Abklärungsdiagnostik

Aufbaukurs Mammasonografie

Dr. med. Klaus Weingard

Facharzt für Diagnostische Radiologie

Vortrag

Zusammenfassung Mammografie: Technik Mammografie

ACR

BIRADS

Kurative Mammografie

Screening

Abklärung von Auffälligkeiten

Technik

Pro Seite 2 Standardaufnahmen:

CC: Craniocaudaler Strahlengang

MLO: Mediolateral obliquer Strahlengang

Einstellungen CC und ML

Zusatz-/ Spezialaufnahmen

ML

CC gekippt

Cleopatra-Aufnahme

Vergrößerungstechniken

Markierungsaufnahmen

Galaktografie

Cystografie

Qualitätskriterien

der Standardaufnahmen

Broschüre der KVB:

„Hinweise für die

Erstellung von

Mammographien auf der

Grundlage einer

Mängelanalyse der

Kassenärztlichen

Bundesvereinigung“

Qualitätskriterien MLO

- Brust einschließlich Cutis, Subcutis, Drüsenkörper und Fettgewebe vollständig abgebildet

- Pektoralismuskel relaxiert und bis in Höhe der Mamille abgebildet (Pectoralis-Nipple-Line )

- Pektoralismuskel im richtigen Winkel abgebildet (> 10°)

- Mamille im Profil abgebildet (Kriterium nicht anwendbar

wenn die Mamille sich nicht eindeutig darstellt)

- Inframammäre Falte dargestellt (Kriterium nicht anwendbar, wenn eine Darstellung aus anatomischen Gründen nicht möglich ist und dies dokumentiert ist)

- Symmetrische oder gering asymmetrische Aufnahmen einer Ebene, das heißt rechte und linke Brust sollen Spiegelbilder bei der Betrachtung darstellen.

Aus der Broschüre der KVB

Qualitätskriterien CC-Projektion

- Brust einschließlich Cutis, Subcutis, Drüsenkörper und Fettgewebe adäquat abgebildet (Pectoralis-Nipple-Line )

- Mamille im Profil abgebildet (Kriterium nicht anwendbar, wenn die Mamille sich nicht eindeutig darstellt)

- Mamille mittig oder leicht nach medial oder lateral zeigend (< 20°) (Kriterium nicht anwendbar, wenn die Mamille dezentral angelegt ist und dies dokumentiert ist.)

Aus der Broschüre der KVB

Weitere Kriterien

Keine Hautfalten oder Hautfalten in geringem Umfang

Ausreichende Beschriftung

Patientenidentifikationsdaten

Projektions- und Seitenangabe

Aufnahmedatum

Korrekte Belichtung und Kontrast

Für analoge Bilderstellung mit Filmfoliensystemen gilt: Geringe Überbelichtung ist akzeptabel, wenn keine Information verloren geht. (Die Messung der optischen Dichte erfolgt in unklaren Fällen mit einem Densitometer )

Gute Kompression (scharfe Abbildung der Drüsenkörperstrukturen und adäquates Aufspreizen des Drüsengewebes)

Keine Bewegungsunschärfen

Für die analoge Bilderstellung mit Filmfoliensystemen gilt: Keine oder geringe Entwicklungs- oder Handhabungsartefakte. Für die digitale Bilderstellung gilt: Keine Detektor- oder Ausleseartefakte im diagnostisch relevanten Bereich.

ACR-Klassifikation

(ACR steht für „American College of Radiology“)

Die ACR -Klassifikation beschreibt die Dichte der

Brust nach dem Anteil an Drüsengewebe in der

Mammographie. Je mehr Drüsengewebe vorhanden

ist desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass ein

Befund in der Mammographie nicht erkennbar ist. (Für

Mikroverkalkungen gilt dies normalerweise nicht.)

