Nebennierentumore: Resektionsstrategien - DIAKOVERE · Indikationen für eine chirurgische Therapie...

Nebennierentumore:

Resektionsstrategien

Nadine Schulze Klinik für Allgemein- und Visceralchirurgie

Schwerpunkt für endokrine und onkologische Chirurgie

Diakoniekrankenhaus Henriettenstiftung gGmbH

Hannover

Indikationen für eine chirurgische Therapie

• Nebennierentumore mit Hormonproduktion

– Conn-Adenom / Hyperaldosteronismus

– Cushing-Adenom / Hypercortisolismus

– Sexualhormonproduzierende Nebennierenrinden-Tumore (überwiegend maligne)

– Phäochromozytom

• Nebennierentumore mit einer Größe > 6 cm – Malignitätsrisiko 25 %

• Nebennierencarcinom

• Nebennierentumore als Fernmetastase von Malignomen anderen Ursprungs (Niere, Mamma, Kolon, Lunge, maligne Melanome)

• Adrenales hormoninaktives Inzidentalom > 4 cm ( 4 – 6 cm)

Häufigkeit in Sektionsstudien 2 – 8 %

Kontrolle nach 4 Monaten

Anatomie der Nebennieren

• Durchschnittliches Gewicht 5 – 10 g, etwa 5x3 cm

• im Retroperitonealraum dem Nierenoberpol mit

eigener Kapsel aufsitzend

• Die arterielle Versorgung der beiden Nebennieren

erfolgt über drei Gefäße

A. suprarenalis sup.: Ast der A. phrenica inferior

A. suprarenalis media: direkter Abgang der Aorta abd.

A. suprarenalis inf.: Ast der A. renalis

• Der venöse Abfluss der Nebenniere erfolgt über die

kurze V. suprarenalis.

Die rechte Vene mündet in die V. cava inf.,

die linke Vene drainiert in die V. renalis sin.

Präoperative Diagnostik

Keine Adrenalektomie ohne vorherige Bestimmung der Hormonaktivität !!!

Vorbehandlung beim Phäochromozytom /Alpha-Blocker) zwingend erforderlich!

Bildgebende Untersuchung:

• CT: höchste örtliche Auflösung

• MRT: zusätzliche Hinweise auf die Artdiagnose

• FDG-PET optional bei Malignomverdacht

• Endosonographie vor organerhaltenden Eingriffen

Szintigraphische Verfahren:

• MIBG-Szintigraphie

• Dopa-PET

• nur bei der Diagnostik von Phäochromozytomen und gleichzeitigem V.a. eine familiäre

Erkrankung zum Ausschluss einer beidseitigen Erkrankung oder einer extraadrenalen Lokalisation

Selektive Venenblutentnahme:

• beim Conn-Syndrom Differenzierung zwischen Hyperplasie und Adenom.

• Nachweis einer Hormonproduktion bei Nebennierentumoren unterhalb der Nachweisgrenze

• Zuordnung der Hormonbildung bei bilateralen Tumoren

Operation- Resektionsausmaß

• Die Wahl des Resektionsausmaßes hängt im hohem Maße von der

Grunderkrankung ab:

• Der Standardeingriff bei Nebennierentumoren ist nach wie vor die

Adrenalektomie

• Bei umschriebenen Adenomen: subtotale NN-Resektion mit ebenfalls

guten Ergebnissen

• Bilaterale Hyperplasie mit Hyperaldosteronismus und

asymmetrischer Hyperplasie –

in Ausnahmefällen unilaterale NN-Resektion indiziert

• Phäochromozytom: bei der familiären Form mit bilateralen Tumoren:

funktionserhaltende Operation/ subtotale Resektion – zwar hohes

Risiko eines Rezidives, aber Verzögerung der Hormonsubstitution

Nebennierencarcinom

• Inzidenz 1 Erkrankung / 1 000 000Einwohner;

• ca. 80 – 120 Neuerkrankungen / Jahr in Deutschland

• Prognose abhängig von der kompletten Resektion/ initialem Tumorstadium

• operative Therapie im Sinne einer R0-Resektion

• radikale regionäre Lymphadenektomie , inklusive zwischen Aorta und V. cava inf.

gelegene Lymphknoten

• Entfernung des retroperitonealen Fettgewebes zwischen Zwerchfell und

Nierenstiel

• Ggf. Resektion von Nachbarorganen (Niere, Milz, Pankreas...)

