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24.10.2016
1
Nephrologie für
Anästhesisten/Innen
Teil I
Sabine Horn
Prim. Med. Abteilung
und Lehrbeauftragte Med Uni Graz
Klinische Abteilung für Nephrologie
Agenda
• ANV
• Timing Nierenersatztherapie (NET)
• Dosis NET
• Antikoagulation
• Med. bei NET
• Metab. Folgen der NET
• Pat. mit dialysepflichtiger NINS
• Goldene Regeln
24.10.2016
2
ANV – Definition KDIGO 2012
Die Zunahme des Serumkreatinins innerhalb von 48 h um 0,3 mg/dl oder
um 50%
oder Abnahme der Harnproduktion (<0,5 ml/KG/h für 6 Stunden)
bei 70 kg: >0,5 ml x 70 = 35 ml /h d.h. in 6 Stunden unter 210 ml
Das Problem
Intensivpatienten mit ANV haben eine Mortalität
bis > 50%
Optimales Management des Volumen-,
Elektrolyt- und hämodynamischen Zustandes ist
wichtig
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3
Inzidenz von ANV auf ICU
Gesamt 3-25%
Nierenersatztherapie 5-11%
Bei Sepsis
19% bei Sepsis
23% bei schwerer Sepsis
51% bei septischem Schock
De Mendonca, Int. Care Med. 2000; Guerin C, AJRCCM 2000;
Metnitz PGH, Crit Care Med 2002; Rangel-Frausto MS, JAMA 1995
Mortalität
Allgemeinstation ~ 7%
ICU ~ 50%-65%
ICU + Sepsis ~ 75%-80%
N. Schor, KI 2002
24.10.2016
4
Ursachen des ANV auf Intensivstationen
Sepsis 9 - 40%
Hypovolämie 20 - 30%
Herzinsuffizienz 20 - 30%
Nephrotoxine 15 - 25%
Schor N, KI 2002
Metnitz PGH, CCM 2002
ANV ist ein unabhängiger Risikofaktor für die Mortalität
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Mortalität bei Intensivpatienten
akutes vs. chronisches Nierenversagen
Clermont G, Kidney Int. 2002
Lai CF et al. Crit Care 2012
N=634
24.10.2016
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Ishani A et al. J Am Soc Nephrol 2009
N= 233.803
Acute kidney injury increases risk of ESRD among elderly
Systemische Folgen des ANV
Pathomechanismus
Folgen der akuten Urämie• metabolische Änderungen
• Akkumulation von “Urämietoxinen”
• endokrine Störungen (Insulinresistenz, Hyperparathyreoidismus)
• metabolische Azidose
Einfluss der geschädigten Niere (Niere als “Täter”)• erhöhte Freisetzung/ verminderter Katabolismus von Zytokinen
• Aktivierung/Hemmung von immunkompetenten Zellen
• Freisetzung anderer humoraler Faktoren (“distant organ injury”)
Nierenersatztherapie• Verlust von Nährstoffen (Aminosäuren, Antioxidantien)
• Aktivierung des Proteinkatabolismus
• Induktion einer inflammatorischen Reaktion
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Ursachen des ANV auf Intensivstationen
Sepsis 9 - 40%
Hypovolämie 20 - 30%
Herzinsuffizienz 20 - 30%
Nephrotoxine 15 - 25%
Schor N, KI 2002
Ursache für ANV Häufigkeit
Akute Tubulusnekrose 45%
Prärenale Ursache 21%
„acute on chronic“ 13%
Obstruktive Uropathie 10%
GN oder Vaskulitis 4%
Akute interstitielle Nephritis 2%
Cholesterinembolien 1%
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Diagnose
Fraktionierte Natriumausscheidung
Fe Na = NaHarn x KreaSerum/ NaSerum x KreaHarn
bei prärenalem NV niedrig – Niere versucht Wasser und Natrium zu konservieren
Bei ATN hoch, da Zellen, die für Rückresorption zuständig sind defekt
ANV
PrärenalesNV
Akute GN ATN PostrenalesNV
FE Na <1 <1 >1 >2
Harnnatriummmol/l
<30 <30 >40 >30
Harnosmo >500 >350 <350 <350
Harnkrea/Plasmakrea
>40 >40 <20 <20
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Autoregulation
Hydrostatischer Druck in glomerulärenKapillaren bestimmt GFR
Annahme: Veränderungen des arteriellen Druck führen zu Veränderungen der GFR
Bei Gesunden nur in Extremfällen
Autoregulation
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Widerstand des Vas afferensreguliert GFR und RPF wenn RR zu sehr ansteigt oder absinkt
Autoregulation
Wenn mittlerer RR < 70 mmHg versagt Autoregulation
