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Kinderwunschbehandlung: Was Kinderwunschbehandlung: Was muß jeder Facharzt wissen ? muß jeder Facharzt wissen ? Prof. Dr. Christoph Keck Gynäkologische Endokrinologie & Reproduktionsmedizin

Kinderwunschbehandlung: Was muß jeder Facharzt wissen ? Prof. Dr. Christoph Keck Gynäkologische Endokrinologie & Reproduktionsmedizin

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Kinderwunschbehandlung: Kinderwunschbehandlung: Was muß jeder Facharzt Was muß jeder Facharzt

wissen ?wissen ?

Prof. Dr. Christoph Keck

Gynäkologische Endokrinologie& Reproduktionsmedizin

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AgendaEpidemiologie/DemographieDiagnostik

Diagnostik bei der FrauDiagnostik beim Mann

Ursachen der KinderlosigkeitTherapie

InseminationIVF/ICSI

Was bringt die Zukunft ?

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Alterspezische Fertilitätsrate – Demographische Entwicklung

Bezeichnet die Zahl der von Frauen einer bestimmten Altersgruppe

lebend geborenen Kinder bezogen auf tausend Frauen in der Altersgruppe.

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Eltern und Kinderlose in der 25- bis 59-jährigen Bevölkerung

Basis: Bundesrepublik Deutschland; 25- bis 59-jährige Quelle: Allensbacher Archiv, IfD-Umfrage 7094/7097/7098

mit Wunsch nach weiteren Kindern

mit Kinderwunsch

mit Kindern70%

ohne Kindern30%

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Warum frühere Kinderwünsche unerfüllt geblieben sind?

Basis: Bundesrepublik Deutschland; 25- bis 59-jährige, die sich früher (weitere) Kinder gewünscht habenQuelle: Allensbacher Archiv, IfD-Umfrage 7094/7097/7098

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Die meisten betroffenen Frauen konsultieren einen Arzt

Basis: Bundesrepublik Deutschland; 25- bis 59-jährige, die sich aktuell ein (weiteres) Kind wünschen und schon mind. 1 Jahr vergeblich versuchen, schwanger zu werden. Quelle: Allensbacher Archiv, IfD-Umfrage 5217

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Sehr viele betroffene Frauen nehmen keine reproduktions-medizinische Hilfe in Anspruch, weil sie

hoffen, dass es auch so klappen wird.

Basis: Bundesrepublik Deutschland; 25- bis 59-jährige Frauen mit aktuellem Kinderwunsch, die schon mind. 1 Jahr vergeblich versuchen, schwanger zu werden und bisher noch keine reproduktionsmedizinische Hilfe in Anspruch genommen haben. Quelle: Allensbacher Archiv, IfD-Umfrage 5217

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Ab welchem Alter wird es für eine Frau schwieriger, schwanger zu werden?

Basis: Bevölkerung ab 16 Jahre Quelle: Allensbacher Archiv, IfD-Umfrage 10005, Mai/Juni 2007

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Ovarielle Reserve – „biologische Uhr“

Human Reproduction Update, 2007

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FAZIT

Der Frauenarzt hat die Aufgabe, Frauen (Paare) mit unerfülltem Kinderwunsch rechtzeitig zu identifizieren, um sie ggf. einer gezielten Behandlung zuzuleiten

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BasisdiagnostikBei der Frau

Anamnesegyn. Untersuchung/UltraschallHormonstatus zu Beginn des Zyklus

(1.-4. Tag)Ausschluß organischer Störungen

(Endometriose/Myome etc)Zyklusmonitoring/Ovulationsnachweis(Prüfung der Eileiterfunktion)

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Basisdiagnostik

Beim MannAnamnese (Infektionen, Medikamente

etc.)Ausschluß organischer Ursachen

(Varikozele/Fehlanlagen/Hypogonadismus)Ejakulatuntersuchung(Hormonstatus)(apparative Diagnostik)

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EjakulatuntersuchungUntersuchung nach

WHO-KriterienKonz: > 20 Mio/mlMotilität: > 25%

progressivMorphologie: > 30%

normal (Tygerberg: > 13% normal)

Ausschluß einer Samenwegsinfektion

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Häufigkeitsverteilung der Ursachen der Kinderlosigkeit

In 40% auf weiblicher SeiteStörung der Eizellreifung/der

Gelbkörperfunktion Tubenfunktionsstörung

In 40% auf männlicher Seite Idiopathisch (60-80%)Z.n. Deszensusstörung InfektionTumor