ACR I

ACR I unter 25% Drüsengewebe,

überwiegend lipomatös

ACR II

ACR II 25% bis 50%Drüsengewebe,

fibroglandulär

ACR III

ACR III über 50% bis 75% Drüsengewebe,

inhomogen dicht

ACR IV

ACR IV über 75% Drüsengewebe, extrem

dicht

S3-Leitlinie Brustkrebs

Hohe mammografische Dichte (ACR 3 und 4 [30])

ist neben der BRCA1/2-Mutation höchster

individueller Risikofaktor, sodass die in dieser

Situation begrenzte Sensitivität der Mammografie

durch eine sie ergänzende Sonografie angehoben

werden sollte

BIRADS-Klassifikation

Breast imaging reporting and data system BIRADS 0 Unklarer Befund. Bildgebung unvollständig. Weitere Bildgebung notwendig

(mammographische Zusatzaufnahmen, Sonographie, MRT)

BIRADS 1 Normalbefund. Es gibt nichts Pathologisches zu beschreiben. Das Drüsenparenchym ist

symmetrisch, es gibt keine Raumforderungen, keine Unregelmäßigkeiten in der Architektur und keine

suspekten Mikroverkalkungen. Normale Kontrolle

BIRADS 2 Benigner Befund. Der Befunder beschreibt jedoch eine typisch benigne Veränderung.

Normale Kontrolle .

BIRADS 3 Wahrscheinlich benigner Befund. Die mammographisch sichtbare Veränderung ist mit

hoher Wahrscheinlichkeit (<2%) benigne. Der Befunder möchte sich jedoch von der Unveränderlichkeit

der Läsion überzeugen. Vorgezogene Kontrolle.

BIRADS 4 Suspekte Veränderung (im Screening: a, b). Die Veränderung hat nicht die typische

Morphologie einer malignen Läsion, aber eine gewisse Wahrscheinlichkeit maligne zu sein. Biopsie

(minimal invasiv) 2% bis < 95% maligne (mit ansteigender Wahrscheinlichkeit).

BIRADS 5 Mit hoher Wahrscheinlichkeit maligner Befund. Die Läsion hat eine hohe

Wahrscheinlichkeit (≥ 95%) maligne zu sein. Biopsie (minimal invasiv) und adäquate Therapie.

BIRADS 6 Histologisch gesicherte Malignität, z.B. MC unter Therapie .

Kurative Mammografie

KEINE Vorsorge

Abklärung von Symptomen

Nachsorge

Familiäres Risiko

Screening

Hauptunterschiede zur kurativen Versorgung: Für symptomlose Frauen zwischen 50 und 69 Jahren

zur Früherkennung

Einladungssystem, das die Einwohnermeldedaten nutzt

Primär kein Arztkontakt

Installierung einer Kette von Qualitätssicherungs- und Qualitätsmanagementinstrumenten

Kontinuierliches Abgleichen der Effektivität des Programms durch Hinzuziehung der Ergebnisse der Krebsregister

Veränderungen in der Mammografie

-Unterscheidung „Herdbefund“ (3- dimensional)

und „Verdichtung“ (1 Ebene):

-Form: rund – oval – lobuliert – irregulär

-Abrenzbarkeit: glatt – mikrolobuliert – unscharf –

spikuliert – überlagert

-Dichte: hyper- – iso- – hypodens

Veränderungen in der Mammografie

-Benigne Verkalkungen:

-Hautkalk

-Gefäßkalk

-Plasmazellmastitiskalk

-Runder Kalk, mit / ohne zentrale Aufhellung

-Ringkalk

-Tea-Cups

-Disseminierter Kalk (eher benigne)

-Makrokalk

Veränderungen in der Mammografie

-Suspekte Mikroverkalkungen:

-granulär / pleomorph

-flaue lineare Verästelungen ( „umgekehrtes Y“)

-Verteilung: gruppiert – ductal – segmental

Veränderungen in der Mammografie

-Äusserliche Veränderungen

-Hauteinziehungen

-Hautverdickung

-Mamillenretraktion

-CAVE! Hautanhangsgebilde

Veränderungen in der Mammografie

-Architekturstörungen:

-Gefügestörung

-Retraktion

-Zeltphänomen

-Asymmetrie

Vorteile der Mammografie

Hohe Auflösung (Mikrokalk)

Doppelbefundung möglich

Mamma als ganzes Organ abgebildet

Nachteile der Mammografie

Strahlenbelastung

Dichteabhängigkeit

Kein 100%-iges Verfahren

S3-Leitlinien Brustkrebs

-Die Mammografie ist zurzeit die einzige für die Erkennung von Brustkrebsvorstufen oder frühen Tumorstadien allgemein als wirksam anerkannte Methode .

