Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen 2013 · UltrasonografiederBrust ≥25Jahre alle6Monate...

BRUSTKREBSPatientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen 2013

9 7 8 3 8 6 3 7 1 1 0 0 9

ISBN 978-3-86371-100-9 € 4,95 [D]

www.zuckschwerdtverlag.de

erstellt von der Kommission Mamma der Arbeitsgemeinschaft gynäkologische Onkologie e.V. (AGO), vertreten durch Anton Scharl, für Patientinnen, Patienten, Angehörige und Interessierte

WirbedankenunsbeidenfolgendenOrganisationen,diediesenRatgeberermöglichthaben.

BrustkrebsDeutschlande.V.EisaiGmbH

BrustkrebsPatientenratgeberzudenAGO-Empfehlungen2013

erstelltvonderKommissionMammaderArbeitsgemeinschaftgynäkologischeOnkologiee.V.(AGO),

vertretendurchAntonScharl,fürPatientinnen,Patienten,AngehörigeundInteressierte

W.ZuckschwerdtVerlagMünchen

Patientenratgeber zu den AGO-EmpfehlungenIV

BibliografischeInformationderDeutschenNationalbibliothekDieDeutscheNationalbibliothekverzeichnetdiesePublikationinderDeutschenNatio-nalbibliografie;detailliertebibliografischeDatensindimInternetüberhttp://dnb.d-nb.deabrufbar.

GeschützteWarennamen(Warenzeichen)werdennichtimmerkenntlichgemacht.AusdemFehleneinessolchenHinweiseskannnichtgeschlossenwerden,dassessichumeinenfreienWarennamenhandelt.AlleRechte,insbesonderedasRechtzurVervielfältigungundVerbreitungsowiederÜberset-zung,vorbehalten.KeinTeildesWerkesdarfinirgendeinerForm(durchFotokopie,MikrofilmodereinanderesVerfahren)ohneschriftlicheGenehmigungdesVerlagesreproduziertwerden.

ISBN978-3-86371-100-9

Inhalt

Vorwort. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Brustkrebserkrankung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Prävention(LebensstilundBrustkrebsrisiko). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5FamiliäreBrustkrebserkrankung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8FrüherkennungundDiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Pathologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11PrognosefaktorenundprädiktiveFaktoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16LäsionenmitunsicherembiologischemPotenzial(B3). . . . . . . . . . . . 19DuktalesCarcinomainsitu(DCIS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22OperativesVorgehenundonkologischeAspekte. . . . . . . . . . . . . . . . 24Plastisch-rekonstruktiveVerfahrennachBrustentfernung

(Brustaufbau,Wiederherstellung,Rekonstruktion). . . . . . . . . . . . . 27AntihormonelleTherapiederfrühenBrustkrebserkrankung. . . . . . . . 29AdjuvanteChemotherapieundAntikörpertherapie . . . . . . . . . . . . . . 34DiagnoseundBehandlungvonPatientinnenmitBrustkrebsvorder

Operation(primäre/neoadjuvanteTherapie). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37Strahlentherapie(Radiotherapie). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40Langzeittoxizität(langfristigeTherapie-Nebenwirkungen). . . . . . . . . 45SupportiveTherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50BrustkrebsinbesonderenSituationen–Besondereundseltene

Erkrankungsformen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52Brustkrebsnachsorge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

Patientenratgeber zu den AGO-EmpfehlungenVI

WiederauftretenvonKrebsamselbenOrt(lokalerRückfall,lokoregionäresRezidiv). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

AntihormonelleTherapiedermetastasiertenBrustkrebserkrankung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

ChemotherapiemitoderohnezielgerichteteSubstanzendermetastasiertenBrustkrebserkrankung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

OsteoonkologieundKnochengesundheit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66MetastasierteBrustkrebserkrankung:

TherapieunterbesonderenGesichtspunkten. . . . . . . . . . . . . . . . . . 69MetastasendeszentralenNervensystems(Gehirn,Rückenmark). . . . . 72Ernährung,körperlicheAktivitätundergänzende

Therapiemaßnahmen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

Wörterbuch. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78WasbedeutetdieTumorklassifikation?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83MitgliederderArbeitsgruppeMammaderAGO2013. . . . . . . . . . . . . 87Kontakt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

1Vorwort

Vorwort

LiebePatientin,lieberPatient,liebeAngehörigevonBetroffenen,

unsereArbeitsgruppehatdieoffiziellenEmpfehlungenderArbeitsgemeinschaftGynä-kologischeOnkologiee.V.(AGO)zumBrustkrebserarbeitetundbringtdiesejedesJahraufdenneuestenStand.WirwollenesIhnenermöglichen,beiderErörterungvonDia-gnoseundBehandlungsmöglichkeitenvonBrustkrebsindenverschiedenenKrankheits-situationendiegleicheInformationsbasiswieIhrArztoderIhreÄrztinzuhaben.DafürhabenwirdieAGO-EmpfehlungenineinefürSieverständlicheSprachegebracht.SieerhaltendamitsehraktuelleInformationenzurDiagnosestellungundBehandlungvonBrustkrebs(Mammakarzinom).

DieAGO-KommissionMammabestehtausdeutschenFachexpertenfürBrustkrebs,diesichregelmäßigtreffenundallewichtigenFragestellungenzumThemaBrustkrebsjedesJahrneubearbeiten.DiewissenschaftlichenErgebnissederaktuellenStudienwerdendabeiausführlichdiskutiert,ausdenErgebnissendieserStudienwerdenEmp-fehlungenformuliert.DadurcherhaltenallebehandelndenÄrzteeineimmerwiederaktualisierte„Leitlinie“zurDiagnostikundTherapiederBrustkrebserkrankung.

EsgibtinjederBehandlungssituationverschiedenesinnvolleMöglichkeiten(„Therapie-schemata“).GrundsätzlichistdieBehandlunginnerhalbvonklinischenStudiennachAnsichtunsererArbeitsgruppesowieauchanderernationalerundinternationalerExpertendiebesteMöglichkeiteinerBehandlung.Deshalbratenwir,fallsmöglich,zurTeilnahmeanTherapiestudien.

Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen2

DieAGO-EmpfehlungenBrustkrebs(Version2013)sindin24Themenbereicheunter-teilt,dieeinenÜberblickübervieleFragenzumThemaBrustkrebsgeben.DieserPati-entenratgeberistähnlichaufgebautundsollIhnenhelfen,diagnostischeSchritteundBehandlungsmaßnahmenbesserzuverstehen.ZudiesemRatgebergehörteinWörterbuch,welchesIhnendiewichtigstenFachwörtererklärt.

DiewichtigstenThemenbereichebetreffendieFragen,dieentstehen,� wennerstmalsdieDiagnoseBrustkrebs(Mammakarzinom)gestelltwird,� wenneinWiederauftretenamselbenOrteintritt(lokalerRückfall,Lokalrezidiv)oder� wennzusätzlichandereOrganeerkranken(Tochtergeschwulst,Fernmetastase).

UnserPatientenratgeberkannaufkeinenFalleinArztgesprächersetzen.ImGegenteil,dieseskleineBüchleinsollIhnenhelfen,FragenandenArztbereitsimVorfeldzufor-mulieren,dieInformationenunddieBeratungseitensdesArztesbesserzuverstehen–kurzalsinformiertePatientin(oderPatient)aufzutreten.ScheuenSiesichdahernicht,IhrebehandelndenÄrztinnenoderÄrzteanzusprechen.

Prof.Dr.med.AntonScharl

3Brustkrebserkrankung

Brustkrebserkrankung

Definition verschiedener Situationen

Frühe Brustkrebserkrankung� DieDiagnoseBrustkrebswirderstmalsgestellt.ImAllgemeinenistdieErkrankung

aufdieBrustunddieAchselhöhleselbstbeschränkt.ImKörperlassensichkeineTochtergeschwülste(Metastasen)nachweisen=M0-Situation.

Lokaler Rückfall, lokales Rezidiv� DieErkrankungtrittanderBrustselbst,amBrustkorboderimBereichderAchsel-

höhleerneutauf.DieseSituationbedeutetdemnacheinenKrankheitsrückfallamOrtderErsterkrankung.

Metastasierte Brustkrebserkrankung� ImKörperwerdenTochtergeschwülste(Metastasen)nachgewiesen.Amhäufigsten

betrifftdiesdieLunge,dieLeberoderdieKnochen.AuchdieHautoderdasGehirnsindmöglicheAuftrittsorte.DieswirdalsM1-Situationbezeichnet.

Adjuvante Therapie� Eineadjuvante(unterstützende)TherapiewirdinderSituationeinerfrühenBrust-

krebserkrankungnachvollständigerEntfernungdesTumorsdurchgeführt.SiesollmöglicherweiseimKörperbereitsvorhandeneeinzelneTumorzellenentfernen,umsoeinedefinitiveHeilungzuerzielen.EsbestehteineM0-Situation.EswurdenkeineFernmetastasen(Tochtergeschwüls-te)nachgewiesen.DieadjuvanteTherapieverbessertdieChanceauftatsächlicheHeilung.

Palliative Therapie� ImKörperwurdenTochtergeschwülste(Metastasen)nachgewiesen.Esbestehteine

M1-Situation.DieTherapiewirdnungezieltzurBehandlungdieserMetastaseneingesetzt.DieMaßnahmendienenzurVerbesserungderSituation.InvielenFällenistnunkeineHeilungmehrmöglich.DieBehandlungenhelfenaber,BeschwerdenzulindernoderdieLebensqualitätzuerhöhen.

5Prävention(LebensstilundBrustkrebsrisiko)

Prävention (Lebensstil und Brustkrebsrisiko)

AngesichtsderDiagnoseBrustkrebsfragensichvieleBetroffene,wasdieUrsachefürdieErkrankungistundobsieinihremLebenetwasfalschgemachthaben.ÄhnlicheFragenkommenauchausdemUmfeldderPatientinnen.

Daherseizunächstfestgestellt:� IndenmeistenFällenlässtsichdieUrsachefürdieBrustkrebserkrankungnicht

feststellen.� BekanntsindzahlreicheRisikofaktoren,dieinunabänderlicheundbeeinflussbare

Faktorenunterteiltwerdenkönnen.

DiefolgendenRisikofaktorenfürBrustkrebssindvongroßerBedeutungundkönnenvongesundenFrauenbeeinflusstwerden:

� Körpergewicht(Body-Mass-Indexüber25kg/m2istzuvermeiden)� fehlendeBewegung(3–5Std.SpaziergängemitkräftigemSchrittproWoche

könnenschützendsein)� Ernährung(fettreduzierte,mediterraneErnährungistgünstigeralsfettreiche,

westlicheErnährung)� regelmäßigerAlkoholkonsum(bereitsdastäglicheGlasWeinkanndasRisiko

erhöhen)� zukurzeStillzeit(eineGesamtstillzeitvonmehrals2Jahren,alleGeburtenzusam-

mengerechnet,kannvorBrustkrebsschützen)� HormontherapiepostmenopausalerBeschwerden(dieVorteileundRisikensolltenin

jedemeinzelnenFallgenauabgewogenwerden)

� geringekörperlicheAktivitätundextremeGewichtszunahme(>20kg)währendeinerSchwangerschafterhöhenmoderatdasBrustkrebsrisikoderTochterausdieserSchwangerschaft

EinigeRisikofaktorenfürBrustkrebssindunabänderlichundmüssenalsgegebenangenommenwerden.SiekönneninmanchenFällenzueinerengerenÜberwachungführen.

� Alter� familiäreVorgeschichte,BRCA1/2-Mutation� vorausgegangeneGewebeveränderungenderBrust(meistdurchGewebsentnahme

gesichert),insbesondereRisikoläsionenmitundohneAtypien,ADH,LIN,DCIS(Milchgangskrebs),eigentlicherBrustkrebs

� dichterDrüsenkörper� BestrahlungderBrustunddesBrustkorbs(z.B.wegenLymphomsinderKindheit)� früheMenarche,späteMenopause

MancheRisikofaktorensinddurchunseregesellschaftlicheSituationvorgegeben.VoraussetzungfüreineVeränderungdieserFaktorenwäreeingesellschaftlichesUmdenken;vondereinzelnenFrauwirddieskaumerreichtwerden.Dazugehören:

� einehöhereGeburtenzahl� jüngeresAlterbeidererstenGeburt(deutlichunter30Jahre)

DieAufnahmevonUmweltgiften(z.B.Bisphenole,Polyfluoroalkyle,DES)inderKindheitundJugendkanndasBrustkrebsrisikoimErwachsenenaltererhöhen.

7Prävention(LebensstilundBrustkrebsrisiko)

VieleFaktorenspielenwahrscheinlichkeineRollefürdasRisiko,anBrustkrebszuerkranken,werdenaberinderöffentlichenMeinunggerneundimmerwiederdisku-tiert:

� Nahrungszusammensetzung(inkl.Phytoestrogene,grünerTeeetc.)� GebrauchvonDeodorants� TrageneinesBHs� FehlgeburtenoderSchwangerschaftsabbrüche� Brustimplantate

OraleKontrazeptiva(Pille)erhöhendasRisikoinsgesamtnicht!Aber:

� BeiBeginnmitderPilleinsehrjungemAlterundsehrlangerEinnahmevordererstenausgetragenenSchwangerschaftscheinteineleichte,allerdingskaummess-bareRisikoerhöhungzubestehen.DadasBrustkrebsrisikoinjungemAltersehrniedrigist,fälltdieseRisikoerhöhungnichtinsGewicht,zumaldasRisikounge-wollterSchwangerschaftendagegenabgewogenwerdenmuss.

� UnterlangdauernderPilleneinnahmeistdasRisikoebenfallsgeringfügigerhöht,sinktabernachAbsetzenwiederab.

� BeifamiliärbedingtemBrustkrebsrisiko(einschließlichBRCA-Mutationsträgerin-nen)entstehtkeinzusätzlicherNachteildurchdieNutzungderPille.

Familiäre Brustkrebserkrankung

� Beica.5%allerFrauenmitBrustkrebslässtsicheinegenetischeVeränderungnachweisen,welcheBrustkrebsundauchEierstockkrebsverursachenkann.(BRCA1/2=breastcancergene=Brust-Krebs-Gen).

� Dasbedeutet,dassdiemeistenBrustkrebserkrankungen„zufällig“,d.h.ohneBelas-tungdurcheinfamiliäresKrebsgen,auftreten(95%).

� EsgibtinDeutschlandausgewieseneZentren,indenenFamilienmitVerdachtaufeinenfamiliärenBrust-oderEierstockkrebs(Mammakarzinom,Ovarialkarzinom)beratenundbehandeltwerden.IhrbetreuendesZentrumarbeitetmiteinemZent-ruminIhrerNähezusammen.

Wer sollte vorgestellt (und getestet) werden?ImZentrumfürfamiliäreErkrankungsolltenFrauenvorgestelltwerden,diefolgendeKriterienerfüllen:

� mindestens3FrauenmitMammakarzinom,unabhängigvomAlter*� mindestens2FrauenmitMammakarzinom,einedavon<51Jahre*� mindestenseineFraumitMammakarzinomundeineFraumitOvarialkarzinom*� mindestenseineFraumitMammakarzinomundOvarialkarzinom*� mindestens2FrauenmitOvarialkarzinom*� mindestenseineFraumitbilateralemMammakarzinom<51Jahre*� mindestenseineFraumitMammakarzinom<36Jahre*� mindestenseinMannmitMammakarzinomundeinweitererBetroffenermitBrust-

oderOvarialkarzinom*

*ineinerLinieeinerFamilie

9FamiliäreBrustkrebserkrankung

Spezielles Vor-/Nachsorgeprogramm

Untersuchung Alter Häufigkeit

KlinischeBrustuntersuchung ≥25Jahre alle6Monate

UltrasonografiederBrust ≥25Jahre alle6Monate

Mammografie ≥30Jahre jährlich

MRT-Mammografie ≥25Jahre jährlich

GynäkologischeUntersuchung alle6Monate

GynäkologischerUltraschall alle6Monate

Früherkennung und Diagnostik

Früherkennung� DieMammografiezurFrüherkennungvonBrustkrebswirdFrauenohneBeschwer-

denundSymptomeinderAltersgruppevon50–69JahrenimMammografie-Scree-ning-Programmalle2Jahreempfohlen.

� DieUltraschalluntersuchungistalsalleinigeMethodezurFrüherkennungvonBrustkrebsnichtgeeignet.

� DieUltraschalluntersuchungwirdempfohlen:− beiFrauenmithohemRisiko− beiFrauen,beideneninderMammografiedichtesDrüsengewebevorliegt− beiFrauenmitauffälligenBefundeninderMammografie

DiagnostikBeiFrauenundMännernmitSymptomenundBeschwerdenwirdempfohlen:

� ärztlicheklinischeUntersuchung� Mammografie� Ultraschalluntersuchung� DieMRT-UntersuchungisteinefakultativeZusatzuntersuchung.� DieSicherungderDiagnoseerfolgtdurcheinekleineGewebeprobe(sogenannte

Stanz-beziehungsweiseVakuumbiopsie).

