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Fallvorstellung und Kurzfortbildung Parenterale Ernährung bei Krebspatienten im

häuslichen Umfeld Therese Schenk Ambulante Onkologiepflege Krebsliga Aargau 22.03.2012

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[Fachbereich] [Dozent]

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Patienteninformationen

! 39 jährig Frau, Sachbearbeiterin, ledig Die Daten stammen aus Gespräch und Körperuntersuchung mit Patientin sowie Arztberichte und können als valide angesehen werden.

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Diagnose

! Geringgradiges differenziertes, teils siegelringzelliges Adeno Karzinom des Magencorpus (ED 01/11) ! Linitis plastica

! Peritonealkarzinose

! Progredienz der Peritonealkarzinose mit omental cake, 01/12

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Therapie

! Palliativer First line Chemo nach dem EXO-Schema 02/11 bis 06/11

! Palliativer Second line Therapie mit Folfiri 06/11 bis 01/12 ! Palliative Third line Therapie mit Taxotere und Dexamethason 01/12

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Hauptbeschwerde

„Dass ich so wenig Energie und „Pfupf“

habe stört mich am meisten“

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Jetziges Leiden

! Dezember 2011 Pat. litt unter Magenschmerzen"Abklärung, Diagnose

!  Januar 2012 erneuter Rückfall von mit rezidivierendem Erbrechen bei Progredienz der Peritonealkarzinose.

!  verlor innerhalb einer Woche 6 kg Körpergewicht, was sie sehr schwächte.

! Hospitalisation wurde Patientin zuerst enteral, anschliessend parenteral ernährt, dies wurde zu Hause weiter geführt

!  gleichzeitig wurde die Third line Chemotherapie mit Taxotere gestartet.

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Medikamente

! Motilium 10 mg po 1-0-1

! Ulcogant 1 Essl po 1-1-1

! Nexium 10 mg po 1-0-1

! Xenalon 50 mg po 1-0-0

! Dexamethason 4mg po ½-0-0

! Benadon 300 mg po 1-0-0

! Cortisonsalbe für Hände

! NaCl 0,9 % 1000ml iv nachts (18 Uhr bis 08 Uhr)

! Smofkabiven 1500 ml (1600 kcal) iv nachts “

! Addamel, Soluvit, Vitalipid je 1 Amp nachts “

!  (TPE pausiert 19.02. - 06.03.) Folie [Datum]


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Noxen/Allergien

! Noxen seit 2005 aufgehört mit Rauchen (5 p/y)

bei geselligen Anlässen gerne 1 Glas Wein

! Allergien keine

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Familienanamnese

! Grosseltern: gestorben (Krankheiten nicht bekannt)

! Eltern: Mutter 70 j. Diabetes mellitus und Eisenmangelanämie,

Vater 66 j. gesund

! Geschwister: Bruder 45 j. und Schwester 38j. beide gesund.

! Keine Kinder

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Sozialanamnese

! Pat. lebt mit Lebenspartner in einer 2-Zimmer-Wohnung.

!  Ihre Schwester wohnt im selben Mehrfamilienhaus.

! Seit der Diagnosestellung im Januar 2011 arbeitsunfähig.

! Sie ist ein geselliger Mensch, trifft sich gerne mit Kollegen und Freunden.

! Pflegt viele Hobbys: Malen, Musik hören, Ausflüge, Spaziergänge.

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Pflegeanamnese

!  -Schmerzproblematik: gibt manchmal leichtes Magenbrennen (VAS 2-3) an, ansonsten keine Schmerzen.

!  -Schlaf/Wach Probleme, Gewohnheiten: liegt oft in der Nacht 1-2 Stunden wach, kann jedoch danach wieder einschlafen. Gönnt sich täglich ein stündiges Mittagsschläfchen.

!  -Stimmungslage: Ist momentan bedrückt, traurig und genervt, weil sie nicht soviel Energie hat wie sonst. Ansonsten positiv denkender, aufgestellter Mensch. Ist jedoch froh, dass sie nicht mehr von so vielen Menschen abhängig ist.

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Plegeanamnese

! ATL‘S !  Essen: unterschiedlicher Appetit

!  Mobilität: sicher jedoch langsam zu Fuss unterwegs

!  Körperpflege: kann sich selber waschen

!  Sich bekleiden: macht Pat. selbstständig

!  Ausscheidung: regelmässiger weich geformter Stuhlgang und verneint Probleme beim Wasser lassen

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Pflegeanamnese

!  IATL‘S ! Finanzielle Angelegenheiten: macht Patientin selbstständig

! Autofahren: seit Hospitalisation nicht mehr

! Telefonieren: selbstständig

! Kochen: hat noch nie gerne gekocht, erledigen der Lebenspartner oder Schwester

! Einkäufe: selbstständig, ansonsten erledigen dies Schwester oder Lebenspartner

! Haushalt: nach Möglichkeit selbstständig, ansonsten erledigen dies Schwester oder Lebenspartner

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Pflegeanamnese

! Coping Strategien:

Ist ein offener, spontaner und positiv denkender Mensch „es kommt schon gut“.

