Neue LL für die Präeklampsie und die hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen Gran Canaria, Gyn...

Neue LL für die Präeklampsie und die hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen

Gran Canaria, Gyn Allround, Die. 29.02.11

KTM SchneiderAbtlg. f. Perinatalmedizin

Frauenklinik derTechnischen UniversitätKlinikum rechts der Isar

München

Präeklampsie-Leitlinie:Aachen, Münster, TU München

Berlin-Buch, Leipzig, Jena, BruchsalErlangen, Ulm, Zürich, Graz, Wien

Präkonzeptionelle, chronische Risikofaktoren und schwangerschafts-assoziierte Risikofaktoren

für eine Präeklampsie (Teil I) Präkonzeptionelle und/oder chronische Risikofaktoren

Partnerbezogene Risikofaktoren: Primiparität Zeitlich begrenzte Spermienexposition Heterologe Insemination „Beteiligung“ des Vaters an einer Präeklampsie in einer früheren Schwangerschaft einer anderen Partnerin

Maternale Risikofaktoren: Positive Präeklampsieanamnese Positive Familienanamnese Alter (niedriges und hohes Alter) Langes Schwangerschaftsintervall Eizellspende

Präkonzeptionelle, chronische Risikofaktoren und schwangerschafts-assoziierte Risikofaktoren

für eine Präeklampsie (Teil II)

Spezifische Grundkrankheiten: Chronische Hypertonie Chronische Nierenerkrankungen Adipositas Insulin-Resistenz Niedriges Geburtsgewicht der Mutter Typ-I-Diabetes Faktor-V-Leiden-Mangel, APC-Resistenz, Protein-S-Mangel Antiphospholipid-Antikörper Hyperhomozysteinämie

Exogene Faktoren: Nichtraucherinnen Psychosozialer Stress

Präkonzeptionelle, chronische Risikofaktoren und schwangerschafts-assoziierte Risikofaktoren

für eine Präeklampsie (Teil III)

Schwangerschafts-assoziierte Risikofaktoren

Mehrlingsgravidität Harnwegsinfektionen Angeborene fetale Fehlbildungen Hydrops fetalis Pathologischer Karyotyp (Trisomie 13, Triploidien) Blasenmole

nach Dekker G. and Sibai B., Lancet 2001;357:209.215Primary, secondary, and tertiary prevention of preeclampsia

ArteriellerBlutdruck

T o t a l e r p e r i p h e r e rW i d e r s t a n d

Endothelialevasomotorische Mechanismen

Autonomes NervensystemAngiotensin IINO, EndothelinProstazyklinThromboxanProgesteronAT1-AntikörperImmunologieThrombophilie

Kardiovaskuläre Hämodynamik in der Schwangerschaft

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-20

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0 8 16 24 32 40

Herzminutenvolumen

mittl. art. Blutdruck

system. Gefäßwiderstand

Schwangerschaftswoche

[%]

Entwicklung der Kreatinin-Clearancein der Schwangerschaft

nach Davison und Noble; 1981

24-h

-Kre

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l/min

]

P LP 4. 8.Schwangerschaftswoche

100

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180

P 12. 16.

• Chronic hypertension / Chronische Hypertonie

• Preeclampsia superimposed on chronic hypertension / Pfropfpräeklampsie

• Gestational hypertension / Gestationshypertonie

• Preeclampsia / Eclampsia / Prä-/ Eklampsie

National high blood pressure educationprogram working group on high bloodpressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol (2000)

AG Schwangerschaftshochdruck /Gestose Gynäkologe (1999)

Definitionen

Preeclampsia / Eclampsia / Prä-Eklampsie

Art. Druck: > 140 / 90 mmHg

Proteinurie: > 300 mg/Tag

erstmalig und reproduzierbar i. d. R. nach der 20. kpl. SSWkein präexistenter Bluthochdruck

Blutdruckmessung

Problem Gelegenheitsmessung:

1773

Blutdruckmessung

Cave: falsch positive Werte (häufig) falsch negative Werte (seltener)

20% der Schwangeren haben eine Weißkittel-Hypertonie (white coat effect)

Blutdruckmessung• in Ruhe (ausreichend breite Manschette)

• Diastolischer Druck nach Korotkoff 5 (Verschwinden des Tones) oder K4 (Leiserwerden), wenn K5 nicht messbar ist

• weitere Abklärung durch 24-h-Messung

• ggf. amb. Blutdruck-Monitoring

24 h - Blutdruckmessung

Differentialindikationen für die Blutdruckmessungunter verschiedenen Bedingungen

Praxismessung Selbstmessung ABDM Ergometrie

Hochdruckscreening ++ + + +

Praxishypertonie? ++ ++ ++

Praxisnormotonie? ++

Blutdruck unter Belastung- körperlich dynamisch ++- sonstige ++

Blutdruck im Schlaf ++

Prognose - Blutdruckentwicklung + ++- Auftreten vom Komplikationen + + ++ ++

Therapiekontrolle + ++ ++ +

Empfehlungen Deutsche Hochdruckliga (2001)

Altersspezifische Prävelenz der Hypertonie (>160/95 mmHg)Region: Augsburg (WHO)

Deutsche Hypertonie Gesellschaft, 1997Th. F

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Eiweißausscheidung

Nachweis von ≥ 1+ Eiweiß im Urin-Schnelltest ist abklärungsbedürftig.