DieGrößenausdehnungdesBrusttumorsunddieFestlegungdesBehandlungskonzeptswerdendurchdieärztlicheUntersuchung,Bildgebung(Mammografie,Ultraschall,evtl.MRT)unddasErgebnisderGewebeprobebestimmt.

11Pathologie

Pathologie

� ObeineVeränderungderBrustgut-oderbösartigist,kannnichtdurcheineSono-grafieodereineMammografie,sondernnurdurcheineGewebeuntersuchunginderPathologieentschiedenwerden.

� FürdieUntersuchungdesGewebes(hiervonleitetsichderBegriffHistologieab,LehrevondenGeweben)benutztendiePathologeneinMikroskop.

� BevordasGewebeunterdemMikroskopuntersuchtwerdenkann,musseseinespe-zielleAufbereitungundAnfärbungdurchlaufen,die24bis48StundeninAnspruchnimmt.DaherliegtnichtsofortnacheinerProbeentnahmeeineDiagnosevor.

FolgendefürdiePatientinundihreÄrzteentscheidendenInformationenstammenausderpathologischenUntersuchung:

Gut- oder BösartigkeitMitDignitätwirddieGut-oderBösartigkeit(BenignitätoderMalignität)derGewebs-veränderungbezeichnet.ZumeistwirdauseinemfraglichenHerdinderBrustzunächsteineStanz-oderVakuumbiopsiegewonnen.DerenmikroskopischeUntersuchungdurchdieÄrztefürPathologielegtfest,obessichumeinenbösartigenodergutartigenTu-morhandelt.FallseseinbösartigerTumorist,unddassindinderweiblichenBrustindenallermeistenFällenKarzinome,stellendiePathologenauchfest,

� obderProzessnochaufdieMilchgängebeschränktunddamitnichtmetastasie-rungsfähigist(„insitu“)oder

� oberbereitsinvasivunddamitdieGefahrderStreuunggegebenist.

Größe und Ausbreitung des TumorsWurdeeinKarzinomoperiert,untersuchtdiePathologiealleentnommenenGewebe.DaranwirddieGrößedesKarzinomsausgemessen.

� DieGrößeeinesTumorsistnachwievoreinFaktor,derindieEntscheidung„Che-motherapiejaodernein“einfließt.MaßgeblichfürdieGrößenbestimmungistwiederausschließlichderpathologische,nichtderradiologischeodersonografischeBefund.

� SchließlichwirddieAusbreitungerfasst:− hatderTumorLymph-undBlutgefäßeinfiltriertoder− liegenAbsiedelungenineinenodermehrereaxilläreLymphknotenvor.

� DasAusbreitungsstadiumwirdnachdemTNM-Systemangegeben(siehedazuauchimAnhangSeite83).T1–4bezeichnetdabeidieTumorgröße,NdasAusmaßdesmetastatischenaxillärenLymphknotenbefalls,MwirdfastimmervonderKlinikbestimmtundbezeichnetdasVorliegenvonFernmetastasen.

Abstand zu den RändernEinewichtigeFrage,dieinderPathologiedurchdieUntersuchungdesResektatesent-schiedenwird,istdie,obderTumorkomplettentferntwerdenkonnte.DazumüssendieRänderdesOperationspräparatesgesondertuntersuchtunddieTumorfreiheitundderAbstanddesTumorszumgesundenGewebefestgelegtwerden.Istdieserzuklein,musseventuelleineNachresektionerfolgen.

Aggressivität des TumorsWiegroßdieAggressivitätbzw.AusbreitungstendenzeinesKarzinomsist,lässtsichebenfallsmikroskopischabschätzen.DiesgebendiePathologenmitdemsogenannten„Grading“an(siehedazuauchimAnhangSeite84),dasin3Stufen

� niedrig(G1),� mittel(G2)und� hochmaligne(G3)erfolgt.

HieranbemisstsichvorallemdieNotwendigkeiteinerChemotherapie.

13Pathologie

� AberobeineHormontherapieausreichtodereseinerzusätzlichenChemotherapiebedarf,bleibtinsbesonderebeiG2-Tumorenoffen.

� DiewichtigsteFrage,diesichandieDiagnoseMammakarzinomanschließt,istheute:UmwasfüreinMammakarzinomhandeltessich?EsgibteherharmloseundsehrgefährlicheVertreterunterdenMammakarzinomen,wasmanchmalmitdem„Haustier-“unddem„Raubtierkrebs“anschaulichumschriebenwird.Dieharmlosen,alsodie„Haustierkarzinome“,sindinderMehrzahlundsindmiteinerHormonthe-rapieausreichendbehandelt,benötigenalsokeinezusätzlicheChemotherapie.

� DieFestlegung,wiegefährlicheinKarzinomwirklichist,stellteinesdergrößtenungelöstenProblemeinderBehandlungvonBrustkrebsdar.EsgibteinerseitsFrau-en,derenTumorenzumHochrisiko-Typgehörenundintensiverbehandeltwerdenmüssen,undandererseitsPatientinnenmitNiedrigrisiko-Typ,beidenennachderOperationaußerHormontherapiekeineweitereTherapienötigist.

� DieerwähntenMessinstrumentederPathologie(Tumorgröße,Ausbreitung,Grading)könnendieseUnterscheidungnichtimmergenautreffen.

� SehrwichtigfürdieRisikoabschätzungistdieWachstumsgeschwindigkeiteinesKarzinoms,diesichmitdemAnteilteilungsaktiverZellenabschätzenlässt.

� DazubenutztdiePathologiedenMarkerKi-67.Sind10%oderwenigereinesTumorsKi-67positiv,liegteinniedrigesRisikovor;reagierenmehrals25%derZellenpositiv,bestehteinhohes,zwischendiesenWerteneinmittleresRisiko.

� DerTrendgehtzurindividuellenRisikoabschätzunganhandgenauererKenntnisderTumorbiologie.InwieweitdieMolekularbiologieheuteschonzurIdentifizierungindividuellerRisikenbeitragenkann,istumstrittenundnichtentschieden.HiermüssennochmehrStudiendurchgeführtwerden.

DasGen-ProfilingscheinteinevielversprechendeMethodezurUnterscheidungvonHochrisiko-undNiedrigrisiko-Typenzusein.DazugibtesaußerhalbvonStudienbe-reitskommerzielleAnbieter,dieGen-Expression-Arraysdurchführen.

� Der„RecurrenceScore“vonGenomicHealthistsoeinGentest,der2009vonderAmericanSocietyofClinicalOncologyzurRoutineanwendungempfohlenwurde.DerTeststelltanhandverschiedenerMarkerfest,welchesRezidivrisikobeihormon-rezeptorpositivenMammakarzinomenbestehtundobdieseseineChemotherapieer-fordert.Wasallerdingsnochaussteht,istdieKlärung,obdieseneuenVerfahrendietraditionellePathologie,wennsiestandardisiertausgeführtwird,übertreffenkannodernicht.DieKostendesTestswerdenvondenKassenbishernurinEinzelfällenersetzt.WieauchbeimGradingdurchdiePathologiegibteseineMittelgruppeohneeindeutigeRisikoangabe,die30–60%allerFälleumfasst.

Zielstrukturen für gerichtete TherapienEineweiterewichtigeFrageistdienachderBehandelbarkeitmitzielgerichteterTherapie.ÜberJahrzehntehatsichdieklinischeKrebsforschungdaraufkonzentriert,empirischeKombinationenunspezifischerzytotoxischerWirkstoffezutesten.IndenletztenJahrensindwirZeugeneinerrevolutionärenUmwälzunginderonkologischenTherapiegeworden,diedurchdiespezifischgegenTargetmolekülegerichtetemedika-mentöseInterventionherbeigeführtwurde.DertherapeutischeSchlagsollgegendieAchillesferseeinesTumorsgerichtetwerden,wieOberflächenmarker,mutierteOnkoge-neoderTyrosinkinasen,wasfreilichimindividuellenFallbekanntseinmuss.

� BeimMammakarzinomsindfolgendeZielmolekülevonentscheidenderWichtigkeit:− derÖstrogen-/Progesteronrezeptorund− derRezeptorfürdenepidermalenWachstumsfaktor2(HER2).

� GegenbeideStrukturenstehenwirksameMedikamentezurVerfügung,mitdenensichdasTumorwachstumgezielthemmenlässt.Circa75%derMammakarzinomesindpositivfürdenÖstrogenrezeptorund16–20%fürHER2.SindbeideRezepto-rennichtvorhandenundfehltauchnochderProgesteronrezeptor,liegteinsoge-nanntertriple-negativerTumorvor,derbesondersaggressivist.

15Pathologie

SpezifischgegenZielmolekülegerichteteTherapiehatdiepräziseundkorrekteIdentifi-kationdieserpotenziellenZieleimTumorzurVoraussetzung.

BeidergewebebasiertenAnalysesetztdiePathologieeineReihevonVerfahrenein,diedieUnterscheidungvonTumor-undUmgebungszellenermöglichen,wie

� Immunhistochemie,� Polymerasekettenreaktion(PCR)oder� Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung(FISH).

AlleMethodenkönnenamformalin-fixiertenundparaffin-eingebettetenGewebeerfol-gen,alsdasfastalleTumorprobenvorliegen.

Pathologien,diefürzertifizierteBrustzentren(derDeutschenKrebsgesellschaft)tätigsind,unterziehensichregelmäßigeinerexternenQualitätskontrollehinsichtlichderZuverlässigkeitihrerBestimmungsverfahren.

Esistzuerwarten,dassdieListepotenziellerTargetmolekülezukünftigweiterwachsenwirdunddasssichdiePathologiedaherderwachsendenHerausforderungausgesetztwerdensieht,unmittelbarunddirektdieTherapiebeeinflussendeInformationenausdemGewebedurchdenNachweisvonZielmolekülenzugewinnenundbereitzustellen.

Prognosefaktoren und prädiktive FaktorenDefinition:Prognosefaktorenerlauben,dieHeilungsaussichtenabzuschätzen

Klassische Prognosefaktoren� Tumorgröße� LymphknotenbefundinderAchselhöhle� TumorabsiedlungenimKörper� feingeweblicherTypdesTumors� DifferenzierungsgraddesTumors(Grading)� AlterderPatientin� Hormonrezeptorstatus� HER2-Status� feingeweblicherTumorzellnachweisinBlut-/LymphgefäßenderBrust� Zellteilungsverhalten(Proliferationsaktivität)

DieklassischenPrognosefaktorenwerdenbeiderErstdiagnosevomOperateurundvomPathologenfestgestellt.InsbesonderefürdieBestimmungdesHormonrezeptorstatusunddesHER2-StatussollteeineintensiveQualitätssicherungbeimBrustpathologenvorgehaltenwerden.DasZellteilungsverhaltenwirdzumeistanhanddesKi-67be-stimmt,welchesinStudiengeradebeihormonsensiblenTumorensolchemitguterundschlechtererPrognosetrennt.DieallgemeineVerwendungempfiehltdieAGOMammaaufgrundderbislangnichtflächendeckendenStandardisierungdesTestsnicht.

Zusätzliche Entscheidungshilfen zur Abschätzung des Krankheitsverlaufes� Computer-/Internet-basierteEntscheidungshilfen(www.adjuvantonline.com)

AdjuvantOnlineinderVersion8.0verwendetAllgemeinzustand,Tumorgröße,AnzahlbefallenerLymphknoten,Alter,GradingundHormonrezeptorstatuszurBestimmungderPrognoseundistwenigerpräzisezurAbschätzungderEffektevonChemotherapie

17PrognosefaktorenundprädiktiveFaktoren

undAntihormontherapie.DieExpertenwartenaufdieFolgeversion9.0,diedenHER2-Statusmiteinbezieht,bevorsiedenallgemeinenGebrauchbefürworten.

LifestyleRegelmäßigerAlkoholkonsum(≥6g/Tag)undmehrnochÜbergewicht(Body-Mass-Index≥25kg/m2)könnendiePrognoseverschlechtern.

Molekulare Marker� uPA/PAI-1-Gehalt(zurFrageChemotherapiebeinichtbefallenenLymphknoten;

BestimmungamFrischgewebenotwendig)

GenexpressionsprofileDiesewurdenindenletztenJahrenentwickelt,insbesondereumdieÜberbehandlungmitChemotherapiebeiPatientinnenmitnichtbefallenenLymphknotenund/oderhormonsensiblenTumorenzureduzieren.DieAGOMammaempfiehltdenEinsatzinEinzelfällenzurAbschätzungderPrognoseoderinStudien.BeiFrauenmitsehrguterPrognosekannwegendesgeringenNutzensaufeineChemotherapieverzichtetwerden.AnbeidieListederkommerziellerhältlichenTestsinklusivederklinischenSituationen,indenensieeineAussageerlauben:

� (chip-basiert)Mammaprint™:erfordertFrischmaterial,einsetzbarbeinullbisdreibefallenenLymphdrüsen

� (PCR-basiert)OncotypeDX™:amparaffin-eingebettetenTumormaterialbeihor-monsensiblenTumorenbeinullbisdreibefallenenLymphdrüsen

� (PCR-basiert)Endopredict™:amparaffin-eingebettetenTumormaterialbeihormon-sensiblenTumorenbeinullbisdreibefallenenLymphdrüsennachdenWechseljahren

Prädiktive FaktorenDefinition:prädiktiveFaktorenerlaubendieAbschätzungderWirksamkeiteinerbe-stimmtenBehandlungsart

Für antihormonelle Behandlung� Menopausenstatus� Hormonrezeptoren(ER/PR)imTumorgewebe� KonzentrationderHormonrezeptorenimTumorgewebe

Für Antikörpertherapie/anti-HER2-Therapie� HER2-Status(3+bzw.FISH-oderCISH-Testpositiv)

Für Chemotherapie� ErhöhteuPA/PAI-1-LevelidentifizierenPatientinnenohnebefalleneLymphknoten,

dievonChemotherapieprofitieren.Diesistüberprüftineinervorgeplanten(pros-pektiven)Studie.

� Niedrige,mittlereundhoheRecurrence-Scores(OncotypeDX®)beihormonsensib-lenTumorenmitnullbisdreibefallenenLymphknotenidentifizierenPatientinnenmitkeinem,niedrigemundhohemVorteilvonChemotherapie.DieWertigkeitderChemotherapieindermittlerenRisikogruppewirdderzeitinvorgeplanten(prospek-tiven)Studienüberprüft.

AlleweiterenTestungenhabenkeinegesicherteBedeutung.

Kontrolle des Therapieerfolges bei der fortgeschrittenen Brustkrebserkrankung� bildgebendeVerfahren(Röntgenaufnahme,Computer-oderKernspintomografie)� Tumormarker(nurwennimVerlaufderErkrankungerhöht[CA15-3,CEAoderCA

27.29])� DerNachweisvonzirkulierendenTumorzellenimBlutistnachheutigemKenntnis-

standnichtsinnvoll.� PET-UntersuchungensindbeimfortgeschrittenenBrustkrebsnachheutigemKennt-

nisstandnichtsinnvoll.

19LäsionenmitunsicherembiologischemPotenzial(B3)

Läsionen mit unsicherem biologischem Potenzial (B3)

GrundlagenKleinebildgebungsgesteuerteGewebeproben(StanzbiopsieoderVakuumbiopsie)wer-denimpathologischenBerichtinfünfsogenannteB-Klasseneingeteilt.

� B1=nichtverwertbaroderausschließlichnormalesGewebe� B2=gutartig� B3=gutartig,abermitunsicherembiologischemPotenzial� B4=verdächtigaufBösartigkeit� B5=bösartig

UnterdenB3-Befunden(LäsionenmitunsicherembiologischemPotenzial)findensichverschiedeneGewebeveränderungen.Besonderszubeachtensind:

� flacheepithelialeAtypie(FEA)� atypischeduktaleHyperplasie(ADH)� lobuläreintraepithelialeNeoplasie(LIN)� Papillome

FEA (flache epitheliale Atypie)� TritthäufigmitMikrokalkauf.� EineoperativeEntfernungistnotwendig,wennderBefundinderVakuumbiopsie

nichtnurumschrieben,sondernausgedehnterist,undderKalknichtkomplettentferntwurde.

� NacheinerStanzbiopsiekannaucheineröntgengesteuerteVakuumbiopsiedurch-geführtwerden,umdenMikrokalkkomplettzuentfernen.(DieGewebeprobenderVakuumbiopsiesindetwasgrößeralsbeiderStanzbiopsie.)

� WirddieFEAnacheinerBrustoperationimGeweberandfestgestellt,istkeinewei-tereOperationnotwendig,wennderMikrokalkkomplettentferntwurde.

� FrauennachDiagnoseeinerFEAhabenfürdieZukunftkeinerhöhtesBrustkrebsri-siko.

LIN (lobuläre intraepitheliale Neoplasie)� WirdeineLINinderStanzbiopsienachgewiesen,istkeineoperativeEntfernung

notwendig,wenndanebeneingutartigerhistologischerBefundbesteht,derdenauffälligenRöntgenbefunderklärt.IstdasnichtderFall,solltesicherheitshalbereineoffeneBiopsieangestrebtwerden.

� WirddieLINnacheinerBrustoperation(offeneGewebeentnahme)imGeweberandnachgewiesen,isteinweitererEingriffmeistnurnotwendig,wenninderBildge-bungnocheineAuffälligkeitverbliebenist.

