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Körpersemantik und körpernaher Dialogaufbau mit Menschen im

Koma und Wachkoma

Priv.-Doz. Dr. med. Andreas Zieger

Carl von Ossietzky Universität OldenburgHuman- und Gesellschaftswissenschaften Gesundheits- und Klinische PsychologieFachgebiet Klinische Neurorehabilitation

Evangelisches Krankenhaus Oldenburg Station für Schwerst-Schädel-Hirngeschädigte Früh- und Weiterführende Rehabilitation

Kongress „Traumaland Intensivstation“, 18.-20. November 2005, LMU München

www.a-zieger.de

Es geht um

„Grenzen des Bewussteins, jenseits derer die Worte versagen, obwohl

Bedeutungen da sind.“

T.S. Eliot (1950)

Montaigne (1533 – 1592)

„Ich kann mir keinen Zustand denken, der mir unerträglicher und schauerlicher wäre, als bei lebendiger und schmerzerfüllter Seele,der Fähigkeit beraubt zu sein, ihr Ausdruck zu verleihen.

Aus: Essais

Terri Schiavo (2005)

Bestimmung von „Bewusstsein“?

„Bewusstsein lässt sich daran messen,

inwieweit es gelingt, zu jemandemBeziehungen herzustellen.“

Aaron Bodenheimer (1967)

Übersicht

I Der Körper des Wachkoma-Patienten in der modernen MedizinII Autonomes Körperselbst und KörpersemantikIII Körpernaher Dialogaufbau, Aufbau von Ja/Nein-Codes und Unterstützte KommunikationIV Eigene Outcome-AnalyseV Fazit

I Der „Körper“ im biotechnischen Medizinverständnis

• Aus Organen zusammengesetzt• Körper als „Maschine“• Funktionen können beobachtet und gemessen

werden• Funktionstüchtigkeit (Normalität)• Abgenutzt, geschädigt, irreparabel =

funktionsuntüchtig (Pathologie)• „Nutzlos“, „wertlos“, „Abfall“, „Schrott“

Biotechnisches Medizinverständnis

Koma • Ausfall des Bewusstseins• „bewusstlos“

• nicht ansprechbar, komplette Reaktionslosigkeit

Wachkoma / sog. apallisches Syndrom• Ohne gezielte Reaktion auf externe Reize• „wahrnehmungs-“ und „empfindungslos“• „Defektzustand“, „sinnlose Hülle“, „lohnt nicht

mehr“

Der Körper des Wachkoma-Patienten„biotechnische“ Sicht

„Defizitfigur“ (Objekt)

• Kein Blickkontakt• Reflexe/Automatismen• keine sinnvollen Reaktionen auf Reize• keine absichtsvollen Eigenaktivitäten• Dezerebrationshaltung „Defektwesen“

Verkörperte Ohnmacht und Beziehungslosigkeit

Der „Körper/Leib“ im beziehungsmedizinischen Verständnis

•Zentrales existenzielles Bezugssystem •Verletzlich, kränkbar •Vergänglich •Schutz-, beziehungbedürftig•Selbstaktualisierungen, (Mit-)Bewegungen •Ausdrucks- und Kommunikationsorgan •„Sozialer Raum“ mit eingeschriebenen Beziehungserfahrungen (Körpergedächtnis)

• Lebewesen reagieren nicht auf chemische oder physikalische Reize, sondern sie antworten auf Zeichen aus der Umgebung oder aus dem Organismus (Inneren) selbst.

• Es gibt keine sinnlosen Erscheinungen in der Natur, sondern, ob ein Zeichen (Symptom) „sinnlos“ ist oder nicht, wird von der Bedeutung gebenden Kultur bestimmt.

