausland
• Definition von „Antimicrobial stewardship“: beinhalted die optimale Auswahl, die korrekte Dosierung und Dauer einer antimikrobiellen Therapie, welche zur Heilung des Patienten führt, ohne oder mit minimalen Nebenwirkungen und möglichst kleiner Resistenzentwicklung (Dale Gerding).
Antimicrobial Stewardship
Fall Vignette
• Mann: geht auf Reisen nach Asien.....• Mann: Gonokkenurethritis nach Rückkehr• Mann: steckt seine Partnerin an• Arzt: Ciprofloxacin + Azithromycin (so hat‘s man in der
Schule gelernt)
• Frau: klagt noch über längerdauernde pelvinische Beschwerden....
• Frau: will schwanger werden...wird nicht schwanger
• Arzt: Dg. Vernarbungen im Rahmen einer Salpingitis/Adnexitis.
Resistenzentwicklung der Gonokokken ist unaufhörlich am Ansteigen
Tapsall JW, CID 2005
Chinolon resistente Gonokokken
Penicillin resistente Gonokokken
Intermediate
Resistant
UniversitätsSpitalZürich U Klinik für Infektionskrankheiten
und Spitalhygiene
www.search.ifik.unibe.ch // www.rivm.nl/earss/database
Chinolonresistenz bei E. coli in Europa
47.828.0
4.9
14.129.9
2002
2006
Gonokokken MHK Ciprofloxacin 1990 (N = 43)
0
5
10
15
20
C 0.0
02
C 0.0
03
C 0.0
04
C 0.0
06
C 0.0
08
C 0.0
12
C 0.0
16
C 0.0
23
C 0.0
32
C 0.0
47
C 0.0
64
C 0.0
94
C 0.1
25
C 0.1
9
C 0.2
5
C 0.3
8C 0
.5
C 0.7
5C 1
C 1.5C 2 C 3C 4 C 6C 8
C 12C 1
6C 2
4C 3
2
MHK Ciprofloxacin Etest
An
zah
l Stä
mm
e
UniversitätsSpitalZürich U Klinik für Infektionskrankheiten
und Spitalhygiene Chinolonresistenz bei Gonokokken in Zürich
Gonokokken MHK Ciprofloxacin 2001-2004 (N = 54)
0
5
10
15
20
25
C 0.0
02
C 0.0
03
C 0.0
04
C 0.0
06
C 0.0
08
C 0.0
12
C 0.0
16
C 0.0
23
C 0.0
32
C 0.0
47
C 0.0
64
C 0.0
94
C 0.1
25
C 0.1
9
C 0.2
5
C 0.3
8C 0
.5
C 0.7
5C 1
C 1.5C 2 C 3C 4 C 6C 8
C 12C 1
6C 2
4C 3
2
MHK Ciprofloxacin Etest
An
zah
l Stä
mm
e
PD Dr. R. Zbinden, Institut für Medizinische Mikrobiologie
Zunahme der Resistenzen von Gonokokken in Zürich
sensibel
sensibel resistent
resistentintermediär
intermediär
Richtlinien der UK und des USZ haben der Resistenzentwicklung der Gonokokken Rechnung
getragen
• UK Richtlinien:
– Ceftriaxon 250 mg I.M. (Einzeldosis)
– Cefixime 400 mg p.o. (Einzeldosis)
– Spectinomycin 2g i.m. (Einzeldosis)
USZ Antibiotikafibel:
Urethritis: N. gonorrhoeae, C. trachomatis
- Cefixim Einmaldosis 400 mg p.o. + Azithromycin Einmaldosis 1 g p.o.
- Ceftriaxon Einmaldosis 250 mg i.m. + Azithromycin Einmaldosis 1 g p.o. (oder Doxycyclin 2 x 100 mg x 7 Tage)
Massnahmen zur «Verhinderung (verzögerten Entwicklung)» von Antibiotika
Resistenzen?
• Ausserhalb des Spitals:
–AWARENESS– Natur je nach Situation Zeit
geben zu heilen– …Second Opinion– Begleitung einer Therapie
• Tuberkulostatische Therapie• MRSA eradication
– (Kollateralschaden• Allergie• C. diff assoziierte Kolitis• Therapieversagen)
Etwas Statistik zur akuten bakteriellen Rhinosinusitis
• ~20x106 Erkrankungen/Jahr in der U.S.A.