� WirddieLINimRahmeneinerBrustoperationbeizusätzlichemBefundvonKrebsoderDCISnachgewiesen,auchwenndieseamGeweberandliegt,istinderRegelkeineweitereBrustoperationnotwendig.

ADH (atypisch duktale Hyperplasie)� WirdeineADHinderStanzbiopsienachgewiesen,isteineoperativeEntfernung

notwendig.WirdsieineinerVakuumbiopsiegefunden,kannunterbestimmtenUmständen(geringeGröße,pathologischeBildgebungkomplettentfernt)aufeineoperativeEntfernungverzichtetwerden.

� WirdeineADHnachBrustoperationimGeweberandnachgewiesen,istbeizusätzli-chemBefundvonKrebsoderDCISkeinweitereroperativerEingriffnötig.

21LäsionenmitunsicherembiologischemPotenzial(B3)

Papillome� PapillomesindzumeistgutartigeVeränderungenundkommenindengrößeren

MilchgängenkurzvorderBrustwarzevor.Dasieinetwa10%derFällemithöher-gradigenVeränderungenzusammenvorkommen,wirdeinekompletteEntfernungempfohlen.

Besonderheiten bei ADH und LIN� FrauenmitADHundLINhabeneinerhöhtesBrustkrebsrisiko.

− ADH:4-bis10-facherhöhtesRisikonach10Jahren− LIN:7-facherhöhtesRisikonach10Jahren

Empfehlungen zur Früherkennung für Frauen im Alter von 50 bis 69 Jahren� FEA:TeilnahmeamMammografie-ScreeningallezweiJahre� LIN:KurativeMammografieeinmalimJahr� ADH:KurativeMammografieeinmalimJahr

FrauenmitLINundADHkannnachausführlicherInformationundAufklärungeinepräventiveMedikamentenbehandlungmitAntihormonenodereineStudienteil-nahmeangebotenwerden.DerVorteileinerpräventivenMedikamentenbehandlungistjedochstarkabhängigvomRisikostatus,LebensalterundvorbestehendenRisikofakto-renfürNebenwirkungen(u.a.durchbestehendeandereErkrankungen).

Duktales Carcinoma in situ (DCIS)

Allgemeine Grundsätze� DasDCISist

− keineKrebserkrankung,sonderneinenichtlebensbedrohlicheVorstufe,ausdersicheinBrustkrebsentwickelnkann,

− einelokaleErkrankungohneStreupotenzial,dienachEntdeckungmitörtlichenMaßnahmenbehandeltwerdensollte.

� DieFestlegungderTherapieerfolgtfachübergreifend(interdisziplinär)(Radiologie,Operateur,Pathologie,Strahlentherapie).

Operative Therapie� DiebrusterhaltendeTherapie(BET;inderRegel:Tumorentfernungs-Operationund

nachfolgendeBestrahlungsbehandlung)bietetfürdiemeistenPatientinneneineausreichendelokaleKontrolleundSicherheit.

� BeigroßerAusdehnungsolltegegebenenfalls,jenachAusmaßundBrustgröße,eineEntfernungderBrusterfolgen.

� DieEntfernungderAchsellymphknotenistinderRegelnichtnotwendig.� BeigroßemDCIS(≥5cm)odereinemDCISmitRisikofaktorenistdieUntersuchung

derWächterlymphknoten(Sentinel-Lymphknoten)sinnvoll,besonders,wenneineBrustentfernungdurchgeführtwerdenmuss.FallsimOperationspräparatnachfol-genddocheinaggressiver(invasiver)Brustkrebsentdecktwird,vermeidetmanhierdieNotwendigkeiteinergrößerenweiterenOperationderAchselhöhle.

� WichtigsterFaktorfürdieRückfallhäufigkeitistderDCIS-freieAbsetzungsrand.DasDCISmussvollständigentferntsein.

� BeizugeringemSicherheitsabstand(≤2mm)sollteeineNachresektionerfolgen.

23DuktalesCarcinomainsitu(DCIS)

Strahlentherapie� NachbrusterhaltenderOperationsollteinderRegeleinenachfolgendeBestrah-

lungsbehandlungderBrusterfolgen.� EinepostoperativeBestrahlungsbehandlungnachBETsenktdasRisikofürdasWie-

derauftreteneinesDCISodereinesBrustkrebsesaufderbetroffenenSeite.� BisherkonntekeineVerbesserungdesÜberlebens/Gesamtüberlebensdurcheine

zusätzlicheStrahlentherapiedesDCISnachgewiesenwerden.� DerNutzeneinerStrahlentherapiehängtvonindividuellenRisikofaktorenwieAlter

derPatientin,Ausdehnung,Grading,operativemVorgehen,postoperativdokumen-tiertenSicherheitsabständensowiemöglichenweiterenErkrankungenab.

� NebenwirkungenundVor-bzw.NachteileeinerStrahlentherapiemüssenmitderPatientinausführlichbesprochenwerden.

Postoperative medikamentöse Behandlung� Beihormonsensiblem(rezeptorpositivem)DCISisteinemedikamentöseBehandlung

nachderOperationsinnvoll.� TamoxifensenktdieWahrscheinlichkeitdesWiederauftretenseinesDCISoder

einesBrustkrebses.TamoxifenschütztdiegesundeBrustvorBrustkrebsundseinenVorstufen.DadieTherapiemitTamoxifenauchmitNebenwirkungenverbundenist,solltenimmerVorteilegegenübermöglichenNachteilenabgewogenwerden.DieEntscheidunghierübersolltediePatientinnachInformationundBeratungdurchihreÄrztin/ihrenArzttreffen.

Operatives Vorgehen und onkologische Aspekte

Untersuchungen vor der OperationVorjederOperationsollendurchgeführtwerden:

� eineTastuntersuchungbeiderBrüsteundLymphabflusswege� Mammografie,Brustultraschall� EntnahmeeinerGewebeprobemittelsNadelinörtlicherBetäubung

InEinzelfällenkanndurchgeführtwerden:� KernspintomografiederBrust(MRT)

Fernmetastasensuche,d.h.Untersuchungvon� Lunge,� Leber,� Knochen

istnurbeiPatientinnenmithohemRisikofürFernmetastasenerforderlich(z.B.Tumoren>5cm,Lymphknotenbefall).

Brusterhaltung/Entfernung der BrustdrüseDiebrusterhaltendeOperation(BET)

� stelltheutedieStandardoperationdar,� istfürdasÜberlebensosicherwiedieEntfernungderBrustdrüse;� nichttastbareBefundewerdenvorderOperationmiteinemDrahtmarkiert.

EineEntfernungderBrustdrüse(Mastektomie)istheutenocherforderlich:� beimehrerenTumorherdeninderBrust(Multizentrizität)� trotzmehrmaligerNachresektionenwurdederTumornichtimGesundenentfernt

25Operatives Vorgehen und onkologische Aspekte

� bei entzündlichem Brustkrebs/ausgedehntem Hautbefall (Inflammation)

Wenn die Entfernung der Brustdrüse erforderlich ist, � kann in der gleichen Operation ein Wiederaufbau unter Erhaltung der Haut der

Brust und eventuell auch der Brustwarze erfolgen; � kann der Drüsenkörper durch körpereigenes Gewebe und/oder Prothesen ersetzt

werden; � ist das Risiko eines Krankheitsrückfalls nach einer Wiederaufbau-Operation unter

Erhaltung der Haut der Brust und eventuell auch der Brustwarze vergleichbar mit dem Risiko nach einer „klassischen“ Entfernung der Brustdrüse.

Lymphknotenentfernung in der Achselhöhle (Axilla)Die Wächter- oder auch Sentinel-Lymphknoten-Methode ist heute die Methode der Wahl zur Beurteilung des axillären Lymphknotenstatus und kann bei fast jeder betroffenen Frau zur Anwendung kommen. Dies bedeutet die Entfernung des/der ersten vom Tumor erreichten Lymphknoten/s in der Achselhöhle. Sie ist so sicher wie die Entfernung aller Lymphknoten, macht aber weniger Beschwerden. Sie ist prinzipiell möglich bei:

� Patienten mit Brustkrebs unabhängig vom Alter ohne klinischen Befall der Achsel-höhle (Tastbefund, Ultraschall)

� auch bei mehreren Tumorherden in der Brust (Multizentrizität/Multifokalität) � auch in der Schwangerschaft und in der Stillzeit � auch nach vorausgegangener Brust-OP der gleichen Seite � Beim DCIS (duktales Carcinoma in situ = Krebsvorstufe) kann in Einzelfällen die

Entfernung des Sentinel Node sinnvoll sein.

WeiteresVorgehendanach:� BeiNichtbefallwerdenkeineweiterenLymphknotenentfernt.� ErgibtdieUntersuchungwährendodernachderOperationeinenTumorbefallvonmehr

als2befallenenWächterlymphknoten,sosolltenineinerweiterenOperationmindestens10Lymphknotenentferntwerden.

� ErgibtdieUntersuchungwährendodernachderOperationeinenTumorbefallvonwenigerals3befallenenWächterlymphknoten,soisteineweitereEntfernungvonAchsellymphknotennichtzwingendnotwendig.Voraussetzunghierfüristjedoch,dasseinebrusterhaltendeOperationmitnachfolgenderBestrahlungdurchgeführtwirdundanschließendeineleitliniengerechtemedikamentöseTherapieerfolgt.

DievollständigeEntfernungderLymphknoten(≥10)isterforderlich:� beiklinischemLymphknoten-Befall(Lymphknoten,welchebeiderTastuntersu-

chungoderbeimUltraschallalsauffälligeingestuftwerden)� beientzündlichemBrustkrebsleiden(Inflammation)

EineEntfernungderLymphknotenistinEinzelfällennichterforderlich:� z.B.DCIS<5cm� z.B.prognostischgünstigeTumoren� z.B.älterePatienten

DieWächterlymphknoten-Methodeistggf.beigroßenVor-OperationenanderBrusterschwertmöglich.

UmdieWächterlymphknotenzufinden,istesnotwendig,diesemiteinergeringenMengeeinerradioaktivenSubstanz(Technetium,Tc)durchdieNuklearmedizinerzumarkieren.

27Plastisch-rekonstruktiveVerfahrennachBrustentfernung

Plastisch-rekonstruktive Verfahren nach Brustentfernung(Brustaufbau, Wiederherstellung, Rekonstruktion)

Grundlagen� DieRekonstruktionverschlechtertnichtdieHeilungsrate.� DieRekonstruktionbehindertnichtdieNachsorge.� MitSilikon-GelgefüllteImplantateverursachenkeinenKrebsundverursachen

keineinnerenErkrankungenoderAllergien.� EineBestrahlungvorodernachderRekonstruktionkanndaskosmetischeErgebnis

verschlechtern.� EsgibtkeineidealeRekonstruktion,jedesOperationsverfahrenhatVor-undNach-

teile.

Operative Verfahren zur Wiederherstellung der weiblichen Brust (Rekonstruktion ein- oder beidseitig)

� Sofortrekonstruktion:WährendeinerOperationzuerstBrustentfernung,anschlie-ßendsofortBrustwiederaufbau.

� SpätereRekonstruktion:IndererstenOperationBrustentfernung,anschließendmedikamentöseund/oderStrahlenbehandlung,danachineinerzweitenOperationBrustwiederaufbau.

DieOperationsmethodehängtabvon:� ArtdesTumors� gesundheitlichenundkörperlichenVoraussetzungenderPatientin� bishererhaltenerodergeplanterBehandlung� WunschundVorstellungenderPatientin

1. RekonstruktionmitkörperfremdemMaterial� Implantat� Expander� Dauer-Expander

2. RekonstruktionmitkörpereigenemGewebe� GestielterLappen:Haut-undFettgewebevomRückenoderdemBauchwerdenmit

einemsieversorgendenBlutgefäßundbegleitenderMuskulaturverpflanzt.� FreierLappen:Haut-undFettgewebevomBauchoderGesäßwerdenmitdemsie

versorgendenBlutgefäßaneinBlutgefäßdesBrustkorbsangenäht.

3. Kombinationvon1.und2.

4. RekonstruktiondesWarzenhofesundderBrustwarze� DurchTätowierungdereigenenHautund/oderVerpflanzungeinesTeilsvonder

anderenBrust.

29AntihormonelleTherapiederfrühenBrustkrebserkrankung

Antihormonelle Therapie der frühen Brustkrebs-erkrankung

HormonrezeptorstatusBeimHormonrezeptorstatushandeltessichumeinebiologischeEigenschaftderKrebs-zellen.DieserwirddurcheineAnalysedesTumorgewebesfestgestellt.EsgehtdabeiumdieFragederHormonabhängigkeitderBrustkrebszellen.DieZellehatsozusagenein„Schloss“,indasder„Hormonschlüssel“passt.DiekörpereigenenweiblichenGeschlechtshormone(Östrogen,Progesteron)sindsolche„Schlüssel“.SiepassenindasSchlossundkönnensodasWachstumderZellestimulieren.

� Eineantihormonelle(=endokrine)Therapieistmöglich,wennderTumorhormon-rezeptorpositivist.Ein„Antihormon“kanndanndasSchlossbesetzen.EsverdrängtsozusagendaseigentlicheHormonvomRezeptor.DadurchwirddieZelleblockiert.DiesistderFall,wenninmehrals1%derTumorzelleneineExpressiondesRezep-torsnachweisbarist.

MenopausenstatusDerMenopausenstatusbeschreibtdenLebensabschnittderFrauvorodernachdenWechseljahren.LiegtdieletzteRegelblutungmehrals1Jahrzurück,sobefindetsichdieFrauindenWechseljahren.EswerdendannkeineweiblichenHormonemehrpro-duziert:postmenopausaleSituation=nachdenWechseljahren.WenndieEierstöckenochweiblicheGeschlechtshormoneproduzieren,sprichtmanvonderprämenopausalenSituation=vordenWechseljahren.

� DieArtderantihormonellenTherapieistabhängigdavon,obdiePatientinprä-oderpostmenopausalist.

� ObeineFrauprä-oderpostmenopausalist,wirddurchRegelblutungenangezeigtoderdurcheineAnalysedesHormonstatusimBlutgeklärt.

Vor den Wechseljahren (prämenopausal)

(Chemo-)Hormontherapie� Dieadjuvante(unterstützende)StandardtherapiebeiprämenopausalenFrauenmit

hormonrezeptorpositivemTumoristdieantihormonelleTherapie.� DieEntscheidung,obzusätzlicheineChemotherapieerfolgt,istabhängigvom

individuellenRisikofüreinenKrankheitsrückfall(z.B.beidemNachweisvonTu-morzellenindenAchsellymphknoten,beisehrschnellerTeilungsratederKrebs-zellen(Ki67),Grading3,HER2/neu-positivemStatusoderdurcheinezusätzlicheMultigen-AnalyseausdemTumor).

� DieantihormonelleTherapiebeginntnachdemEndederChemotherapieundkanngleichzeitigzurBestrahlungoderdanachverabreichtwerden.

Antihormonelle Therapie� DieantihormonelleTherapiebestehtineinerHemmungderWirkungderweibli-

chenGeschlechtshormone.DieserfolgtvordenWechseljahrendurchdietäglicheTabletteneinnahmedesAntihormonsTamoxifenfür5–10Jahre,inEinzelfällenkombiniertmitderAusschaltungderEierstockfunktion.

� AlternativzuTamoxifenkanneineAusschaltungderEierstockfunktiondurchMedikamente(sogenannteGnRH-Analogafür2–5Jahre),durchBestrahlungoderdurchdieoperativeEntfernungderEierstöckeerfolgen.

� DieEinnahmevonAromatasehemmertabletten,kombiniertmitderAusschaltungderEierstockfunktion,wirdderzeitnichtempfohlen.AufkeinenFallsolltenAro-matasehemmervordenWechseljahrenohneAusschaltungderEierstockfunktiongegebenwerden.

DieStandardtherapievordenWechseljahrenistTamoxifenfür5–10Jahre.

Störung der Eierstockfunktion durch Chemotherapie� DurcheineChemotherapiekanndieFunktionsfähigkeitderEierstöckegestörtwer-

den,sodassdieWechseljahrefrühereintreten.� DaskanndieFruchtbarkeitbeeinträchtigen.� DieserEffektistabhängigvonderArt,derDosisundderDauerderChemotherapie.

Schutz der Eierstöcke bei Chemotherapie� WirdvorderChemotherapiemiteinerGnRH-Analoga-Behandlungbegonnen,ist

eineStörungderEierstockfunktionmöglicherweiseseltener.DerEffekteinersol-chenBehandlungistjedochmomentannichtgesichertundsolltemitdembehan-delndenArztabgesprochenwerden.

� JungeFrauenmitKinderwunschsollteneineBeratungüberMöglichkeitenbekom-men,wiedieFertilität(Fähigkeitschwangerzuwerden)erhaltenwerdenkann(www.fertiprotekt.de).

Nach den Wechseljahren (postmenopausal)

� DieantihormonelleBehandlungisteinederSäulenderBrustkrebstherapie.� DieWahrscheinlichkeitinnerhalbdernächsten15JahreeinenKrankheitsrückfall

zuerleidenoderanderErkrankungzuversterben,wirddurchdieantihormonelleTherapiedeutlichgesenkt.