Beziehungsmedizinisches Verständnis

Koma/Wachkoma• Antwort auf extremes “Stresstrauma“• Schutzfunktion, Überlebensstrategie• Trennung der Kontakte des „sozialen Selbst“• Hochgradige leiblich/seelisch/geistige

Dissoziation• Unbewusstes Wahrnehmen und Empfinden• Ausgangspunkt neuer Entwicklung und

Lebensform (z. B. Wachkoma)• Koma als Erfahrung und Kompetenz

Der Körper des Wachkomapatienten Sicht „Beziehungsmedizinische“ Sicht

„Traumatisiert an Leib und Seele“ (Subjekt)• Essenzielle Autonomie• Mit Wahrnehmungen mit der Umwelt verbunden• Tonisch-empathische Resonanz• Emotionale Mitbewegung und

Selbstaktualisierung• „Spastische Körperhaltung“ als Kompetenz

II Autonomes Körperselbst/Körpersemantik

Vom Trauma gezeichnete Lebenslinie

Trauma/Stress

Koma als Schutzreaktion

„Schock“Zentralisierun

gAutonomes Körperkernselbst

Organismische Schutzreaktion(unwillkürlich)

• Schreckreaktion Zusammenzucken, Erstarren

Verstummen, „Totstellreaktion“• Fliehen oder Kämpfen?• Zurücknahme (Zentralisation) Schock, „Zusammenklappen“• Kollaps, Tod

Bader-Johansson 2002

NeuropsychotraumatologischeModellierung

Was geht in diesem Menschen vor?

„Zusammenklappen“ und „spastische Haltung“ = eingefrorene Schutzhaltung

Moderne Bildgebung von „Wachbewusstsein“

Kinomura 1996

NRZ Greifswald 1999

Inselförmig fragmentierte kortikale Residualaktivität

im apallischen (?) Syndrom/Wachkoma

Schiff et al 1999/2002

Inselförmige kortikale Residualaktivität bei Patienten im Wachkoma (vegetative state)

Aktiviertes Areal für Gesichtererkennen

Owen 2003

Kontrollen Pat. KB

Sprachverständnis

Kontrollen Pat. KBOwen 2003

Schmerzverarbeitung im Wachkoma!Kassubek et al. 2003

Anteriores Cingulum

Inneres Wahrnehmen und Erleben im Koma/Wachkoma

• „Ozeanisches Erleben“, „Ewigkeit“• Entgrenzungs-, Verschmelzungsgefühle• Innere Bilder, Träume, Alpträume• Bizarres Körperselbstgefühl, ver-rückte

Körpereigenproportionen• Nahtoderleben: Tunnelerleben, Out of body-

Erfahrungen (OBE), Lichterwelten

Hannich & Dierkes 1996, Lawrence 1995,1997; Zieger 1998

Coma Imagery Bizarres Körperselbsterleben

Johnson 1980

Traumatische Körperpositionen

Johnson 1980

„Spastische Haltung“ als verkörpertes Trauma und Symbol

Becker et al 1987

Autonome Körpersemantik im Koma/Wachkoma

Basale Kompetenzen

Vegetative Zeitgestalten und „Intelligenz“

Vitale Grundrhythmen und Pulsationen

?

„Motherese“holding environment

Baby talk

Haltende / schützende HändeTonisch-empathischer DialogKörpersprache, Gedächtnis „Musikalisches“ SelbstbildBild vom Anderen, Gewissen

„Spiegelneurone“

1. Mitgefühl, Empathie (affective tuning)

2. Emotionale Mitbewegungen (Resonanz)

3. Lernen durch Nachahmen (Imitation) 4. Übertragung – Gegenübertragung

5. Nonverbale Verständigung (Körpersprache)6. Denken vom Anderen her (Theory of mind)

Unbewusstes Zusammenwirken durch „Spiegelneurone“ (implizites Körperwissen)

III Körpernaher Dialogaufbau

• „Der Mensch wird am Du zum Ich“ (Buber)• Wie kann ich dem Anderen ein gutes Du sein?• „Körpernahe Interaktionen und Handlungs-

dialoge unter Einbeziehung von Angehörigen“ (Hannich 1993; Zieger 1993)

• Die Wirkungen seiner selbst durch die Berührungen / Hände / (Mit-)Bewegungen anderer spüren.

