Präoperative Ernährung: wer, wann, wieviel - awmf.org · supplementation, enteral nourishment,...

Präoperative Ernährung:

wer, wann, wieviel ?

Leitlinien in der Ernährungsmedizin:

Von S3 zu ESPEN

Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin e. V.

Multidisziplinäre Vereinigung aller Berufsgruppen, die sich mit Ernährungsmedizin befassen

Zielsetzung: Fördern der wissenschaftlichen und praktischen Belange auf dem Gebiet der Ernährungsmedizin und Stoffwechselforschung

Mitglieder, gesamt 2831

Ärzte 2302 Oecotrophologen/Ernährungswissenschaftler 155Diätassistent/innen 143Krankenpfleger/innen 132Apotheker, u.a. 99

Stand 2010

Künstliche

Ernährung

Pichard et al, Clin Nutr 2009; 4 (Suppl. 1): 3 - 7

Mangelernährung und Morbidität

Alberda et al, Intensive Care Med 2009; 35: 1728 - 1737

Berlin Campus Mitte

Berlin Zehlendorf

DGEM – Multicenterstudie

Prävalenz der Mangelernährung

Pirlich et al. Clin Nutr 2006; 25: 563-574

DGEM-Multicenterstudie

Mangelernährung und Behandlungsdauer

SGA A SGA B+C

p<0.0001

Pirlich et al, Clin Nutr 2006; 25: 563-574

200

7

WHO - Definition: BMI < 18.5 kg/m2

Unterernährung

”Fighting Malnutrition

in Europe”

Poor eating – higher risk

nutritionDay 2006

3200 patients

Ages 78 - 103

Hiesmayr et al, 2009: 28: 484-491

Mangelernährung

n=12 727

NutritionDay 2006

Hiesmayr M et al., Clin Nutr 2009; 28: 484-

491 Mortality (30 d): Food intake (lunch)

NutritionDay 2006

18-52 Jahre

n=3263

78-103 Jahre

n=3186

Hiesmayr M et al., Clin Nutr 2009; 28: 484-

491

Mortality (30 d): Food Intake (Lunch)

Janssens und Graf; Intensiv-News 2009; 6: 3 - 5

Aktionspunkte

EU-Deklaration Prag, Juni 2009

Öffentliches Bewußtsein und Aufklärung

Entwicklung und Implementierung von Leitlinien

Verbindliches Screening in Krankenhäusern

Forschung über Mangelernährung

Ausbildung mit Schwerpunkt Ernährung

Nationale Pläne für die ernährungsmedizinische Versorgung

Aufgabe für schwedische und zukünftige

EU-Präsidentschaften

• Kostenerstattung der Trink- und

Sondennahrungen: G-BA

„Keine Lebensmittel auf Krankenschein“

• Stellung der künstlichen Ernährung im

Gesundheitssystem

Sir Roy Calne

Juni

2002

Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen

überarbeitet Richtlinie zur Enteralen Ernährung;

Beschlussfassung soll nach EBM erfolgen

DGEM plant, Leitlinie Enterale Ernährung zu

erarbeiten und zur Verfügung zu stellen

ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition

• Leitlinie Enterale Ernährung der DGEM

Aktuelle Ernährungsmedizin 2003; 28 (Suppl.1): 1-120

Aktuelle Ernährungsmedizin 2004; 29: 187-232

• Leitlinie Enterale Ernährung von ESPEN: deutsche Version

Aktuelle Ernährungsmedizin 2006, 31: 196-210

Steering committee Tasks

Central organizing office

Herbert Lochs (G)

Claude Pichard (CH)

Niklaas Deutz (NL)

- Methods

Composition of working groups

Strategic decicions

Final agreement on each section

Intersection coherence of the text

Proof reading of the final version

Luzia Valentini (G)

Brigitte Herbst (G)

Tatjana Schütz (G)

Kristina Norman (G)

Coordination of translation

Communication with the working

groups

Contact between working groups

and steering committee

Keeping the time schedule

Organisation of the consensus

conference

Simon Allison (GB) Editing

8

7

2

7

31

IL: 2

1

2

2

2

1

2

2

4

18

6

5

1

National distribution of

working group members

ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition

Working groups

• Intensive Care 8 experts

• Surgery & Transplantation 6 experts

• Oncology 7 experts

• Gastroenterology: Gut 8 experts

• Gastroenterology: Pancreas 7 experts

• Hepatology 7 experts

• Nephrology 5 experts

• Cardiology & Pulmonology 8 experts

• Wasting in HIV 7 experts

• Geriatrics 11 experts

ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition

Structure

1. Influence of disease on nutritional status and energy

and substrate metabolism

2. Influence of nutritional status on prognosis

3. Indications and therapeutic goals of enteral nutrition

4. Implementaton of enteral nutrition in practice

5. Contraindications for enteral nutrition

6. Complications of enteral nutrition

7. Feeding schemes

ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition

Systematic literature search - Methods

Publication date: from 01.01.1985

Language: German, English

Filter: „Human“

Databases: Medline, EMBASE, PubMed, Cochrane

Literature: Original works, guidelines, recommen-

dations, meta-analyses, systematic

reviews, randomized controlled trials,

observational studies

Default keywords enteral nutrition, tube feeding (combined with section specific key words)