-Der individuelle Nutzen der Screening-Mammografie überwiegt ab dem Alter von 40 Jahren die sich aus der Strahlenexposition ergebenden Risiken. Das Optimum des Verhältnisses aus Nutzen und Risiko liegt zwischen dem 50.und 70. Lebensjahr.

-Prospektiv randomisierte Studien zeigen, dass mit der Einführung einer Screening-Mammografie als Röntgenreihenuntersuchung eine altersabhängige Brustkrebssterblichkeitsreduktion möglich ist.

-Die Reduktion der Brustkrebssterblichkeit ist auch für Frauen im Alter zwischen 40 und 49 Jahren belegt. Sie ist jedoch geringer als in der Altersgruppe der Frauen zwischen 50 und 69 Jahren. Daher sollte die Entscheidung auf der Basis einer individuellen Risikoanalyse, einer Nutzen-Risiko-Abwägung und unter

Berücksichtigung der Präferenzen und der Einwände der Frau erfolgen.

Abklärungsbeispiele

S3-Leitlinien Brustkrebs

Screeningfall

Symptomlose Patientin

Abschließende Diagnose:

ACR II

BIRADS II

V.a. verkalkende Cyste

Proc.: Kontrolle in 2 Jahren

Verkalkung links: wo liegt sie in der Brust ?

MLO-Aufnahme:

Bild von Site: www.MTA.R.de

Lokalisationsschema

Nachsorgepat.

Z.n. ME re 2004 + Aufbau mit Tram nach

T2(m) N0 MC.

Verhärtung links medial parasternal, derb,

höckrig

US-Bild des Tastbefundes

Mammografie

Diagnose:

ACR I

BIRADS II

Narbenkalk

Proc.: Normale Nachsorge

31 jährige Pat.: seit 3 Monaten Tastbefund

perimamillär li, periodenunabhängig

Klinisch fester knotiger DK bds

Verhärtung li oben innen perimamillär

US

Frage: würden Sie eine Mammografie machen?

Mammografie:

Diagnose:

ACR III

BIRADS V

V.a. cT1c NX Mamma-Ca mit DCIS (Histo Stanze: G2 IDC + DCIS)

50jährige Pat. mit schmerzhaftem

Tastbefund li seit einigen Tagen

Grobknotiger Tastbefund mit

druckschmerzhafter prall elastischer

Resistenz li cranial

Ultraschall: Makrocysten

Würden Sie eine Mammografie machen?

Mammografie

Punktion wg. Symptomatik

(Cyto: Sekretniederschlag; einfache Cyste)

Diagnose:

ACR III

BIRADS II

Großcystische Mastopathie, symptomatisch

Kontrolle in 2 Jahren oder bei Beschwerden (bei

unauffälliger Cyto)

53jährige Pat. mit schmerzhafter

Resistenz links seit einigen Tagen

Pat. wird mit auswärtigen Mammografien

vorgestellt zur Punktion. Diese zeigen

einen Rundherd, ovalär, mit Mikro-

verkalkungen

Klinisch prall elastische Raumforderung,

mäßig druckschmerzhaft

Ultraschall und Punktion

Würden Sie nochmals mammografieren?

Pneumocystografie mit Kalk in der

Wand

Diagnose:

ACR II

BIRADS IV: V.a. Cystenwandproliferationen

TE nach Röntgenmarkierung angeraten

19jährige Pat. mit Tastbefund links

cranial

Knotiger DK

Glatte Resistenz links cranial, mäßig mobil

US-Bild

Würden Sie eine Mammografie machen?

Kontrolle

Follow-up:

BIRADS III, V.a. Fibroadenom

Proc.: Verlaufskontrolle; TE bei Wachstum

23 jährige Patientin, stillt. Tastbefund re

oben innen, schmerzhaft.