• Emotionale Ansprechbarkeit durch Musik• Aufbau von Ja/Nein-Codes

Dialogaufbau als strukturierter Prozess

1.

2.

AbbruchVerabreden und wiederkommen

Hinwendung

Begrüßung u. Orientierung

5.

4. Gestalten des Dialogfeldes

3.

Verabschieden

Nähertreten u. Initialberührung

Verarbeitung von Dialog-, Reiz- und Wahrnehmungsangeboten/Interventionen

Appetitive Phase Hunger

Konsumptorische Phase Verdauung

Dialog-/Reiz-Wahrnehmungsangebot

Inkorporationsphase Essen/Sonde SättigungAutonomes

Körperselbst (Individuum/

Subjekt)

Lebewesen antworten auf Zeichen…

1. Innere Dialogantwortenhidden processing, covert behaviour• Vegetative Veränderungen: Atmung,

Herzschlag, Hautwiderstand, Muskeltonus• Hirnstromkurve (nur durch Messung von außen

beobachtbar)

2. Äußere Dialogantwortenovert behavior• Veränderungen in der (körpersprachlichen)

Motorik (von außen direkt beobachtbar)

Dialogische Intervention durch Angehörige (Mutter)

Dialogantwort: Evozierte „mimische“ Reaktionspotentiale im frontalen EMG

Dialogische Intervention

Frontales EMG

„Blinzel, wenn Du mich hörst!“

Zieger 2002

Sensorische Umgebungsregulation als Wahrnehmungsförderung

durch Angehörige

Antwort: Angehörigen-induzierte „Beruhigung“/„Entspannung“/„Aufmerksamkeit“

im EEG-Power- Spektrum

L front

R frontAngehörige

Antwort auf therapeutische Intervention: Ereignisbezogene β-Aktivierung im EEG-

Powerspektrum

L

R

Interventionsereignisse

1 2 3

Dialogangebote von vertrauten Menschen

Zuwendung:Präsente Resonanz

Erzählen: Stimme

Anschauen: Blick Mimik

Handauflegen: berühren fühlen: Stimmung Spannung (Tonus)Atmung Vibrationen Atmosphäre

Übertragung - Gegenübertragung

Spürenlassen der Wirkungen seiner selbst (Leibsein, Körpergrenzen) im Dialog mit anderen.

Bestätigung und Sicherheit

Körpernahe dialogische „Attraktoren“

• Attraktiver Blick (Augen), Lächeln (Mimik)• Beruhigende/aufmunternde Stimme• Handauflegen (Stirn, Nacken)• Liebevolle Berührungen (Streicheln,• Mitbewegungen (Atmung, Tonus)• „Sprechende“ Hände• Anknüpfen an frühe Körperhaltungen und -erfahrungen: Halten, tragen, umarmen,

wiegen, schaukeln, liebkosen

Dialogangebote „Komastimulation“

KörperSelbst/Eigensinn• Propriozeptiv, vibratorisch, kinästhetisch• taktil

Nahsinn• Geruch: olfaktorisch• Geschmack: gustatorisch

Fernsinn• Gehör: auditiv• Gesicht: visuell

Dialogantworten „Komastimulation“

Vegetative Körpersignale• Atmung, Herzfrequenz, schwitzen, erröten

Tonische Köpersignale• Anspannen, entspannen

Augen• öffnen, hindurchsehen, fixieren, Blick verfolgen

Mund• öffnen, kauen, schmatzen, bewegen

Mimik• Anspannen, Stirnfurche, Unmut, Angst, lächeln

Dialogische Grundbewegungen

„Sich öffnen“• Einatmen

• Augen öffnen

• Mund öffnen

• Lippen bewegen

• Körper entspannen

• Erröten, Lächeln

• Kopf zuwenden

„Sich schließen“• Ausatmen

• Augen schließen

• Mund schließen

• Lippen schmal machen

• Körper anspannen

• Erblassen, Unmut

• Kopf abwenden

Analoge Zeichen basaler Reagibilität und früher nonverbaler Dialogantworten in der zwischenleiblichen Kommunikation

