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ParenteraleParenterale Ernährung im KindesErnährung im Kindes-- und und JugendalterJugendalterProf. M. Krawinkel Prof. M. Krawinkel
Prinzipien und Zusammensetzung der parenteralen ErnPrinzipien und Zusammensetzung der parenteralen Ernäährung hrung im Kindesim Kindes-- und Jugendalterund JugendalterDefinition, Indikationen zur parenteralen ErnDefinition, Indikationen zur parenteralen ErnäährunghrungDer Weg zur Infusionstherapie Der Weg zur Infusionstherapie -- ParenteralerParenteraler NNäährstoffbedarfhrstoffbedarf
Entscheidungsbaum für orale, enterale und parenterale Ernährung für Kinder und Jugendliche
Inadequate orale Aufnahme
GIT funktioniert nicht
Parenterale E.
< 2 Wochen >2 Wochen
periphervenös zentralvenösoder PICC
GIT funktioniert ganz oder teilw.
Enterale (und parenterale E.)
Enterale Toleranz
teilweise komplett
enterale E. enterale E.plus parenterale E.
Definition der parenteralen Ernährung
• Verabreichung von Nährstoffen, Energie und Wasser
• durch venöse Verweilkanülen oder Katheter• indiziert, wenn
• eine zwingende Indikation besteht und• die qualifizierte Durchführung und Überwachung gewährleistet sind.
Indikationen zur parenteralen Ernährung (TPE) bei Kindern
Primäre Therapie• Kurzdarmsyndrom, Transportstörungen (NID), Gastrointestinale
Fisteln,Morbus Crohn Supportive Therapie• Größerer chirurgischer Eingriff bei intestinaler Atresie, Gastro-
schisis, Dünndarn-Volvulus, Intestinale Obstruktion(Adhäsionen, abdominelle Raumforderungen)
Nicht-chirurgische Zustände• Very low-birth-weight Frühgeborene, Neugeborene und Säug-
linge mit Asphyxie, nekrotisierende Enterocolitis, intraktable Diarrhoe des Säuglingsalters, chronischeintestinale Pseudo-Obstruktion, CF mit schwererMalnutrition
Andere Formen der chronischen Diarrhoe bei • Mikrovilluseinschlusskrankheit, AIDS, Autoimmun-Enteropathie,
Knochenmark- oder Organtransplantation, Zustand nachChemotherapie / Bestrahlung
Der Weg zur Infusion ...
• Indikation stellen
• Basisbedarf ermitteln
• Korrekturbedarf festlegen (enterale Zufuhr
berücksichtigen)
• Infusionslösung festlegen
• Zugangsweg und Kompatibilitäten beachten
Richtwerte zum Energie- und Nährstoffbedarf nach Lebensalter pro kg Körpergewicht und Tag bei parenteraler Ernährung
Energie Glukose Aminosäuren Fett
(kcal) (g) (g) (g)
1. Lebensjahr 60 - 100 8 - 15 1,5 - 2,5 2 - 3
2. Lebensjahr 70 - 90 12 - 15 1,5 2 - 3
3.-5. Lebensjahr 60 - 70 12 1,5 2 - 3
6.-10. Lebensjahr 50 - 60 10 1,0 1 - 2
10.-14. Lebensjahr 50 8 1,0 1
Energiebedarf
• Zufuhr altersgerecht anpassen
• Erhöhte Zufuhr bei:
- Verbrennungen (+ 50 bis 150%)
- Sepsis (+ 40 bis 50%)
- schweren Operationen (bis + 30%)
- Herzinsuffizienz (bis + 25%)
- Fieber (+ 12% pro 1° C)
Sojaöl-Emulsionen*
Olivenöl/Sojaöl-Emulsion**
Öl, 20 g/dl Sojaöl Olivenöl/Sojaöl Verhältnis 4:1
Ei-Phospholipide 1,2 g/dl 1,2 g/dl
Glycerin 2,25 g/dl 2,25 g/dl
Einfach ungesättigte FS 22,3% 58,3%
Mehrfach ungesättigte FS 58% 20,2%
Linolsäure / α-Linolensäure 7,2 / 1 8,9 / 1
Vitamin E (α-Tocopherol) 1,45 mg/dl 3,0 mg/dl
α-Tocopherol/Linolsäure 0,15 mg/g 0,87 mg/g
* Deltalipid 20% (Delta-Pharma), Intralipid 20% (Pharmacia &Upjohn), Lipofundin 20% (B. Braun), Lipovenös 20% (Fresenius-Kabi), Salvilipid 20% (Baxter)
** Clinoleic 20% (Baxter)
Optimale physiologische Verteilung der parenteralen Nahrungsenergie:
Kohlehydrate 30 bis 60% (meist um 60%),Fette 30 bis 50% (meist 30%)Eiweiße 10 bis 15%
Richtwerte für den Basis-Flüssigkeitsbedarf(ml/kg Körpergewicht/d) bei parenteraler Ernährung
1. Lebenstag 50 - 70 2. Lebenstag 70 - 903. Lebenstag 80 - 1004. Lebenstag 100 - 1205. Lebenstag 100 - 1301. Lebensjahr 100 - 1402. Lebensjahr 80 - 1203.-5. Lebensjahr 80 - 1006.-10. Lebensjahr 60 - 8010.-14. Lebensjahr 50 - 70
Gesamtbedarf = Basisbedarf + Korrekturbedarf
Flüssigkeitsbedarf
• Orientierung nach den Richtwerten und nach derGrunderkrankung
• Restriktion bei kardialer Dekompensation• Erhöht bei:
- starkem Schwitzen- geringer Luftfeuchtigkeit- Exsikkose (+ 50 bis 150 ml/kg/d)- Fisteln- Drainagen- Verbrennungen- Fieber (+20% pro 1° C)
Vitaminlösung Vitamin A Vitamin D, Vitamin D3, Vitamin D2
Vitamin Eα-Toco-pherol
Vitamin KPhytomenadion
Cernevit® 3500 I.E. 220 I.E. 10,2mg
Soluvit N®
Vitalipid Infant®
Vitalipid Adult®2300 I.E.3300 I.E.
