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Karzinom des gastroösophagealen Übergangs – chirurgische Therapieergebnisse, perioperative Faktoren und „Outcome“ in einer prospektiven multizentrischen Observationsstudie zur Qualitätskontrolle. O. Jannasch 1 , F. Meyer 1 , L. Meyer 2 , U. Schmidt 3 , I. Gastinger 4 , - PowerPoint PPT Presentation
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Karzinom des gastroösophagealen Übergangs – chirurgische
Therapieergebnisse, perioperative Faktoren und „Outcome“ in einer
prospektiven multizentrischen Observationsstudie zur Qualitätskontrolle
O. Jannasch1, F. Meyer1, L. Meyer2, U. Schmidt3, I. Gastinger4,
H. Lippert1, AN-Institut für Qualitätssicherung1Klinik für Allgemein-, Viszeral- u. Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Magdeburg
2Chirurgische Klinik, Helios-Klinikum Plauen, 3StatConsult, Magdeburg
4Chirurgische Klinik, Carl-Thiem-Klinikum Cottbus
P O S T P R E I S – 4. Mitteldeutscher Chirurgenkongress, 25.-27. 09. 2008,
LEIPZIG
ZieleIm Rahmen einer Qualitätskontrolle soll die aktuelle Situation der chirurgischen
Versorgung des Kardiakarzinoms in der täglichen Praxis evaluiert werden.
Überprüft wird, ob nichtselektionierte, konsekutive Patienten eines Zeitraums
von einem Jahr entsprechend den Empfehlungen der Leitlinien diagnostiziert,
therapiert und nachgesorgt werden. Erfasst werden sollen: - Epidemiologie &
Tumorcharakteristika
- Spektrum der Diagnostik- & Therapieverfahren
- Perioperative Risiko-, Einfluss- & Prognosefaktoren
Wichtigste Parameter für das „Outcome“ sind Komplikationen, Dauer des
Krankenhausaufenthaltes und die Lebensqualität.
Im „Follow Up“ soll die Frage nach den entscheidenden Faktoren, die das Überleben
beeinflussen, geklärt werden.
Zusammenfassung
Kardiakarzinome werden meist im fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert, ca. 50 % der
Patienten weisen ein Stadium UICC III/IV auf. Im Vergleich mit der Deutschen Magenkarzinom
Studie von 1992 hat sich die Resektionsrate auf derzeit ca. 85 % erhöht. Entgegen den
Empfehlungen der Leitlinien wird jedoch nur in ca. 50 % der Resektionen mit kurativer
Intention ein intraoperativer Schnellschnitt durchgeführt und dies bei einem medianen
oralen Sicherheitsabstand von nur 2,7 cm. Eine systematische D2-Lymphadenektomie
erhalten zwei Drittel der Patienten mit einer Tumorresektion. Durch eine transhiatale oder
transthorakale Eingriffserweiterung läßt sich die R0-Resektionsrate um ca. 10 %
verbessern. Ein höheres Fallaufkommen ist hierbei eine signifikanter Einflussfaktor für die
Indikation zum erweiterten Eingriff. Die perioperative Morbidität (48,3 %) und die
Hospitalmortalität (9,2 %) sind im Vergleich mit der Gesamtgruppe der Magenkarzinome erhöht
und insgesamt verbesserungsbedürftig. Die 5-JÜL-Rate liegt bei 35,8 % für Patienten nach
einer R0-Resektion, die Lokalrezidivrate beträgt jedoch 10,8 %.
Auf Grund eines höheren Fallaufkommens, einer besseren Standardisierung des
Vorgehens und perioperativen Managements wird die Durchführung einer chirurgische
Therapie von Kardiakarzinomen in Zentren empfohlen.
