Lunge Krankheitsbilder

E. Nagel. Medizin für Ökonomen I SS 2010Institut für Medizinmanagement und Gesundheitswisse nschaften

Patienten-Fall 1

Fallbeschreibung

Eine 41jährige Patientin hat seit etwa 8 Tagen zunehmende stechende Schmerzen in der rechten Thoraxseite. Seit 2 Tagen seien die Schmerzen stärker geworden, besonders beim tiefen Atmen. Seit einigen Tagen habe sie Husten und Fieber, am Aufnahmetag morgens Schüttelfrost.

Patient �� ArztAnamnese

Körperliche Untersuchung

Technische Zusatzuntersuchungen

VerdachtsdiagnoseArbeitshypothese

Endgültige Diagnose

Therapie

Verlaufskontrolle

Persönliche Erfahrung,Intuition

Wissen Evtl. Basis-Untersuchungen- Routinelabor- EKG

Diagnostik

Anamnese

Auswurf beim Husten? • Etwas eitriger Auswurf

Lungenerkrankungen bekannt?• Nein, bisher keine Probleme bei der Atmung

gehabt

Herzbeschwerden oder -krankheiten:• bisher keine Probleme gehabt

Anamnese

Weitere Erkrankungen / Operationen: • Vor 8 Jahren wurden Krampfadern an beiden

Beinen verödet• Vor 2 Jahren Nierenbeckenentzündung rechts

Nikotin? • Patientin raucht ca. 5 Zigaretten am Tag seit etwa

12 Jahren

Medikamente:• Vitaminpräparate

Methoden der UntersuchungInspektion: Betrachtung des Patienten. Zu achten ist auf Ernährungszustand, Hautverfärbungen, Änderungen in Körperhaltung etc.

Palpation: Befühlen und Betasten. Größe, Form, Konsistenz, Beweglichkeit und Druckschmerzhaftigkeit der Organe können untersucht werden.

Perkussion: Abklopfen des Körpers. Sie gestattet Rückschlüsse auf die Dichte des untersuchten Organs (Luftgehalt, Verdichtungen).

Auskultation: Abhorchen mittels Stethoskop. Atem-, Darm- und Herzgeräusche können so untersucht werden, auch die Gefäße können auf Strömungsgeräusche untersucht werden.

Körperlicher Befund I: ThoraxInspektion : 41jährige Patientin (170 cm, 68 kg) in reduziertem Allgemeinzustand. Keine Zyanose. Kurzatmigkeit.

Palpation d. Thorax: unauffällig.

Perkussion d. Lunge : Beim Abklopfen der Lunge rechts Klopfschall leicht abgeschwächt, links normal.

Auskultation d. Lunge : über der rechten Lunge abgeschwächtes Atemgeräusch mit mittelblasigen feuchten Rasselgeräuschen

Körperlicher Befund II

Herz: • Puls 92 Schläge/Minute, • Blutdruck normal (120/80 mmHg).• Keine auffälligen Herzgeräusche, keine

Herzrhythmusstörungen.

Abdomen :

• weich• Leber und Milz nicht vergrößert tastbar.

• Darmgeräusche normal

Körperlicher Befund III

• Arme, Beine : Z.n. Krampfaderverödung. Keine Ödeme. Peripherer Pulsstatus unauffällig.

• Wirbelsäule : kein Klopfschmerz

• Temperatur : 39.4°C

Patient �� ArztAnamnese

Körperliche Untersuchung

Technische Zusatzuntersuchungen

VerdachtsdiagnoseArbeitshypothese

Endgültige Diagnose

Therapie

Verlaufskontrolle

Persönliche Erfahrung,Intuition

WissenEvtl. Basis-Untersuchungen- Routinelabor- EKG, Röntgen

Diagnostik

Blutuntersuchung

Entzündungsparameter:• Leukozyten (weiße Blutkörperchen): 18.8

Tsd/µl (normal 4-9)• Blutsenkung 28/59 (normal bis 5/10)• CRP 92 U/l (normal <5)

Blutgasanalyse: • Sauerstoffpartialdruck im arteriellen Blut:

73 mmHg (normal 85-95)

Röntgen-Thorax der Patientin

Verdachtsdiagnose:

Rechtsseitige Lungenentzündung(Pneumonie)

Pneumonie

• Entzündung, die v.a. den Alveolarraum betrifft

• Bronchitis: Infektion der Bronchien

• sie ist in der Regel durch eine Infektion ausgelöst (Bakterien, Viren oder Pilze)

Die Pneumonie ist die häufigste zum Tode führende Infektionskrankheit in den Industrieländern.

