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Medizinische UniversitätsklinikKnappschaftskrankenhaus Bochum-Langendreer &Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannsheil
Basiskolleg Innere Medizin
Autoimmunerkrankungen, SLE
Ruhr-Universität Bochum
Fall 1Fr. X.C. - 28 Jahre
• Seit 6 Monaten rez. Fieberschübe• 10kg Gewichtsverlust in 2 Monaten• Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Leistungsminderung• Seit mehreren Monaten Hautveränderungen • Knochen- und Gelenkschmerzen • Lymphknotenschwellung••• SA: Asylbewerberin aus China, seit wenigen Monaten in
Deutschland, bisher gesund; keine ärztliche Versorgung
Fall 1Fr. X.C. - 28 Jahre
Körperlicher Untersuchungsbefund:
• Reduzierter AZ, kachektisch,
• zentrofaziale Hypopigmentierung, papulöse Läsionen inGesichts-u. Halsbereich
• Schmerzhafte Finger, Hand- und Schultergelenke sowieHüft- u. Kniegelenke mit Bewegungseinschränkung, ohneRötung / Schwellung
• , ,
• : bds
• Nagelveränderungen
• (Trockene Augen/trockener Mund)
Fall 1Fr. X.C. - 28 Jahre
Hyperkeratotischer Nagelfalz Splitterblutungen
Kapillarmikroskopie:Megakapillaren
Fall 1Fr. X.C. - 28 Jahre
Labor:• BSG 90/100 (Sturzsenkung)
• Leukopenie 1700/µl mit Lymphopenie
Immunologische Diagnostik:
• Antinukleäre Antikörper (ANA) positiv, Titer 1:160
• Doppelstrang-DNA Antikörper (dsDNA) positiv
• Komplementfaktoren C3/C4 vermindert
• Cardiolipin-Antikörper
SLEDiagnostische Kriterien ACR
• Schmetterlingserythem
• Diskoider LE
• Fotosensibilität
• Orale / nasale Schleimhautulcera
• Nichterosive Arthritis 2 oder mehr Gelenke
• )
• Nierenbeteiligung: Proteinurie >0,5g/d oder Zylindrurie
• ZNS-Beteiligung: Epilepsie oder Psychose
• Hämatologisch: hämolyt. Anämie, Leukopenie, Thrombopenie
• ANA
• Anti-ds DNS, Anti-Sm, Antiphospholipid-AK,
American College of Rheumatology 1997
Fall 1Fr. X.C. - 28 Jahre
• Schmetterlingserythem• Nichterosive Arthritis 2 oder mehr Gelenke• Hämatologisch: Leukopenie
• ANA• Anti-ds DNS, Antiphospholipid-Ak,
4/11 Kriterien positiv:
Diagnose SLE wahrscheinlich
Sensitivität 75%, Spezifität 95%
Hochberg MC, Arthritis Rheum 1997
SLETherapieprinzipien
Nicht lebensbedrohend, keine Organgefährdung:• NSAR
• Chloroquin
Lebensbedrohend, Organgefährdung:• Prednison
• Cyclophosphamid
• Mycophenolat Mofetil (Nephritis)
Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th ed., 2005
SLENeuere Therapieansätze
• Anti-B-Zell-Therapie (Rituximab):
AK (CD20), B-Zell-Depletion mit Downregulation von CD40 und CD80, Remissionbei schweren therapierefraktären Verläufen [Sfikakis, Arthritis Rheum 2005]
• Anti-B-Zell-activating Faktor (Belimumab):
AK(BAFF),Hemmung der Proliferation autoreaktiver B-Zellen, Phase II-Studie[Drugs, 2006]
• Komplement-Blockade (anti C5-AK):
renale Überexpression von C5a/b, C5R in , durch Reduktion der / [Bao, J Immunol, 2005]
• Autologe Stammzeltransplantation:
Studie: n= 50 / nach 5J. bei >50% der Patienten Vollremission [JAMA 2006], [Blood 2006]
Fall 2Fr. S.K. - 48 Jahre
• Seit Jahren ausgeprägte Blässe der Finger beiKälte mit Rötung bei Wiedererwärmung
• Seit ca. 4 Monaten mit Verdickung der
• Belastungsdyspnoe, akt
• Dysphagie für feste Speisen ohne
• Trockene Augen, trockener Mund ()
• mit Rötung, Schwellung,Morgensteifigkeit MCP, PIP der Hände bds.