< 40-50 mmHg wird GFR beendet
Autoregulation
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Klinische Abteilung für Nephrologie
• RAAS wird aktiviert wenn renale Perfusion reduziert wird
• AT II führt zu einer Vasokonstriktion des Vasefferens > Vas afferens
• Dadurch wird der Abfall des Perfusionsdruck reduziert
Autoregulation
Autoregulation
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Anatomie und Physiologie
Blutfluss
Filtration
Afferente Arteriole
Vasokonstriktion
reduziert die GFR
Efferente Arteriole
Vasokonstriktion steigert
die GFR
Bowmansche Kapsel
Proximaler
Tubulus
Die Niere autoreguliert die GFR durch Modulation
des Tonus von VA und VE
RAAS, renin-angiotensin-aldosterone system; NO, nitric oxide
Prostaglandine
NORAAS
Afferente Arteriole Efferente Arteriole
Flow of filtrategesteigerteFiltration
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Systemischer RR vs. glomerulärer Druck
Systemischer Blutdruck dynamisch reguliert
Intra-glomerulärer Druck ist in einem schmalen Bereich stabil1,2
1. IDF Guideline Development Group. Diabetes Res Clin Pract 2015;104:1;
2. Kill F Acta Physiol Scand 2002;174:357
Systemic Pressure
Glomerular Pressure
Normal At risk Hypertension
systolic
diastolic
Glomeruläre Hypertension
Tubuloglomeruläres Feedback
Macula Densa, im distalen konv. Tubulus,
Kontakt mit Vas afferens
Sezerniert Renin
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Tubuloglomeruläres Feedback
Regulation durch Salzkonzentration bzw.
Flussrate
z.B. Hohe Na+{ } im distalen Tubulus führt zu
einer verminderten Perfusion des
Glomerulums durch Kontraktion des Vas
afferens damit nicht zuviel Salz verloren geht.
Zellen messen Anflutung und Reabsorption
von Chlorid
Klinische Abteilung für Nephrologie
• Erhöhung des renalen Perfusionsdrucks führt zu einer initialen Zunahme der GFR
• Dadurch erhöhte Anflutung von Cl an Maculadensa
• TGF führt zu Vasokontriktion des Vasafferens und Normalisierung von GFR und Macula densa flow
Tubuloglomerulärer Feedback
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Klinische Abteilung für Nephrologie
• Funktion des TGF
• Verhinderung von exzessiven Salz- und Wasserverlusten
• Schleifendiuretika hemmen den Na/K/2CL Co Transporter
• Dadurch wird Autoregulation/ TGFB gestört
Tubuloglomerulärer Feedback
Klinische Abteilung für Nephrologie
• Mechanismen
• ATII Sekretion (bei GRF abfall) führt zu Zunahme der proximalen Na- Reabsorption
• Reduziert distalen Flow
• Dadurch TGF aktiviert und GFR wird wieder normalisiert
Tubuloglomeruläre Feedback
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Klinische Abteilung für Nephrologie
• TGF bei ATN
• Ischämische/toxische Tubulusschädigung
• Na Reabsorption gestört
• Erhöhte Anflutung von NACL an Macula densa
• Reduktion der GFR (ohne histologische Schädigung der Glomerula)
Tubuloglomerulärer Feedback
ANV – Was tun?
Nephrotoxische Substanzen vermeiden
Volumen?
Lasix?
Dopamin...........?
NET?
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ANV – Was tun?
Nephrotoxische Substanzen vermeiden
KM
Aminoglykoside
NSAR
Sulfonamide
ACEI, ATIB, RA pausieren
ANV – Was tun?
Volumen?
Normale Hydrierung entscheidend
Oft limitiert durch kardiale Situation
Wenn möglich hohe Umsätze (ICU)
Auf Elektrolyte achten
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Klinische Abteilung für Nephrologie
Schleifendiuretika und ANV
• Die Rationale für ihre weitverbreitete Verwendung klingt bestechend
plausibel:
• Der Sauerstoffverbrauch der Niere wird weitgehend durch das
Ausmaß der Natriumrückresorption bestimmt.
• Wird diese durch Furosemid gehemmt, sollte der Sauerstoffbedarf
der Niere sinken und die Ischämietoleranz des Organs zunehmen.
