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Kombinierte Blasen- u. Stuhlinkontinenz
Kantonsspital Luzern
PD Dr. J. Metzger
INHALT
• Häufigkeit; Aetiologie• Anatomie &Physiologie• Einteilung• Diagnostik• Therapie
– konservativ– operativ
• Sphinkter Rekonstruktion• Sakralstimulation
Prävalenz
Gesamtpopulation 2 %Altersheim 10 %Pflegeheim 30 %
Van Nostrand et al. 1979
Prävalenz
+ + UrininkontinenzUrininkontinenz
87 %87 %
Pflegeheim:
Van Nostrand et al. 1979
Aetiologien..erworbenColon:• Parasiten, Colitis Ulcerosa, M. Crohn, Medikamente• Gastrokolische Fistel, Malabsorbtion, Short-Gut• Allergien, Coeliakie• Laxantienabusus• Endokrine TumorenRektum:• Rektumsensibilität ↓ (Alter, Diabetes)• Volumenverkleinerung (OP, Aktinisch)• Postoperativ TME/ LAR• Tumore, EntzündungenAnus:• Tonus ↓ (Alter, BB-Senkung, Prolaps)• Neurologisches Defizit (MS/ DM/ Paraplegie etc)• Trauma (Unfall, Geburt, postchirurgisch)
Beckenbodeninsuffizienz
INKONTINENZPROLAPS
OBSTIPATION
Vorderes Kompartiment
ZYSTOZELE
Mittleres Kompartiment
DESCENSUS UTERIENTEROZELE
Hinteres Kompartiment
REKTOZELE
Sphinkterapparat
Sphinkter Ani Internus
Sphinkter Ani ExternusPars profundaPars superficialis
Pars subcutanea
Levator ani, Puborectalis
Linea dentata
Anoderm
HämorrhoidalpolsterProktodealdrüsen
Beckenboden
Puborectalisschlinge
Innervation
Levator Ani:Plexus Sacralis S3/ S4
Puborectalis: ?? Plexus Sacralis S3/ S4N. Pudendus
Sphinkter ani externus:N. Pudendus
Sphinkter ani internus:Parasympatisch S2-S4Sympatisch L5
Ruhedruck
Sphinkter ani internus:- Unwillkürlich- Dauerkontraktion- Verantwortlich für den
Analverschluss in Ruhe
Sphinkter ani externus:- Willkürlich- Minime Dauerkontraktion- Verantwortlich für den Reflexverschluss (Husten…)
- Verantwortlich für den willentlichen Analverschluss
Kontinenzfaktoren
1. Muskulärer Sphinkterapparat2. Anorektaler Winkel3. Rektoanaler Inhibitionsreflex4. Rektum-Reservoirkapazität5. Stuhlkonsistenz und Volumen
Definition
Passive Inkontinenz= Unbemerkter Stuhlverlust
Urge Inkontinenz= Unmöglichkeit die Defäkation zu
verzögern
Anamnese
Kontinenzstörung (geformt/ flüssig/ Gas)SchmierenStuhlfrequenzStuhlkonsistenzDiskriminationWartezeitUrgeHarninkontinenzFragmentationEinlagenDigitationOperationen/ GeburtenSoziale Einschränkungetc
Scores:Kirwan-ParksKellyWexner Dis Colon Rectum. 1999 Dec;42(12):1525-32.
KlinikInspektion:- Stuhlspuren- Ekzem/ Dermatose- Zele- Narben- Symmetrie des Afterschlusses
Palpation:- Ruhedruck- Kneifdruck- Tumor
Endoluminale Sonographie
Fazit
Einfache, zuverlässige und wenig invasive Methode zur Bestimmung eines strukturellen Sphinkter-defektes
Anorektale Manometrie
Fazit
Zur EUS komplementäre Untersuchung zum Nachweis eines funktionellen Sphinkterdefektes
Diamant et al., Gastroenterology 1999
Defäkographie (MRI)
Indikation: - Anatomische, anorektale Veränderungen
ProlapsIntussuszeptionRektozele
- Funktionelle EvakuationsstörungenBeckenbodendysfunktion
Konservative Therapie
• Allgemein:–Stuhlregulation–Perianale Hautpflege
• Stuhleindickung– Diätetisch; Quellmittel–Immodium–Opiate
• Biofeedback Training
Indikation zur Operation
-Läsion einer anatomischen Struktur -konservative Therapie ohne befriedigenden Erfolg
- METHODEN:- Sphinkternaht; overlap- Beckenbodenrekonstruktion (vordere/hintere)- Sakralnervenstimulation- Sphinkterersatz
-Dynamischer Grazilislappen-Künstlicher Sphinkter (artifical bowel sphincter)
- Kolostomie
Schema St. Mark‘s Hospital
Sphinkter Rekonstruktion
Sphinkter
Puborektalisschlinge
Resultate Sphinkter Repair
• Initiale Erfolgsrate 60-80%
• Resultate im Langzeitverlauf schlechter
• aber: Erfolg immer noch ca. 50% nach 6.5 Jahren
St. Mark‘s 2003
Sacral Nerve Stimulation (SNS)
Matzel Lancet 1995: 346;1124-7
SNS
• „low-level“ Stimulation des distalen Colons, Muskeln des Beckenboden u. Analkanal
• Tanagho J Urol 1982• Voraussetzung: anatomisch intakter od.
reparierter Sphinkter, intakte neuromus-kuläre Achse
• Vorausgegangene kons. Th/ Biofeedback• Teststimulation definitive Implantation
SNS Technik: Teststimulation• Nervenantwort• BV: Foramina S2;S3;S4• Punktion- portabler
Stimulator• Beste phys. Reaktion auf
kleinste Stimulation (Kontraktion Perineum)
• Temporäre Elektrode plaziert• Falls Verbesserung
– Anzahl InkontinenzEpisoden/Tag/Woche
– Zufriedenheit
• Permanenter Stimulator
SNS • bereits identifiz. Foramina• Definitive Elektrode• Subcutane Tasche für permanenten Impulsgenerator• Externe Telemetrie
SNS Resultate St Marks
44 (96%) improved continence
19 (41%) fully continent (liquid / solid stool)
Episodes of Faecal Incontinence per Week
7.5 (1 – 78) to 1 (0 – 39)(p<0.0001)
SNS
• Positiver prediktiver Wert d. Teststimulation (Versager Test 12-22%)
• Wenig Komplikationen (1-5%)
• Wirkung unklar (?): „Neuromodulation“
• Ind.: kons. Therapieversager; partiel intakter oder reparierter sphincter ani externus
• Erfolgrate/Komplikationen „>> neosphincter“
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