Fall 2Fr. S.K. - 48 Jahre
Labor:
• Antinukleäre Antikörper (ANA) 1:160
• ANA-Profil:
• Anti-Topoisomerase I (Scl70) positiv
• Anti-Centromeren Ak positiv
SklerodermieKlassifikation
Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th ed. 2005
1. Limitierte Sklerodermie• Hautveränderungen nur akral und Gesicht• Anti-Centromer-Antikörper 60-80%• Limitierte gastrointestinale Beteiligung, pulmonal-arterielle
Hypertonie <10% über 10 Jahre, gute Prognose• Sonderform: CREST-Syndrom
2. Diffuse Sklerodermie• Hautveränderungen auch am Körperstamm• Anti-Topoisomerase-Autoantikörper• Renale, pulmonale, gastrointestinale, kardiale Beteiligung häufig• 5-Jahres ÜL 70%
SklerodermieTherapieansätze
• Prednison bei ödematöser Phase kutaneManifestationen, Arthritis, Myositis, ,
• Cyclophosphamid bei Lungenbeteiligung
• ACE-Hemmer zur Verhinderung einer renalen Krise
• Raynaud-Syndrom: Wärme, Calciumantagonisten,, , iv
• , iv
• HD-Cyclophosphamid Stammzelltransplantationbei rapid-progressivem Verlauf und
Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th ed. 2005
Fall 3Fr. T.C. - 62 Jahre
• Seit 2 Wochen progrediente Schwäche undSchmerzhaftigkeit der proximalen Muskulatur
• Seit 4 Mon. lilafarbenes Exanthem Hals undDekollete mit Verschlechterung nachSonnenexposittion
• Hautveränderungen Streckseiten der
• . Dysphagie für feste Nahrung
• Gewichtsverlust von ca. 6kg/3Monaten
Fall 3Fr. T.C. - 62 Jahre
Labor:• BSG mit 50/90 mm nW erhöht• CK, GOT, LDH erhöht
Immunologie:• Antinukleäre Antikörper (ANA) positiv• Anti-histidyl transfer RNA Synthase (Anti-Jo-1) positiv
Fall 3Fr. T.C. - 62 Jahre
Paresen:
• proximaleExtremitätenmuskulatur
• Halsmuskeln
• Okulomotorik und fazialeMuskulatur nicht beteiligt
Dermatomyositis
• Inflammatorische Myopathie mit charakteristischenHautveränderungen
• Inzidenz 1:100000, Frauen>Männer, Gipfel 30-50 LJ• Diagnose durch typ. Hautbefund, Nachweis Myositis
(CK, EMG, Biopsie)• Assoziation mit Tumorerkrankungen: 15% aller Patienten mit DM haben einen malignen
Tumor bei Diagnosestellung• Extramuskuläre Manifestationen: B-Symptomatik, Raynaud, Dysphagie, Interstit.
Lungenbeteiligung, Kardiomyopathie
DermatomyositisDifferentialdiagnose
• Polymyositis
• Inclusion body Myositis
• Virale Myositis
• Parasitäre Myositis
• Bakterielle Myositis (Borrelien, Legionellen)• Myositis bei anderen AI-Erkrankungen
• Medikamenöse Myopathie (Statine, AZT)
• Rhabdomyolyse
DermatomyositisTherapie
• Behandlung einer evtl. assoziierten
• Stufe 1: Prednison 1mg/kg/d• Stufe 2: Andere Immunsuppressiva: Azathioprin, MTX• Stufe 3: iv Immunglobulin
Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th ed. 2005
Fall 4Hr. M. H.-D. - 74 Jahre
• Seit mehreren Monaten AZ-Minderung, Müdigkeit,Gewichtsabnahme, .
• Seit 4 Wochen Schmerzen im Nacken und
•
• temporal, Schmerzen in der Wange
• Jetzt Vorstellung wegen akutem re.Auge, nicht schmerzhaft
Fall 4Hr. M. H.-D. - 74 Jahre
Labor:
• BSG 100/130 mm nW
• Leukozytose 19000/µl mit Neutrophilie
• Anämie, normochrom-normozytär
• CK normwertig
• Unauffällige Befunde für Rheumafaktoren, ANA,
Fall 4Hr. M. H.-D. - 74 Jahre
Biopsie A. temporalis:
Granulomatöse Vasculitis
Mehrkernige Riesenzellen
Fall 4Hr. M. H.-D. - 74 Jahre
Diagnose:
Arteriitis temporalis(M. Horton, Riesenzellarteriitis)
mit
Polymyalgia rheumatica
Arteriitis temporalis
• Vaskulitis der mittleren und grossen Arterien
• Fast immer in Pat. >50 J.
