Kinderwunschbehandlung: Was muß jeder Facharzt wissen ? Prof. Dr. Christoph Keck Gynäkologische...

Kinderwunschbehandlung: Kinderwunschbehandlung: Was muß jeder Facharzt Was muß jeder Facharzt

wissen ?wissen ?

Prof. Dr. Christoph Keck

Gynäkologische Endokrinologie& Reproduktionsmedizin

AgendaEpidemiologie/DemographieDiagnostik

Diagnostik bei der FrauDiagnostik beim Mann

Ursachen der KinderlosigkeitTherapie

InseminationIVF/ICSI

Was bringt die Zukunft ?

Alterspezische Fertilitätsrate – Demographische Entwicklung

Bezeichnet die Zahl der von Frauen einer bestimmten Altersgruppe

lebend geborenen Kinder bezogen auf tausend Frauen in der Altersgruppe.

Eltern und Kinderlose in der 25- bis 59-jährigen Bevölkerung

Basis: Bundesrepublik Deutschland; 25- bis 59-jährige Quelle: Allensbacher Archiv, IfD-Umfrage 7094/7097/7098

mit Wunsch nach weiteren Kindern

mit Kinderwunsch

mit Kindern70%

ohne Kindern30%

Warum frühere Kinderwünsche unerfüllt geblieben sind?

Basis: Bundesrepublik Deutschland; 25- bis 59-jährige, die sich früher (weitere) Kinder gewünscht habenQuelle: Allensbacher Archiv, IfD-Umfrage 7094/7097/7098

Die meisten betroffenen Frauen konsultieren einen Arzt

Basis: Bundesrepublik Deutschland; 25- bis 59-jährige, die sich aktuell ein (weiteres) Kind wünschen und schon mind. 1 Jahr vergeblich versuchen, schwanger zu werden. Quelle: Allensbacher Archiv, IfD-Umfrage 5217

Sehr viele betroffene Frauen nehmen keine reproduktions-medizinische Hilfe in Anspruch, weil sie

hoffen, dass es auch so klappen wird.

Basis: Bundesrepublik Deutschland; 25- bis 59-jährige Frauen mit aktuellem Kinderwunsch, die schon mind. 1 Jahr vergeblich versuchen, schwanger zu werden und bisher noch keine reproduktionsmedizinische Hilfe in Anspruch genommen haben. Quelle: Allensbacher Archiv, IfD-Umfrage 5217

Ab welchem Alter wird es für eine Frau schwieriger, schwanger zu werden?

Basis: Bevölkerung ab 16 Jahre Quelle: Allensbacher Archiv, IfD-Umfrage 10005, Mai/Juni 2007

Ovarielle Reserve – „biologische Uhr“

Human Reproduction Update, 2007

FAZIT

Der Frauenarzt hat die Aufgabe, Frauen (Paare) mit unerfülltem Kinderwunsch rechtzeitig zu identifizieren, um sie ggf. einer gezielten Behandlung zuzuleiten

BasisdiagnostikBei der Frau

Anamnesegyn. Untersuchung/UltraschallHormonstatus zu Beginn des Zyklus

(1.-4. Tag)Ausschluß organischer Störungen

(Endometriose/Myome etc)Zyklusmonitoring/Ovulationsnachweis(Prüfung der Eileiterfunktion)

Basisdiagnostik

Beim MannAnamnese (Infektionen, Medikamente

etc.)Ausschluß organischer Ursachen

(Varikozele/Fehlanlagen/Hypogonadismus)Ejakulatuntersuchung(Hormonstatus)(apparative Diagnostik)

EjakulatuntersuchungUntersuchung nach

WHO-KriterienKonz: > 20 Mio/mlMotilität: > 25%

progressivMorphologie: > 30%

normal (Tygerberg: > 13% normal)

Ausschluß einer Samenwegsinfektion

Häufigkeitsverteilung der Ursachen der Kinderlosigkeit

In 40% auf weiblicher SeiteStörung der Eizellreifung/der

Gelbkörperfunktion Tubenfunktionsstörung

In 40% auf männlicher Seite Idiopathisch (60-80%)Z.n. Deszensusstörung InfektionTumor

In 20% bei beiden Partnern

Im Land der „Mythen und Märchen….“„Ihre Samenqualität ist eingeschränkt

weil: Sie zu viel Streß habenSie zu enge Unterwäsche tragenSie zu häufig heiß badenSie zu häufig in die Sauna gehenSie zu viel Fahrrad fahrenIhre Sitzheizung zu heiß eingestellt ist….“