• Zusätzlich wird Furosemid ein positiver hämodynamischer Effekt
(kortikale Vasodilatation) und ein "Auswascheffekt" zugeschrieben,
der eine Tubulusobstruktion durch Zelldetritus vermindern könnte.
Klinische Abteilung für Nephrologie
• Nephroprotektion durch Furosemid:
• 126 Pat. mit normaler Nierenfunktion wurden randomisiert und erhielten Lasix
über Perfusor, low-dose Dopamin oder Kochsalz vom Beginn einer
Herzoperation bis 48 h nachher
• Nierenoutcome mit Kochsalz und Dopamin waren gleich
• Lasix führte zu einer erhöhten Kreatininkonzentration und häufigerem ANV (15
versus 2 und 0 %)
Lassnigg Aet al, J Am Soc Nephrol. 2000;11(1):97.
Schleifendiuretika und ANV
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Klinische Abteilung für Nephrologie
• Unkontrollierte Studien von Pat. mit rezent sich entwickelter Oligurie und ANV zeigen
dass Responder auf Lasix, Dopamin oder Mannitol ein besseres Outcome haben.
• Es kann aber einfach ein Zeichen für einen geringeren Schaden sein, das die Responder
kürzer oligurisch sind, mehr Harn produzieren und eine höhere Osmolalität ihres Harns
aufweisen (ein Zeichen für besser erhaltenen Tubulusfunktion)
Luke RG et al, Am J Med Sci. 1970;259(3):168.
Graziani G et al, Nephron. 1984;37(1):39.
Szerlip HM, Ann Intern Med. 1991;115(2):153.
• Schleifendiuretika können kein ANV verhindern (2012 Kidney Disease Improving Global
Outcomes (KDIGO) guidelines )
• Aber: in einer “frischen” oligurischen Phase kann ein Bolus versucht werden und bei
Ansprechen ein Perfusor
Schleifendiuretika und ANV
Basics….
Dialyse
Diffussion durch semipermeable Membran nach
Konzentrationsgradient
Eine Seite Dialysat, eine Seite Blut
Kleine Moleküle können rasch entfernt werden
(Kalium,Kreatinin, Harnstoff….)
Hämofiltration
Eine Seite Dialysat, eine Seite leer
Semipermeable Membran, Druck auf der Dialysatseite
Wasser wird abgepresst und reißt Mittelmoleküle mit
(Phosphat, Urämietoxine…)
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Basics….
Hämofiltration
Damit das effektiv sein kann muss sterile Flüssigkeit
zugegeben werde = Substituat
Entweder vorm oder nach dem Filter
Post – versus prädilutiv
Hämodialfiltration
Kombination von Dialyse und Hämofiltration
Dialysat und Substituat notwendig
Klin. Unterschied zwischen prä/postdilutiv
Prädilutiv
Substituatlösung vor dem Filter
Geringeres Filterclotting
Weniger AK notwendig
Geringere Effektivität
Postdilutiv
Substituatlösung nach dem Filter
Clotting abhängig von FF
Mehr AK notwendig
Bessere Effektivität
Ev. bei CVVHDF 50:50
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CVVHDF postdilutiv vs. prädilutiv
Prädilutiv
Postdilutiv
PF + Infusionsrate
der Subst. lsg
= erwartete Reduktion der
effektiven Clearance
PF
PF=BF x 1- Hkt
Clearance = Siev. Koeff. X UFR
Filtrationsfraktion = UFR / BF soll < als 0,3
Basics………
Der Begriff “flux” bezieht sich auf die Permeabilität der Dialysemembran
Ursprünglich wurden Zellulosebasierte Membranen verwendet, die nur
Kleinmoleküle und wenig Wasser durchlassen (low flux)
Moderne Dialysemembranen sind aus synthetischen Polymeren hergestellt. Die
Porengröße kann verändert werden.
Eine “high-flux” Dialysemembran erlaubt viel Wasser und auch Mittelmolekülen
wie Beta 2 Mikroglobulin (B2M) die Passage – allerdings werden Eiweiße
zurückhalten
Sievingkoeffizient von 1 heißt 100% durchlässig
Sievingkoeffizient von 0 heißt 0% durchlässig
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DialysatorSemipermeable Membranen:
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
Albumin
66 kDa
IgG
150 kDa
Myoglobin
17 kDa
Fibrinogen
340 kDa
low-flux
Filter zur Leber-
unterstützung
103 104 105 106
high-flux
Inulin
Plasmaflilter
Siebkoeffizient (SC)
Molekulargewicht
Niere
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Unterschiede zwischen kont. und diskont.