In 20% bei beiden Partnern

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Im Land der „Mythen und Märchen….“„Ihre Samenqualität ist eingeschränkt

weil: Sie zu viel Streß habenSie zu enge Unterwäsche tragenSie zu häufig heiß badenSie zu häufig in die Sauna gehenSie zu viel Fahrrad fahrenIhre Sitzheizung zu heiß eingestellt ist….“

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Reproduktionsmedizinische Techniken

IUI (Intrauterine Insemination)AID (Artificial Insemination with Donor Sperm) IVF (In-vitro Fertilisation) ICSI (Intra-Cytoplasmatische Spermien- Injektion)TESE (Testikuläre Spermien-Extraktion)Kryo (Kryokonservierung) AHA (Assisted Hatching)SUZI (Sub-Zonale Insemination)GIFT (Gamete Intra-Fallopian Transfer)MESA (Mikro-Epididymale Spermien-Aspiration)

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Intrauterine Insemination (IUI)Indikation:

Idiopathische Sterilität Endokrine FaktorenImmunologische SterilitätAndrologischer Faktor

VordiagnostikTubenfunktion Ejakulatqualität

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Intrauterine Insemination (IUI) Behandlungsoptionen:

Ovarielle Stimulation (CC/FSH/hMG)Zyklusüberwachung (US/BTK)Ovulationsinduktion (+/- hCG)Spermienpräparation (Swim-up/Waschen)Insemination

(Einfach-/Doppelinsemination)Lutealphase (+/- Progesteron)

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Behandlungplan: Clomifen-Stimulation

Zyklustag 1 5 9 10 12 14

US/BE US/BE US/BE

hCG

IUI

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Low-dose Gonadotropinstimulation

Vorteile: kurze Stimulationsdauer, praktisch immer Follikelentwicklung

Nachteile: häufig multifollikuläre Entwicklung, hohes OHSS-Risiko

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Intrauterinen Insemination (IUI)

SpermienpräparationSuspension der

Spermien in Kulturmedium

Insemination von 200-300 µl

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Reproduktionsmedizinische TechnikenAKF: 55 Zentren

05000

100001500020000250003000035000

2000 2001 2002 2003 2004 2005 Okt 06

IUI OI IVF/ICSI

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Schwangerschaftsrate IUI/OIAKF

0123456789

IUIOI

N= 6950 2119

% /Z

yklu

s

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Schwangerschaftsrate – Spermienkonzentration

AKF

3,15,25,8

8,68,810

11,3 11,912,2

16,2

02468

10121416

SSR in % vor Aufbereitung SSR in % nach Aufbereitung

0-5 5,1-10 10,1-25 25,1-100 >100 Mio/ml

% /Z

yklu

s

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Schwangerschaftsratenin Abhängigkeit von der Spermienmotilität (WHO A+B)n=3721

3,8

8,210 10

11

0

2

4

6

8

10

12

SSR in % vor Aufbereitung

<20% 21-40% 41-60% 61-80% 81-100%

N=59 N=347 N=1146N=1350N=832

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Schwangerschaftsrate +/- Stimulation

AKF

0

2

4

6

8

10

12

ja nein

SS

% /Z

yklu

s

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Schangerschaftsrate – altersabhängig

AKF

0123456789

101112

<29 30-34 35-39 >40

SSR IUI SSR OI

% /Z

yklu

s

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Schwangerschaftsrate – kumulativAKF

0

5

10

15

20

1 2 3 4 5 >5

SSR IUI

% /Z

yklu

s

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Intrauterine Insemination – Fazit:

Behandlungsmethode für das „junge“ unfruchtbare Paar ohne wesentliche Einschränkung der Fortpflanzungsfunktion

Sollte mit einer Stimulationstherapie (Clomifen-Tabletten, oder FSH-Spritzen) verbunden werden

Eingeschränkte Erfolgschancen (max. 20%) Anzahl der Behandlungen sollte begrenzt

werden (max. 4 x )

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„Klassische“ Reagenzglasbefruchtung = In-vitro-Fertilisation (IVF)Befruchtung der Eizellen außerhalb des

KörpersErstmals 1978 erfolgreich beim

Menschen angewandt (B. Edwards/P. Steptoe)

Erstes Kind: Louise BrownInzwischen weltweit mehr als 2,5 Mio

Kinder geboren

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IVF: BehandlungsschritteVorzyklus (Pille/Downregulation)Ovarielle StimulationOvulationsinduktion (hCG-Gabe)EizellentnahmeIn-vitro FertilisationEmbryotransferLutealphasen-Support