Weitung Engung

Körpersprachliche Zeichen für „Wohlbefinden“

• Entspannte „aufmerksame“ Körper- und Kopfhaltung

• Entspannte Mimik• Mund leicht geöffnet • Ruhige Atmung• Augen mittelweit offen• Rosige (Gesichts)Hautfarbe• Angedeutetes Lächeln

Körpersprachliche Zeichen für „Stress“ “Schmerzen“ und “Angst“

• Angestrengte, „verkrümmte“ Körperhaltung• Angespannte Mimik• Mund weit offen und verzerrt („ersticktes

Schreien“)• Unruhige, „hektische“ Atmung• Augen weit offen, Blick starr oder „hektisch“• Rote Gesichts(Haut)farbe• Schweißausbrüche• Körperliche Unruhe („Beben“)

KörpersemantischeÜbersetzungen

Pathosymptomatik als Indiz für• Spontanatmung Schwitzen

• Austausch mit der Welt Lebensgrundrhythmus

• Geöffnete Augen leerer Blick kein Fixieren

• Erwacht Innenschau, hindurchblicken verlorenes, diffuses Objekt

• Beugespastik mit Faust- schluß, „Fetalhaltung“

• Selbstschutz, -kontakt nicht kommunikativ

• Primitive Reflexe und Schablonen

• Erbkoordinationen Selbstaktualisierung

„Lesen im Buch des Körpers“

Frühe Remissionsphasen beim apallischen Syndrom / Wachkoma

Vollbild I. Primitive II. Nachgreifen Psychomotorik Keine emotionalen Primitivemotionen Unmutsäußerungen Reaktionen Angst Furchtgrinsen

Augen geöffnet Optisches Fixieren Optisches Folgen

SWR ermüdungszeitl. SWR (Übergang) SWR tageszeitlich

Nur Primitivmotorik Grobe gerichtete Nachgreifen Keine Spontanmotorik Massenbewegungen Abwehrbewegung

modifiziert nach Gerstenbrand 1967, 1990, 1999

Remissionsentwicklung

• Hirntodsyndrom: keine Remission möglich!• Koma (ca. 3 Wo) (Intensivstation)

Wachkoma-Vollbild (syn.: vegetativer Status, apallisches Syndom) Remissionsstadien I und II Minimales Antwortverhalten/Bewusstsein

Remissionsstadium III-IV HOPS, cognitive impaired state Remissionsstadium V Erholt, Integration, „normal“

Aufbau von Ja/Nein-Codes

Elementare Codes• Seufzen• Lidschlag • Augen schliessen• Kopf nicken• Daumen drücken• Hand drücken, heben• Bein beugen• Buzzer drücken

Elaborierte Codes• ABC vorsprechen• ABC zeigen• Mimik, Gesten• Gebärden• PC-Taste bedienen

Video-Beispiel für Buzzertraining

Patient DF, 47 Jahre altSchweres gedecktes SHT mit Hypoxieanfangs mehrwöchiges, tiefes Komadanach wachkomaartiges, apathisches Bild

Pflegerische Situation: „Willst Du mal raus aus dem Bett? Wenn ja,dann drück einmal drauf…!“

„Musikalische“ Dialogmittel

Körpereigene Mittel• Herz/Atmung: Pulsationen, Rhythmus, Takt• Hände: Fühlen, Klopfen, Schlagen • Stimme: Summen, Brummen, Singen• Mimik: Zustimmung, Mißfallen• Körpertonus: Spannung, Druck, Haltung

Externe Hilfen/Instrumente• Kalimba, Sansula • Chimes, Wassertrommel • Metallophon, Blockflöte

Video-Beispiel Musiktherapie

Annika, 16 JahreSchweres gedecktes SHT vom 3.1.2003 Mittelhirnsyndrom, prolongiertes Koma Kau- und SchmatzbewegungenSpastische Beugehaltung linker Arm (tonisch-asymmetrischer Labyrinthreflex)Tremor des rechten Armes

Musiktherapeutin: Karin Böseler, M.A.