Diskont. HD/HDF
Blutfluss (BF) > 200
Dialysatfluss (DF) 500-600
Entzug bis ca. 1kg/h
Aantikoagulation mit LMWH oder Citrat
Kont. HD/HDF/HF
Blutfluss 80 -120 ml/min
Bei HF/HDF unbedingt > 100
Dialysatfluss/Substituatfluss
25-35 ml/kg/h
Entzug
Je nach Klinik
AK mit Heparin, Argatra oder Citrat
Unterschiede zwischen kont. und diskont.
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Wahl des Verfahrens
iHD (Intermittierende Hämodialyse)
CVVH (kont. Venovenöse Hämofiltration)
CVVHD (kont. Venovenöse Hämodialyse)
CVVHDF (kont. Venovenöse Hämodiafiltration)
SLED (slow extended daily dialysis)
Reine Ultrafiltration
Sustained Low Efficiency Dialysis (SLED)
F60S, 1.3 m²
QB=200 ml/min
QD=100 ml/min
Dauer 12 h
Kielstein JT, AJKD 2004
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Kontinuierlich vs. Intermittierende Behandlung
CVVHDF vs. Interm. HD
Randomisierte Studien
2001 Mehta KI
2004 Augustine AJKD
2005 Uehlinger NDT
2006 Visonneau Lancet
RCT – IHD vs CVVHDFMehta R, Kidney Int 2001
IHD
CVVHDF
IHD
CVVHDF
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CVVHDF vs. IHD
Ühlinger DE, NDT 2005
Hospital Mort. 47% n.s. 51%
ICU Mort. 34% n.s. 38%
2007 Ronco CJASN
Bessere RR Stabilität
Bessere Kontrolle der Retentionsparameter
Studien nicht wirklich aussagekräftig
Crossover, underpowered
kont. versus diskont. Verfahren
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Intermittierend vs.
Kontinuierlich
Kellum JA (2002), Int. Care Medicine 28: 29
Tonelli M, AJKD 2002
Intermittierend vs. Kontinuierlich
RR death - IHD RR renal death - IHD
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Wahl des Verfahrens erfolgt unter
Beachtung der aktuellen klinischen Situation:
• Kontinuierliche Behandlungen bevorzugen bei
hämodynamisch instabilen Patienten
Patienten mit Hirnödem
Patienten mit hohem Infusionsbedarf
Sepsis, SIRS, Multiorganversagen
erhöhtes Risiko für Hirnödem
Leberversagen (Leberzirrhose)
tägliche Zufuhr von großen Flüssigkeitsmengen
• Intermittierende Behandlungen bevorzugen bei
mobilen Patienten
Patienten, die eine rasche Entgiftung benötigen
Patienten mit isoliertem akuten Nierenversagen
Effekte unterschiedlicher
Nierenersatztherapieverfahren
Liao Z., Artif.Organs 2003
BUN ß2M
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30
CVVH vs. CVVHDF
2006 Saudan KI
206 Patienten randomisiert
CVVH 25 ml/kg/h vs CVVHDF 24 ml/kg/h Subst. +
18 ml/kg/h Dialysat
Mortalität nach 28 Tagen mit CVVHDF signifikant
niedriger
CVVHDF
postdilutiv vs. prädilutiv
Uchino Nephron Clin Pract 2003
Prädilutiv vs. Postdilutiv
Filterlaufzeiten mit post kürzer
Outcome idem
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Wieviel Dialyse?
Daily iHD vs. Alternate day iHD
2002 Schiffl NEJM
160 Patienten randomisiert
Daily iHD resultiert in besserer Kontrolle der
Retentionsparameter, weniger hypotensiver Episoden,
schneller Erholung der Nifu und geringerer Mortalität
Wieviel Dialyse?
CVVHF Dosis
425 Patienten mit ANV auf ICU
randomisiert
20 vs. 35. vs. 45 ml/kg/h Umsätze
2000 Ronco C Lancet 2000 Jul
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32
Wieviel Dialyse?
10-20 vs.
21-35 vs.
36-45 ml/kg/h
2000 RoncoC Lancet 2000 Jul
Wieviel Dialyse?
Daily HD vs. Alternate day HD
2008 NEJM VA/NIH acute renal failure Trial network
1124 Patienten
Stabile Patienten iHD, instabile CVVHDF
Randomisiert 6 x HD pro Woche oder 35
ml//kg/h vs. 3 x pro Woche oder 20 ml/kg/h
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Wieviel Dialyse?