• An fünfter Stelle der Hitliste für Antibiotikaverschreibungen
– 21% von allen Antibiotika
• Kosten infolge fehlenden Ansprechens (inklusive weitere Antibiotika, Patientenvisite, Untersuchungen, etc) > $3 Milliarden/Jahr
Marple BF et al., Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2006, pp 341
RhinoSinusitis: Entzündung der ansonsten sterilen Nasennebenhöhlen
Akute Rhinosinusitis+/- Myalgia, Fieber, Pharyngitis
Virale Ursache(Rhinoviren, Corona-, Parainfluenza,
RS-und Adenoviren)
Beschwerde-freiheit innert
5-7 d
Persistenz über 10 d
Verschlechterungnach 5-7 d
Dg: Anamnese+Nasenschleimhaut gerötet/geschwollen (Eiterstrasse)(allenfalls vordere Rhinoskopie)
Akute Rhinosinusitis+/- Myalgia, Fieber, Pharyngitis
Virale Ursache(Rhinoviren, Corona-, Parainfluenza,
RS-und Adenoviren)
Beschwerde-freiheit innert
5-7 d
Persistenz über 10 d
Verschlechterungnach 5-7 d
Bakterielle Ursache(S. pneumoniae (50-70%), H.
influenzae, M. catarrhalis)
Bakt. Superinfektion (0.5%-2%)
Ausheilung über 4W
•Andere Ursache•Resistente Bakterien
Dg: Anamnese+Nasenschleimhaut gerötet/geschwollen (Eiterstrasse)(allenfalls vordere Rhinoskopie) Antibiotika
und „Adjuvanzien“
Besserung innert 2-3 d
JA NEIN
Akute Rhinosinusitis+/- Myalgia, Fieber, Pharyngitis
Virale Ursache(Rhinoviren, Corona-, Parainfluenza,
RS-und Adenoviren)
Beschwerde-freiheit innert
5-7 d
Persistenz über 10 d
Verschlechterungnach 5-7 d
Bakterielle Ursache(S. pneumoniae (50-70%), H.
influenzae, M. catarrhalis)
Bakt. Superinfektion (0.5%-2%)
Ausheilung über 4W
•Andere Ursache•Resistente Bakterien
Dg: Anamnese+Nasenschleimhaut gerötet/geschwollen (Eiterstrasse)(allenfalls vordere Rhinoskopie) Antibiotika
und „Adjuvanzien“
Besserung innert 2-3 d
JA NEIN
Akute bakt. Rhinosinusitis:Eitriges SekretUnilateraler Schmerz (Kiefer, Gesicht, Zähne)„zweigipfliger Krankheitsverlauf“
Therapie der akuten Rhinosinusitis
• Viral:– Inhalationen– Alphasympathomimetische Nasensprays/tropfen– Analgetika/Antipyretika
Therapie der akuten Rhinosinusitis
• Bakteriell:– Braucht es Antibiotika?
Therapie der akuten Rhinosinusitis
• Bakteriell:– Braucht es Antibiotika?
• Placebo-kontrollierte Studien:
– 25-30% Reduktion eines klinischen Versagens bei Antibiotikatherapie
– 2/3 aller Patienten mit akuter Rhinosinusitis im Placeboarm zeigten eine vollständige Erholung
• Vorbeugung von allfälligen Komplikationen wie Meningitis, Orbitaabszess, Hirnabszess, Sinusvenenthrombose, Chronifizierung etc.
Marple BF et al., Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2006, pp 341
Therapie der akuten Rhinosinusitis
• Bakteriell:– Therapie:
• Antibiotika• Analgetika/
Antiphlogistika• Abschwellende
Nasensprays• Inhalation
(körperwarmes, leicht hyperosmolares Salzwasser gegen Krustenbildung)
• (Expektorantien)• (Rotlicht)
Therapie der akuten Rhinosinusitis
– Häufigste Erreger:• S. pneumoniae (41%)• H. influenzae (35%)• M. catarrhalis (~10%)• S. aureus
– Therapie:• Amoxicillin ± Clavulansäure• Cefuroxime, Cefpodoxime• (Levofloxacin, Moxifloxacin)• (Alternative:
Trimethoprim/Sulfamethoxazole, Doxycycline, Makrolide (20-25% bakteriologische Versagerrate))
– Dauer der antimikrobiellen Therapie: (3)-7-10 d
• Bakteriell:– Therapie:
• Antibiotika• Analgetika/
Antiphlogistika• Abschwellende
Nasensprays• Inhalation
(körperwarmes, leicht hyperosmolares Salzwasser gegen Krustenbildung)
• (Expektorantien)• (Rotlicht)
Chronische RhinoSinusitis: häufigstes chronisches Leiden in der USA heute
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1989 1992 1994
3D-Säule 1
Anzahl Konsultationen/Jahr wegen CRS
Gosepath J and WJ Mann, ORL 2005, pp 125
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