Pneumonie

Pneumoniezu Hause erworbenene = ambulante Pneumonie= community-acquired pneumonia

in der Klinik erworbenen Pneumonie= „hospital-acquired“, „nosokomial“• v.a. bei eingeschränktem Allgemein- und

Abwehrstatus oder intensivmedizinische Maßnahmen (künstliche Beatmung, Magensonde)

• � „Pneumonieprophylaxe“ bei stationären Patienten (v.a. bei älteren, geschwächten, bettlägerigen oder sonst wie gefährdeten Patienten) mittels Atemgymnastik etc.

Pneumonie

in der Klinik erworbenen Pneumonie= „hospital-acquired“, „nosokomial“• Bei beatmeten Patienten: 10-20%• Ca. 90% aller nosokomialen Pneumonien treten

bei beatmeten Patienten auf• Jährlich ca. 200.000 Erkrankungsfälle in

Deutschland• Letalität auf Intensivstation: 25-50%

Pneumonie

Pathophysiologie : • durch die Entzündung füllen

sich die Alveolen mit • Sekret• Blutzellen• Entzündungszellen

(Eiter)

Pneumonie

Klinik: • Husten mit Auswurf

(Sputum)• schwere Atemnot• hohes Fieber• schweres

Krankheitsgefühl

Pneumonie

Diagnostik:• Auskultation � feuchtblasig klingende Geräusche

über befallenen Lungenabschnitten

• Blutuntersuchung � bestimmte Entzündungswerte erhöht

• Röntgenbild � „Verschattungen“ über den betroffenen Lungenabschnitten zeigt, da diese nicht mehr so lufthaltig sind und deshalb mehr Röntgenstrahlen absorbieren.

Pneumonie - Röntgen

Mikrobiologische Untersuchung� Keimnachweis, um eine gezielte wirksame medika-mentöse Therapie gegen den Erreger einzuleiten

•Auswurf (Sputum)

•Blut („Blutkultur“)

•Bronchoskopie- Materialgewinnung aus den

Atemwegen- wenn Keimnachweis im Sputum

und in Blut nicht gelingt

Mikrobiologischer Befund bei der Patientin

Sputum:Nachweis von Pneumokokken

Blutkultur: Nachweis von Pneumokokken

Pneumonie - Therapie

• Bei einer bakteriellen Lungenentzündung Gabe von Antibiotika, die für den nachgewiesenen oder wahrscheinlichen Keim wirksam sind- In der Regel erfolgt bei der

mikrobiologischen Untersuchung ein Antibiogramm, das ergibt, auf welches Antibiotikum der Keim sensibel bzw. resistent ist

Antibiogramm

Pneumonie - Therapie

• Ansonsten Pilzmittel (Antimykotika) bei Nachweis von Pilzen, Virusmittel (Virostatika) bei viraler Pneumonie

• Darüber hinaus: Sauerstoffgabe, schleimlösende Medikamente etc.

Pneumonie - Komplikationen

• Begleitende Rippenfellentzündung („Pleuritis“) mit Anfüllung des Pleuraspaltes mit entzündlichem Sekret und Eiter („Pleuraerguß“). Die Pleuritis führt zu schmerzhaften Atembewegungen

• Die Erreger können streuen und eine „Blutvergiftung“ (Sepsis) auslösen.

• Bei schwerer Pneumonie kann es zum Versagen der Atmung kommen � evtl. Beatmungs-pflichtigkeit

Pneumonie - Prognose

• 50-80 % der ambulant erworbenen Pneumonien verlaufen leichtgradig und sind primär ambulant behandelbar�Letalitätsrisiko 1-2%

• 20 bis 50 % der Patienten müssen stationär versorgt werden

• In circa zwei bis fünf Prozent der Fälle kommt es zu schwergradigen Verlaufsformen�Schwere Pneumonien sind mit einer

Letalität von 30 bis 50 Prozent belastet

Pneumonie - Prognose

• Die Letalität der nosokomialen Pneumonie ist deutlich höher: > 20%

• Folgende Faktoren beeinflussen die Prognose ungünstig�Höheres Lebensalter�Vorbestehende Herz-Lungen-Erkrankung�Reduzierter Abwehrstatus

Pneumonie – Prophylaxe im Krankenhaus

• Atemgymnastik• frühe Mobilisierung• Bei beatmeten Patienten:

• Hygienemaßnahmen (Händedesinfektion etc)

• Absaugen, sterile Spüllösungen• Lagerung (Oberkörperhochlagerung)

Patienten-Fall 2

Fallbeschreibung

Ein 18jähriger junger Mann wird notfallmäßig vom Vater ins Krankenhaus gebracht. Seit gestern abend hat er schwerste Atemnot. Vor 8 Tagen hat er auch schon Atemnot gehabt, es sei jedoch spontan wieder besser geworden.