daher am geeignetsten der Thorakoabdominelle Zugang

beste Übersicht über die Nebennierenregion

Nachteil: relativ großes Zugangstrauma,

Probleme einer Thorakotomie und Laparotomie

Operation- spezielle Aufklärungsinhalte

• Allgemein: Blutungen, Infektionen

– Erhöhtes Infektions- und Thromboserisiko bei Cushing

• Verletzung der V. cava rechts und V. renalis rechts und links

• Verletzung des Pankreasschwanzes mit Ausbildung einer Pankreasfistel

• Verletzung der Magen/ Milz/ Leber/ Duodenum/ Kolon

• Pneumothorax

• Bei minimalinvasivem Vorgehen – Möglichkeit der Konversion

• Chronische Subkostalneuralgie durch Trokarpositionierung

• Trokarhernie

• Postoperative mittel – bis langfristige Hormonsubstitution

• CAVE Addison- Krise bei unzureichender Substitution !

Operationstechniken / Zugangswege

konventionell 1. transperitoneal

•Zugang mittels einseitigem Rippenbogenrandschnitt oder

querer Oberbauchlaparotomie,

•Mobilisation der Kolonflexur rechts bzw. links

•Adrenalektomie links:

-cranial: Mobilisierung der Milz

-lateral/ Bursa: Durchtrennung des Mesocolon transversum

•Adrenalektomie rechts:

Mobilisation des Duodenum, Mobilisation des rechten Leberlappens

–Indiziert bei großen Tumoren (> 6 cm); Carcinom; Phäochromozytom

(rasche Ligatur der Vene möglich)

–Geplantes beidseitiges Vorgehen – Operation ggf. simultan möglich

–Nachteil: operatives Trauma, Verletzung benachbarter Organe, Adhäsionen, Narbenhernie,

Wundinfekt

Operationstechniken / Zugangswege

konventionell

2. Lumbal

•Seitenlagerung (z.B. Vakuummatratze) mit „Aufklappen“ zur Lateralflexion der

Lendenwirbelsäule oder Bauchlagerung

•Schräger interkostaler Flankenschnitt zwischen 11. und 12. (oder 10. und 11.) Rippe

unter Schonung des N. subcostalis

•Stumpfe Präparation der Schicht zwischen Gerotafaszie und M. psoas. Abschieben des

Peritoneums von der Gerotafaszie

•Vorteil:

– auch bei abdom. Voroperationen möglich

– Geringes Risiko der Verletzung anderer Organe

•Nachteil:

– postop. Schmerzen

– kleines OP-Feld

– beidseitige Resektion erfordert Umlagerung

Operationstechniken / Zugangswege

minimalinvasiv

1. Laparoskopie:

• Rücken – oder Seitlagerung (45°)

• 3 – 4 Trokare, Pneumoperitoneum 12 – 14 mmHG)

– Vorteile wie bei der Laparotomie, mit geringerem

Zugangstrauma

– Wenig Schmerzen, gutes kosmetisches Ergebnis

– Gleichzeitige Inspektion der Organe der Bauchhöhle

– Nachteil: bei Adhäsionen nach Voroperationen

erschwert

– Operative Aufwand zur Darstellung der Nebennieren

deutlich größer

– Kolonflexuren, Pankreas, Milz, Magen, Leber müssen

retrahiert werden

Operationstechniken / Zugangswege

minimalinvasiv

2. Retroperitoneoskopie:

• Rücken – oder Seitlagerung

• 3 Trokare, Pneumoretroperitoneum 20 mmHg

– Operation „am Ort des Geschehens“

– Keine Probleme nach abdom. Voroperationen

– Kosmetisch bestes Ergebnis

– Wenig Schmerzen postoperativ

– In Bauchlage beidseitige Resektion möglich,

ohne Umlagerung

– Für Viszeralchirurgen “ungewohnte“

Perspektive

– Kleiner Präparationsraum

Perioperatives Management

• Vorbehandlung bei Phäochromozytom mit Alpha-Blocker

• Perioperative Hormonsubstitution

• Single-shot Antibiose (Cephalosporin)

• Intensivmedizinische Überwachung (24 h)

– Blutdruck

– Diurese

• Kostaufbau/ Mobilisation sofort

– Thromboseprophylaxe

• Weitere endokrinologische Mitbetreuung !!