Feste Mammae bds., eher prall elastische

Resistenz re oben innen.

Pat hat Angst und will Klärung durch

Punktion

US Bild

US Bild Punktion: 4 ml gelbe klare Flüssigkeit. ABER: homogen

echoarmer/-freier Restbefund intracystisch.

Restbefund nach Punktion

Stanzbiopsie

Histologie des Restbefundes

Invasiv ductales MC, G2

Procedere: Mammografie, Staging, TU-

Marker, Vorstellung in einem Brustzentrum

Kontrolle bei BIRADS III-befund

Bei der Voruntersuchung vor 6 Monaten,

damals wegen Schmerzen re: ACR IV, DD

eingedickte Cyste rechts: BIRADS III.

Jetzt: klinisch unverändert knotiger

Tastbefund, sonst unauffällig.

Die Raumforderung rechts war weg

ABER: Neuer US-Befund links caudal.

Ausgangsmammografie

Neuer US-Befund links 6°°:

Würden Sie nochmals mammografieren?

Follow Up 6 Monate

Vergrößerung li caudal

Ausschnitt li 6°° Vorbefund

Diagnose:

ACR IV

BIRADS IV: DD DCIS, histol. Klärung

erforderlich

Histo: DCIS, G2

72j. Pat.: Vor 4 Wochen Einziehung

links bemerkt

Hauteinziehung links unten aussen

Verhärtung der Brustwand in diesem

Bereich

Mammografie

Ultraschall

Stanzbiopsie

Diagnose:

ACR II

BIRADS V

V.a. cT2 Nx MC

(Histo: ILC, G2)

Aber: Wie groß ist der Tumor?

MRT der Mamma:

MRT-indikation

MRT zum Ausschluss Rezidiv und bei Tumorsuche bei Filiae (CUP-Syndrom) sind Kassenleistung

Sinnvolle weitere Indikationen: OP-Planung (TU-größe, Multifokalität /-zentrizität, Ausschluss

TU der Gegenseite ?)

Familiäres Hochrisiko

Monitoring unter neoadjuvanter CHT

Selten: unklarer Befund in der konventionellen Diagnostik

39 jährige Patienten mit Verhärtung

li seit 2 Monaten:

Grobknotiger Drüsenkörper bds, sehr fest

Links oben aussen mäßig verschiebliche

feste Resistenz, palpatorisch nicht

abgrenzbar

Tastbare LK

Mammografie

Ultraschall

Diagnose:

ACR IV

BIRADS V

V.a. cT3 N+ MC links (Histo IDC, LK im Brustzentrum gestanzt und befallen)

Aber wie groß ist der TU tatsächlich ?

Im MRT 7,3cm suspektes KM-

Enhancement

Mikrokalk bei

Screeningmammografie

Ergänzender Ultraschall vor

Stereotaxie wird gefordert

zum Ausschluss axillärer

Lymphknotenvergrößerungen.

Stereotaxie

Abklärung mit Stereotaxie

Präparatradiogramm

Diagnose:

ACR II

BIRADS IV: segmentaler Mikrokalk

Histo der Stereotaxie: fibrocystische

Mastopathie, B2-Läsion

Kontrolle in 2 Jahren

Sreeningpatientin mit Mikrokalk

Korrelat im Ultraschall

Mikrobiopsie

Ist da auch Kalk sicher drin?

Diagnose:

ACR III

BIRADS IV: gruppierter Mikrokalk

Histo: DCIS G2

Screeningpatientin

Diagnose:

ACR III-IV

BIRADS I

Kontrolle in 2 Jahren

Diskussionspunkt: ergänzender US?

68j. Pat. mit auffälligen LK li axillär:

Diagnose:

ACR III

BIRADS V

V.a. Tx N+ Mamma-Ca links

Histo des LK: Infiltrate eines IDC, G2

Mammografie ACR III, BIRADS II

Im auswärtigen MRT wurde der

Tumor gesehen und gesichert

Pat. mit axillären LK re

Z.n. BET li T2 N0 vor 9 Jahren

Mammografie

Diagnose

ACR II

BIRADS II

Unauffällige lokale Nachsorge

Pat. hat ein seit Jahren stabiles Lymphom!