Anamnese

zu den akuten Beschwerden (I):• Husten ist auch dabei, kein Auswurf

• Fieber oder grippaler Infekt in den letzten Tagen werden verneint

• Lungenerkrankungen sind sonst nicht bekannt

Anamnese 2

zu den akuten Beschwerden (II):• Der Patient hat seit 6 Jahren Heuschnupfen

• nachgewiesene Allergie gegen Birken-, Hasel-und Erlenpollen

Anamnese 3

weitere Erkrankungen (I): • Herzerkrankungen bekannt?

– Nein

• Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes?

– Nein

Anamnese 4

weitere Erkrankungen (II): • Leber- oder Gallenwegeserkrankungen?

– nein

• Probleme beim Wasserlassen?– nein

• Bewegungsapparat, Knochen u. Gelenke?

– Letztes Jahr Bänderriss rechter Knöchel, gut verheilt

Anamnese 5

Medikamente:• Antiallergische Augen- und Nasentropfen

Nikotin, Alkohol– raucht gelegentlich abends eine Zigarette

– Alkohol ab und zu (auf Parties)

Körperlicher Befund I

Inspektion :• 18jähriger, schlanker Patient• Schweißig, leicht zyanotisch• Arme aufstützend beim Luftholen• schwer atmend

Körperlicher Befund II - Lunge

Palpation d. Thorax: . • Unauffällig

Perkussion d. Lunge :

• Beim Abklopfen der Lunge seitengleich normaler sonorer Klopfschall

• Lungengrenzen normal.

Auskultation d. Lunge• Ausatemzeit deutlich verlängert

• Exspiratorisch Giemen, Pfeifen als Nebengeräusche

Herz:• Puls 98 /Min., Blutdruck 110/70 mmHg• Keine auffälligen Herzgeräusche, keine

Abdomen : • unauffällig

Körperlicher Befund IV

Arme, Beine :• unauffällig

• Wirbelsäule : unauffällig

Blutuntersuchung

Entzündungsparameter:• Leukozyten (weiße Blutkörperchen): 5.2

Tsd/µl (normal 4-9)• Blutsenkung, CRP normal

Blutgasanalyse: • Sauerstoffsättigung im arteriellen Blut: 86%

(normal 100)

Röntgen-Thorax

Verdachtsdiagnose??

Akutes Asthma bronchiale

Asthma bronchiale

Ursache:• allergisch (ca. 10%): familiär

gehäuft. Etwa ¼ der Patienten mit Pollenallergie („Heuschnupfen“) entwickeln nach mehr als 10 Jahren ein Pollenasthma.

• nicht-allergisch, z.B. durch Infektion, Anstrengung etc. (ca.10%)

• Mischform zwischen allergischem und nicht-allergischem Asthma (ca. 80%)

Asthma bronchiale

Häufigkeit:• 5% der Erwachsenen und 10% der Kinder leiden

an Asthma• Prävalenz: steigend

• Allergisches Asthma beginnt überwiegend im Kindesalter

Asthma bronchiale

Pathophysiologie:• Durch eine (allergische) Entzündungsreaktion

schwellen die Schleimhäute der Bronchien an• es wird eine vermehrt Menge eines zähen

Schleims gebildet• die Muskeln der Bronchien krampfen sich

zusammen („Bronchospasmus“)• Das führt dazu, dass vor allem die Ausatmung

erschwert wird.

Asthma bronchiale

Klinik:• Leitsymptom ist die anfallsweise auftretende

Atemnot bis hin zur Todesangst • Quälender Hustenreiz • verlängerte Ausatemzeit

Asthma bronchiale

Diagnostik:• Bei der Auskultation hört man beim Ausatmen

typischerweise ein Giemen oder Brummen.

Asthma bronchiale

Diagnostik: Spirometrie• erschwerte Ausatmung

= Ein-Sekunden-Kapazität deutlicherniedrigt

• verlängerte Ausatmungszeit.

Asthma bronchiale

Diagnostik:

• Bei allergischem Asthma sollte eine Allergiediagnostik erfolgen (Hauttests u.ä.)

• Bei diesem Test werden verschiedene Allergene in Tropfenform auf die Innenseite des Unterarms aufgetragen.