400 I.E.200 I.E.
6,4 mg 9,1 mg
0,20 mg 0,15 mg
Multibionta N zur Infusion®
3000 I.E. 5 mg
FrekaVitfettlöslich®
3300 I.E. 200 I.E. 10 mg 0,15 mg
FrekaVitwasserlöslich®
Adek-Falk® 100.000I.E. 10.000I.E. 100 mg 10 mg(Vit K4 di-acetat)
Vitamine - Gebräuchliche Vitaminlösungen für die Pädiatrie(Zusammensetzung / Ampulle, nach Rote Liste 2001)
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Cernevit® 125mg 3,5 mg 5,5mg 0,006mg 0,4mg 16,15mg 0,069mg 46mSoluvit N® 100mg 2,5 mg 3,6mg 4 mg 0,005mg 0,4mg 15 mg 0,06 mg 40mMultibionta N zur Infusion®
100mg 10 mg 7,3mg 15 mg 25 mg 40m
FrekaVit wasserlöslich®
100mg 3 mg 3,6mg 4 mg 0,005mg 0,4mg 15 mg 0,06 mg 40m
Peditrace®
Inzolen -Infantibus®
Inzolen Infantibus sine NaK®
Inzolen HK®
Zink 0,5211 0,4902 0,4902 0,80
Kupfer 0,0543 0,1704 0,1704 0,48
Fluor 0,1265 0,0025
Chrom 0,0706 0,0706
Eisen 0,6407 0,6407
Jod 0,0018 0,00058
Kobalt 0,19 0,32
Selen 0,00710
Mangan 0,00411 0,18012 0,18012 0,320
Magnesium 8113 8113 0,163
Calcium 8514
NaCl 29 60
K-aspartat 90 180
1. Komponenten einer Mischinfusion2. Grundlagen des Mischens3. Klinisch relevante Inkompatibilitäten4. Instabile Komponenten einer
Mischinfusion5. Rechtlicher Aspekt: Mischen
außerhalb der Apotheke
Parenterale Ernährung -Pharmazeutische Aspekte
Komponenten einer Mischinfusion:Aminosäuren
Glucose
Fett
Elektrolyte
Spurenelemente
Vitamine
Parenterale Ernährung -Pharmazeutische Aspekte
Richtwerte zum Energie- und Nährstoffbedarf nach Lebensalter pro kg Körpergewicht und Tag bei parenteraler Ernährung
Energie Glukose Amino-säuren
Fett
(kcal) (g) (g) (g)
1. Lebensjahr 60 - 100 8 - 15 1,5 - 2,5 2 - 3
2. Lebensjahr 70 - 90 12 - 15 1,5 2 - 3
3.-5. Lebensjahr 60 - 70 12 1,5 2 - 3
6.-10. Lebensjahr 50 - 60 10 1,0 1 - 2
10.-14. Lebensjahr 50 8 1,0 1
Aminosäuren
Standardlösungen 6% - 15%
Pädiatrisches AS-Muster:veränderter Gehalt an Tyrosin , Cystein , Methionin , Glycin , Taurin(1-24. Lebensmonat)
Hepar - Lösungen:weniger aromatische AS, mehr verzweigtkettige AS
Nephro - Lösungen:mehr essentielle und verzweigtkettige AS
Richtwerte zum Energie- und Nährstoffbedarf nach Lebensalter pro kg Körpergewicht und Tag bei parenteraler Ernährung
Energie Glukose Aminosäuren Fett
(kcal) (g) (g) (g)
1. Lebensjahr 60 - 100 8 - 15 1,5 - 2,5 2 - 3
2. Lebensjahr 70 - 90 12 - 15 1,5 2 - 3
3.-5. Lebensjahr 60 - 70 12 1,5 2 - 3
6.-10. Lebensjahr 50 - 60 10 1,0 1 - 2
10.-14. Lebensjahr 50 8 1,0 1
Glucose
Osmolarität Glucose 10% 555 mosm/lGlucose 20% 1110 mosm/l
Glucosekonzentration in der Endlösung 10% (max. 12,5 %) für periphere Verabreichung!