(Hat vom Onkologen den Übernahmen „Aufstehmännchen“ erhalten.)

! Compliance/Medikamententreue:

Pat. ist es sehr wichtig, sich an die Verordnungen vom Onkologen zu halten, nimmt Medikamente gewissenhaft. Will wissen für welches Symptom sie welches Medikament nehmen muss. Ist zuverlässig und führt das Schmerzprotokoll gewissenhaft.

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Pflegeanamnese

! Stressors/Ressourcen:

Ihre positive Einstellung, geniesst die guten Momente in ihrem Leben, die super Unterstützung von Freunden und Familie.

! Wünsche /Bedürfnisse nach Informationen:

Fühlt sich vom Behandlungsteam sehr gut informiert, kennt das weitere Procedere.

!  Erklärungsmodell:

Hatte früher zu viel Stress und hat nie auf die „Warnsignale ihres Körpers“ gehört.

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Systemanamnese

Erwähne nur die Abweichungen

! Haut: seit Beginn der Chemotherapie mit Taxotere, Hautveränderungen an beiden Händen, Dermatolyse, starker Juckreiz (VAS 5). Alopezie aufgrund der früheren Chemotherapie, Haare bereits wieder nachwachsend

! Metabolisch: Anfangs Januar innert kurzer Zeit 6 kg Körpergewicht abgenommen, während der TPE 4 kg zugenommen in 3 Wochen

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Körperuntersuchung

! Vitalzeichen: BD re 120/80 mmHg liegend

Puls 60/min regelmässig

AF 14/min

Temperatur 36,4°

! Gewicht: 56 kg (vor 4 Wochen noch 52 kg)

! Grösse, BMI (kg/m²): laut Angaben der Patientin: Grösse: 165cm,

berechneter BMI 20,6 kg/m2

! Sz-VAS-Skala: 0 Folie [Datum]


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Körperuntersuchung

Mentalstatus: ! Erscheinungsbild und Verhalten: wache und orientierte Patientin. Gepflegtes Erscheinungsbild.

! Sprache und Sprechweise: spricht fliessend Schweizerdeutsch (Muttersprache italienisch), spricht verständlich mit angemessener Lautstärke.

! Stimmungslage und Affekt: beim Thema „Sterben� oder „wie weiter wenn Chemo nicht anspricht�, bekam sie Augenwasser.

! Denken und Wahrnehmen: Sehr aufmerksam, fragt bei Unklarheiten nach damit sie Zusammenhänge nachvollziehen kann.

! Kognitive Funktion: vollumfänglich orientiert, aufmerksam, folgt dem Gespräch ohne Probleme.

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Körperuntersuchung

Lunge: ! Inspektion: ! Regelmässige, schmerzfreie Atmung, keine Zyanose

! Kein Einsatz der Atemhilfsmuskulatur

! Keine Skoliose und keine Trichterbrust

! Palpation: ! Atemexkursion ist symmetrisch

! Perkussion: ! Zwerchfellstand symmetrisch Höhe BWK 12, keine abgeschwächten Areale

! Auskultation: ! vesikuläre Atmung über allen Lungenfeldern

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Körperuntersuchung

Abdomen: ! Inspektion: ! Balloniertes, leicht ausladendes Abdomen wahrscheinlich wegen Aszites

! Einige Narben rechte und linke Seite (frühere Aszitespunktionen)

! Keine Hernien

! Auskultation: ! Normoaktive Darmgeräusche in allen vier Quadranten

! Perkussion: ! Keine Flankendämpfung

! Kein Auslösen des Undulationsphänomens

! Palpation: ! Leberrand unter Rippenbogen palpabel

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Synthese

!  Wache, motivierte, jedoch derzeit eher energielose und mangelernährte 39-jährige Patientin, mit Magen-Ca und Peritonealkarzinose, aktuell unter Third line Chemotherapie mit Taxotere.

Im Vordergrund steht der Aufbau des Ernährungszustandes in Zusammenhang auf die laufende Chemotherapie.

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Haben Sie noch Fragen?

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Kurzfortbildung

Parenterale Ernährung im häuslichen Umfeld

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Parenterale Ernährung bei Krebspatienten zu Hause aufgezeigt anhand einer SWOT Analyse

STÄRKEN

SCHWÄCHEN

CHANCEN

GEFAHREN

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Literatur

Enteral and Parenteral Nutrition in Terminally Ill Cancer Patients: A Review of the Literature

Sydney Morss Dy, MD, MSc American Journal of Hospice & Palliative Medicine® Volume 23 Number 5, October/November 2006 369-377

Evidenzklasse Ia

ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Home Parenteral Nutrition. (HPN) in adult patients.