Vor der antihormonellen Therapie ist immer abzuklären:� QuantitativeUntersuchungdesTumorgewebesaufHormonempfindlichkeit(Istein

Hormonrezeptorvorhanden?)

� SichereBeurteilung,obsichdiePatientinvor,inodernachdenWechseljahrenbefindet:− DerMenstruationszykluswirdgenauanalysiert(Wechseljahre=längerals1Jahr

ohneMenstruation).− BestimmungderweiblichenGeschlechtshormonevorderantihormonellen

Therapie(FSH,17-beta-Östradiol),fallssichdurchdieAnalysederMenstruati-onszyklennichtgenauklärenlässt,obdieWechseljahrebereitseingetretensind.

Empfohlen werden, in Abhängigkeit vom persönlichen Rückfallrisiko, folgende Medikamente und Therapieschemata bei Erstdiagnose:

� Sequenztherapie:TherapiebeginnmitTamoxifen(20mg)über2Jahre,anschlie-ßendWechselzueinemAromatasehemmer(Anastrozol,ExemestanoderLetrozol)für3Jahre.

� „UmgekehrteSequenz“:TherapiebeginnmiteinemAromatasehemmer(Letrozol)über2Jahre,anschließendWechselaufTamoxifen(20mg)fürweitere3Jahre.

� AromatasehemmervonBeginnan(Anastrozol,ExemestanoderLetrozol)für5Jahre.� TamoxifenvonBeginnan(20mg)für5Jahre,eventuellfür10Jahre.� NeuereDatenhabenergeben,dassesfürmanchePatientinnensinnvollist,Tamoxi-

fenfür10Jahreeinzunehmen.DiessollteimindividuellenGesprächmitderPatien-tingeklärtwerden.

Erweiterte TherapiePatientinnenmiteinemerhöhtenRisikofüreinenRückfallderKrankheit,diebereits5JahreTamoxifeneingenommenhaben,habendieMöglichkeit,diesogenannteerwei-terteTherapiemiteinemAromatasehemmerzuerhalten.

� AromatasehemmersenkenbeiallenPatientinnendieGefahrdesKrankheitsrückfalls.� AromatasehemmerverbessernbeiPatientinnenmitinitialtumorbefallenenLymph-

knotendasGesamtüberleben.

EntsprechenddemindividuellenRisikounddenNebenwirkungenwirddieTherapiemitAromatasehemmerngefolgtvonTamoxifenoderAromatase-hemmernalleineempfohlen.DieDauerderTherapiebeträgt5–10Jahre.

Was ist zu beachten?� FolgendeNebenwirkungensindmöglich:

Tamoxifen− Wechseljahresbeschwerden(z.B.Hitzewallungen,Schweißausbrüche)− ThrombosenundEmbolien− geringerhöhtesRisikofürGebärmutterschleimhautkrebs− eventuellVerschlechterungderSehkraft

Aromatasehemmstoffe− Wechseljahresbeschwerden(z.B.Hitzewallungen,Schweißausbrüche)− Gelenk-undMuskelschmerzen− verstärkterKnochenschwund(Osteoporose)miterhöhtemKnochenbruchrisiko

DasNebenwirkungsprofilsolltemitdembehandelndenArztbesprochenwerden.VorundwährendderTherapiemitAromatasehemmernwirddieMessungderKno-chendichtedurcheineradiologischeUntersuchung(z.B.DXA-Scan)empfohlen.

Adjuvante Chemotherapie und Antikörpertherapie

Eineadjuvante,„unterstützende“ChemotherapieisteinevorbeugendeMaßnahmeineinerSituation,inderSiekeineZeichenderKrankheithaben.SiewirdheutebeiderMehrzahlderPatientinnenmitBrustkrebsempfohlen,umdieHeilungsrateweiterzuverbessern.

Adjuvante (unterstützende) Chemotherapie� DieadjuvanteChemotherapiesollteinderRegelMedikamenteausderGruppeder

Anthrazykline(EpirubicinoderAdriamycin)undausderGruppederTaxane(Pacli-taxel,Docetaxel)enthalten.

� BeiPatientinnenmittumorbefallenenLymphknoteninderAchselhöhlewirdheuteregelhafteinetaxanhaltigeChemotherapie(PaclitaxeloderDocetaxel)eingesetzt.

� AuchbeiPatientinnenohneBefallderLymphknoteninderAchselhöhleempfiehltmaninzwischenimAllgemeinendenEinsatzvonTaxanen.

� BeiPatientinnenmitLymphknotenbefallundeinemhohemRückfallrisikowirddieinDeutschlandentwickeltesogenanntedosisdichteChemotherapieempfohlen.DieHeilungsratensinddamiteindeutigbesser.

� BeiPatientinnenmiteinemsog.triple-negativenMammakarzinom,d.h.derPatho-logekannwederdenÖstrogenrezeptornochdenProgesteronrezeptornochHER2(s.u.)amTumornachweisen,gibtesnachheutigemKenntnisstandkeineandereTherapiealsfürdieanderenGruppen.

� DerZusatzvonanderenalsdenobengenanntenSubstanzenz.B.Capecitabin(Xeloda®),platinhaltigeChemotherapeutikaoderGemcitabin(Gemzar®)istnichterwiesenermaßenbesser.Manmusshiernochabwarten.

35AdjuvanteChemotherapieundAntikörpertherapie

Adjuvante Chemotherapie (ohne Anthrazykline)� DerStellenwertvonTherapienausschließlichmitTaxanen(d.h.ohneAnthrazy-

kline)istnochnichtabschließendgeklärt,kannaberinEinzelfällensinnvollsein.HierzuwirdeineBehandlunginStudienbesondersempfohlen.

� DieTherapienachdemCMF-SchemaistbesseralskeineChemotherapie.

Adjuvante Antikörpertherapie: Testung von HER2� NurPatientinnenmitHER2-positivenTumorenkönnenvoneinerAntikörperthera-

piemitTrastuzumab(HandelsnameHerceptin®)profitieren(Detailssieheunten).� DieBehandlungmitTrastuzumabinderadjuvantenSituationwirdnachverschie-

denenProtokollenübereinJahrdurchgeführt:− zeitgleichmiteinemTeilderChemotherapie(diesistheutezubevorzugen)oder− imAnschlussaneineChemotherapie

� TrastuzumabsollimmerzusammenmiteinerChemotherapieeingesetztwerden.DatenfüreinenadjuvantenNutzenvonTrastuzumabohneChemotherapiegibtesnicht.

� DieHerzfunktionsollteregelmäßigmittelsUltraschall(Echokardiografie)vorundwährendderTherapiemitTrastuzumabuntersuchtwerden,daeinevorübergehendeHerzmuskelschwächeeintretenkann.

TestungvonHER2� BeimHER2-RezeptorhandeltessichumeineEigenschaftderKrebszelle.Inetwa

16–20%allerBrustkrebsfälleistderHER2-Rezeptorstarkvermehrtvorhanden(überexprimiert).DieistmiteinemaggressiverenTumorwachstumvergesellschaftet.

� DieHER2-TestungerfolgtdurchdenPathologenmittelsdersogenanntenimmun-histochemischenUntersuchung(IHC)desTumorgewebes.Außerdemstehensog.In-situ-Hybridisierungen(sogenannterFISH-oderCISH-Test)zurVerfügung.

� NurbeieinemdreifachpositivenimmunhistochemischenErgebnisbzw.beipositi-vemFISH-bzw.CISH-TestistdieTherapiegegenHER2sinnvoll.

� VoreinerTherapiemitTrastuzumab(Herceptin®)oderanderenAntikörperthera-piengegenHER2wieLapatinib(Tyverb®)mussimmergetestetwerden,obHER2vermehrtvorhandenist.

Adjuvante Therapie mit neuen Substanzen� Lapatinib:DerEinsatzvonLapatinib,einemsogenannten„smallmolecule“,istin

deradjuvantenTherapievonBrustkrebsderzeitnurinklinischenStudienmöglich.� Pertuzumab:DiesisteinneuerAntikörper,derebenfallsgegendenHER2-Rezeptor

gerichtetist.EineTherapiemitPertuzumabistderzeitnurinStudienmöglich.� Bevacizumab(Avastin®):DerEinsatzdiesesAntikörpers,dergegendieBlutgefäß-

versorgungderTumorengerichtetist,wirdnurinStudienempfohlen.

ke WirempfehlendieadjuvanteBehandlung(adjuvanteTherapie),wennimmermöglich,imRahmenvonklinischenStudien!

37DiagnoseundBehandlungvonPatientinnenmitBrustkrebsvorderOperation

Diagnose und Behandlung von Patientinnen mit Brustkrebs vor der Operation(primäre/neoadjuvante Therapie)

Was ist eine „neoadjuvante“ (primäre) Therapie?� Durchführungeinermedikamentösen(systemischen)Behandlungvoranstattnach

derTumoroperation.Dadurchwerdeneinerseits,wiebeidernachgeschalteten(sog.adjuvanten)Therapie,möglicherweisegestreuteTumorzellenimgesamtenKörpererreicht;andererseitsaucheineRückbildungderBrustkrebserkrankungvorOrt.

� DeutlicheVerkleinerungendesTumorswerdenin80–90%,einevollständigeRück-bildungmitVernichtungallerTumorzellenzumZeitpunktderOperation(„patholo-gischeKomplettremission“)in20–40%derFälleerzielt.

Warum wird eine medikamentöse Therapie neoadjuvant (vor der Operation) durch-geführt?

� UmdenTumorinderBrustzuverkleinernundsoeineErhaltungderBrusthäufigerundbesserzuermöglichen.

� UmdasAnsprechenaufdiemedikamentöseTherapiedirektzumessenundumhierausgegebenenfallsKonsequenzenfürdieweitereTherapieplanungzuziehen.

� UmverstreuteTumorzellenimKörperzuvernichtenundsoeinelangfristigeHei-lungzuerzielen.

Wem wird die neoadjuvante Durchführung der Chemotherapie empfohlen?� Patientinnen,beidenendiegleichemedikamentöseTherapieauchnachderOpera-

tiondurchgeführtwerdenwürde.

InsbesonderePatientinnen� mitgroßemTumor,dernichtoperierbarwäreoder� eineBrustentfernungnotwendigmachenwürde,� mitentzündlichem(inflammatorischem)Brustkrebsoder� beimVorliegenspeziellerbiologischerEigenschaften.

Wie wird eine neoadjuvante Chemotherapie durchgeführt?1. SicherungderBrustkrebsdiagnosedurcheinefeingeweblicheUntersuchung,gege-

benenfallsEntfernungdesWächterlymphknotens(Sentinel)ausderAchselhöhle.2. VorBeginnundwährendderTherapieDokumentationderLageundGrößedes

Brusttumors(FotomitAnzeichnenaufderHaut,Ultraschall).3. DurchführungderChemotherapieüber18–24WochenmiteinemAnthrazyklin

undeinemTaxan(beiHER2-positiverErkrankunggleichzeitigeBehandlungmitTrastuzumab).

4. PlanungdesoperativenVorgehensentsprechendderamEndederTherapienach-weisbarenTumorausdehnung.

5. OperationnachNormalisierungdesBlutbildesundRückbildungrelevanterNeben-wirkungen.

39DiagnoseundBehandlungvonPatientinnenmitBrustkrebsvorderOperation

Wann muss die Brust auch nach neoadjuvanter Therapie entfernt werden?� WenntrotzmehrfachenVersucheneinerbrusterhaltendenOperationTumorherdein

derBrustverbliebensind.� Beiinflammatorischem(entzündlichem)Brustkrebs.� WennimBereichderHautoderderBrustwandmuskulaturnochTumorrestenach-

weisbarsind.� WennnochmehrereTumorherdeinmehrerenAnteilenderBrustnachweisbarsind.� WennbeiderMammografienochMikroverkalkungeninmehrerenAnteilender

Brustnachweisbarsind.� WenneineStrahlentherapiederverbliebenenBrustnichtmöglichist.

Neoadjuvante Behandlung mit einer antihormonellen Therapie� EineneoadjuvanteBehandlungmiteinerantihormonellenTherapiekannbeieiner

PatientinnachdenWechseljahrenmithormonrezeptorpositivemBrustkrebserwo-genwerden,− weilsienichtoperiertwerdenkannoder− weilsiekeineChemotherapieerhaltenkannbzw.will.

� VoreinereventuellenOperationsolltedieBehandlungmiteinemAromatase-hemmerfürmindestensdreiMonatedurchgeführtwerden.

Strahlentherapie (Radiotherapie)

DieStrahlentherapieistnebenderOperationunddermedikamentösenTherapie(Che-motherapie,Antihormonbehandlung,Antikörpertherapie)eineäußerstwirksameundhäufigeingesetzteBehandlungsformgegendieKrebserkrankung.DieBestrahlungsbe-handlungwirdimmedizinischenSprachgebrauchalsRadiotherapiebezeichnet.

FürdieMehrheitderPatientinnenmitBrustkrebsisteineBestrahlungsbehandlungnacheinerBrustoperationoderbeieinemTumorbefallvonKnochenoderanderenOrganenerforderlich.SeltenwirdsiealsalleinigelokaleBehandlungeingesetzt,z.B.wenneineOperationnichtsinnvollist.

DieBestrahlungsbehandlungist–wiejedeOperationauch–eineörtliche(lokale)Therapie,sieistalsonurdortimKörperwirksam,wobestrahltwird.

Heutzutagegelingtes,dieStrahlengezieltunduntergrößtmöglicherSchonungvongesundemGewebegegenTumorzelleneinzusetzen.DabeizerstörendieStrahlendasErbgutderZellenundblockierensoderenFähigkeit,sichzuteilen.Hierbeiwirdausge-nutzt,dassTumorzellengegenübergesundenZellenweitwenigerinderLagesind,sichvonderStrahlenwirkungzuerholen.DieFolge:Siesterbenab.

Wann wird eine Bestrahlungsbehandlung durchgeführt?� WenneineHeilungderBrustkrebserkrankungerreichtwerdensoll:

EineStrahlentherapieunterstütztdasErgebniseinervorangegangenenTumor-operation.SieträgtsomitzurHeilungderKrebserkrankungdurchdieVernichtungmöglicherweisenochimOperationsgebietverbliebenerTumorzellenbei(=kurativeTherapie).

41Strahlentherapie(Radiotherapie)

� WennSymptomedurcheinFortschreitenderErkrankung,z.B.Knochen-schmerzenoderBeschwerden,bestehen:

BeiPatientinnenmitBrustkrebs,beidenenTumorzelleninandereOrganever-schlepptwordensind(BildungvonTochtergeschwülsten=Metastasen),kanneineörtlicheBestrahlungsbehandlungkrankheitsbedingteSchmerzenoderKrankheits-symptomewirksambekämpfen,z.B.beischmerzhaftenKnochenmetastasen,beidrohendenKnochenbrüchen,Nerveneinklemmungenoder-funktionsausfällen.DieBestrahlungsbehandlungwirddannzurLinderungundBeseitigungdieserSympto-meeingesetzt(=palliativeTherapie).

Adjuvante (unterstützende) Strahlentherapie der Brustwand nach Brustentfernung (Postmastektomie-Radiotherapie „PMRT“)

In jedem Fall� beiörtlichweitausgedehntenTumorenderStadienT3undT4(pT3,pT4),� beivorhandenemTumorrestnachOperationundfehlenderMöglichkeitweiterer

operativerBehandlung(keinR0-Status),� beiausgedehntemBefallbenachbarterLymphknoten(mehrals3befalleneaxilläre

Lymphknoten;pN2a),� beierheblicherTumorausdehnungvoreiner„neoadjuvanten“medikamentösen

TherapiemitLymphknotenbefall,unabhängigvomErgebnisderChemo-undope-rativenTherapie.

Nichtzwingendnötig,aberimmerindividuellzudiskutieren,� beiBefallvon1bis3axillärenbenachbartenLymphknoten.

Adjuvante (unterstützende) Strahlentherapie nach brusterhaltender Operation (BET-Konzept)

In jedem Fall� Gleichmäßige(=homogene)BestrahlungsbehandlungderverbliebenenBrustnach

operativerTumorentfernungbeiaggressivem(=invasivem)TumorunterEinschlussderdarunterliegendenBrustwand.

Nichtzwingendnötig,aberimmerindividuellzudiskutieren� Zusätzliche,aufdenTumorbereichbegrenzteAufsättigungs-Bestrahlung(=Boost-

Bestrahlung)zurörtlichenErhöhungderDosisundsomiterhöhterörtlicherTumor-kontrolle.DieserEffektistaltersabhängigundnütztjüngerenPatientinnenmehralsälteren.

Experimentell� Teilbrust-Bestrahlung(=partialbreastirradiation);hierzuliegenjedochnochkeine

ausreichendenLangzeitdatenvor.DasgiltauchfüreinewährendderTumorent-fernungs-Operationdurchzuführende(intraoperative)Radiotherapie(IORT),sofernkeinenachfolgendeBestrahlungsbehandlungdergesamtenBrustvorgesehenist(KonzepteineralleinigenIORT).