Methode
Studiendesign: Prospektive
Multizentrische
Beobachtungsstudie
Zeitdauer: 01.01. – 31.12.2002
Klinischer Fragebogen: 68 Items
Anzahl teilnehmender Kliniken: 80
Datensammlung: Anonym, Freiwillig
Auswertung: 1.) Deskriptive Beschreibung
2.) Vergleichende Statistik
3.) Logistische Regression
Patienten- & Studiencharakteristik
Eingeschlossene Patienten: 1199
Magenkarzinom (gesamt): 1139
Kardiakarzinom: 198
Alter: 66,9 (±10,9) Jahre
Geschlechtsverteilung: 2,2 : 1 (männlich : weiblich)
Body Mass Index: 25,6 (±4,1) kg/m2
Therapeutisches Vorgehen
Therapie: - Operativ 172 (86,9 %)
(n = 198) - Konservativ 26 (13,1 %)
Chirurgische Intervention: - Palliativ ohne Resektion 27 (15,7
%)
(n = 172) - Resektion 145 (84,3 %)
Intention der Resektion: - Kurativ 111 (76,6 %)
(n = 145) - Palliativ 34 (23,4 %)
Intraop. Schnellschnitt: - Kurative Operation 57 (51,4 %)
!!!
(n = 145) - Palliative Operation 15 (44,1 %)
Art des operativen Vorgehens
Operative Prozedur: - Explorative Laparotomie 15 (8,7 %)
(n = 172) - Lasertherapie 1 (0,6 %)
- Gastro(jejuno)stomie 2 (1,2 %)
- Jejunalsonde 10 (5,8 %)
- Endoskopische Mukosaresektion 1 (0,6 %)
- Kardiaresektion 25 (14,5 %)
- Totale Gastrektomie 66 (38,4 %)
- Ösophagusresektion
- Transhiatal 40 (23,3 %)
- Abdominothorakal 11 (6,4 %)
Lymphadenktomie bei resezierendem Eingriff:
(n = 142) - D1 - Nein 12 (8,5 %)
- Einzeln 15 (10,6 %)
- Systematisch 115 (81 %)
- D2 - Nein 22 (15,5 %)
- Einzeln 24 (16,9 %)
- Systematisch 96 (67,6 %) !!!
- D3 - Nein 111 (78,2 %)
- Einzeln 20 (14,1 %)
- Systematisch 11 (7,7 %)
"Outcome"
Kategorie Magen-Ca (ges.) Kardiakarzinom Intraop. Komplikationen
UICC III / IV 41,8 % 52,5 %
Periop. Morbidität 42,0 % 48,3 % Keine 160 (93,0 %)
Hospitalmortalität 8,0 % 8,6 % Blutung 5 (2,9 %)
(Gastrektomie) Läsion Milz 5 (2,9 %)
Insuffizienzrate 5,8 % 9,2 % Läsion Darm 1 (0,6 %)
(Ösophagojejunale Anast.) Nicht klassifiziert 1 (0,6 %)
Sicherheitsabstand bei Resektion
- Aboral (n = 108) 10,01 cm (SD: + 5,3 cm)
- Oral (n = 125) 2,73 cm (SD: + 2,15 cm) !!!
Oraler Sicherheitsabstand (median)
Kardiaresektion 2,5 cm
Totale Gastrektomie 2,0 cm Sicherung tumorfreien Schnittrandes
- Transhiatal erweitert 2,0 cm mittels Schnellschnitt wichtig !!!
- Transthorakal erweitert 6,0 cm
R - Klassifikation
R0 R1 R2
Kardiaresektion 73,1 % 11,5 % 15,4 %
Totale Gastrektomie 72,1 % 8,8 % 19,1 %
- Transhiatal erweitert 82,9 % 9,8 % 7,3 %
- Transthorakal erweitert 81,8 % 9,1 % 9,1 %
Wann wird eine transhiatale oder transthorakale Resektion durchgeführt?