Daily HD vs. Alternate day HD
2008 NEJM VA/NIH acute renal failure Trial network
Mortalität nach 60 Tagen in allen Gruppen gleich,
ebenso Verlauf der Nifu
Hypotension gehäuft mit IHD
Wieviel Dialyse?
Daily HD vs. Alternate day HD
2008 NEJM VA/NIH acute renal failure Trial network
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Dialyseindikation
Akzeptierte Indikationen
Volumenüberladung
Hyperkaliämie
Metabolische Azidose
Oligurie/Anurie
Dialyseindikation
Einige retrospektive und zwei prospektive
und eine Observationsstudie
Tendenziell scheint der Outcome bei
früherem Beginn (BUN < 100mg/dl) besser zu
sein
Limitationen!!
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Uremic and non-uremic complications in acute
renal failure: Evaluation of early and frequent
dialysis on prognosis
STUDIE -> 500 Patienten mit ANV (Gruppe I)
Gruppe I “prophylaktische” Dialyse BUN < 100 mg%
Gruppe II retrospektiv “späte” Dialyse BUN < 170 mg%__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Mortalität Gruppe I 29 % !!
Gruppe II 42 %
Kleinknecht et al Kidney Int 1972 !!
Therapiebeginn
Bei welchen Retentionswerten?
BUN 50 mg%, Crea 3.5 mg% (Ronco C, Lancet 2000)
BUN 50 mg% /110 mg% (Boumann, CCM 2002)
BUN 90 mg%, Crea 5 mg% (Schiffl H, NEJM 2002)
BUN 85 mg%, Crea 4.5 mg% (Mehta R, Kidney Int 2001)
Große (n>100), randomisierte Studien
Nierenersatztherapie bei ICU Patienten mit ANV
Mortalität als Endpunkt
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RIFLE Kriterien
Bellomo R , Crit Care 2004
Therapiebeginn CRRT
Frühzeitiger Beginn (bes. bei Sepsis)
Renale Kriterien BUN > 50 - 80 mg %BUN-Anstieg / Tag > 30 mg % Kreatinin > 2.5 (- 5) mgOligurie/Anurie
Therapierefraktäre Hyper-K+ > 6.5 mmol / l
Therapierefraktäre metabolische Azidose - pH < 7.1
Therapierefraktäre Hypervolämie (z:B. Lungenödem)
Therapierefraktäre Hyperthermie bei gleichzeitiger hämodynamischer / kardialer Instabilität
Interdisziplinäre Konsensuskonferenz (ÖGIAIM/ÖGARI) 2000
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Welches Kt/V wird denn bei CVVH
verabreicht?
Kt/V ist ein Parameter um die Dialyseffektivität zu bestimmen. Ein weiterer Parameter zu dieser Beurteilung ist URR (Urea reduction ratio)
Dabei istK Clearance, wird über den Harnstoffgehalt des Blutes vor und nach der Dialyse ermittelt.t effektive Dialysezeit in MinutenV 60 % der Körpermasse (Gewicht) in der das Blut zirkulieren kann (Körperwassergehalt)(vereinfacht)
Konventionelle HF und Harnstoffclearance
Brause M, Crit Care Med 2003
UF= 1L/h
UF= 1,5L/h
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Verabreichtes Kt/V bei CVVH
Brause M, Crit Care Med 2003
UF= 1,5 L/h
UF= 1,0 L/h
Kt/V = 5.6
Kt/V = 3.8
UF = 20 ml/kg/h
UF = 35 ml/kg/h
UF = 45 ml/kg/h
Ronco C, Lancet 2000
Kontinuierliche Hämofiltration
• CRRT Beginn bei BUN 50mg%
• 85% der Dosis in allen Pat erreicht
Kt/V
11.7
9.2
5.2
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39
Filtrationsmengen > 35ml/kg/h
Erhöhte Clearance von Mediatoren der
Sepsis durch
Filtration
Adsorption
High-volume HF (HVH)
High-volume HF (HVH)
20 Patienten im refraktären septischen Schock
35L /4 Stunden
anschließend CVVH UF=1L/h
11 Responder:
• > 50% Anstieg CI
• > 25% Anstieg gem.