Strahlentherapie der Achselhöhle

In jedem Fall� beiklinischeindeutigemTumorbefallderLymphknoteninderAchselhöhleund

fehlendenMöglichkeiteneiner(weiteren)operativenEntfernung,� beiverbliebenenTumorresteninderAchselhöhlenachderOperation.

43Strahlentherapie(Radiotherapie)

In keinem Fall� beitumorfreiemWächterlymphknoten(=Sentinel-Lymphknoten).

Strahlentherapie der Lymphstationen am Schlüsselbein (supra-/infraklavikulärer Lymphabfluss)

In jedem Fall � beiklinischnachgewiesenemBefalldieserLymphknotenstationen,� beiklinischeindeutigemTumorbefallderLymphknoteninderTiefederAchselhöh-

le(sogenannterApexaxillae,LevelIII).

Nichtzwingendnötig,aberimmerindividuellzudiskutieren� beiklinischnachgewiesenemBefallvonLymphknoteninderAchselhöhleund

wenndiesedeshalbbestrahltwird,� beiBefallvonAchsel-LymphknotenundVerzichtaufeine(weitere)operativeEnt-

fernungvonLymphknoteninderAchselhöhle.

Strahlentherapie der Lymphstationen am Brustbein (Mammaria-interna-Lymphabfluss)

Nichtempfohlenwird� dieBestrahlungsbehandlungderLymphabflusswegenebendemBrustbeinaufgrund

derNähezumHerzenundderunvermeidbarenMitbestrahlungvonHerz-undLungenanteilen.EinNutzenwirdderzeitineinigen,nochnichtabgeschlossenenklinischenStudienuntersucht.

EineBestrahlungstherapieistjedochindividuellzudiskutieren� beiklinischnachgewiesenemBefallvonLymphknotenindieserRegion

(>pN1b(sn!),N2b,N3b;pN1c-pN3c),� beiBefallbenachbarterLymphknoten(N3b,N2a).

WielangedauerteineBestrahlungsbehandlunginsgesamt,wenneineHeilungange-strebtwird?

� DieStandardbehandlungderBrustoderderBrustwanderfolgtüblicherweiseanfünfTageninderWoche(montagsbisfreitags)mitderGabevonkleinentäglichenEinzeldosenübereinenZeitraumvonmindestensfünfWochen.WirdnacheineroperativenTherapieunterErhaltderBrusteineDosiserhöhunginderTumorregionangestrebt(Boost-Bestrahlung),verlängertsichdieBehandlungsdauerumetwaeinbiszweiWochen.

� Alsneue,alternativeMöglichkeitzurStandardbehandlungwirddiesogenannteHypofraktionierungangesehen.BeidiesemVorgehenwirdeinehöhereDosisbeidentäglichenBestrahlungeneingestrahltunddieGesamtdosisverringert.HierdurchverkürztsichdieGesamtdauerderBestrahlungsbehandlung.

Trastuzumab in Kombination mit gleichzeitiger (simultaner) Radiotherapie

Nichtzwingendnötig,aberimmerindividuellzudiskutieren� EineBestrahlungunddiegleichzeitigeTherapiemitTrastuzumab(Antikörper-

therapie)scheintunbedenklich.� BeiBestrahlungderLymphabflussregionnebendemBrustbeinsolltewegender

unvermeidbarenMitbestrahlungvonHerzanteilenaufeineparalleleAntikörperthe-rapieverzichtetwerden(bzw.mussdieserAspektbesondersbeachtetwerden,d.h.gezielteKontrollenundÜberwachungempfohlen).

45Langzeittoxizität(langfristigeTherapie-Nebenwirkungen)

Langzeittoxizität (langfristige Therapie-Nebenwirkungen)

BeijederTherapiekanneszuNebenwirkungenkommen.

WirunterscheidenzwischenakutenundspäterauftretendenNebenwirkungen.JedesMedikamenthateineigenesNebenwirkungs-Spektrum.IhreÄrztin/IhrArztwirddiesmitIhnenbesprechen.BeobachtenSiebitteselbstVeränderungenundschildernSiedieseIhrerÄrztin/IhremArzt.

Akute Nebenwirkungen der Chemotherapie; die Medikamente werden hierbei in einer für Brustkrebs typischen Dosierung eingesetzt

Cyclophosphamid ++ ++ + + + ++Methotrexat ++ + + ++ + ++5-Fluorouracil ++ ++ ++ +Carboplatin ++ ++ + ++Cisplatin +++ +++Capecitabin + + +Gemcitabin ++ + + +Epi-/Doxorubicin ++ ++ +++ ++ +PegliposomalesDoxorubicin + ++ + +++ (+)LiposomalesDoxorubicin + ++ + ++ (+)Mitoxantron ++ ++ + ++ +Paclitaxel ++ + +++ +nab-Paclitaxel + + +++Docetaxel ++ + +++ ++ +Vinorelbin ++ (+) +

Cyclophosphamid + + + +Methotrexat + + ++5-Fluorouracil + + ++CarboplatinCisplatin ++ HörschädenCapecitabin ++ ++Gemcitabin grippeähnlicheSymptome,

ÖdemeEpi-/Doxorubicin + GewebsnekrosebeiParavasatLiposomalesDoxorubicin + +PegliposomalesDoxorubicin + +++Mitoxantron ++Paclitaxel +++ ++ + Muskelschmerzennab-Paclitaxel + + + MuskelschmerzenDocetaxel ++ + + + Muskelschmerzen,Ödeme,

NagelveränderungenVinorelbin ++ Thromboseneigung

Nebenwirkungsprofil endokrine Therapie (antihormonelle Therapie)Tamoxifen(undähnlicheMedikamente)

� Wechseljahresbeschwerden(Hitzewallungen,Schweißneigung),BlutungenausderGebärmutter,VeränderungenderGebärmutterschleimhaut,Venenthrombosen,Em-bolien,VerschlechterungderSehkraft

Aromatasehemmer� Osteoporose,Knochenbrüche,Muskel-/Knochenschmerzen,Wechseljahresbeschwerden

GnRH-Agonisten(AusschaltungderEierstockfunktiondurcheinMedikament,welchesindasUnterhautgewebeodereinenMuskelgespritztwird)

� Osteoporose,Knochenbrüche,Hitzewallungen

Nebenwirkungsprofil Trastuzumab, Lapatinib, Bevacizumab, Bisphosphonate und Denosumab, EverolimusTrastuzumab(Herceptin®)

� AllergiebeiersterAnwendung;Herzproblematiken

Lapatinib(Tyverb®)� Durchfall,Hautausschlag,Müdigkeit

Bevacizumab(Avastin®)� Blutdruckerhöhung,Blutungen,vermehrteEiweißausscheidungimUrin,Kiefer-

knochen-Schwund

BisphosphonateundDenosumab(SubstanzenzumStärkenderKnochen)� Nierenfunktions-EinschränkungbeiBisphosphonaten,Kieferknochen-Schwund,

Magen-Darm-NebenwirkungenbeiBisphosphonat-Tabletten

Everolimus� atypischeLungenentzündung,Stomatitis,AnstiegdesBlutzuckers,Infektionen,

Hautausschlag

Herz-Nebenwirkungen� BeiderGabevonAnthrazyklinen(Epirubicin/Doxorubicin)werdenGrenzdosen

eingehalten,unterdenenProblemewenigerwahrscheinlichsind.

� Gesamtdosis Epirubicin:max.1000mg/m2

Doxorubicin:max.500mg/m2

� VerkapseltesDoxorubicin(lipsomales)hatwenigerHerz-Nebenwirkungen.� BeibestimmtenSituationensindHerz-Problemeeherzuerwarten:

höheresAlter,höheresKörpergewicht,Bluthochdruck,hoheBlutfette,Herz-Vorer-krankungen,hoherBlutzucker(Diabetes).

� DieHerzfunktionwirdindiesenFällenkontinuierlichbeiIhnenüberwachtwerden(EKG,Herz-Ultraschall,Labor,...).

Zweitkrebs-Entstehung� DasAuftretenvonneuenKrebsformennachderTherapieeinesBrustkrebsesistein

äußerstseltenesEreignis.� BeibestimmtenTherapieformenkönntedasRisikofürLeukämien(„Blutkrebs“)

leichterhöhtsein(0,2–0,4%).DiesesRisikobestehtabererstfrühestensnach10–15Jahren.

� EbensokönnenStrahlentherapiendiesesRisikoimLaufeeinesLebensdiskreterhöhen.� UntereinerTamoxifen-TherapieistdasRisikofüreinenGebärmutterschleimhaut-

krebsetwaserhöht.

Kieferknochen-Schwund� VorBeginneinerBehandlungmitBisphosphonatenundDenosumabisteinoptima-

lerZahnstatusratsam.� TretenwährendderTherapieZahn-oderKieferbeschwerdenauf,soinformierenSie

IhrenZahnarztunddieSiemitBisphosphonatenundDenosumabbehandelndenÄrzte.

� WährendeinerBehandlungmitBisphosphonatenoderDenosumabwirdeineAnti-biotikaprophylaxebeizahnärztlichenEingriffenamKieferempfohlen.

Fatigue (quälende Müdigkeit und Erschöpfung), Schlafstörungen, Depressionen und kognitive Beeinträchtigungen

� DieseSymptomekönnenbeiChemotherapiegegenBrustkrebsauftretenoderbeibestehendenSymptomenverstärktwerden.

� AlsUrsachesolltenzunächstorganischeUrsachen(Anämie,Tumorprogress,NebenwirkungenvonMedikamenten,Medikamenteninteraktionen)ausgeschlossenwerden.

� Studienbelegen,dasssichdieseBeschwerden,diedieLebensqualitätunterderBehandlungbeeinträchtigen,nachBeendigungderBehandlungimweiterenVerlaufbessern.

� PsychologischeUnterstützungundinsbesondereVerhaltenstherapiesindMaßnah-men,dieunterstützendgegendieseBeschwerdeneingesetztwerdenkönnen.

� MedikamentöseTherapienkönnenvorallemgegenDepressionenoderSchlafstö-rungenmitErfolgdurchgeführtwerden.

� GegenFatigueundDepressionensindkörperlicheBewegungundTraining(Sport)zuempfehlen.

Entscheidung für eine Therapie� NachErmittlungdesindividuellenRisikos(Tumorparameter,Wiederkehrwahrschein-

lichkeit)wirdineinerinterdisziplinärenKonferenzdieErkrankungbesprochen.UnterBerücksichtigungallerDateninkl.neuesterStudienwirdeineEmpfehlungausgesprochen.DiesewirdIhnendurchIhrenbehandelndenArztmitgeteiltundSiewerdenüberdieTherapiemöglichkeitenaufgeklärt.HiersolltenSieoffeneUnklar-heitenhinterfragenundSiehabendieMöglichkeit,eineZweitmeinungeinzuholen.

� FürjedeTherapieentscheidungwerdendieVorteilemitdenNachteilenverglichen.Eineunterstützende(adjuvante)TherapiewirdIhnennurdannausdrücklichemp-fohlen,wennSieeinenklarenVorteilimVergleichzudenmöglichenNebenwirkun-genhaben.

Supportive Therapie

Zusätzliche Medikamente zur Vermeidung der Nebenwirkungen der Krebstherapie = supportive TherapieDieseEmpfehlungengeltenalswissenschaftlichgesichert.

BlutarmutunddiedadurchverursachteLeistungsminderungkönnenbehandeltwerdenmit� BlutundBlutkomponenten(Bluttransfusionen)oder� mitFaktoren,diedieBlutbildungimKnochenmarkanregen(Erythropoesestimulie-

rendeFaktoren=ESF).

MöglicherweiseverringerndieESFjedochdenNutzeneinerChemotherapie.DerEin-satzvonESFerhöhtdasRisikovonThromboembolien.EinnegativerEinflussaufdenKrankheitsverlaufkannnichtausgeschlossenwerden.

DasFehlenvonweißenBlutkörperchenkannzuhäufigerenundlangfristigenEntzün-dungenführen(z.B.Lungenentzündung,Weichteilentzündung,…).

NebendemEinsatzvonantibiotischenTherapienkommenauchFaktorenzumEinsatz,diedieAusschüttungvonweißenBlutkörperchenausdemKnochenmarkbeschleunigen.

EsexistiereneineReihevonMedikamenten,dieinbestimmtenSituationendieNe-benwirkungeneinerStrahlen-undChemotherapie(z.B.SchädigungdesHerzmuskels)verringernbzw.vermindernkönnen.

BeiunbeabsichtigtemEinleitenvonChemotherapeutikaindasGewebe(Paravasatbil-dung)kanndiefrühzeitigeApplikationvonSupportivadenGewebsuntergangvermei-denhelfen.

51SupportiveTherapie

GegenÜbelkeitundErbrechen,diedurchdieChemotherapieverursachtwerdenkön-nen,gibtesebenfallseineReihevonMedikamenten,dievor,währendundnachderChemotherapiedieseunerwünschtenBegleiterscheinungenvermindernoderverhindernkönnen.

DurchfallundVerstopfungkönnendieLebensqualitätmindernundbedürfendersach-gerechtenBehandlung.

Brustkrebs in besonderen Situationen Besondere und seltene Erkrankungsformen

Phylloide Tumoren und (Angio-)Sarkome� PhylloideTumoren

− könnengut-oderbösartigsein.− ImVordergrundstehtdielokaleAusbreitung,daheristdieOperationmitgesun-

demRandwichtig.

� (Angio-)Sarkome− sindsehraggressiveTumorformen.− EineOperationmussmitbreitemgesundemSaumerfolgen.− Chemotherapienzuempfehlen,auchwenndieDatenlagenichtimmereindeutigist.

Brustkrebs der jungen Frau (jünger als 35 Jahre)� BrustkrebsbeijungenFrauenistaggressiver.� EineChemotherapieistbeidenmeistenjungenFrauenangezeigtundhierauch

besonderswirkungsvoll.� EineantihormonelleTherapieundAntikörpertherapiekommenzusätzlichzum

Einsatz.� OperationwiebeianderenFrauen.� EineBestrahlungderBrustwandsolltegroßzügigeingesetztwerden,vorallemin

fortgeschrittenenStadien.

Brustkrebs während der Schwangerschaft� EinSchwangerschaftsabbruchverbessertdiePrognosenicht.� DiePrognoseistbeiTherapiebeginnohneZeitverlustnichtschlechter.� AuchwährendderSchwangerschaftmuss/kannbehandeltwerden.

53Brustkrebs in besonderen Situationen

� Die Operation erfolgt auch während der Schwangerschaft. � Keine Bestrahlung während der Schwangerschaft, sondern danach. � Chemotherapie kann während der Schwangerschaft durchgeführt werden (nicht mit

allen Medikamenten). � Antihormonelle Therapie und Antikörpertherapie (Trastuzumab) erst nach der

Entbindung. � Zwischen Chemotherapie und Entbindung sollten mindestens 2–3 Wochen liegen. � Wenn nach der Entbindung eine weitere sogenannte systemische Therapie nötig ist,

muss abgestillt werden. � Eine Schwangerschaft nach einer Brustkrebserkrankung verschlechtert die Prognose

nicht.

Die ältere Patientin (älter als 70 Jahre) � Spezielle „Voruntersuchung“ für ältere Menschen. � Der behandelnde Arzt muss alle Begleitmedikamente und weitere Erkrankungen kennen. � Die Therapie kann bei rüstigen älteren Patientinnen wie bei den jüngeren Patientin-

nen durchgeführt werden. � Bei gebrechlichen älteren Patientinnen sollten die Vor- und Nachteile einer Thera-

pie genau besprochen werden (Nutzen-Risiko-Analyse).

Der Mann mit Brustkrebs � 1 % aller Brustkrebserkrankungen betreffen Männer. � Männer sind zum Zeitpunkt der Erkrankung im Durchschnitt älter. � Therapie erfolgt in Anlehnung an die Therapie der Frauen. � Operation: Brustentfernung wird bevorzugt. � Chemotherapie wie bei Frauen. � Antihormonelle Therapie: Tamoxifen bevorzugt. � Trastuzumab (Antikörpertherapie bei positivem HER2-Status) wahrscheinlich sinn-

voll, aber nicht eindeutig belegt.

Brustkrebsnachsorge

Inhalte der NachsorgeDieNachsorgedient

� derErkennungdesWiederauftretensderErkrankungimBereichderbetroffenenBrustundderGegenseite,dieheilbarsind,

� derErkennungvonZweitkarzinomen(Gebärmutter,Eierstöcke),� derKontrolledermedikamentösenNachbehandlungsowieBehandlungdererNe-

benwirkungen,� derBeratung(familiäreBelastungundGenetik,Alternativmedizin,Vorbeugung,

Verhütung,Hormoneetc.).

EsgibtderzeitkeinenwissenschaftlichenBeweis,dassdieDurchführungvonapparati-verDiagnostikaußerhalbderuntenempfohlenenUntersuchungendasÜberlebenvonPatientinnennachBrustkrebsverlängert.