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IVF-Behandlungsschritte: Long-Protokoll

* = US/BE

Pille

Spritzen/Nasenspray

FSH-Spritzen

Eizellentnahme Embryotransfer

2-3 Tage

2-3 Wochen 12-14 Tage

Blutung

P4

* * * *

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Behandlungsschritte: In-vitro-Fertilisation (IVF)

Reifung von 5-10 Follikeln/Oocyten

Monitoring durch Ultraschall und Hormonstatus (E2/LH/P4)

Ovulationsinduktion (hCG)

Eizell-Punktion

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Behandlungsschritte: In-vitro-Fertilisation (IVF)

Eizellgewinnung unter Ultraschallkontrolle transvaginal

Isolierung von Eizellen und Kultivierung in speziellem Medium

Zugabe von Spermien

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Behandlungsschritte: In-vitro-Fertilisation (IVF)

Beurteilung der Befruchtung ca. 21-22 Stunden später

Bewertung der Eizellqualität

Weitere Kultur über 1-2 Tage

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Behandlungsschritte: In-vitro Fertilisation (IVF)

Nach 2-3 Tagen Kultur: Vier- oder Acht-Zell-Embryo

Embryotransfer unter Ultraschallkontolle

Lutealphasen-Support (Progesteron +/- Estrogen)

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In-vitro Fertilisation (IVF) - Erfolgsraten

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IVF oder ICSI – eine Frage der Spermienqualität

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Intra-Cytoplasmatische Spermien-Injektion (ICSI)

Einspritzen von Samenzellen direkt in die Eizellen hinein

Erstmals 1992 erfolgreich beim Menschen angewandt (Brüssel)

Inzwischen macht ICSI 50-60% aller Behandlungen im Bereich der Fortpflanzungsmedizin aus

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ICSI: BehandlungsschritteVorzyklus (Pille/Downregulation)Ovarielle StimulationOvulationsinduktion (hCG-Gabe)EizellentnahmeIntracytoplasmatische InjektionEmbryotransferLutealphasen-Support

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Intra-Cytoplasmatische Spermien-Injektion (ICSI)

Arbeiten unter konstanten Umgebungsbedingungen (Temperatur/Luftfeuchtigkeit/pos. Luftdruck)

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Durchführung der ICSI

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ICSI - Erfolgsraten

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Schwangerschaftsraten PAN-Institut7/2005-7/2007

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Schwangerschaftsraten PAN-Institut

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Was bringt die Zukunft ?

Molekulargenetische DiagnostikPKDPrätherapeutische

Patientenklassifikation

Non-invasive Verfahren zur Optimierung des BehandlungserfolgesZona-Beurteilung

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Polkörper Biopsie

Die Entnahme erfolgt nach dem Öffnen der Zona pellucida mittels Laser über eine stumpfe Glaskapillare.

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Fluoreszenz-In-Situ-HybridisierungFISH

Polkörper mit unauffälligen Chromosomen:

13 (rot), 16 (blau), 18 (pink), 21 (grün) 22 (gelb);

damit wird die Eizelle als gesund beurteilt.

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ICSI-Guard: Lasergestützte Beurteilung der Zona pellucida

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ZusammenfassungIn Deutschland sind ca. 15% der Paare

ungewollt kinderlosDie Ursachen liegen in 40% auf

weiblicher, in 40% auf männlicher SeiteDie häufigsten Probleme auf weiblicher

Seite sind Eizellreifungsstörungen/Tubenfaktor

Beim Mann liegt meist (60-80%) eine „idiopathische Störung“ vor

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ZusammenfassungZu den wichtigsten Verfahren der

Reproduktionsmedizin gehörenIUIIVFICSI

Die Schwangerschaftsraten sind vor allem vom Alter der Frau abhängig

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ZusammenfassungDie Insemination (IUI) wird bei jungen

Paaren, guter Samenqualität und beidseits durchgängigen Eileitern angewandt“

Die IVF wird vor allem bei Eileiterverschluß und leicht bis mäßig verminderter Samenqualität angewandt

Die ICSI-Behandlung wird bei hochgradiger Verminderung der Samenqualität angewandt

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ZusammenfassungDie deutschlandweit durchschnittlich

erzielten Erfolgsraten für die IUI liegen bei 10-12%, für die IVF/ICSI bei 25-30% pro Zyklus

Neue Entwicklungen:molekulargenetische Diagnostik PKDNon-invasive Methoden zur

Prognoseabschätzung