Seit 6 Wochen Ekzem unter der

Brust, in dermatol. Kontrolle

Diagnose:

ACR II

BIRADS 0

V.a. Zinksalbenartefakt: Kontrolle nach

Abheilen der Wunde

Nach Ende der Therapie

ACR II, BIRADS II, Kontrolle in 24

Monaten

Screeningpatientin

Diagnose ACR III, BIRADS I

Gleiche Patientin 8 Monate später:

Überwärmter Tastbefund links lateral

LK-Schwellung li Axilla

Ultraschall

Diagnose: ACR III, BIRADS V, V.a. cT2N+ MC li

Mammografie

Histo: IDC, G3, MIB 67%

Befunde li obl aktuell und vor 8 Monaten

Rundherd li bei

Routinemammografie, 56j. Pat.

Typisches Bild eines Lymphknotens

Diagnose:

ACR II-III

BIRADS II, intrammamärer LK

Kontrolle in 2 Jahren

Z.n. OP re lateral vor Jahren

Reizlose Narben

Tastbefund re lateral im OP-gebiet

Liponekrose

(Mögliches) US-Bild bei Liponekrose

Diagnose

ACR I

BIRADS II, Liponekrose re

Kontrolle in 2 Jahren

Routinemammografie 51j. Pat.

Cyste im US

Diagnose

ACR II

BIRADS II, blande Cyste

Kontrolle in 2 Jahren

Routinemammografie 52j. Pat.

Ultraschallbefund

Diagnose

ACR II-III

BIRADS IVa: Herdbefund unklarer Dignität

Biopsie angeraten

Histo: Fibroadenom

Routinemammografie 52.j. Pat.

US-Bild

Diagnose

ACR II

BIRADS IVb: Herd unklarer Dignität,DD

cT1b Nx MC

Biopsie erforderlich

IDC,7mm,G2

Routinemammografie, 63j. Pat.

Ultraschall

Diagnose

ACR IV

BIRADS II, V.a. verkalkendes

Fibroadenom

Kontrolle in 2 Jahren

Nachsorge nach BET, Routine

Diagnose

ACR II

BIRADS III, V.a. Narbe

CAVE! Narbe und Tumor/ Rezidiv können im Ultraschall und in der Mammografie gleich aussehen. Der Verlauf zählt !

MRT wäre indiziert bei Unklarheit.

Keine klinischen Angaben

Ultraschall

Diagnose

ACR II

BIRADS V, V.a. cT1b Nx MC re

Histo: IDC, G2

Ähnlichkeit Narbe -MC

Routinemammografie, 60j. Pat.

Diagnose

ACR II

BIRADS II, V.a. Plasmazellmastitis

Kontrolle in 2 Jahren

Routinemammografie

Diagnose

ACR I

BIRADS II

Plasmazellmastitis, ausgeprägter als im

Vorbefund

Routinemammografie, 55j. Pat.

Diagnose

ACR III

BIRADS IVb, suspekter Kalk, V.a. DCIS

ABER: Vakuumbiopsie nicht möglich.

Mamillennaher Kalk zu hautnah.

Procedere?

TE nach Röntgenmarkierung

Präparatradiogramm

Kalk im Präparat enthalten.

Histo: DCIS, G2

Routinemammografie, 64j. Pat.

Diagnose

ACR II

BIRADS IV, Gefügestörung

US:

Histo:c/pT1b Nx IDC, G2

Rotinemammografie, 60j.Pat.

Asymmetrie re cranial

Diagnose

ACR III

BIRADS II-III, V.a. glanduläre Asymmetrie

Hier sollte ergänzend sonografiert werden.

Ansonsten kurzfristige Verlaufskontrolle

angeraten.

Mein persönliches Fazit:

Ein Verfahren alleine ist nicht ausreichend.

Die Kombination mehrerer Verfahren

bringt die höhere Sicherheit.

Vielen Dank !