Routine-NachsorgeuntersuchungenEmpfohleneUntersuchungen:

� KrankengeschichteundErfragenvonBeschwerden� körperlicheUntersuchung� (Selbst-)UntersuchungderBrust� Mammografie� gegebenenfallsKernspintomografiederBrust(Magnetresonanz)� gynäkologischeUntersuchung

55Brustkrebsnachsorge

NichtempfohleneRoutine-Untersuchungen(außerimRahmenklinischerStudien):� Routine-Blutuntersuchungen(inklusiveTumormarker)� UltraschallderLeber� Skelettszintigrafie� RöntgenuntersuchungderLeber� Computertomografien� BestimmungisolierterTumorzelleninBlutundKnochenmark� Positronenemissionstomografie(PET)� Ganzkörper-Kernspintomografie

Ablauf der NachsorgeEmpfehlungenfürBetroffeneohneBeschwerdennachinvasivemMammakarzinom(inv.),Carcinomalobulareinsitu(CLIS)oderduktalemCarcinomainsitu(DCIS)(modi-fiziertnachdenamerikanischen(ASCO)Leitlinien2006,NCCN-Guidelines2.2011)

KlinischeUntersuchung Nachsorge/Follow-up* Screening

JahrenachPrimärtherapie 1 2 3 4 5 >6

Anamnese,klinischeUntersuchung,Beratung

inv.:alle3Monate inv.:alle6Monate inv.:alle6Monate

CLIS/DCIS:alle6–12Monate CLIS/DCIS:alle12Monate

Selbstuntersuchung monatlich

BildgebendeDiagnostik,Laboruntersuchungen

indiziertnurbeiSymptomatik±Befunden±VerdachtaufRezidiv/Metastasen

Mammo-grafie

inv.:BET** ursprünglicherkrankteSeite:alle6–12Monate

Gegenseite:alle12Monatebeidseitsalle12Monate

inv.:Mastektomie Gegenseitealle12Monate

CLIS/DCIS alle12Monate

*weitereNachsorgeuntersuchungensolangeadjuvante(unterstützende)Therapie**ersteMammografiebeiBET(brusterhaltenderTherapie)6-12MonatenachkomplettierterBestrahlung

Wiederauftreten von Krebs am selben Ort (lokaler Rückfall, lokoregionäres Rezidiv)

Definition, Häufigkeit, Risiko-/Prognosefaktoren

OrtdesRückfalls Häufigkeit

IndergleichenBrust nachbrusterhaltenderTherapieundBestrahlung 10%

AnderBrustwand nachkompletterBrustentfernung 4%

InderAchselhöhle nachAchselhöhlen-OPmit>10Lymphknoten 1%

nachEntfernungdesWächterlymphknotens 0,25%

Risikofaktoren zum Zeitpunkt der DiagnosestellungEsbestehteinhöheresRisiko,zueinemspäterenZeitpunkterneutzuerkranken,beimVorliegenfolgenderFaktoren:

� jungesAlter� TumornichtimGesundenentfernt(R1-Resektion)� GefäßeinbruchvonTumorzellen(V1)� fehlendeHormonabhängigkeit(rezeptornegativ)� schlechteDifferenzierungderTumorzellen(G3)� großeTumoren� befalleneLymphknoten(N1,N2,N3)� hoheAnzahlbefallenerLymphknoten� fehlendeBestrahlung� nichterfolgteSystemtherapie� HER2-positiverTumor

57WiederauftretenvonKrebsamselbenOrt(lokalerRückfall,lokoregionäresRezidiv)

Prognosefaktoren zum Zeitpunkt des erneuten Wiederauftretens (Rezidiv)HinweiseaufdenVerlaufdererneutenErkrankunggebendieFaktoren:

� Tumorgröße� AuftretenanverschiedenenOrten� OrtdesNachweises� ZeitdauerzwischenErstbehandlungundWiederauftreten� Tumorbiologie

Untersuchungen vor einer Therapie und lokalen BehandlungInAbhängigkeitvonderklinischenSituationempfiehltsichnacheinemRezidiveineerneuteDurchuntersuchung(Zwischenstaging)zumAusschlussvonMetastasen.

Lokale(örtliche)BehandlungbeimAuftretenindergleichenBrust(nachbrusterhaltenderOperation)

� HöchsteSicherheiterreichbardurchkompletteBrustentfernung(ZielR0-Resektion).� ErhöhtesRisiko,erneutzuerkranken,durchzweitesbrusterhaltendesVorgehen(ist

aberimEinzelfallzudiskutieren).� BeinichtbefallenenLymphknoteninderAchselhöhlenachkompletterLymphkno-

tenentfernung–keineerneuteOperation.� BeinichtbefallenenLymphknoteninderAchselhöhlenachWächterlymphknoten-

entfernung–erneuteOperationdiskutieren(bevorzugterneutesWächterlymphkno-tenverfahren).

Lokale(örtliche)BehandlungbeimAuftretenanderBrustwand(nachBrustentfernung)odervonLymphknoteninderAchselhöhle

� HöchsteSicherheiterreichbardurchkomplettesEnternendesRezidivs(ZielR0-Resektion).

� BestrahlungderBrustwandoderdesLymphabflusses,fallsdiesnochmöglichist.

Systemische BehandlungIn jedem Fall

� AntihormonelleTherapiebeihormonabhängigenTumoren(ER+und/oderPR+),nachdemdieseFaktorendurchdenPathologenerneutbestimmtwurden(ER,PR).

Nichtzwingendnötig,aberimmerindividuellzudiskutieren(istinvielenSituationenvonentscheidendemVorteil):

� Chemotherapie(indenmeistenFällenvonVorteil)� AntikörpertherapiemitTrastuzumab(Herceptin®)beiHER2-NachweisimTumor

ER = ÖstrogenrezeptorPR = ProgesteronrezeptorHER2 = BindungsstelleandenTumorzellenfürWachstumsfaktoren

59AntihormonelleTherapiedermetastasiertenBrustkrebserkrankung

Antihormonelle Therapie der metastasierten Brustkrebserkrankung

Antihormonelle Behandlung der metastasierten Brustkrebserkrankung:� BeimhormonrezeptorpositivenBrustkrebsistimmetastasiertenStadiumeineanti-

östrogeneTherapiedieBehandlungdererstenWahl.� Ausnahme:lebensbedrohlicheSituationoderausgeprägteSymptomatik.� Esistbekannt,dassderHormonrezeptorstatusderMetastasenichtzwingendmit

demdesAusgangstumorsidentischseinmuss.� Fallsmöglich,solltedeshalbvonderMetastaseeineGewebeprobegewonnenwer-

den,umdenRezeptorbefundneuzubestimmen.

Antihormonelle Therapie der metastasierten Brustkrebserkrankung vor den Wechseljahren

� BeieinerPatientinvordenWechseljahrenistdieAusschaltungderEierstöcke(opera-tivodermedikamentös)inKombinationmitTamoxifendieTherapiedererstenWahl.

� DiealleinigeAusschaltungderEierstöcke,diealleinigeGabevonTamoxifenoderdieAusschaltungderEierstöckeinKombinationmiteinenAromatasehemmer(beiVorbehandlungmitTamoxifen)stellenweitereMöglichkeitenderBehandlungdar.

� DiealleinigeGabeeinesAromatasehemmerswirdnichtempfohlen.

Antihormonelle Therapie der metastasierten Brustkrebserkrankung nach den Wechseljahren

� BeieinerPatientinnachdenWechseljahrenkönnenmitdenAromatasehemmernderheutigenGenerationundantiöstrogenenMedikamentenwieTamoxifenoderFulvestrantdiebestenErgebnisseerreichtwerden.HierbeibestehtkeinUnterschiedzwischendenaufdemMarktbefindlichenPräparaten.

� DanebenstehenweitereTherapienzurVerfügung:− DieKombinationvoneinemAromatasehemmerundFulvestrant.− DieKombinationvoneinemAromatasehemmermiteinemm-TOR-Hemmer.M-TOR-

HemmerblockierenSignalwegeinTumorzellenundkönnenResistenzentwicklungenimRahmeneinerantihormonellenTherapieverhindern.SiehabenauchmöglicheNebenwirkungen,diesorgfältiggegendenNutzenabgewogenwerdenmüssen.

− MitdemGelbkörperhormonverwandteSubstanzenMedroxyprogesteronacetat(MPA),Megestrolacetat(MA).

� DieAuswahlderSubstanzenwirdinAbhängigkeitvonderdurchgeführtenVorbe-handlunggetroffen.

� FürFrauen,welcheinderadjuvantenTherapiemiteinemAromatasehemmerbehandeltwurden,stelltdieTherapiemitTamoxifenoderFulvestrantdenerstenTherapieschrittdar.

� DieKombinationeinerantihormonellenTherapiemitdemmTOR-InhibitorEveroli-muskanneinezusätzlicheTherapieoptionsein,wenneinevorhergehendeanti-hormonelleTherapienichtmehrwirksamist.

Antihormonelle Therapie der metastasierten Brustkrebserkrankung bei HER2-Überexpression

� Tumoren,indenenHormonrezeptorenundderWachstumsfaktorrezeptorHER2nach-gewiesenwurden,sprechenwenigergutaufeinealleinigeantiöstrogeneTherapiean.

� Patientinnen,derenTumoreinesolcheKonstellationaufweist,sollteeineChemo-Immuntherapieangebotenwerden(d.h.ChemotherapieinKombinationmiteinemAntikörper,z.B.Trastuzumab).

� DieKombinationeinesAromatasehemmersmitTrastuzumabführtzubesserenErgebnissenalsdiealleinigeBehandlungmiteinemAromatasehemmer.

� DieKombinationdesAromatasehemmersLetrozolmitderSubstanzLapatinibinderErst-linientherapieerreichtErgebnisse,diedeneneinerChemo-Immuntherapienahekommen.

61ChemotherapiemitoderohnezielgerichteteSubstanzen

Chemotherapie mit oder ohne zielgerichtete Substanzenbei metastasierter Brustkrebserkrankung

Durch den Einsatz von Chemotherapien (Zytostatika) ohne oder mit zielgerichteten Substanzen kann eine Verbesserung der Lebensqualität erreicht werden, mögli-cherweise auch ein Überlebensvorteil. Es lohnt sich demnach, alle Therapieoptionen durchzudenken und mit Ihnen zusammen den optimalen Weg zu besprechen. Auch die metastasierte Erkrankung ist behandelbar.

DadieTherapieentscheidungnichtimmereinfachistundhäufigmehrereMöglichkei-tenausgewähltwerdenkönnen,solltenSieunbedingtdaraufachten,dass„IhreErkran-kung“ineineminterdisziplinärenTumorboardvorgestelltunddiskutiertwird.

ZieljederTherapieindermetastasiertenSituationistes,einenhohenNutzenbeieinemgeringenNebenwirkungs-Spektrumzuerzielen.Dasbedeutet,dassindieserSituationbesondersaufdieLebensqualitätgeachtetwird.

Die Therapie der metastasierten Brustkrebserkrankung erfolgt individualisiert in Abhängigkeit von:

� Patientenwunsch� Allgemeinzustand,Alter� FortschreitenderErkrankung,ZeitseitErstdiagnose� Beschwerdebild� ArtundZahlderTochtergeschwülste� Hormonrezeptorstatus(Hormonabhängigkeit),Menopause� HER2-Status� vorausgegangenenTherapienundihreVerträglichkeit

WieanandererStellebeschrieben,sindantihormonellwirkendeMedikamentedieTherapiedererstenWahlbeipositivemHormonrezeptorstatus.TrägtIhrTumoraberkeineHormonrezeptoren,sinddiehormonellenBehandlungsmöglichkeitenbereitsausgeschöpftoderaufgrundeinerfortgeschrittenenMetastasierunginLeberundLungenichtsinnvoll,dannistdieGabevonZytostatikaindiziert.ImAllgemeinenwirdmanversuchen,mitnureinerSubstanzzubehandeln,umdieNebenwirkungenzuver-ringern,indenseltenerenHochrisikosituationenkönnenzweioderdreiSubstanzenkombiniertwerden.AnersterStellestehenhierdieanthrazyklin-(z.B.Doxorubicin,Epirubicin,Mito-xantron,liposomalesoderpegyliertesliposomalesDoxorubicin)undtaxanhaltigen(z.B.Docetaxel,Paclitaxel,Nab-Paclitaxel)Therapien.MöglicheTherapiennacheinerVortherapiemiteinemAnthrazyklinundeinemTaxansindu.a.Capecitabin,Eribulin,VinorelbinoderauchliposomalesoderpegyliertesliposomalesDoxorubicin.DurchdiekombinierteGabevonZytostatikatritteineschnellereWirkungein,aller-dingshäufigverbundenmitmehrNebenwirkungen.

Zytostatika werden in Abhängigkeit von den biologischen Eigenschaften des Tumors auch in Kombination mit Antikörpern, sogenannten Tyrosinkinaseinhibitoren oder anderen Substanzen, gegeben:

� Trastuzumab(Herceptin®)inKombinationmitChemotherapieistStandardbeiHER2-positivemBrustkrebs.DieWirksamkeitkanndurchdenEinsatzeineszweitenAntikörpers(Pertuzumab)weiterverstärktwerden.

� Lapatinib(Tyverb®)beiFortschreitenunterTrastuzumab-TherapiebeiHER2-positivemBrustkrebs,entwederalleineoderinKombinationmitTrastuzumabundjeweilseinemZytostatikum

� ChemotherapieundBevacizumab(Avastin®)beiHER2-negativenTumoren� EinsatzvonBisphosphonatenoderDenosumabbeiKnochenmetastasen

NeueSubstanzenwerdenimRahmenvonklinischenStudieneingesetzt.SolltenSieda-ranInteressehaben,fragenSieanIhrerKliniknach,obsichdieseanoffenenStudienbeteiligt.

Trastuzumab in der Behandlung der HER2-positiven metastasierten Brustkrebserkrankung

TrastuzumabsolltebeiderBehandlungderHER2-positiven,metastasiertenBrustkrebs-erkrankungeingesetztwerden

� imRahmendererstenmedikamentösenBehandlunginKombination(bezüglichderKombinationspartnersiehenachfolgendenText),

� beiGegenanzeigeneinerKombinationsbehandlungauchalsEinzelsubstanz,� nachChemotherapie-VorbehandlungdermetastasiertenErkrankungauchalsEin-

zelsubstanz.

DieBehandlungmitTrastuzumabsollte� sofrühwiemöglichbeginnen,� mindestensbiszumeindeutigenFortschreitenderErkrankungoderdemAuftreten

intolerablerNebenwirkungenfortgesetztwerden,und� kannüberdasFortschreitenderErkrankunghinausmiteinemneuenKombina-

tionspartnerweitergeführtwerden.

DieDosisvonTrastuzumabbeträgt� entweder2mg/kgKörpergewicht(KG)überdieVenewöchentlich(nacheinerein-

maligenerstenDosisvon4mg/kgKG)oder� 6mg/kgKörpergewichtüberdieVenealle3Wochen(nacheinereinmaligenersten

Dosisvon8mg/kgKG).Trastuzumabsolltekombiniertwerdenmit:

� PaclitaxeloderDocetaxel

Trastuzumabkannkombiniertwerdenmit:� Vinorelbin� Capecitabin� Gemcitabin±Cisplatinoder±Paclitaxel� Epirubicin/Cyclophosphamid� liposomalemDoxorubicin� Docetaxel±Carboplatin� Aromatasehemmer� Tamoxifen� Lapatinib

Weitere Möglichkeiten der Behandlung der HER2-positiven metastasierten Brustkrebserkrankung

� NeueStudiendatenbelegen,dassdieKombinationvonDocetaxelmitTrastuzumabundPertuzumab,einemneuenAntikörper,deraneineranderenRegiondesHER2-Rezeptorsbindet,zueinerweiterenVerbesserungdesKrankheitsverlaufesführenkann.DieseSubstanzistinzwischenauchinDeutschlandzugelassen.

� NachvorhergehenderBehandlungmiteinemAnthrazyklin,einemTaxanundTrastuzumabwerdenfolgendeKombinationsbehandlungenempfohlen:

Lapatinib+Capecitabin,FortsetzungderTrastuzumab-BehandlungmiteinemanderenChemotherapie-Kombinationspartner,Trastuzumab+Lapatinib

� BeiPatientinnenmitwachsendenHirnmetastasen,dienichtmehrbestrahltwerdenkönnen,kanneineBehandlungdiskutiertwerden:Lapatinib±Capecitabin

� InStudienwirdauchderneue„Huckepack-Antikörper“T-DM1mitgutemErfolgeingesetzt.DabeiwurdeTrastuzumabmiteinemstarkenZytostatikumverbunden.DieseswirddannerstinderTumorzellefreigesetzt.SokönnenNebenwirkungeneingespartwerdenundnocherfolgreicherbehandeltwerden.

Bevacizumab* in der Behandlung der HER2-negativen metastasierten Brustkrebserkrankung

Bevacizumab*kannbeiderBehandlungderHER2-negativen,metastasiertenBrust-krebserkrankungwirksameingesetztwerden,ohnedasseineÜberlebensverlängerunggezeigtwerdenkonnte:

� frühzeitig,möglichstimRahmendererstenmedikamentösenBehandlung� inKombinationmitChemotherapie(Paclitaxel,DocetaxeloderCapecitabin)

DieWirksamkeitbeispäteremEinsatzistgeringer.