venöse Sättigung
• > 50% Reduktion der
Katecholamine
• pH > 7.3 in 4 h
9 Non - Responder
28d Mortalität - 100%
28d Mortalität - 20%
Honore P, CCM 2000
24.10.2016
40
High-volume HF (HVH)
11 Patienten im septischen Schock
Design: randomisiert, crossover
HVHF (8h)
QB=300 ml/min, UF 6L/h
1,6 m² AN 69
(polyacrylonitril)
Cole L, Int. Care Med 2001
Standard HF (8h)
QB=200 ml/min, UF 1L/h
1,2 m² AN 69
(polyacrylonitril)
verminderte C3a,C5a, IL-10 (ca. 80%)
reduzierter Bedarf an Vasopressoren
Mittlerer Noradrenalinbedarf unter HVH
Cole L, Int. Care Med 2001
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Zytokine - MW
TNFa (Trimer) 54 kD
TNFa (Monomer) 17 kD
IL-1ß 17 kD
IL-6 26 kD
IL-8 8 kD
sTNF R 30-33 kD
IL-1ra 17-22 kD
IL-10 35-40 kD
Membran cut off ~ 50.000 D (65.000 PSHF, 40.000 AN 69)
High-volume HF
Bouman CSC, Crit Care Med 2002
EHV: Umsatz = 72 - 96 L/24h
HF Innerhalb von 12h
ELV: Umsatz = 24 - 26 L/24h
HF innerhalb von 12 h
LLV: Umsatz = 24 - 26 L/24h
HF bei Hst > 200 mg%
K > 6,5 mmol/l
Lungenödem
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42
High-volume HF
Bouman CSC, Crit Care Med 2002
EHV
LLV
ELV
Fazit
Derzeit wenig Evidenz für
High Volume Hämofiltration
(HVH = Umsätze > 35 ml/kg/h)
Verminderte Mortalität bei UF Raten von
bis 35 ml/kg/h
24.10.2016
43
Nephrologie für Anästhesisten/Innen
Teil II
Antikoagulation
Heparin
Heparin+ Flolan
Heparin + Protamin
LMWH
Argatra
(Refludan)
Zitrat
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44
Heparin
5-10 IE/kg KG
Kein Bolus
Ev. Niere mit 10 000 IE spülen
Ko mit PTT wenn nicht high risk
Flolan
3-5 mg/Kg KG
Dreiweghahn mit Heaprin vor den Filter
Kein Vorlauf – cave Hypotonie!
Antikoagulation
Heparin - Protamin
75% der Heparindosis an Vene
Cave Thrombopathie!
LMWH
Z.B. Lovenox 0,5-1 mg /kg
Für iHD
Nur mit aXa Kontrolle wenn kont. NET
Antikoagulation
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Argatra
0,5-2 mg/kg/min
Steuerung über PTT
Antikoagulation
Zitrat
Salz der Zitronensäure
Wird in den extrakorporalen Kreislauf eingebracht
Bindet und reduziert ionisiertes Calcium durch Chelatbildung
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46
Zitrat
Zitrat
Hemmt die Produktion von Thrombin
Freies und Calcium gebundenes Zitrat wird zum Teil durch Konvektion (HF) oder Diffusion (HD) entfernt
Restliches Zitrat gelangt in den systemischen Kreislauf
24.10.2016
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Zitrat
Zitrat wird in Mitochondrien als Zitronensäure aufgenommen und ist Substrat für den Krebszyklus (Leber, MM, Nierenrinde)
Krebszyklus
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48
Zitrat
Zitrat ist nicht nur ein Antikoagulanssondern auch ein Buffer
Zitratmenge hängt ab von
Zitratdosis
Konzentration im Filter
Menge die entfernt wird
Bei Verwendung als Antikoagulansentsteht Bikarbonat und Natrium
! Änderung des Zitratflusses ändert Bufferzufuhr
Deswegen fixes Verhältnis Blutfluß/ Zitratfluß
24.10.2016
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Sicherheit der Zitratantikoagulation
Metabolische Veränderungen
Metabolische Alkalose
Metabolische Azidose
Calciumverschiebungen
Am gefährlichsten schwere Hypocalcämiedurch Infusion hypertoner Zitratlösungen
Zitrattoleranz und Limitationen
Zitrattoleranz ist abhängig von Zitratanflutung und metabolischer Kapazität
SK = 1
Deswegen HF und HD möglich
HD ist aber bei geringeren Blutflüssen möglich – deswegen weniger Zitrat notwendig
Cica z.B. ist HD
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Zitrattoleranz und Limitationen
metabolische Kapazität ist reduziert bei Leberversagen und schwerer Gewebshypoxie
Zitratakkumulation
Ionisiertes Calcium fällt ab, Gesamtcalcium steigt
Gesamt/ionisiertem Ca > 2,25 !!!
Zitrat red., Ca Subst, Nabi Subst.
