Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Eppendorf Hamburg Akuter Thoraxschmerz...

Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie,

Universitätsklinikum Eppendorf

Hamburg

Akuter ThoraxschmerzAkuter Thoraxschmerz

Prof. Dr. H. Reichenspurner, PhDProf. Dr. H. Reichenspurner, PhD

Leitsymtom ThoraxschmerzLeitsymtom Thoraxschmerz

Leitsymptom Differentialdiagnose

•Thoraxschmerz •Aneurysma/Dissektion d. Aorta •Angina pectoris •Akute Pankreatitis •Hypertensive Krise •Lungenembolie •Myokardinfarkt •Perikarditis •Pleuritis •Pneumonie •Refluxösophagitis •Tachykarde Herzrhythmusstörungen •Thoraxtrauma •Ulcus ventriculi

Leitsymtom ThoraxschmerzLeitsymtom Thoraxschmerz

Leitsymtom ThoraxschmerzLeitsymtom Thoraxschmerz

db-UHZ-2006

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Leitsymtom ThoraxschmerzLeitsymtom Thoraxschmerz

db-UHZ-2006

Leitsymtom ThoraxschmerzLeitsymtom Thoraxschmerz

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Leitsymtom ThoraxschmerzLeitsymtom Thoraxschmerz

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Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie,

Universitätsklinikum Eppendorf

Hamburg

Chirurgie der Koronararterien IChirurgie der Koronararterien I

Koronare BypassoperationKoronare Bypassoperation

Prof. Dr. H. Reichenspurner, PhDProf. Dr. H. Reichenspurner, PhD

KlassischeKlassische Indikationen zur Indikationen zur aortokoronaren Bypassoperationaortokoronaren Bypassoperation

Zunahme der AP-Symptomatik (Trotz max. med. Therapie)

1-3 Gefäßerkrankung (langstreckige, komplexe Stenosen,

Instent-Restenosen bei Z.n. PTCA)

2-3 Gefäßerkrankung bei Diabetes mellitus

Hauptstammstenose ( > 50 % )

KHK und Begleiterkrankung(z.B. Mitralinsuffizienz, VW-Aneurysma, ACI-Stenose)

Indikation zur PTCA + koronaren Indikation zur PTCA + koronaren Bypassoperation (CABG)Bypassoperation (CABG)

I. PTCA + Stent Implantation:

- koronare 1-2 Gefäßerkrankung

- (koronare 3-Gefäßerkrankung) v.a. bei guter LV-Funktion!

II. Koronare Bypassoperation:

- koronare Mehrgefäßerkrankung v.a. bei reduzierter LV- Funktion!

- Hauptstammstenose

- Diabetes mellitus

Operative Techniken bei KHK Operative Techniken bei KHK Aorto-koronare Bypassoperation (konventionell = CABG)

Neue minimal-invasive Techniken (MIC)

Hybridverfahren (PTCA + MIC-CABG)

Transmyokardiale Laserrevaskularisierung (TMLR)

Korrektur von Infarktkomplikationen (VSD, LV-Aneurysma)

Herztransplantation

Aorto-koronare BypassoperationAorto-koronare Bypassoperation

Konventionell (A. mammaria li. + V. saphena magna)

Arterielle Revaskularisierung

CABG - Arterielle RevaskularisierungCABG - Arterielle Revaskularisierung

LIMA auf LAD Offenheits- und Überlebensraten (Loop et al.)

Verwendung beider Aa. Mammariae anzustreben (Lytle et al.)

A. radialis mittelfristig (-5J.) exzellente Ergebnisse (Acar et al., Possati et al.)

A. gastroepiploica mögliche Alternative (Grandjean et al., Suma et al.)

2 4 6 8 10

60

70

80

90

100

Internal Mammary Artery n=1249

Saphenous Vein Graft n=2116

82.6 %

71.0 %

p < 0.0001

SURVIVAL

Effekt von PTCA bzw. CABG auf die Effekt von PTCA bzw. CABG auf die Inzidenz von ReinterventionenInzidenz von Reinterventionen

(Bari-Studie, NEJM 1996)(Bari-Studie, NEJM 1996)

Effekt der kompletten Revaskularisierung Effekt der kompletten Revaskularisierung auf Überlebensratenauf Überlebensraten(Jones et al., AJC 1983)(Jones et al., AJC 1983)

Technik der koronaren Technik der koronaren Bypassoperation: Standardverfahren Bypassoperation: Standardverfahren

Sternotomie

Beschaffung von Blutleitern

Anschluß an die Herz- Lungenmaschine

Kardioplegischer Herzstillstand

Anastomosierung

Abgang von der Herz- Lungenmaschine

Sternumverschluß

CABG CABG Coronary Artery Bypass GraftingCoronary Artery Bypass Grafting

Mit kompletter Sternotomie

Mit Herz-Lungen-Maschine

Mit Klemmen der Aorta und Kardioplegie

Unter direkter Sicht am stillstehenden Herzen

Immer noch häufigster Koronareingriff !Immer noch häufigster Koronareingriff !