Everolimus** in der Therapie des hormonrezeptorpositiven, lokal fortgeschrittenen oder metastasierten Mammakarzinoms

EineKombinationvonEverolimusunddemAromatasehemmerExemestanführtnachneuerenDatenzueinerdeutlichenVerlängerungderZeitbiszumFortschreitenderErkrankung,jedochnurbeipostmenopausalenPatientinnen,derenTumorenhormon-rezeptorpositivsind.DerEinsatzerfolgtebeimFortschreitenderErkrankungnacheinerTherapiemitLetrozoloderAnastrozolindermetastasiertenSituation.

*Bevacizumab(Avastin®)gehörtzudenAngiogenesehemmern.DasPräparatverhindert,dassderTumorneueBlutgefäßeausbildet.SomitwirdderTumorsozusagenausgehungert.

**Everolimus(RAD001)isteinsog.mTOR-Inhibitor,derdieÜbertragungvonRezeptorsignalenindieZelleblockiertundsomitdieZellteilunghemmt.

Osteoonkologie und Knochengesundheit

Bisphosphonatewerdenuneingeschränktangewendet:� beierhöhtenKalziumwerten(z.B.beiKnochenmetastasen)� zurSchmerzreduktionbeiKnochenmetastasen� zurBehandlungvonKnochenmetastasen� zurBehandlungderdurchTherapieentstandenenOsteoporose

Bisphosphonatekönnenangewendetwerden:� zurVorbeugungeinertherapiebedingtenOsteoporose� beipostmenopausalenPatientinnenmitfrühemBrustkrebszurVorbeugungeines

Rezidives

Dosierung der Bisphosphonate bei Knochenmetastasen� Clodronat1600mgoraltäglich� Clodronat1500mgi.v.alle3–4Wochen� Pamidronat90mgi.v.alle3–4Wochen� Bondronat6mgi.v.alle3–4Wochen� Bondronat50mgoraltäglich� Zoledronat4mgi.v.alle4Wochen

DenosumabDenosumabisteinneuerAntikörper,dergegendenRank-Ligandgerichtetist.DerRank-LigandstimuliertdieknochenabbauendenZellenundträgtsomitzurEntstehungundAusbreitungvonKnochenmetastasenbei.DenosumabwirdunterdieHautgespritzt.

67OsteoonkologieundKnochengesundheit

Denosumabwirdangewendet:� zurBehandlungvonKnochenmetastasen� zurSchmerzreduktionbeiKnochenmetastasen� zurVerminderungvonKnochenproblemen

Denosumabkannauchangewendetwerden:� zurBehandlungeinermanifestenOsteoporosewährendeinerBrustkrebstherapie

Dosierung von Denosumab bei Knochenmetastasen� Denosumab120mgsubkutanalle4Wochen

Knochenmetastasen in der WirbelsäuleBeiKnochenmetastaseninderWirbelsäulekannoperiertwerden:

� beiBrüchenoderBruchgefahr� beiakuterGefährdungdesRückenmarks

Therapie der KnochenmetastasenKnochenmetastasensolltenbestrahltwerden:

� beiEinschränkungenderBeweglichkeit� beiSchmerzen� beiGefahreinesBruches� nacheinerOperation(postoperativ)

DieBestrahlungeinerKnochenmetastasekanngegebenfallsmehrmalsangewandtwerden.

Prävention (Vorbeugung) und Therapie der durch die Tumortherapie ausgelösten Osteoporose

� EineregelmäßigeKnochendichtemessungistbeimEinsatzvonAromatasehemmernzuempfehlen.

� Sport,körperlicheAktivität,Kalzium,VitaminDundVermeidungvonUntergewicht(BMI<18)sindzurVermeidungeinerOsteoporoseempfehlenswert.

� DieregelmäßigeGabevonBisphosphonaten,diezurBehandlungeinerOsteoporosezugelassensind,kanneinemKnochendichteverlustunteradjuvanter(unterstützen-der)Therapievorbeugen.

69MetastasierteBrustkrebserkrankung:TherapieunterbesonderenGesichtspunkten

Metastasierte Brustkrebserkrankung: Therapie unter besonderen Gesichtspunkten

Ist eine Brustoperation bei Patientinnen mit Fernabsiedelungen sinnvoll (M1-Situation)?

� EsgibtzahlreicheHinweisedarauf,dasseineEntfernungdesTumorsindieserSitu-ationmöglicherweiseeinenindividuellenVorteilbietenkönnte.

� EineEntfernungderBrustindieserSituationwirdbesondersdannempfohlen,wenndadurchweitereörtlicheTumorkomplikationen(Geschwürbildung,Blutung,Geruchsbelästigung)vermiedenwerdenkönnen.

� AlternativeTherapieformen(z.B.Strahlentherapie)sinddagegenabzuwägen.

Örtliche Behandlung von Tochtergeschwülsten in der Leber oder Lunge (Leber-/Lungenmetastasen)

� JedeOperationindieserSituationisteineindividuelleEntscheidung.� DieoperativeEntfernungvongesichertenLebermetastasenoderdieEntfernung

einesgesamten,dieMetastasetragendenLeberanteils(Leberlappen)istdanneven-tuellangezeigt,wenndieLebergeschwulstkomplettentferntwerdenkann,keineweiterenFernabsiedelungenvorliegenundinsgesamtdasVerhaltendesTumorsaufeinlangsamesWachstumschließenlässt.

Als Alternativen für eine Operation kommen unter Umständen infrage:� EntfernungeinzelnerMetastasendurchHitzeoderKälte:

− Vereisung− Laserbehandlung(LITT)− Hochfrequenzbehandlung(RFA)

� einegezielteBestrahlungderAbsiedelungz.B.durchselektiveinterneRadiothera-pie(SIRT)

� dieKombinationausChemotherapieundVerschlussvonTumorgefäßen,diedenTumorernähren(Chemoembolisation)

ke EineörtlicheChemotherapiederLeberwirdnichtmehrempfohlen!

Maligner (bösartiger) Pleuraerguss (M. P.-E.)� ImVerlaufeinerfortgeschrittenenBrustkrebserkrankungkanndiesbeibiszu50%

allerPatientinnenvorkommen.DieFlüssigkeitwirddurchTumorzellengebildet,diesichzwischendenRippenfellblätternausbreiten.

� BeiVorliegeneinesPleuraergussesbesteheneffektiveBehandlungsmöglichkeiten,umeinemöglichstlangeörtlicheTumorkontrollezugewährleisten.

Therapie� VerklebungvonLungen-undRippenfell(„Pleuraspalt“)durchEinbringenverschie-

denergeeigneterSubstanzen,wiez.B.Talkum(besondersempfohlenimRahmeneineroperativenBrustkorb-Spiegelung).

� DaswiederholteAblassendesErgussesdurchmehrfachePunktionenkannimEinzelfalldieoperativenVerklebungdesRippenfellshinauszögernoderunnötigmachen.

71MetastasierteBrustkrebserkrankung:TherapieunterbesonderenGesichtspunkten

� EineTherapiewirdempfohlen,wennSymptome(z.B.Luftnot)vorhandensind.ZudemsollteeineMedikamentenbehandlung(z.B.Chemo-und/oderAntihormon-und/oderAntikörpertherapie)erfolgen.

Maligner (bösartiger) Aszites (Bauchwasser)� „Bauchwasser“entstehtanalogzumPleuraergussdurchWachstumvonKrebszel-

lenimBauchraum.EineBehandlungistnotwendigbeiBeschwerden(Völlegefühl,Druck,Schmerzen).

� DieTherapiebestehtimAblassendesBauchwassers,gegebenenfallsunterstütztdurcheineMedikamentenbehandlungwiez.B.Chemotherapieund/oderantihor-monelleTherapieund/oderAntikörpertherapie.

Maligner (bösartiger) Perikarderguss (Wasser im Herzbeutel)� IstimWesentlicheneinegefährlicheVariantederbösartigenErgussformen,dader

ErgussdiePumpfunktiondesHerzensbeeinträchtigt.EinAblasseneinesausge-prägtenErgussesistzwingenderforderlich,besonderseffektiverscheinthierdieoperativeBrustkorb-SpiegelungoderdiePunktiondesHerzbeutelsunterUltra-schallkontrolle.

� EineAlternativestellteineChemotherapiemitCisplatinoderMitoxantrondar.

Weitere relevante Metastasenorte� BeieinemBefalldesblutbildendenKnochenmarksistunterUmständentrotzbereits

bestehenderZellarmuteineChemotherapiehilfreich,wöchentlicheGabenbevor-zugt.

� BeiFernabsiedelungen,dieBeschwerdenaufgrundvonörtlichbegrenztemWachs-tumbereiten,istdieMöglichkeiteinerstrengeingegrenztenörtlichenBestrahlungzuprüfen.

Metastasen des zentralen Nervensystems (Gehirn, Rückenmark)

Hirnmetastasen� EinBefalldeszentralenNervensystems(ZNS)imRahmenvonKrebserkrankungen

kannsichinGestaltvonAbsiedlungenimHirngewebe(Hirnmetastasen)oderdersogenanntenweichenHirnhäute(Leptomeningeosiscarcinomatosa)äußern.

Hirnmetastasen: Bestrahlung� StandardtherapieistdieGanzhirnbestrahlung.� InFällen,beidenennurbiszu4Herdenachweisbarsind,kannvordieserMaßnah-

mezunächsteineOperationdurchgeführtwerden.� AlsAlternativezurchirurgischenEntfernungstehtseiteinigenJahreneineneue

Bestrahlungsmethode(Konvergenz-Bestrahlung)zurVerfügung,beidernurdieeinzelnenHerdedasZielvolumendarstellen.

� VorteildieserHochpräzisionstechnikistdieniedrigereNebenwirkungsratesowiediegeringereBehandlungsfrequenzinGestalteinereinzigenSitzung.

� DieWahrscheinlichkeiteinesWiederauftretens(Rezidiv)kannimEinzelfallwiebeiderOperationdurcheinenachgeschalteteGanzhirnbestrahlungreduziertwerden.

Rezidiv (Wiederauftreten) von Hirnmetastasen� ImFalleeinesWiederauftretensvonHirnmetastasenkommtnurinausgewählten

SituationeneineerneuteOperationoderBestrahlunginBetracht.� Istdiesnichtmöglich,kanneineChemotherapieerwogenwerden.

73MetastasendeszentralenNervensystems(Gehirn,Rückenmark)

Leptomeningeosis carcinomatosaDieBehandlungdiesesMetastasierungstypserfolgtzumeistmedikamentös.

� AufgrunddeszumeistzerstreutenAusbreitungsmustersentlangderHirnhäuteimWirbelsäulenbereichhatessichbewährt,ChemotherapeutikainnerhalbdesRücken-markkanals(intrathekal)zuverabreichen.

� LiegteinumschriebenerBefallvoroderistdieMeningeosisimBereichdesSchädels,kanneineBestrahlungsinnvollsein.

Ernährung, körperliche Aktivität und ergänzende Therapiemaßnahmen

Ernährung und BrustkrebsDieseEmpfehlungengeltenalswissenschaftlichgesichert.

DieBrustkrebsprognoseunddieallgemeineGesundheitwerdenverbessertdurch:� ausgewogeneErnährunggemäßallgemeinerErnährungsrichtlinien,d.h.fettbewusst

(wenigertierische/gesättigteFette),ballaststoffreich(vielObst,Gemüse,Vollkorn),mäßigMilchprodukte;Erhaltungbzw.ErreichendesNormalgewichts

� VermeidenvonGenussgiften(Alkohol,Nikotin)� regelmäßigesportlicheAusdauerbetätigung

DieBrustkrebsprognosekannverschlechtertwerdendurch:� radikaleHungerdiäten� Fehl-undMangelernährung(sehreinseitigeErnährung)� unerwarteteundunerwünschteWechselwirkungenzwischenIhreronkologischen

TherapieundanderweitigeingenommenenMedikamenten,auchsolchenausdemnaturheilkundlichenoderkomplementärmedizinischenBereich;besprechenSiedahersolcheBegleitmedikamentemitIhremBrustkrebstherapeuten

Komplementäre (ergänzende) MaßnahmenDieseZusatztherapiehatfürPatientinneninjedemFallVorteilegezeigtundwirddeshalbohneEinschränkungenempfohlen:

� körperlichesTraining/Sport3-bis5-malproWoche30–60MinutenmoderateskörperlichesTraining(z.B.Wal-king,Radfahren)verbessertdiekrankheitsfreieÜberlebenszeit,dieLebensqualität,

75Ernährung,körperlicheAktivitätundergänzendeTherapiemaßnahmen

dieHerz-Kreislauf-Funktionen,diekörperlicheLeitungsfähigkeitundverringertall-gemeineErschöpfungssymptome(Fatigue).GrundsätzlichistkörperlichesTrainingmitAusnahmewenigerKontraindikationeninjederBehandlungsphasemöglich.DieIntensitätsollteabhängigvonKrankheitsphase,TagesformundindividuellenMög-lichkeitengewähltwerden–grundsätzlichistesanzuraten,langsamzubeginnen,umÜberforderungenzuvermeiden.EmpfohlenwirdeineKombinationausgezielterKräftigung,DehnungenundAusdauertraining.

� Mind-Body-MedizinDieMind-Body-MedizinunterstütztdengesundheitsförderndenUmgangmitErnährung,BewegungundStressbelastungenmitdemZiel,diekörperlichenundseelischenSelbstheilungskräftezuaktivieren.AchtsamkeitsbasierteProgrammewiez.B.MBSR(„Mindfulness-BasedStressReduction“–einGruppenprogrammmitdenSchwerpunktenStressbewältigung,Meditation,Yoga,kognitiveUmstrukturie-rung,sozialeUnterstützung),EntspannungundYogakönnenhelfen,ÄngsteundStressabzubauenunddieLebensqualitätzuverbessern.EsgibtallerdingskeineBe-legedafür,dassderVerzichtaufderartigeMaßnahmendiePrognoseverschlechtert.

DieseZusatztherapienhabenfürPatientinnenkeineeindeutignachgewiesenenVorteile,könnenaberinEinzelfällenverwendetwerden,eineallgemeineEmpfehlunggibtesnicht.EinBelegfüreineverbessertePrognosekonntenieerbrachtwerden,möglicher-weisekanndieLebensqualitätgünstigbeeinflusstwerden:

� GabevonExtraktenausderTraubensilberkerzeundderMistel� Akupunktur

AkupunkturkannbeifolgendenBeschwerdenunterstützendeingesetztwerden:− ÜbelkeitundErbrechenwährendderChemotherapieodernachderOperation− Gelenkschmerzen,HitzewallungenunterantihormonellerTherapie− Schmerzen− Fatigue(Müdigkeit)

DieseZusatztherapienkönnenfürPatientinnenu.U.nachteiligeWirkungenhabenundwerdendeshalbnichtempfohlen:

� ZuführenvonMineralienundSpurenelementen(Selen,Zink,Magnesium,Jod)� GabevonhochdosiertenVitaminenA,CundE� Gabevoneiweißabbauenden/-verdauendenEnzymen(wiePapainausderSchale/

KernenderPapaya,Trypsin,ChymotrypsinausderBauchspeicheldrüse,LektineausErbsenundLinsen)

� GabevonpflanzlichemÖstrogenausSojaprodukten,insbesonderebeihormonre-zeptorpositivemTumor

� GabevonThymus-,Milzpeptiden� Sauerstoff-undOzon-Therapie� JohanniskrautunterantihormonelleroderChemo-/Antikörpertherapie

Behandlung von WechseljahresbeschwerdenBeiWechseljahresbeschwerden(z.B.Hitzewallungen,TrockenheitimBereichderScheide,…)sollteeinesogenannteHormonersatztherapiebeihormonrezeptorpositivenErkrankungennichteingesetztwerden,dahierdurchTumorzellenzumWachstumange-regtwerdenkönnten.DiesistinderhormonrezeptornegativenSituationwahrscheinlichnichtderFall.Tibolonsolltenichteingesetztwerden.

BeiTrockenheitinderScheideundBeschwerdenbeimGeschlechtsverkehrkönnenFeuchtigkeitsgeleoderGleitmittelverwendetwerden,inEinzelfällenauchÖstriol-Präparate(E3)lokalinderScheide.DiesesolltenuntereinerAromatasehemmertherapienichteingesetztwerden.

BeiausgeprägtenHitzewallungenkönnenVenlafaxinoderunterTamoxifenGabapentinoderClonidineingenommenwerden.

77Ernährung,körperlicheAktivitätundergänzendeTherapiemaßnahmen

ImmunsystemDieWechselwirkungenzwischenBrustkrebsunddemImmunsystemstehenindenletztenJahrenimzentralenInteressederForschungundderFragenderPatientinnen.Wirwissen,dassImmunreaktioneneinegroßeRollebeiderTumorentstehungundimVerlaufderErkrankungspielen.AllerdingskönnenImmunzellenBrustkrebsnichtnurbekämpfen,sondernleiderauchstimulierenundunterstützen.

Immuntherapienwerdenunterschiedenin� aktiveundpassiveVakzinierungenund� Immunmodulationen.