Grundprinzip
Extrakorporal zugeführtes Citrat komplexiert Calcium, was durch
die Verminderung des ionisierten Calciums die Gerinnung
hemmt.
Ein Großteil der Calcium/Citrat-Komplexe wird sofort über
calciumfreies Dialysat entfernt, daher muss Calcium dem
Patienten substituiert werden.
Ein Teil des Citrats kommt in den Kreislauf und wird v.a. in der
Leber zu Bicarbonat metabolisiert.
Um einer Alkalose entgegenzuwirken ist das Dialysat
bicarbonatarm (20 mmol/L).
Zitrat
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51
Standardeinstellung einer kontinuierlichen
Citrat Dialyse an der Multifiltrate
Dialysedosis (=Dialysatfluss) ~ 25 mL/h/kgKG
Verhältnis Blutfluss:Dialysatfluss initial 1:20
(Bsp. für Standardpat. mit 80 kg: BF 100 ml/h und DF 2000 ml/h)
Citratfluss = 4 mmol/l Blut
Calciumfluss = 1,7 mmol/l Dialysat
Erste Blutgasanalyse inkl. iCa nach 5 min, danach alle 6 Stunden
Postfilter ionisiertes Calcium <0,35 mmol/l
Adaptierung von Citrat- und Calciumdosis
Die Intensität der Antikoagulation wird durch
die Citratdosis bestimmt und orientiert sich
am ion. Ca nach dem Filter
Die benötigte Calciumsubstitution wird
anhand des ion. Ca der Patient_in gesteuert
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Säure/Basenhaushalt
Das Verhältnis von Blutfluss (Citratzufuhr) zu
Dialysatfluss (Citratentfernung) beeinflusst den
Säure/Basenhaushalt.
Azidose:
Steigern des Blutflusses um 20% - wenn damit
keine deutliche Verbesserung und Normalisierung
eintritt
Reduzieren des Dialysatflusses um 20%
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Säure/Basenhaushalt
Das Verhältnis von Blutfluss (Citratzufuhr) zu
Dialysatfluss (Citratentfernung) beeinflusst den
Säure/Basenhaushalt.
Alkalose:
Reduzieren des Blutflusses um 20%, wenn damit
keine deutliche Verbesserung und Normalisierung
eintritt
Steigern des Dialysatflusses um 20%
Citratakkumulation
Eine Metabolisierungsstörung von Citrat
(Leberfunktionsstörung oder Hypoxie) führt zu einer
Citratakkumulation im systemischen Kreislauf.
Das im systemischen Blut vermehrt vorhandene
Citrat bildet dort mit ionisiertem Calcium
Chelatkomplexe.
Diese Komplexe können jedoch bei einer
metabolischen Störung nicht mehr zu ionisiertem
Calcium und Bicarbonat verstoffwechselt werden.
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Reduzierter Citratstoffwechsel
Systemische Citratakkumulation (erhöhte Citratspiegel im Plasma)
Verhältnis ges.Ca/ion.Ca
in beiden Fällen erhöht*
Anstieg des systemischen
Gesamtcalciums
Abfall des systemischen
ionisierten Ca
Erhöhte Ca-Dosis
benötigt
Komplexierung von
systemischem ionisierten Ca
Erhöhte Citratentfernung
mit dem Filtrat
Weniger systemische
Citratinfusion
Weniger Bicarbonatbildung
durch den Citratstoffwechsel
Schwache metabolische
Azidose
Citratakkumulation
* Ratio ges.Ca/ion.Ca > 2,5 gilt als guter Indikator für eine Citratakkumulation
Oudemans-van-Straten 2006 Intensiv Care Medicine
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Oudemans-van-Straten Crit Care Med 2009
Citratantikoagulation und CVVH
200 ARF Pat – nicht blutungsgefährdet
97 Zitrat – Proof of Safety and Efficacy
103 Nadroparin
Ind. für CVVH
Oligurie
u/o steigendes Kreatinin
Oudemans-van-Straten Crit Care Med 2009
Citratantikoagulation und CVVH
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Ergebnisse
Metabolische Kontrolle unter Zitrat besser
Laufzeiten idem
AE 2 Zitrat, 20 Nadroparin
Renal Recovery signifikant besser
EK-Gabe idem
Oudemans-van-Straten Crit Care Med 2009
Citratantikoagulation und CVVH
3 Monats mortalitätRR -17% in per Protocol
Patienten
Oudemans-van-Straten Crit Care Med 2009
Citratantikoagulation und CVVH
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Oudemans-van-Straten Crit Care Med 2009
Citratantikoagulation und CVVH
? Diskussion (Hörl, Joannidis 2010)
Mitochondrialer Brennstoff
Weniger Degranulierung und Aktivierung von PMN und Thrombozyten
Niedrigeres oxidiertes LDL
Niedrigeres Ca – dadurch Downregulation von Entzündung?