In diesen Fällen ist die quantitativeEiweißausscheidung im 24-Stunden-Sammelurin zu messen.

Bei allen Patientinnen mit de novoHypertension in der Schwangerschaftsollte eine 24-h-Eiweißmessung im Urin erfolgen.

LaborparameterParameter pathologisch

Hämoglobin > 13 g/dlHämatokrit > 38%Thrombozyten < 100.000/µl-ein Abfall der Thrombozyten muss innerhalb weniger Stundenkontrolliert werden (Cave: HELLP-Syndrom)

SGPT Anstieg }3-facheSGOT Anstieg }Standard-LDH Anstieg }abweichungBilirubin (indirekt) >1,2 mg/dlHarnsäure > 6 mg/dl

Kreatinin > 1,2 mg/dlEiweiß im Urin > 0,3 g/24 hHaptoglobin Abfall

Blutgerinnungsteste(z.B. Antithrombin < 70%Fibrinogenabfall < 150 mg/dlD-Dimer Anstieg oder vergleichbare Tests wie TAT (Thrombin-Antithrombin-Komplex) oder FP 1+2 (Prothrombin-Fragmente))

Frühe Prädiktion von SIH / Präeklampsie

Untersuchung beider Uterinarterien

NotchWiderstand erhöht

Unauffälliger Befund

Kontrolle in der 24. (-26. ) SSW

Unauffälliger Befund „weiterhin“ pathologisch

Routine-Kontrollen Risikoschwangerschaft

Routine-Kontrollen

modifiziert nach Steiner und Schaffer (2000)

Persistierender notch nach 2. Screening

… was teilen Sie Ihrer Patientin mit bzw. behalten Sie im Auge??

• Risiko SIH / Präeklampsie ca. 30 %

• Frühgeburtsrisiko signifikant erhöht ca. 27%*

*Agarwal, Neera, Suneja, Amita, Arora, Sunita, Tandon, Om Prakash & Sircar, Sabyasachi Journal of Obstetrics and Gynaecology Research  30 (6), 402-408..2004**Kurdi W, Fayyad A, Thakur V, Harrington K. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004 Nov 10;117(1):20-3

• Plazentalösungsrisiko signifikant erhöht 4% statt 0.2%**

SIH/Präeklampsie 10 xFrühgeburtlichkeit 4 x

IUGR 6 x Vorzeitige Lösung 20 x

The role of uterine artery Doppler in predicting adverse pregnancy outcome (Review)Papageorghiou AT., Nicolaides KH. Best Practice & Research Clin Obstet Gyecol 2004;18:383-396

2. Doppler Screening

Unauffällige Aa.ut.1,5% SIH/PE= Halbierung des Basis - Risikos

Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications (Cochrane Review)Duley L. et al. Cochrane Library 2004

n = 36,500 Schwangere (51 Studien)

Risiko-Reduktion NNT (number needed to treat)

Präeklampsie 19% 69Frühgeburtlichkeit 7% 83IUFT, postnataler Tod 16% 227SGA 8%

Reviewers´conclusions:Antiplatelet agents (low-dose-aspirin) have small-moderatebenefits when used for prevention of preeclampsia. Further information is required to assess which women aremost likely to benefit, when treatment is best started, and what dose.

Design: Prospektive, randomisierte Managementstudie*

n =1022Aa. ut. DS 17-23 SSW

216 pathol.

103 113 100 mg ASS Kontrolle

Präeklampsie n.s. IUGR < 3. P. n.s. Schwere Kompl. OR 0.43 (CI 0.21-0.84) Alle Kompl. OR 0.41 (CI 0.35-0.45)

High RiskLow-Dose-Aspirin nach path. Aa. ut. Doppler 24. SSW

Harrington K, Kurdi W, Aquilina J, England P, Campbell S, Ultrasound Obstet Gynecol 2000;15:13-8

ASS ab ersten Trimenon?

n = 139 high risk Schwangerschaften

Bilat. Notch / PI > 90. P. 14-16 SSW

74 65 100 mg ASS Plazebo

35% Präeklampsie 65% Präeklampsie 19% IUGR 32% IUGR 8% schwere Form 22% schwere Form