Michael Staun a, Loris Pironi b, Federico Bozzetti c, Janet Baxterd Cinical Nutirition 28 (2009) www.espen.org

Evidenzklasse III

Meine eigenen Erfahrungen und Anmerkungen

Evidenzklasse IV

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Stärken

! TPE macht Sinn in speziellem Setting (während Chemo, Bestrahlung, Wundbehandlung)

! Nicht mehr unter Druck essen müssen

! Entlastung der Angehörigen

! Exakte Kalorienzufuhr

! Vitamine und Spurenelemente

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Schwächen

! Ein Nutzen einer forcierten Ernährungstherapie hinsichtlich der Überlebenszeit ist bisher nicht bewiesen, eine Verbesserung der Lebensqualität wird vermutet.

! Kosten ! PE 1 /Jahr $100‘000 (inkl. Strom)

! Erhebliche indirekte Kosten (häuslicher Support)

! Laborkosten

! Flüssigkeitsüberlastung ! Zunahme der Ödeme

! Dyspnoe

! nachts (mehrmals auf Toilette)

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Schwächen

! Metabolische Probleme ! Hyperglykämie

! Leberprobleme (Cholestaseparameter erhöht)

! Elektolyt- und Wasserhaushaltstörungen

! Regelmässige Labortests bei HA oder Onkologen

! Keine gemeinsamen Mahlzeiten mit der Familie am Tisch (sozial weniger integriert)

! Nicht Essen, da kein Hunger ! Schluckstörungen können sich entwickeln

! Unphysiologisch ! Darmzottenatrophie !bakterielle Translokation

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Chancen

! Positiver Effekt auf Patienten, Familie und Lebensqualität

! Positive Auswirkung auf Müdigkeit und Energiegewinnung

!  In eigenen 4 Wänden, in gewohnter Umgebung sein können

! Tagsüber flexibel, unabhängig sein

!  „Zeit gewinnen“ um Unerledigtes erledigen zu können

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Gefahren

! Generallisierte Infektionen" z.B Pneumonie usw.Hospitalisation

! Katheterinfektionen " neuer Katheter " Gefahr erneuter Komplikationen

! Verwaltung und Überwachung, Umgang mit Komplikationen ist Belastung für Familie

! Einschränkung des Familienlebens

! Psychologischer Stress

! Belastung während schlafen

! Verwirrter Patient" Infusion dekonjektieren" bewegungseinschränkende Massnahmen

! Kein zeitliches Fenster abgemacht, schwer zu stoppen

! Viel Material wird geliefert (Lastwagen fährt vor)

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Material für parenterale Ernährung zu Hause

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Schlussfolgerungen

! Ziel der Intervention muss definiert sein

! Dauer der TPE bis 1. Evaluation muss ebenfalls definiert sein

! Benefit und Risiken sind dem Patienten bekannt

! Verbesserte Entscheidungsfindung

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Schlussfolgerungen

! Parenterale Ernährung wird empfohlen bei erwarteter Überlebensdauer von > 6 Monaten, Karnofsky Score >50 % und der familiären Unterstützung

! Nicht empfohlen bei erwarteter Überlebensdauer von < 3 Monate und Karnofsky Score < 50 % (enteral und parenteral)

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Interdisziplinäre Zusammenarbeit

! Patient

! Angehörige

! Arzt (Hausarzt, Spital oder Onkologe)

! Spitex

! AOP (ambulante Onkologiepflege)

! Ernährungsberatung

! Firma „Fresenius“ (z.B.)

Fallführung muss jemand übernehmen Ansprechperson bei Fragen und Problemen

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Pflegeplanung

Problem Ziel Massnahmen

P: Patientin leidet an Energielosigkeit" schränkt ihre Lebensqualität ein Urs: erhöhter metabolischer Bedarf unter progredientem Verlauf des Magenkarzinoms Wissensdefizit im Umgang mit Ernährung und Bewegung Sy: Kein »Pfupf» haben, Müdigkeit, schläft viel

Massnahmen zur Steigerung der Energie sind geprüft. Patientin weiss, dass zur Steigerung der Energie nicht nur Ernährung sondern auch Bewegung wichtig ist

•  Ernährungszusammenhang «Eiweisse und Bewegung» aufzeigen

•  Beweglichkeit erhalten •  Körperliche Aktivität

unterstützen und festlegen

•  Aufklären negative Folgen der PE

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Pflegeplanung

Problem Ziel Massnahmen P: Pat hat Wunsch nach Autonomie und Unabhängigkeit. Urs: organisatorischer Aufwand/enger Zeitplan rund um PE. (Spitex, AOP, Onkologe) Sy: Pat stört sich daran eingeschränkt zu sein. Wunsch nach mehr Flexibilität.

•  Förderung der Selbstständigkeit im Umgang mit der parenteralen Ernährung zu Hause.!

•  Anleiten und instruieren der Patientin und ihres Lebenspartners im Umgang mit PE und Port-à-cath.

•  Patientin und ihr

Lebenspartner bei Fragen jederzeit unterstützen.

•  24 h Anrufbereitschaft

der AOP.

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Herzlichen Dank für die Aufmerksamkeit

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