Ergebnis der multivariaten Analyse: In Abhängigkeit von der
- Lokalisation -- AEG Typ II (p < 0,05) und der
- Klinikbezogenen Eingriffszahl (p < 0,001)
Vorläufiges 5-Jahres "Follow Up"
Erfassungsgrad 96,2 % 5-JÜL (Pat. mit R0-Resektion) 35,8 %
5-JÜL (alle Patienten) 22,5 % Tumorfreies 5-JÜL (Pat. mit R0-Resektion) 32,5
%
5-JÜL (Pat. mit Resektion) 27,8 % Lokalrezidivrate (Pat. mit R0-Resektion) 10,8
%
Ergebnisse
AEG TYP I
( 5 cm – 1 cm oberhalb der
Cardia = aboraler
Ösophagus )
22,2 %AEG Typ II
( 1 cm oberhalb – bis 2 cm
unterhalb
der Cardia = “true cardia“ )
40,4 % AEG Typ III
( 2 cm – 5 cm unterhalbder Cardia = subcardial )
31,3 %
Lokalisation der Kardiakarzinome
- Sobotta J. Atlas der Anatomie des Menschen – Band 2; - Siewert JR, Stein HJ. Dis Esophagus 1996
Karzinom des gastroösophagealen Übergangs – chirurgische
Therapieergebnisse, perioperative Faktoren und „Outcome“ in einer
prospektiven multizentrischen Observationsstudie zur Qualitätskontrolle
O. Jannasch1, F. Meyer1, L. Meyer2, U. Schmidt3, I. Gastinger4,
H. Lippert1, AN-Institut für Qualitätssicherung1Klinik für Allgemein-, Viszeral- u. Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Magdeburg
2Chirurgische Klinik, Helios Klinikum Plauen, 3StatConsult, Magdeburg
4Chirurgische Klinik, Carl-Thiem-Klinikum Cottbus
ZieleIm Rahmen einer Qualitätskontrolle soll die aktuelle Situation der chirurgischen
Versorgung des Kardiakarzinoms in der täglichen Praxis evaluiert werden.
Überprüft wird, ob nichtselektionierte, konsekutive Patienten eines Zeitraums
von einem Jahr entsprechend den Empfehlungen der Leitlinien diagnostiziert,
therapiert und nachgesorgt werden. Erfasst werden sollen: - Epidemiologie &
Tumorcharakteristika
- Spektrum der Diagnostik- & Therapieverfahren
- Perioperative Risiko-, Einfluss- & Prognosefaktoren
Wichtigste Parameter für das „Outcome“ sind Komplikationen, Dauer des
Krankenhausaufenthaltes und die Lebensqualität.
Im „Follow Up“ soll die Frage nach den entscheidenden Faktoren, die das Überleben
beeinflussen, geklärt werden.
Zusammenfassung
Kardiakarzinome werden meist im fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert, ca. 50 % der
Patienten weisen ein Stadium UICC III/IV auf. Im Vergleich mit der Deutschen Magenkarzinom-
Studie von 1992 hat sich die Resektionsrate auf derzeit ca. 85 % erhöht. Entgegen den
Empfehlungen der Leitlinien wird jedoch nur in ca. 50 % der Resektionen mit kurativer
Intention ein intraoperativer Schnellschnitt durchgeführt und dies bei einem medianen
oralen Sicherheitsabstand von nur 2,7 cm. Eine systematische D2-Lymphadenektomie
erhalten zwei Drittel der Patienten mit einer Tumorresektion. Durch eine transhiatale oder
transthorakale Eingriffserweiterung lässt sich die R0-Resektionsrate um ca. 10 %
verbessern. Ein höheres Fallaufkommen ist hierbei ein signifikanter Einflussfaktor für die
Indikation zum erweiterten Eingriff. Die perioperative Morbidität (48,3 %) und die
Hospitalletalität (9,2 %) sind im Vergleich mit der Gesamtgruppe der Magenkarzinome erhöht
und insgesamt verbesserungsbedürftig. Die 5-JÜL-Rate liegt bei 35,8 % für Patienten nach
einer R0-Resektion, die Lokalrezidivrate beträgt jedoch 10,8 %.
Auf Grund eines höheren Fallaufkommens, einer besseren Standardisierung des
Vorgehens und perioperativen Managements wird die Durchführung einer chirurgischen
Therapie von Kardiakarzinomen in Zentren empfohlen.
Methode
Studiendesign: Prospektive
Multizentrische
Beobachtungsstudie
Zeitdauer: 01.01. – 31.12.2002
Klinischer Fragebogen: 68 Items
Anzahl teilnehmender Kliniken: 80
Datensammlung: Anonym, Freiwillig
Auswertung: 1.) Deskriptive Beschreibung
2.) Vergleichende Statistik
3.) Logistische Regression
Patienten- & Studiencharakteristik
Eingeschlossene Patienten: 1.199
Magenkarzinom (gesamt): 1.139
Kardiakarzinom: 198
Alter: 66,9 (±10,9) Jahre
Geschlechtsverteilung: 2,2 : 1 (männlich : weiblich)
Body Mass Index: 25,6 (±4,1) kg/m2
Therapeutisches Vorgehen
Therapie: - Operativ 172 (86,9 %)
(n = 198) - Konservativ 26 (13,1 %)
Chirurgische Intervention: - Palliativ ohne Resektion 27 (15,7
%)
(n = 172) - Resektion 145 (84,3 %)
Intention der Resektion: - Kurativ 111 (76,6 %)
(n = 145) - Palliativ 34 (23,4 %)
Intraop. Schnellschnitt: - Kurative Operation 57 (51,4 %)
!!!