Ebrashi et al. Croat Med J. 2005 Oct;46(5):826-31

Prophylaktische Behandlung mit low-dose ASSim Risikokollektiv

Cochrane database Syst Rev 2011

N: 36500 51 trials

Low Dose ASS: Risiko-Reduktion - Beginn spätestens 16.SSW

Pat. alle mittleres bis hohes Risiko für PE

PE um 53%Schwere PE um 91%FG um 78%IUGR um 56%

N=11400, Risiko Schwangere (27 Studien) Buipold Obstst Gynecol 2010

Therapie

• „Die Einleitung einer medikamentösen Therapie sollte ausschließlich Aufgabe der Klinik sein, da erst eine stationäre Beobachtung unter kontrollierten Bedingungen die Notwendigkeit einer medikamentösen Blutdrucksenkung ergeben kann“

• SIH / PE Therapie erst ab: > 170 / 110 mmHg

bei chronischer Hypertonieoder Pfropf-Präeklampsie ab: > 160 / 100 mmHg

Antihypertensive Langzeit-Behandlung (Grav.)

zentraler a-Methyldopa Sympathikotonus 250 mg 4 g/d 2-Agonist (Presinol®) durch Erregung 1-3 x /d zentraler und

peripherer 2-Rez.

Ca-Antagonist Nifedipin Erschlaffung der 10-20 mg 120 mg/d (Adalat®) glatten Gefäßmuskulatur 3 x /d

durch Hemmung des intra zellulären Ca-Einstroms

ß-Blocker Metoprolol Selektive kompe- 50 mg/d 100 mg/d (Beloc®) titive Hemmung

der ß1-adrenergen Rez.

Antihypertensive Akut-Behandlung (Grav.)

Ca-Antagonist Nifedipin Erschlaffung der 10 mg (Adalat®) glatten Gefäßmuskulatur Kapsel p.o.

durch Hemmung des intra- 100 mg/d zellulären Ca-Einstroms

Vasodilatator Dihydralazin peripherer 4,5 mg/h (Nepresol®) Widerstand (Perfusor)

durch Vasodilatation 100mg/d

1-Rezeptor Urapidil -Rezeptoren-Blocker 6,25-12,5 mg Antagonist (Ebrantil®) Gefäßwiderstand in 2 Minuten durch Vasodilatation

droh. fet. Azidose schwerste Einschluss-(CTG, Doppler, therapie- kriterien für drohende Eklampsie, refraktäre eine Pro- Eklampsie, DIG) Präeklampsie longation pos.

Betamethason 2x 12 mg/d Methylprednisolon 32 mg/d iv.

Sofortige Entbindung Grav.-Entbindung anstreben verlängerung(i.d.R. primäre (ggf. Lungen bis 32 - 34 SSWSectio) reife abwarten,

i.d.R Sectio)

HELLP< 34 +0 SSW

modifiziert nach Fischer et. al. Gynäkologe 1999;32:783-790

HELLP-Syndrom

• Die Therapie orientiert sich an der Behandlung der Präeklampsie(Mg, Antihypertensiva) [EL: IIa]

• Additiv können Glukokortikosteroide eingesetzt werden, die beim HELLP-Syndrom wahrscheinlich therapeutisch wirksam sind [EL: Ib]. Eine abschließende Bewertung ist derzeit aber noch nicht möglich [EL: Ia].

HELLP-Syndrom

• Mit dem Ziel einer Senkung der neonatalen Morbidität und Mortalität ist ein konservatives Vorgehen (< 34. kpl. SSW) – vorzugsweise in einem Perinatalzentrum – grundsätzlich möglich. Die Indikationen zur unverzüglichen Schwangerschaftsbeendigung richten sich nach den mütterlichen und fetalen Indikationen der schweren Präeklampsie.

HELLP-Syndrom

• Folgende spezifische Therapieregimen sind möglich:

1) Methylprednisolon (Urbason® ) 32 mg/d iv., bei Bedarf höhere Dosis

2) Dexamethason 2 – 3 x 10 mg/d iv. [EL: Ib]

HELLP-Syndrom

• Ein HELLP- Syndrom ist keine Kontraindikation für weitere Schwangerschaften.

Wiederholungsrisiko: 2 – 19%[EL: III]

Frühes HELLP-Syndrom: erhöhtes Wiederholungsrisiko [EL: III]

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Z.n. schwerenPE/EklampsienZ.n. normotensivenSchwangerschaften

Nachuntersuchungen [Jahre]

Kumulatives Risiko einer chronischen Hypertonie nach unauffälligen Schwangerschaften sowie nach Schwanger-

schaften mit schwerer Präeklampsie und/oder Eklampsie

Sibai Am J Obstet Gynecol (1986)

%

Der Frauenarzt auf dem Weg zum Primärarzt der Frau?

Allgemeinmedizinische Versorgungdurch Frauenärzte (USA):

19. - 39. Lj.: 77%

40. - 64. Lj.: 58%

> 65. Lj.: 15%

Harlfinger et al.: Frauenarzt 1999