• Hier wird die Haut dann mit Hilfe einer feinen Lanzette oder Nadel oberflächlich eingestochen, was dem Patienten in der Regel keine Schmerzen bereitet.

Prick-Test

Unser Patient - Diagnostik

Spirometrie :• Ein-Sekunden-Kapazität: 57%

(normal 80%)• Ausatemzeit deutlich verlängert

Asthma bronchiale

Therapie: • v.a. durch Inhalation

– entzündungshemmende bzw. antiallergische Medikamente (Cortisonpräparate)

– Atemwegserweiternde Medikamenten (sog. „Betamimetika“)

Patienten-Fall 3

Fallbeschreibung

Ein 57jähriger Patient wird in der Notaufnahme des Krankenhauses aufgenommen. Wie er berichtet, wurde er vor 10 Tagen an einem Leistenbruch operiert. Der operative Eingriff verlief komplikationslos, nach vier Tagen war er nach Hause entlassen worden.Insgesamt hat er sich gut erholt und hat sich zuhause noch geschont. (…)

Fallbeschreibung

(…)Heute morgen kam es plötzlich zu Luftnot. Der rechte Brustkorb schmerzt. Auch Herzrasen wurde bemerkt. Daraufhin ließ sich der Patient von seiner Frau in die Notaufnahme fahren.

Anamnese

zu den akuten Beschwerden (I):• Die Beschwerden bestehen seit heute

morgen und sind akut aufgetreten. Eine Besserung ist nicht eingetreten, die Luftnot verschlechtert sich eher

• Husten nur leicht, kein Auswurf• Fieber oder grippaler Infekt in den letzten

Tagen werden verneint

Anamnese 2

zu den akuten Beschwerden (II):• der Patient hat zuvor noch nie solche

Beschwerden gehabt• Lungererkrankungen sind nicht bekannt

• Lunge sei wohl vor der Leistenbruch-OP geröngt worden, die Untersuchung sei wohl "normal gewesen"

Anamnese 3

weitere Erkrankungen (I): • Herzerkrankungen bekannt?

– Bluthochdruck ist seit einigen Jahren bekannt

– gelegtl. Herzstiche, EKG vor der OP war wohl o.k.

• Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes?

– Nein

Anamnese 4

weitere Erkrankungen (II): • Leber- oder Gallenwegeserkrankungen?

– die Gallenblase ist wegen Steinen vor 20 Jahren entfernt worden

• Probleme beim Wasserlassen?

– die Prostata macht Beschwerden

• Bewegungsapparat, Knochen u. Gelenke?– Rückenschmerzen bei längerer Belastung

Anamnese 5

Medikamente:• Blutdruckmittel, Prostatamittel

Nikotin, Alkohol– Nichtraucher– Gelegentlich mal ein Bier abends

Körperlicher Befund I

Inspektion :• 57jähriger, etwas übergewichtiger

Patient• schweißig• aufrecht im Bett sitzend• schwer atmend• Lippen leicht bläulich

Palpation d. Thorax: . • Unauffällig

Perkussion d. Lunge :

• Beim Abklopfen der Lunge seitengleich normaler sonorer Klopfschall

• Lungengrenzen normal.

Auskultation d. Lunge• normales Atemgeräusch, seitengleich

• Schnelle Atmung• Keine Nebengeräusche

• Insgesamt unauffällig

Herz:• Puls 104 /Min., Blutdruck 130/80 mmHg• Keine auffälligen Herzgeräusche, keine

Abdomen : • Wunde nach Leistenbruch-OP reizlos, Fäden

noch nicht entfernt• Leber, Milz nicht vergrößert tastbar.

• Sonst unauffällig

Körperlicher Befund IV

Arme, Beine :• linkes Bein leicht geschwollen, • Leichter Druckschmerz der Wade.

• Wirbelsäule : unauffällig

Blutuntersuchung

Entzündungsparameter:• Leukozyten (weiße Blutkörperchen): 7.2 Tsd/µl

(normal 4-9)• Blutsenkung, CRP normal

Blutgasanalyse: • Sauerstoffsättigung im arteriellen Blut: 79%

(normal 100)

Herzinfarktparameter:• Troponin, CK, Myoglobin, GOT, LDH normal

Röntgen-Thorax

Verdachtsdiagnose??