• Assoziation mit Polymyalgia rheumatica:
16-21% mit AT haben PMR, 40-60% mit PMR haben AT
• Klinik: Cephalgien, Claudication der Kaumuskulatur,Visusverlust durch AION, selten MI, cerebrale
, Bauchaortenaneurysma
• Diagnostik: Klinik, Temporalarterienbiopsie,
• Rasches Ansprechen auf Steroidtherapie
Arteriitis temporalisDiagnostische Kriterien ACR
• Alter >50 Jahre
• Neu aufgetretene Kopfschmerzen• Temporalarterie auffällig (DS, verminderte Pulsation)
• BSG > 50mm nW in der 1. Stunde• Histologie Temporalarterienbiopsie: Vaskulitis mit Granulomen, mehrkernigen Riesenzellen,
mononukleärem Infiltrat
American College of Rheumatology 1990
Bei mind. 3 pos. Kriterien Sensitivität 93%, Spezifität 91%
Arteriitis temporalisTherapie
• Prednison 40-60mg/d über 4 Wochen
• dann langsame Reduktion auf Erhaltungsdosisunter BSG-Kontrolle
• Rasches Ansprechen der Beschwerden
• Therapiedauer mind. 2 Jahre
• Steroid-NW unter Langzeittherapie häufig,Zweitlinientherapie evtl. MTX
Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th ed. 2005
Fall 5Hr. C. T. - 40 Jahre
• Seit Monaten Husten mit Hämoptysen
• Seit 4 Wochen „Schnupfen“ mit teils blutig
• Rez. Fieber bis 39°C, Abgeschlagenheit
• Gewichtsabnahme 3kg/4 Wochen
• Schmerzen Orbita links. ,
• Gelenke, WS frei
•
• Kein Ansprechen auf orale Antibiotikatherapie
Fall 5Hr. C. T. - 40 Jahre
Labor:
• BSG 90/100 mm nW• Leukozytose 15000/µl• Anämie Hb 10,2 g7dl, normochrom normozytär• CRP 7,0 g/dl• Kreatinin 4,3 mg/dl• Leukozyturie, Erythrozyturie• Proteinurie 2,3g/24h
Fall 5Hr. C. T. - 40 Jahre
Immunologische Diagnostik:
cytoplasmatische Antineutrophilen Antikörper
(Antiproteinase 3, cANCA) positiv, Titer 1:320
M. Wegener
• Nekrotisierende granulomatöse Vasculitis derkleinen Gefässe
• >95% Beteiligung der oberen Atemwege (Sinus,
• 77% Nierenbeteiligung
• Inzidenz 3/100000,
• Gipfel 40. Lebensjahr
• 90% positive cANCA
M. WegenerOrganmanifestationen
Beteiligung im Verlauf:
• Niere 77%
• HNO 92%
• Lunge 85%
• Gelenke 67%
• Haut 46%
• Auge 18%
• ZNS 8%
• Periphere Nerven 15%
M. WegenerDiagnostische Kriterien ACR
• Entzündung in Nase oder Mund
• Infiltration der Lunge im Röntgenbild
• Nephritisches Urinsediment
• Histologisch granulomatöse Entzündung
Mindestens 2 der Kriterien für Diagnose erforderlich
(Sensitivität 88%, Spezifität 92%)
M. WegenerTherapie
Initial (Fauci-Schema):
• Cyclophosphamid 2mg/kg/d po (1Jahr) plus
• Prednison 1mg/kg/d (6 Monate)
Remissionsionserhaltung:
• Cyclophosphamid oder MTX oder Azathioprin
• TMP/SMX (scheint Rezidivrate in Atemwegen zu senken)
Differentialdiagnose VasculitisChapel Hill Klassifikation
Gefäßtyp Granulome keine Granulome
groß Riesenzellarteritiiden
(M.Horton, M. Takaysu)
mittelgroß Churg-Strauss-Syndrom Polyarteriitis nodosa
klein Wegener-Granulomatose Mikroskopische Polyangiitis
Schönlein-Henoch Purpura
kutane leukozytoklastische
Angiitis
essentielle kryoglobulinä-
mische Vaskulitis
Goodpasture Syndrom
Medizinische UniversitätsklinikKnappschaftskrankenhaus Bochum-Langendreer &Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannsheil
Ruhr-Universität Bochum
http://www.medunikkh.de
Die Vorlesungen der Medizinischen
Universitätsklinik aus dem WS 2007/8
sind online verfügbar unter:
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