AktiveundpassiveVakzinierungen� BeiaktivenVakzinierungenwerdendemKörpernichtfunktionsfähigeAntigene

vonBrustkrebszellenangeboten,damitereineImmunreaktionaufbaut(klassischeImpfungdirektoderüberAntigenpräsentierendeZellenwiedendritischeZellen).BeiHER2-positivemBrustkrebswurdenhierbereitsersteErfolgeerzielt(Phase2).

� PassiveVakzinierungenbestehenausderdirektenGabevonaktiviertenimmun-kompetentenZellen(z.B.T-Killerzellen).Hiersteckenwirnochindenwissen-schaftlichenKinderschuhen,machenaberFortschritte.

Immunmodulationen� ImmunmodulationensollendemImmunsystemveränderteGrundbedingungenbie-

ten,umeinebessereAntitumorwirkungzuerzielen.ZwarwurdenhierbereitssehrinteressanteHypothesenpräsentiert,jedochbishernichtbewiesen.

InsgesamtkannkeineEmpfehlungzurDurchführungvonkommerziellangebotenenImmuntherapiengegebenwerden,dabisherkeineTherapieinStudienzueinemVorteilfürdiePatientengeführthat.Grundsätzlichmussauchdaraufhingewiesenwerden,dassauchnegativeAuswirkungensolcherTherapiendenkbarsind.

Wörterbuch

Ablatio/Mastektomie EntfernungdergesamtenBrustdrüse

AdjuvanteTherapie AndieOperationanschließendeBehandlungalsTeilderkurativenBehandlung.KannauchvoreinerOperationalssogenannte„neo-adjuvanteTherapie“(meistChemotherapie)erfolgen.ZielistdieVernichtungverstreuterTumorzellenunddamitdieVerbesserungderHeilungschancen.

Alopezie Haarausfall(NebenwirkungvielerChemotherapien)

Anämie Blutarmut

Anamnese Krankengeschichte

Angiogenese NeubildungvonBlutgefäßen

AntihormonelleTherapie

GezielteTherapiebeivorhandenerHormonabhängigkeitderTumor-zellen;derTumorbesitzteinenÖstrogenrezeptor(ER)und/odereinenProgesteronrezeptor(PR).EingesetzteMedikamentesindTamoxifen,AromatasehemmeroderGnRH.

Antikörpertherapie ZielgerichteteTherapiegegeneinebestimmteEigenschaftderTumorzelle,z.B.Trastuzumab(Herceptin®)beiHER2-NachweisinderTumorzelle.

Anthrazykline AnthrazyklinewirkenalsZytostatika,indemsiedieTopoisomeraseIIαhemmen.TopoisomeraseIIαisteinSchlüsselenzymderZellteilung.ZudenAnthrazyklinengehörenz.B.EpirubicinundDoxorubicin(Adriamycin).

Aromatasehemmer Medikament,dasdasEnzymAromatasehemmt.DurchAromatasewirdnachdenWechseljahrenimKörperdasweiblicheGeschlechts-hormonÖstrongebildet.WirddieserWegunterbrochen,könnenKrebszellen,dieeinenHormonrezeptorhaben,blockiertwerden(=antihormonelleTherapie)

79Wörterbuch

Axilla Achselhöhle

Benigne gutartig

Bilateral beidseitig,beideBrüstesindbetroffen

Biopsie Probeentnahme

Bisphosphonate knochenaufbauendeMedikamente

BrusterhaltendeTherapie EntfernungdesKnotenssicherimGesundenunterErhaltderRestbrust.

Brustwandrezidiv WiederauftretenvonBrustkrebsanderBrustwandnacheinerkom-plettenBrustentfernung.

Carcinom Krebs

Chemotherapie UnspezifischeTherapie,dieschnellteilendeZellen(vorallemKrebs-zellen)abtötet.

DCIS DuktalesCarcinomainsitu.FrüheKrebsformausdemMilchgang(Duc-tus),dienochnichtalstatsächlicherKrebsgilt,dadieZellennochnichtdieZellgrenzenzerstörthaben.HäufigvergesellschaftetmitMikrokalk.

Emesis Erbrechen

EndokrineTherapie AntihormonelleTherapie.WirdbeiNachweiseinesHormonrezeptorseingesetzt.

ER(Östrogenrezeptor) EigenschaftderTumorzelle;gibtbeiNachweisHormonabhängigkeitan.

Fatigue-Syndrom Müdigkeits-Syndrom;betrifftnichtnurMenschenmitKrebs.BeschreibtallgemeineMüdigkeitsowohlimBereichderkörperlichenLeistungsfähigkeitalsauchdergeistigenMöglichkeiten.GehäuftbeiChemotherapieoderBestrahlung.

Fernmetastase Tochtergeschwulst;AusbreitungdesTumorsaufandereOrgane(z.B.aufLunge,LeberoderKnochen)

Gen Chromosom,Erbgut

GnRH-Analogon Medikament,dasdieEierstockfunktionvordenWechseljahrenaus-schaltet.Diesführtdazu,dasskeineweiblichenGeschlechtshormone(Östrogene)mehrgebildetwerden.

Hormonrezeptor EigenschaftderKrebszelle,dieeineHormonabhängigkeitanzeigt

HER2bzw.HER2/neu

HER2(humanepidermalgrowthfactorreceptor2,auchHER2/neu,erb-B2,c-erbB2)gehörtzurGruppevonWachstumsfaktorrezeptoren,diedasZellwachstumanregen.Beica.16–20%allerBrustkrebsfälleistervermehrtvorhanden(„Überexpression“bzw.„Genamplifikation“)undsomitistdieBehandlungmitdemAntikörperTrastuzumab(Herceptin®,sieheAntikörpertherapie)odermitsogenanntenTyrosin-kinasehemmern(Lapatinib;Tyverb®)möglich.

Interdisziplinär ZusammenarbeitzwischenverschiedenenBerufsgruppen(optimaleZusammensetzungfüreinBrustkrebs-Tumorboard:Radiologe,Pa-thologe,Gynäkologe,plastischerChirurg,gynäkologischerOnkologe,internistischerOnkologe,Strahlentherapeut,Selbsthilfe,BreastCareNurse,Psychoonkologe,Sozialarbeiter,Seelsorge,Physiotherapeut…)

Karzinom Krebs

Klimakterium Wechseljahre(1JahrlangkeineRegelblutungmehr)

Krebs Karzinom,Carcinom

KurativeBehandlung Behandlung,diezurHeilungführt

Lokalrezidiv WiederauftreteneinesKrebsesamOrtdererstenErkrankung

LokoregionäresRezidiv WiederauftreteneinesKrebsesamOrtdererstenErkrankung

Mammakarzinom Brustkrebs

Maligne bösartig

Mastektomie EntfernungdergesamtenBrust(auchAblatio)

81Wörterbuch

Multifokal mehrereHerdeinnerhalbeinesViertels(Quadrant)einerBrust

Multizentrisch MehrereHerdeinverschiedenenViertelnderBrust(2odermehrQua-drantenbeteiligt).InderRegelistnuneinbrusterhaltendesVorgehennichtmehrmöglich.

N0=nodalnegativ freieLymphknoten(keinNachweisvonTumorzellenimLymphknoten)

N1,N2,N3=nodalpositiv

NachweisvonKrebszellenindenLymphknoten

Neoadjuvant DerOperationvorangeschalteteTherapiemitdemZielderVerkleine-rungdesTumors;HauptzielwieinderadjuvantenTherapie:Verbesse-rungderHeilungschancen.

Osteopenie niedrigeKnochendichte,definitionsgemäßnochkeineOsteoporose

Osteoporose Knochenbrüchigkeit

PalliativeBehandlung Behandlunghilft,dieSituationzuverbessern;eineHeilungistnichtmehrmöglich.

Paravasat FlüssigkeiteinerInfusion,dienichtindieVene,sonderninderenUmgebunggelaufenist.

Postmenopause ZeitnachdenWechseljahren

Prämenopause ZeitvordenWechseljahren

PR(Progesteron-rezeptor)

EigenschaftderTumorzelle;gibtHormonabhängigkeitan.

PrädiktiverFaktor Faktor,derdasAnsprecheneinerTherapieanzeigt.

Prognosefaktor Faktor,derHinweiseaufdenVerlaufderErkrankunggibt.

R0-Resektion DieGeschwulstwurdesicherimGesundenentfernt(mikroskopischgesichertohneTumorrest).

R1-Resektion DerTumorwurdenichtimGesundenentfernt.

Radiotherapie Bestrahlungsbehandlung

Schwartz-Bartter-Syndrom(SIADH)

hypophysärbedingteStörungderNierenfunktion

Screening systematischeReihenuntersuchung(DasMammografie-ScreeningistinDeutschlandflächendeckendeingesetzt:Frauenzwischen50–69JahrenwerdenzurScreening-Untersuchungalle2Jahreeingeladen.)

SentinelNode Wächterlymphknoten;ersterLymphknotenbzw.ersteLymphknoten-gruppeimAbflussgebietdesTumors;lässtsichmiteinerbestimmtenszintigrafischenTechnikmeistensdarstellen.

Staging ZusatzuntersuchungennachFeststellungeinesbösartigenTumorszurAbklärung,obMetastasenvorliegen:Röntgen-Thorax: LungenaufnahmeOberbauch-Ultraschall: LeberSkelett-Szintigrafie: Knochen

Taxane TaxanehemmendieZellteilung,indemsiedenSpindelapparathem-menundsodiesenfürseineFunktionbeiderZellteilungunbrauchbarmachen.FürdieTherapiedesMammakarzinomszugelasseneSubstan-zensindPaclitaxel(Taxol®),Docetaxel(Taxotere®)undnab-Paclitaxel(Abraxane®).

Therapie Behandlung

Tumor Geschwulst;Begriffistwertfrei:wirdsowohlbeigutartigenalsauchbösartigenGeschwülstenverwendet.

Zytostatika FürdieChemotherapieeingesetzteMedikamente,diedieZellteilunghemmen.

83WasbedeutetdieTumorklassifikation?

Was bedeutet die Tumorklassifikation?

TNM-Klassifikation

T Tumorstadiumbzw.AusdehnungdesTumorscT klinischbeurteiltdurchTasten,MammografieundSonografiepT vomPathologenamGewebebeurteiltypT nachneoadjuvanterChemotherapievomPathologenamGewebebeurteilt

TX TumorgrößekannnichtbeurteiltwerdenT0 keinTumorTis Tumorvorstufe(„insitu“)T1 Größe<2cmT2 Größe2–5cmT3 Größe>5cmT4 HautoderMuskeloderbeidesbefallenT4d sog.„inflammatorischesMammakarzinom“(ausgedehnterBefallderHaut-

lymphgefäßederBrust)

N BeurteilungderLymphknotenderBrust(Nodalstatus)regionär,d.h.AchselbisSchlüsselbeinregion

cN klinischbeurteiltdurchTasten,MammografieundSonografiepN vomPathologenamGewebebeurteiltypN nachneoadjuvanterChemotherapievomPathologenamGewebebeurteilt

NX NodalstatuskannnichtbeurteiltwerdenN0 keinLymphknotenbefallN1,N2,N3

zunehmendLymphknotenmitTumorbefall

M BeurteilungderFernmetastasen(meistLeber,Lunge,Knochen,Hirn)MX FernmetastasenkönnennichtbeurteiltwerdenM0 keineFernmetastasenM1 Fernmetastasenvorhanden

G Grading(WachstumstendenzderKrebszellen)G1 langsamwachsend,dennormalenBrustzellenähnlichG2 schnellerwachsend,dennormalenBrustzellennochetwasähnlichG3 sehrschnellwachsend,dennormalenBrustzellenwenigähnlich

L BeurteilungderLymphbahnenumdenTumorherumL0 LymphbahnenohneKrebszellenL1 LymphbahnenmitKrebszellen

V BeurteilungderGefäßeumdenTumorherumV0 GefäßeohneKrebszellenV1 GefäßemitKrebszellen

R BeurteilungderResektionsränder(Schnittränder)umdenTumorherumR0 SchnittränderohneTumorzellenR1 SchnitträndervonTumorzelleninfiltriert

85WasbedeutetdieTumorklassifikation?

HormonrezeptorstatusDerHormonrezeptorstatusbeschreibtdenAnteilanZellen,dieBindungsstellen(Rezeptoren)fürdieweiblichenHormone(Östrogene,Progesterone)aufweisen.DiesesogenanntenÖstrogenrezeptoren(ER)undProgesteronrezeptoren(PR,PgR)werdenmiteinerimmunologischenFärbemethodedargestellt.Jenachdem,wievielederZellen(eigentlichZellkerne)angefärbtwerden,d.h.Bindungsstellenbesitzen,undwiestarksichdieZellkerneanfärben,ergibtsicheinbestimmterimmunreaktiverWert(Score,IRS).AbeinemWertvon4wirdeineantihormonelleTherapiegenerellempfohlen,indemBereich1–3istdieWirkungeinersolchenTherapieunsicher.

Anzahlangefärbter(positiver)Zellen

ImmunreaktiverScore(IRS) Hormonrezeptorstatus

0% 0 negativ

1–9% 1–3 fraglichpositiv

≥10% 4–12 positiv

unbekannt unbekannt positiv

HER2-StatusHER2istdieBezeichnungfüreinenRezeptor(Bindungsstelle)fürWachstumsfaktorenaufdenTumorzellen.BeiHER2-Überexpressionbzw.-AmplifikationwirdimAllge-meinenderEinsatzeinesHER2-gerichtetenMedikamentesempfohlen(Trastuzumab,Lapatinib).DieHER2-BestimmungerfolgtmittelseinerimmunologischenFärbemethode(Immunhistochemie)oderdemGen-Nachweis(FISH,CISH)amTumorgewebe.

BewertungImmunhistochemie:HER20 Bindungsstellennichtvorhanden HER2-negativHER21+ Bindungsstellenschwachvorhanden HER2-negativHER22+ Bindungsstellenmittelmäßigvorhanden FISHoderCISHerforderlichHER23+ Bindungsstellendeutlichausgeprägt HER2-positiv(Überexpression)

BewertungFISH/CISH:FISHnegativ HER2-negativ(normaleZahlanGen-Kopien)FISHpositiv HER2-positiv(Amplifikation,vermehrteZahlanGen-Kopien)

Prognosefaktoren uPA/PAI-1DieuPA/PAI-1-WertewerdenamTumorfrischgewebebestimmtundkönnenfürPatien-tinnenohneLymphknotenbefalleinniedrigesRezidiv-Risikovorhersagen(wennbeideWerteunterhalbdesSchwellenwertesliegen).uPA <3ng/mgPAI-1 <14ng/mg

87MitgliederderArbeitsgruppeMammaderAGO2013

Mitglieder der Arbeitsgruppe Mamma der AGO 2013

ProfDr.Ute-SusannAlbert,MarburgDr.IngoBauerfeind,LandshutDr.JoachimBischoff,MagdeburgProf.Dr.JensUweBlohmer,BerlinDr.KlausBrunnert,OsnabrückProf.Dr.PeterDall,LüneburgProf.Dr.IngoJ.Diel,MannheimProf.Dr.TanjaFehm,TübingenPDDr.NikosFersis,ChemnitzProf.Dr.MichaelFriedrich,KrefeldPDDr.KayFriedrichs,HamburgProf.Dr.BerndGerber,RostockProf.Dr.VolkerHanf,FürthProf.Dr.NadiaHarbeck,MünchenProf.Dr.JensHuober,UlmProf.Dr.ChristianJackisch,OffenbachProf.Dr.WolfgangJanni,UlmProf.Dr.WalterJonat,KielProf.Dr.HansH.Kreipe,HannoverProf.Dr.ThorstenKühn,EsslingenPDDr.SherkoKümmel,EssenPDDr.CorneliaLiedtke,LübeckProf.Dr.SibylleLoibl,Neu-Isenburg/FrankfurtProf.Dr.Hans-JoachimLück,Hannover

PDDr.MichaelLux,ErlangenProf.Dr.NicolaiMaass,AachenProf.Dr.GuntervonMinckwitz,

Neu-Isenburg/FrankfurtProf.Dr.VolkerMöbus,Frankfurt(Main)Prof.Dr.VolkmarMüller,HamburgProf.Dr.ChristophMundhenke,KielProf.Dr.UlrikeNitz,MönchengladbachDr.MahdiRezai,DüsseldorfProf.Dr.AchimRody,LübeckProf.Dr.AntonScharl,AmbergPDDr.MarcusSchmidt,MainzProf.Dr.RitaSchmutzler,KölnProf.Dr.AndreasSchneeweiss,HeidelbergProf.Dr.IngridSchreer,KielPDDr.FlorianSchütz,HeidelbergProf.Dr.H.PeterSinn,HeidelbergProf.Dr.ErichF.Solomayer,HomburgProf.Dr.RainerSouchon,TübingenProf.Dr.ElmarStickeler,FreiburgPDDr.MarcThill,Frankfurt(Main)Prof.Dr.ChristophThomssen,Halle(Saale)Prof.Dr.MichaelUntch,Berlin

Kontakt

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� Prof.Dr.med.AntonScharl KlinikumSt.Marien,Frauenklinik [SprecherderAGO-Kommission Mariahilfbergweg5–7

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