Perfusionsszintigraphie

• dient der Beurteilung der Lungendurchblutung(Perfusion)

• winzige, radioaktiv markierte Partikel werden in die Vene gespritzt

• Eine Gamma-Kamera wird über die Lunge geführt und registriert die vorhandene Radioaktivität

• Aus der Verteilung der gespritzten Partikel ergeben sich Hinweise auf die Lungendurchblutung

Ventilationsszintigraphie

• Zur szintigraphischen Beurteilung der Lungenbelüftung (Ventilation) wird radioaktives Gas eingeatmet

• dessen Verteilung wird ebenfalls mit einer Gammakamera registriert

• Minderbelüftete Areale lassen sich so auffinden

Ventilations-Perfusions-

Szintigraphie bei

Lungenembolie

Ventilations-Perfusions-Szintigramm

Ventilation

Perfusion

Diagnose:

Rechtsseitige Lungenembolie

Diagnose:

Rechtsseitige Lungenembolie

Ursache??

Farbdopplerultraschall der Beinvenen

• Befund: tiefe Beinvenenthrombose der linken V. tibialis post. (Unterschenkelvene)

ZusammenfassendeDiagnose

• Linksseitige Unterschenkelvenen-Thrombose, möglicherweise als Folge des Liegens und der Schonung nach der Operation

• In der Folge Lungenembolie

Thromboembolien: Definition

• Thrombose : lokalisierte Gerinnung von Blutbestandteilen im Gefäß

Blutplättchen

Zusammenkleben der Blutplättchen

Thrombus

Thromboembolien: Definition

• Embolie : Verschleppung von Thrombosen oder anderem Material (Luft, Fett) innerhalb der Blutbahn

ThromboembolienPathogenese

• Weg einer Thrombo-Embolie aus den Beinvenen : über venösen Rückstrom

� durch die großeHohlvene

� zum rechten Herz � von dort gepumpt in

die Lunge

Thromboembolien: Pathogenese

• Hier verkleinern sich die Gefäße wieder

• Je nach Größe des Embolus bleibt dieser in einer großen Lungenschlagader oder aber in kleineren Gefäßen stecken

• Je größer das so verschlossene Gefäß, desto gravierender die Lungenembolie!

Thrombose-Risiken 1:

• Immobilisierung (Bettlägerigkeit)• Längeres Sitzen (z.B. im Flugzeug)• Venenschwäche, Krampfadern

Venenstauung durch

• Gerinnungsstörungen• Verletzungen

• nach Operation • nach Geburt

Lungenembolie: das Krankheitsbild

• In 90% stammt der Thrombus aus den Beinvenen

• Bis zu 50% aller Patienten mit Beinvenenthrombose haben gleichzeitig Lungenembolien!� meist geringgradig � ohne Verursachung von Beschwerden

(asymptomatisch) � deshalb meistens klinisch nicht erkannt

Lungenembolie: das Krankheitsbild

• Die Lungenembolie stellt eine der Hauptursachen für Morbidität und Letalität während eines Krankenhaus-Aufenthaltes dar

• Kleinere und ältere Embolien lassen sich bei gut 60% der Obduktionsfälle nachweisen

Lungenembolie: das Krankheitsbild IIKlinik: • Atemnot, Thoraxschmerzen, Husten, Herzrasen,

Angst, Beklemmungsgefühl

Diagnostik: • Körperliche Untersuchung in der Regel unauffällig• Röntgenbild: häufig unauffällig • EKG: durch die gesteigerte Arbeit des rechten

Herzens, das Blut in die Lungenarterien pumpt, kann es zu EKG-Veränderungen kommen

• Diagnostikum der Wahl ist die Perfusions-/Ventilationsszintigraphie

Therapie

• Sauerstoffgabe über Nasensonde

• Gabe von gerinnungshemmenden Medikamenten (Heparin)

• Thrombolyse = Auflösung des Embolus bei massiver Lungenembolie durch Gabe von Thrombus-auflösenden Medikamenten

• chirurgisch bei Versagen aller konservativen Maßnahmen: operative Embolus-Entfernung (Letalität: 30-50%!)

Therapie

Interventionelle Therapie:• Kathetergestützte lokale Lysetherapie und

Thrombusfragmentation

• bei Kontraindikationen (Gegenanzeigen) für eine systemische Lysetherapie (z.B. frischer ausgedehnter operativer Eingriff)

• Nur in speziellen Zentren

Therapie

• Rezidiv-Prophylaxe (Quote: mind. 30%!)

� Längerfristige oder dauerhafte Gabe von gerinnungshemmenden Medikamenten (Marcumar)

Thrombose-Prophylaxe

1. Mobilisierung, physikalische Übungen2. Stützstrümpfe3. Niedrig-dosierte Heparingabe („Thrombose-Spritze“)

Lunge Krankheitsbilder

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