SternotomieSternotomie

Gewinnung von BypassgraftsGewinnung von Bypassgrafts

A. mammaria links/rechts (cave: Adipositas/ Diabetes mellitus)

A. radialis links/rechts (nicht-dominante Hand; Beruf d. Pat.)

V. saphena magna (Varikosis/anamnest. tiefe Beinvenenthrombose)

A. gastroepiploica dextra

(A. epigastrica inferior)

Präparation der A. mammariaPräparation der A. mammaria

A. radialisA. radialis

CABG CABG Effekt der Herz-Lungen-MaschineEffekt der Herz-Lungen-Maschine

Negativer Einfluß der Herz-Lungen-Maschine bedingt

durch:

Komplement-Aktivierung durch Fremdoberfläche zwischen Blut

und HLM (Schlauchsystem, Rollerpumpe, Oxygenator, etc.)

Inflammatorische Reaktion im ganzen Körper

Beeinträchtigung der Gerinnung

Kirklin et al., J Thorac Cardiovasc Surg 1983;86:845-57

Kardioplegischer HerzstillstandKardioplegischer Herzstillstand

Kristalloide Lösung o. Blutkardioplegie (Induktion/Hot Shot)

Wirkprinzipien: Kalium (St. Thomas)

Natriumentzug (Bretschneider)

Magnesium (Kirsch Lösung)

Weitere Bestandteile: Puffer (Histidin, Tris-Puffer, Natriumbicarbonat)

osmotisch u. onkotisch wirksame Substanzen (Mannit, Hydroxyäthylstärke, Albumin)

Substratanreicherung

(Glucose, Glutamat, Aspartat)

ACVB-TechnikACVB-Technik

StandardversorgungStandardversorgung

Entnahme der V. saphena magnaEntnahme der V. saphena magna

T-AnastomoseT-Anastomose

Folgen des HerzinfarktesFolgen des Herzinfarktes

Unterscheidung: Unterscheidung: - akute Herzinfarktfolgen - akute Herzinfarktfolgen - chronische Auswirkungen als - chronische Auswirkungen als Folge der Narbenbildung Folge der Narbenbildung

Akutfolgen:Akutfolgen: - Ventrikelwandruptur- Ventrikelwandruptur

- Papillarmuskelruptur- Papillarmuskelruptur

- postinfarzieller VSD- postinfarzieller VSD

Rupturierter PapillarmuskelRupturierter Papillarmuskel

Chronische Verlaufsformen:Chronische Verlaufsformen:

Narbenbildung im Bereich der HerzwandNarbenbildung im Bereich der Herzwand

AneurysmabildungAneurysmabildung

Narbenbildung im Bereich der Papillarmuskeln Narbenbildung im Bereich der Papillarmuskeln

ischämische Mitralklappeninsuffizienzischämische Mitralklappeninsuffizienz

Folgen des HerzinfarktesFolgen des Herzinfarktes

Leitsymtom ThoraxschmerzLeitsymtom Thoraxschmerz

Begleitsymptom Patient Verdachtsdiagnose

•Übelkeit, Erbrechen •Todesangst

•Bekannte KHK •Angina pectoris •Myokardinfarkt

•Husten •Inspirationsschmerz

Adipositas •Dyspnoe •Gestaute Halsvenen •Längere Immobilisation •SaO2 erniedrigt

•Lungenembolie

•Bradykardie •Tachykardie

•Abgeschlagenheit •Herzpalpitationen

•Herzrhythmusstörungen •Evtl. Myokardinfarkt

•Oberbauchschmerz •Bretthartes Abdomen •Palpationsschmerz •Bekanntes Ulkusleiden

•Perforierter Ulkus

•Präkordialer, atemabhängiger Thoraxschmerz •Dyspnoe •Fieber •Patient sitzt vorn übergebeugt

•Perikarditis

•Gürtelförmige Oberbauchschmerzen mit Ausstrahlung in den Rücken

•Gering gespanntes Abdomen ("Gummibauch"), seltener bretthart •Spärliche Darmgeräusche •Evtl. Zeichen eines septischen Schocks

•Akute Pankreatitis

•Stärkste Bauch- oder Brustschmerzen •Kaltschweißigkeit •Schocksymptomatik

•Kardiogener Schock •Rupturiertes Aneurysma