7. Februar 2003

7. März 2003

2. Mai 2003

19. Mai 2003

4. Juli 2003

Einschlusskriterien • Schwere Hirnschädigung (CT, MRT, EEG)• GCS_A max 8/15 Punkte• KRS_A max 12/23 Punkte• Komadauer mind 21 Tage n = 53• GOS 2 Punkte („apallisch“, „wachkomatös“)

Prospektive Studie 1997-2004

IV Eigene Outcome-Analyse über 7 Jahre Frühreha bei Komapatienten

Patientendaten

Alter durchschnittl. 39,5 Jahre (17-71)Geschlecht w = 33 m = 20Ätiologie• SHT/Polytrauma n = 22• Hypoxie n = 15• ICB/Insult n = 13• SAB/OP n = 2• Enzephalitis n = 1

70%

Verweildauer• Intensiv 49,2 d (11-190)• Frühreha 163,6 d (39-354)

Eingangsscore• GCS 3-4 = 7; 5-6 =16; 7-8 = 30• KRS 0-4 =10; 5-8 = 27; 8-10 = 16• SEKS* 0-5 = 3; 6-10 = 28; 10-14 = 22 • GOS 2 = 53

*Zieger 2002

Outcome-Parameter

• GCS, GOS (Komatiefe, Outcome)• KRS, SEKS* (Reagibilität/Remissionszeichen)• FIM (funktionelles Outcome)• FRB (Ausmaß der Pflegeabhängigkeit)• Mobilitätsstatus• Status orale Ernährung• Kommunikationsstatus• Remissionsstatus (mod. nach Gerstenbrand 1967)

• Entlassungsstatus

*Zieger 2002

Ergebnisse – Koma-Scores(Vergleich Mittelwert Aufn/Entl N = 53)

0

5

10

15

20

25

30

GCS KRS SEKS

p = 0,000

p = 0,000

p = 0,000

Ergebnisse - Kommunikationsstatus

0

5

10

15

20

nur vegetativJa/Nein Codenonverbal-emotionalverbal

9,5%

36%34%

20,5%

analog ≈ digital

Buzzer

n = 53

Ergebnisse - Entlassungsstatus

0

5

10

15

20

25

30

verst Akutkl Pflege statPflege ambReha weiterfReha AHB

9,5%

45%

23%

17%

5,5%

soziale Perspektive?

N = 53

• verstorben 10%• im Dauerkoma lebend 10% Grauzone „Leben auf der Grenze“ 10%

• kognitiv bedürfnisnah präsent 80% und/oder verbal kommunikabel• körperlich pflegeabhängig 75%Die Qualität der Kommunikationist entscheidend für sozialePerspektive und Teilhabeniveau!

V Fazit: Schwerstpflegeabhängigkeit häufig (körperlich-kognitive Dissoziation)

Koma als Erfahrung und Quelle von Erkenntnis

Anke G.: Nach 3,5 Jahren aus dem Koma erwacht!

„Medizin ist eine Art und Weise miteinander umzugehen.“

V.v. Weizsäcker 1947

„Die Schwachen und Kranken zu schützen ist die Würde der Gesunden.“

Dörner 2001

„Jede Gesellschaft hat die Medizin die sie verdient!“

Zieger 2002

Wolfram Höfling (Hg.) Das sog. WachkomaRechtliche, medizinische und ethische Aspekte2005, 328 S., 29.90 EUR, br. ISBN 3-8258-8894-0

Mit Beiträgen von: Wilhelm Nacimiento, Andreas Zieger (Medizin); Christel Bienstein (Pflege); Wolfram Höfling, Anne Schäfer, Gunnar Duttge, Oliver Tolmein, Steffen Augsberg (Recht); Alfred Simon (Ethik)

Verlag für wissenschaftliche Literatur

Andreas Zieger & Paul Walter Schönle (Hrsg.)

Neurorehabilitation bei diffuser HirnschädigungHippocampus Verlag, Bad Honnef 2004264 Seiten, zahlreiche Abbildungen Broschur, € 34,50ISBN 3-936817-11-1

www.a-zieger.de