Ergebnisse

• Senkung der Morbidität und Mortalität in den letzten Dekaden

• Zunahme der minimalinvasiven Eingriffe seit den 1990 Jahren, inzwischen

Standard

• Geringe Konversionsrate (2,5 - 9,3 %)

• Todesfälle nach minimalinvasiver Operation 0 – 0,5 %

• Wundheilungsstörungen Raritäten!

• Weitere schwergradige Komplikationen 1- 2 %

• Frühere Entlassung aus dem stat. Aufenthalt möglich

• Ob laparoskopische oder retroperitoneoskopische Verfahren zu bevorzugen

sind, kann aus der derzeitigen Studienlage nicht eindeutig abgeleitet werden.

Fallbeispiel I

• 30 jährige Patientin mit arterieller Hypertonie; seit 1 – 2 Jahren Probleme beim

Sport; keine weiteren Nebenerkrankungen

• Sonographie Hausarzt – unklare RF rechte Nebenniere

• MRT: 5,2 x 3,5 x 4,5 cm große Raumforderung der rechten Nebenniere

• Endokrinologe:

– Erhöhte Meta- und Normetanephrine im Plasma

– Erhöhtes Chromogranin A

– Laborchemisch V.a. Phäochromozytom

– Weitere genetische Untersuchung veranlasst

• Vorbehandlung mit Phenoxybenzamin

• OP-Indikation

Fallbeispiel I

Bildgebung

Fallbeispiel I • Retroperitoneoskopische Adrenalektomie rechts

Lagerung

Trokarpositionierung

Fallbeispiel I

• Wichtig: die Orientierung….

normale Sicht intraoperativ

Fallbeispiel I

• Intraoperativer Situs

Fallbeispiel I

• Histologie:

Phäochromozytom der Nebenniere rechts von 40 g Gewicht

Fallbeispiel I

• Entlassung am 5. postoperativem Tag, beschwerdefrei

Fallbeispiel II

• 39 Jahre alter Patient, Z.n. Gastrektomie und Chemotherapie bei

Adenocarcinom der Kardia

• Palliative Rezidivtherapie bei LK-Metastasen zervikothorakal, retroklavikulär u. hilär

– unter Chemotherapie Größenabnahme

• Aber: Metastasensuspekte größenprogrediente Raumforderung zwischen der

rechten Niere und dem M. ileopsoas, 2,1 x 1,2 cm

• Interdisziplinäres Tumorboard: Metastasenresektion

Fallbeispiel II

• Bildgebung

Fallbeispiel II

• Operation:

retroperitoneoskopische Tumorresektion rechts

• Histologie: Knotiges Weichteilinfiltrat des bekannten voroperierten metastasierten

Cardiacarcinoms als 23 mm großer Tumorknoten im Fettgewebe rechts pararenal

• Entlassung am 4. postoperativen Tag

Fazit

• Nebennierentumore sind insgesamt selten und häufig eine Zufallsdiagnose

(Inzidentalom)

• Nebennierencarcinom sind sehr selten und müssen radikal operiert werden

– Idealerweise in einem spezialisiertem Zentrum !

• Bei Diagnose einer isolierten Nebennierenmetastase kann eine Adrenalektomie in

kurativer Intention erfolgen

• Die minimal-invasiven Adrenalektomietechniken haben die offenen Verfahren fast

vollständig ersetzt. Ausnahmen sind lediglich die seltenen großen malignen

Tumoren .

• Entscheidend für eine optimale Therapie ist die Zusammenarbeit

von Endokrinologe, Radiologe und Chirurg !

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit

Quellen:

Johanssen S, Hahner S, Saeger W, et al.: Deficits in the management of patients with adrenocortical carcinoma in Germany. Dtsch Arztebl Int 2010;

107(50): 885–91. DOI: 10.3238/arztebl.2010.0885

Walz, M.K.: Nebennierenresektion zum Erhalt der adrenokortikalen Funktion, Feb. 2009, Volume 80, Issue 2, pp 99-104

Allemeyer E.H., Nies C.: Nebennierentumoren, Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 1/2009

Ebbing S., Musholt T.J.: Metastasenchirurgie in endokrinen Organen, Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 5/2011

Fassnacht M. et al.:Diagnostik und Therapie des Nebennierenrinden-Karzinoms Dtsch Arztebl 2005; 102(23): A-1670 / B-1403 / C-1324

Siewert J.R., Rothmund M., Schumpelick V.: Praxis Der Viszeralchirurg: Endokrine Chirurgie

Walz M.K.: Transperitoneal oder retroperitoneal? Minimal-invasive Nebennierenchirurgie, Der Chirurg 2012/6 536-545