Glucoselösungen werden teilweise mit Säuren stabilisiert (pH = 4-5)
Titrationsacidität ist gering
Richtwerte zum Energie- und Nährstoffbedarf nach Lebensalter pro kg Körpergewicht und Tag bei parenteraler Ernährung
Energie Glukose Aminosäuren Fett
(kcal) (g) (g) (g)
1. Lebensjahr 60 - 100 8 - 15 1,5 - 2,5 2 - 3
2. Lebensjahr 70 - 90 12 - 15 1,5 2 - 3
3.-5. Lebensjahr 60 - 70 12 1,5 2 - 3
6.-10. Lebensjahr 50 - 60 10 1,0 1 - 2
10.-14. Lebensjahr 50 8 1,0 1
Fett
Sojabohnenöl; 10-30%
Lecithin aus Eigelb
Phosphat aus Lecithin
Osmolarität ca. 270 mosm/l
Linolsäuregehalt
Mittelkettige Triglyceride(MCT)Olivenöl, ω-3-Fettsäuren
Elektrolyte
Calciumanorganisches Chloridorganisches Gluconat/Saccharat
Phosphatanorganisches Kalium/Natriumhydrogenphosphatorganisches Na-Glycerophosphat
AnionenChloridAcetat, Malat
Elektrolyte - Aluminiumbelastung
Der größte Anteil des Aluminiumgehalts von I.V.-Zubereitungen stammt aus dem Glas des Behälters !Eine hohe Belastung weisen auf:
Calciumgluconat/saccharat-LösungenKaliummalat-LösungenNa-Glyeroposphat-, Na-phosphat-LösungenAS-Lösunen (?)
Abhilfe: Kunststoffbehältnisse !
Spurenelemente
Zink, Kupfer, Selen
Spurenelemente kurz vor der Anwendungder Mischinfusion zusetzen !
Mischinfusionen mit Spurenelementzusatzinnerhalb 24h aufbrauchen !
Vitamine
Wasserlösliche Vitamine:
Lyophilisatekönnen in wässrigen Lösungen und Lipidemulsionen verabreicht werden
Fettlösliche Vitamine:
LipidemulsionenZubereitungen mit Emulgator
Kombination mit Emulgator (Lyophilisat)
Grundlagen des Mischens
Zweiwertige Ionen in die AS - LösungCa, MgVerminderung der Ionenaktivität
Einwertige Ionen und Phosphat in die Gucoselösung
Na, KPhosphat ´räumlich´ trennen von der calciumhaltigen Lösung
Vitamine wenn möglich in die FettlösungLichtschutz
Grundlagen des Mischens
Nachträgliches Zufügen der Elektrolyte in die AS/Glucose/Fett-Mischung
0.2µm Filter verwenden
Reihenfolge festlegen;Inkompatibilitäten beachten !
Filter nachspülen (je nach Filtervolumen)
AIO: All proplems in one bag
Probleme der PE-Mischungen:
Wässrige Phase Erkennbar alsCalciumphosphatbildung NiederschlagMaillard-Reaktion Verfärbung, TrübungZersetzung der AS Verfärbung, Trübung,
GehaltsverlustZersetzung der Glucose Gelbfärbung, pH-VerschiebungSpurenelemente NiederschlagVitamine Gehaltsverlust
FettphaseDispersität Partikelvergrößerung, Aufrahmen,
Brechen
Vitamine:
Vitaminabbau ohne Lichtschutz:
Vitamin A 4h: 10% 8h: 0%(!)Vitamin B2 4h: 60% 8h: 27%Vitamin B6 4h: 80% 8h: 61%Vitamin C 4h: 90% 8h: 77%
Instabile Komponenten
Grundlagen des Mischens
Aseptisches Arbeiten
Arbeitsweise zur Produktion von Zubereitungen, die keine Sterilisation im Endbehältnis erlauben !Das Endprodukt muß frei von vermehrungsfähigen Keimen sein !Technische Ausstattung, Voraussetzungen:
Laminar Airflow Bänke, Isolatoren, ReinräumeHilfsmittel (Filter, Verabreichungssysteme, etc.)SchutzkleidungSchulung
Beschluß des AGLMB(Auffassung der Überwachungsbehörden)
Das Mischen von Infusionslösungen entspricht einer Herstellung eines Arzneimittels und bedarf einer Herstellungserlaubnis nach § 4 Abs. 4 AMG
Die Herstellung einer Mischinfusion durch einen Arzt oder unter seiner Verantwortung ist ohne Erlaubnis zulässig, sofern die Mischinfusion durch den herstellenden Arzt oder unter seiner Verantwortung angewendet wird.
Rechtlicher Aspekt: Mischinfusionen
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