Reproduktionsmedizinische Techniken

IUI (Intrauterine Insemination)AID (Artificial Insemination with Donor Sperm) IVF (In-vitro Fertilisation) ICSI (Intra-Cytoplasmatische Spermien- Injektion)TESE (Testikuläre Spermien-Extraktion)Kryo (Kryokonservierung) AHA (Assisted Hatching)SUZI (Sub-Zonale Insemination)GIFT (Gamete Intra-Fallopian Transfer)MESA (Mikro-Epididymale Spermien-Aspiration)

Intrauterine Insemination (IUI)Indikation:

Idiopathische Sterilität Endokrine FaktorenImmunologische SterilitätAndrologischer Faktor

VordiagnostikTubenfunktion Ejakulatqualität

Intrauterine Insemination (IUI) Behandlungsoptionen:

Ovarielle Stimulation (CC/FSH/hMG)Zyklusüberwachung (US/BTK)Ovulationsinduktion (+/- hCG)Spermienpräparation (Swim-up/Waschen)Insemination

(Einfach-/Doppelinsemination)Lutealphase (+/- Progesteron)

Behandlungplan: Clomifen-Stimulation

Zyklustag 1 5 9 10 12 14

US/BE US/BE US/BE

hCG

IUI

Low-dose Gonadotropinstimulation

Vorteile: kurze Stimulationsdauer, praktisch immer Follikelentwicklung

Nachteile: häufig multifollikuläre Entwicklung, hohes OHSS-Risiko

Intrauterinen Insemination (IUI)

SpermienpräparationSuspension der

Spermien in Kulturmedium

Insemination von 200-300 µl

Reproduktionsmedizinische TechnikenAKF: 55 Zentren

05000

100001500020000250003000035000

2000 2001 2002 2003 2004 2005 Okt 06

IUI OI IVF/ICSI

Schwangerschaftsrate IUI/OIAKF

0123456789

IUIOI

N= 6950 2119

% /Z

yklu

s

Schwangerschaftsrate – Spermienkonzentration

AKF

3,15,25,8

8,68,810

11,3 11,912,2

16,2

02468

10121416

SSR in % vor Aufbereitung SSR in % nach Aufbereitung

0-5 5,1-10 10,1-25 25,1-100 >100 Mio/ml

% /Z

yklu

s

Schwangerschaftsratenin Abhängigkeit von der Spermienmotilität (WHO A+B)n=3721

3,8

8,210 10

11

0

2

4

6

8

10

12

SSR in % vor Aufbereitung

<20% 21-40% 41-60% 61-80% 81-100%

N=59 N=347 N=1146N=1350N=832

Schwangerschaftsrate +/- Stimulation

AKF

0

2

4

6

8

10

12

ja nein

SS

% /Z

yklu

s

Schangerschaftsrate – altersabhängig

AKF

0123456789

101112

<29 30-34 35-39 >40

SSR IUI SSR OI

% /Z

yklu

s

Schwangerschaftsrate – kumulativAKF

0

5

10

15

20

1 2 3 4 5 >5

SSR IUI

% /Z

yklu

s

Intrauterine Insemination – Fazit:

Behandlungsmethode für das „junge“ unfruchtbare Paar ohne wesentliche Einschränkung der Fortpflanzungsfunktion

Sollte mit einer Stimulationstherapie (Clomifen-Tabletten, oder FSH-Spritzen) verbunden werden

Eingeschränkte Erfolgschancen (max. 20%) Anzahl der Behandlungen sollte begrenzt

werden (max. 4 x )

„Klassische“ Reagenzglasbefruchtung = In-vitro-Fertilisation (IVF)Befruchtung der Eizellen außerhalb des

KörpersErstmals 1978 erfolgreich beim

Menschen angewandt (B. Edwards/P. Steptoe)

Erstes Kind: Louise BrownInzwischen weltweit mehr als 2,5 Mio

Kinder geboren

IVF: BehandlungsschritteVorzyklus (Pille/Downregulation)Ovarielle StimulationOvulationsinduktion (hCG-Gabe)EizellentnahmeIn-vitro FertilisationEmbryotransferLutealphasen-Support