Oudemans-van-Straten Crit Care Med 2009
Citratantikoagulation und CVVH
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2011 Jan, NDT
Regional citrate versus systemic heparin for anticoagulation in
critically ill patients on continuous venovenous
haemofiltration: a prospective randomized multicentre trial.
Keinen Mortalitätsvorteil für Zitrat!
Konsequenzen der intensiven NET
Ca. 700 kcal Wärmeverlust am Tag
Subst. wasserlöslicher Vitamine
Med.Dosierungen!
Serumphosphor beachten
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Überlegungen zur Blutdruckregulation
während NET
Mechanismen der Hypotension Volumendepletion durch UF
Durch Solute Removal sinkt die Osmolalität im Plasma und Wasser strömt in die Zellen, dadurch EZV red.
Deswegen reine UF besser verträglich. Da sogar Proteinkonz. zunimmt und EZV zunimmt
Bei CVVH(DF) nur langsame Osmolalitätsveränderungen!!!
Was tun wenn der Filter zugeht……
Zuwenig AK
Zugang!! (Stopps bei Pflege beachten…)
Pat. hypoton, Cava saugt
Hohes Fibrinogen
Hohe Thrombozyten
Hyperbilirubinämie
Ggf. Wechsel auf Cica
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Was tun wenn der Filter zugeht……Cica
Da es sich um ein kont. Hämodialyseverfahren mit
nur geringer Filtrationsrate handelt, ist ein „Zugehen
des Filters“ erst sehr spät an steigenden
Filterdrücken zu erkennen.
Eine abnehmende Dialyseffektivität zeigt sich
jedoch schon früher an einer zunehmenden
Alkalose und vermindertem Calcium-
Substitutionsbedarf, da es zu einer schlechteren
Entfernung der Calcium/Citratkomplexe über den
Filter kommt.
In so einem Fall ist ein Filterwechsel vorzunehmen.
Was muss ich bei der Dialyse im
Rahmen des ANV beachten?
Intensive – rechtszeitige -tägliche iHD
oder kont CVVHDF (prädil.) mit
synthetischer Membran und vorsichtiger
UF, wobei mit dem für diesen speziellen
Fall idealen Antikoagulans behandelt
wird
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Schweres Dialyse Dysequilibrium
Syndrom bei septischem Schock
22 jähriger Mann
S. aureus Sepsis pH 6.95
PaCO2 10 mm Hg
PaO2 109 mm Hg
HCO3 2 mmol/l
Hst 130 mg/dl
S-Osmo 330 mosmol/kg
HDF160
QB 250-300 ml/min
QD 500 ml/min
Na 136 mmol/l
HCO3 40 mmol/l
4 Stunden
Bagshaw SM, BMC Nephrology 2004
Klinische Abteilung für Nephrologie
ESRD- Chron HD Patient
• Goldene Regeln
• Einfuhr = Ausfuhr + 500ml, wenn Bilanz ausgeglichen
und afebril und keine Flskt. Verluste
• Diuretika wirksam bei Restdiurese von ca. 500 ml oder
mehr
• Ausreichende Dosierungen (Furosemid z.B. 125-250
mg/Tag)
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Klinische Abteilung für Nephrologie
• Goldene Regeln
• „Shunt“
• Cimino
• Goretexschleife
• Kein Venflon, außer bei Reanimation
• SLED möglich
• Zugänge: je peripherer, desto besser
ESRD- Chron HD Patient
Klinische Abteilung für Nephrologie
• Goldene Regeln
• Cave Medika
• Andere Dosierung als bei kont. NET
• Kein Vitamin A!
• Wasserlösliche Vitamine ersetzen
• Cave phosphathaltige Abführmittel (zB Klysmol)
ESRD- Chron HD Patient
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Klinische Abteilung für Nephrologie
• Goldene Regeln
• Oft noch gute Diurese
• Isosthenurischer Harn
• Bei Infekt an Peritonitis denken, auch wenn nicht
verwendet
• Leukos aus dem Auslauf normal < 100
• Immer freie Luft und Flskt. intraperitoneal
• Glucose in Lösung beachten
ESRD- Chron PD Patient
Klinische Abteilung für Nephrologie
Fragen!
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