(n = 145) - Palliative Operation 15 (44,1 %)
Art des operativen Vorgehens
Operative Prozedur: - Explorative Laparotomie 15 ( 8,7
%)
(n = 172) - Lasertherapie 1 ( 0,6 %)
- Gastro(jejuno)stomie 2 ( 1,2 %)
- Jejunalsonde 10 ( 5,8 %)
- Endoskopische Mukosaresektion 1 ( 0,6 %)
- Kardiaresektion 25 (14,5 %)
- Totale Gastrektomie 66 (38,4 %)
- Ösophagusresektion
- Transhiatal 40 (23,3 %)
- Abdominothorakal 11 ( 6,4 %)
Lymphadenktomie bei resezierendem Eingriff:
(n = 142) - D1 - Nein 12 ( 8,5 %)
- Einzeln 15 (10,6 %)
- Systematisch 115 (81 %)
- D2 - Nein 22 (15,5 %)
- Einzeln 24 (16,9 %)
- Systematisch 96 (67,6 %) !!!
- D3 - Nein 111 (78,2 %)
- Einzeln 20 (14,1 %)
- Systematisch 11 ( 7,7 %)
"Outcome"
Kategorie Magen-Ca (ges.) Kardiakarzinom Intraop. Komplikationen
UICC III / IV 41,8 % 52,5 %
Periop. Morbidität 42,0 % 48,3 % Keine 160 (93,0 %)
Hospitalletalität 8,0 % 8,6 % Blutung 5 ( 2,9 %)
(Gastrektomie) Läsion Milz 5 ( 2,9 %)
Insuffizienzrate 5,8 % 9,2 % Läsion Darm 1 ( 0,6 %)
(Ösophagojejunale Anast.) Nicht klassifiziert 1 ( 0,6 %)
Sicherheitsabstand bei Resektion
- Aboral (n = 108) 10,01 cm (SD: + 5,3 cm)
- Oral (n = 125) 2,73 cm (SD: + 2,15 cm) !!!
Oraler Sicherheitsabstand (median)
Kardiaresektion 2,5 cm
Totale Gastrektomie 2,0 cm Sicherung tumorfreien Schnittrandes
- Transhiatal erweitert 2,0 cm mittels Schnellschnitt wichtig !!!
- Transthorakal erweitert 6,0 cm
R - Klassifikation
R0 R1 R2
Kardiaresektion 73,1 % 11,5 % 15,4 %
Totale Gastrektomie 72,1 % 8,8 % 19,1 %
- Transhiatal erweitert 82,9 % 9,8 % 7,3 %
- Transthorakal erweitert 81,8 % 9,1 % 9,1 %
Wann wird eine transhiatale oder transthorakale Resektion durchgeführt?
Ergebnis der multivariaten Analyse: In Abhängigkeit von der
- Lokalisation -- AEG Typ II (p < 0,05) und der
- Klinikbezogenen Eingriffszahl (p < 0,001)
Vorläufiges 5-Jahres "Follow Up"
Erfassungsgrad 96,2 % 5-JÜL (Pat. mit R0-Resektion) 35,8 %
5-JÜL (alle Patienten) 22,5 % Tumorfreies 5-JÜL (Pat. mit R0-Resektion) 32,5
%
5-JÜL (Pat. mit Resektion) 27,8 % Lokalrezidivrate (Pat. mit R0-Resektion) 10,8
%
Ergebnisse
AEG TYP I
( 5 cm – 1 cm oberhalb der
Cardia = aboraler
Ösophagus )
22,2 %AEG Typ II
( 1 cm oberhalb – bis 2 cm
unterhalb
der Cardia = “true cardia“ )
40,4 % AEG Typ III
( 2 cm – 5 cm unterhalbder Cardia = subcardial )
31,3 %
Lokalisation der Kardiakarzinome
- Sobotta J. Atlas der Anatomie des Menschen – Band 2; - Siewert JR, Stein HJ. Dis Esophagus 1996
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