IVF-Behandlungsschritte: Long-Protokoll

* = US/BE

Pille

Spritzen/Nasenspray

FSH-Spritzen

Eizellentnahme Embryotransfer

2-3 Tage

2-3 Wochen 12-14 Tage

Blutung

P4

* * * *

Behandlungsschritte: In-vitro-Fertilisation (IVF)

Reifung von 5-10 Follikeln/Oocyten

Monitoring durch Ultraschall und Hormonstatus (E2/LH/P4)

Ovulationsinduktion (hCG)

Eizell-Punktion

Behandlungsschritte: In-vitro-Fertilisation (IVF)

Eizellgewinnung unter Ultraschallkontrolle transvaginal

Isolierung von Eizellen und Kultivierung in speziellem Medium

Zugabe von Spermien

Behandlungsschritte: In-vitro-Fertilisation (IVF)

Beurteilung der Befruchtung ca. 21-22 Stunden später

Bewertung der Eizellqualität

Weitere Kultur über 1-2 Tage

Behandlungsschritte: In-vitro Fertilisation (IVF)

Nach 2-3 Tagen Kultur: Vier- oder Acht-Zell-Embryo

Embryotransfer unter Ultraschallkontolle

Lutealphasen-Support (Progesteron +/- Estrogen)

In-vitro Fertilisation (IVF) - Erfolgsraten

IVF oder ICSI – eine Frage der Spermienqualität

Intra-Cytoplasmatische Spermien-Injektion (ICSI)

Einspritzen von Samenzellen direkt in die Eizellen hinein

Erstmals 1992 erfolgreich beim Menschen angewandt (Brüssel)

Inzwischen macht ICSI 50-60% aller Behandlungen im Bereich der Fortpflanzungsmedizin aus

ICSI: BehandlungsschritteVorzyklus (Pille/Downregulation)Ovarielle StimulationOvulationsinduktion (hCG-Gabe)EizellentnahmeIntracytoplasmatische InjektionEmbryotransferLutealphasen-Support

Intra-Cytoplasmatische Spermien-Injektion (ICSI)

Arbeiten unter konstanten Umgebungsbedingungen (Temperatur/Luftfeuchtigkeit/pos. Luftdruck)

Durchführung der ICSI

ICSI - Erfolgsraten

Schwangerschaftsraten PAN-Institut7/2005-7/2007

Schwangerschaftsraten PAN-Institut

Was bringt die Zukunft ?

Molekulargenetische DiagnostikPKDPrätherapeutische

Patientenklassifikation

Non-invasive Verfahren zur Optimierung des BehandlungserfolgesZona-Beurteilung

Polkörper Biopsie

Die Entnahme erfolgt nach dem Öffnen der Zona pellucida mittels Laser über eine stumpfe Glaskapillare.

Fluoreszenz-In-Situ-HybridisierungFISH

Polkörper mit unauffälligen Chromosomen:

13 (rot), 16 (blau), 18 (pink), 21 (grün) 22 (gelb);

damit wird die Eizelle als gesund beurteilt.

ICSI-Guard: Lasergestützte Beurteilung der Zona pellucida

ZusammenfassungIn Deutschland sind ca. 15% der Paare

ungewollt kinderlosDie Ursachen liegen in 40% auf

weiblicher, in 40% auf männlicher SeiteDie häufigsten Probleme auf weiblicher

Seite sind Eizellreifungsstörungen/Tubenfaktor

Beim Mann liegt meist (60-80%) eine „idiopathische Störung“ vor

ZusammenfassungZu den wichtigsten Verfahren der

Reproduktionsmedizin gehörenIUIIVFICSI

Die Schwangerschaftsraten sind vor allem vom Alter der Frau abhängig

ZusammenfassungDie Insemination (IUI) wird bei jungen

Paaren, guter Samenqualität und beidseits durchgängigen Eileitern angewandt“

Die IVF wird vor allem bei Eileiterverschluß und leicht bis mäßig verminderter Samenqualität angewandt

Die ICSI-Behandlung wird bei hochgradiger Verminderung der Samenqualität angewandt

ZusammenfassungDie deutschlandweit durchschnittlich

erzielten Erfolgsraten für die IUI liegen bei 10-12%, für die IVF/ICSI bei 25-30% pro Zyklus

Neue Entwicklungen:molekulargenetische Diagnostik PKDNon-invasive Methoden zur

Prognoseabschätzung

keck@fertilitycenter-koeln.dewww.hormonzentrum-koeln.de