Optional keywords enteral feeding, enteral diet, enteral

nutritional support, enteral nutritional

supplementation, enteral nourishment,

formula diet, feeding tube

ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition

Levels of evidence / Methods

Level of Evidence based on

evidence

Ia meta-analyses of randomized controlled trials

Ib at least one randomized controlled trial

IIa at least one well-designed controlled trial

without randomization

IIb at least one other type of well-designed quasi-

experimental trial

III well-designed, non-experimental, descriptive

trials such as comparative studies, correlation

studies, case-control studies

IV expert committee reports and statements and

/ or clinical experience of respected authorities

ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition

Grades of recommendation/ Methods

Grades of Levels of is based on:

recommen- evidence

dation

A Ia, Ib Coherent literature of high

quality including at least one

randomized contolled trial

B IIa, IIb, III well performed non-randomized

trials

C IV reports and reports of experts and

/ or clinical experience of respec-

ted authorities; indicates the

missing of directly applicable

clinical trials of high quality

ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition

Evidence level = study

type + quality assessment

Volume of evidence

Consistency of evidence

Generalisability

Clinical impact

Resource implications

Systematic literature review

Evidence table of

validated studies

Considered judgment of

multidsciplinary guideline-

development group

Graded recommendation

Derivation of guideline recommendations

Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Royal College of Physicians Lancet 355:83, 2000

ESPEN Guideline development process

2003 Decision to start the guidlines on the basis of the

German guidelines on enteral nutrition

2/2004 Establishment of the central organizing office

3/2004 Establishment of 10 working groups with altogether 100

members of 20 countries

5-8/2004 Search for current literature, systematic evidence

review, preparation of drafts

9/2004 Consensus conference, Lisbon

10/04-4/05 Revisions of the drafts final voting by Delphi-technique

5/05-6/05 Editorial revisions

8/05-9/05 Pre-final versions on ESPEN-website (www.espen.org)

for feedback and discussion

12/05 Submitted for publication

preparing of first drafts

final chapters

6 editors

10 working

groups

editorial group

methodological

adviser

future guideline

users

drafts on protected website

for discussion

consensus conference

discussing and voting

of all statements

revised drafts on protected website

Direct e-mail communication

voting by Delphi technique

drafts on open website

formatting and harmonizing

of drafts

revsion of drafts

final draft of chapters

Procedure for finishing

the drafts

Schütz T et al. Clinical Nutrition (2006) 25, 203–209

Clinical Nutrition 2006; 25 (2)

ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition

Grundlagenkapitel

Evidence supports nutritional supportH. Lochs, C. Pichard, S.P. Allison

Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General TopicsH. Lochs, S.P. Allison, R. Meier, M. Pirlich, J. Kondrup, St. Schneider, G. van den Berghe, C. Pichard

Managing the Patient Journey through Enteral Nutritional CareP. Howard, C. Jonkers-Schuitema, L. Furniss, U. Kyle, S. Muehlebach, A. Ödlund-Olin, M. Page, C. Wheatley

Ethical and Legal Aspects of Enteral Nutrition

U. Körner, A. Bondolfi, E. Bühler, J. MacFie, M.M. Meguid, B. Messing, F. Oehmichen, L. Valentini, S.P. Allison

Methodology for the development of the ESPEN Guidelines on Enteral NutritionT. Schütz, B. Herbst, M. Koller

Clinical Nutrition 2006; 25 (2)

ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition

Krankheitsspezifische Kapitel

ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive careK.G. Kreymann, M.M. Berger, N.E.P. Deutz, M. Hiesmayr, P. Jolliet, G. Kazandjiev, G. Nitenberg, G. van den Berghe, J. Wernerman DGEM:, C. Ebner, W. Hartl, C. Heymann, C. Spies

ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including Organ TransplantationA. Weimann, M. Braga, L. Harsanyi, A. Laviano, O. Ljungqvist, P. Soeters DGEM:, K.W. Jauch, M. Kemen, J.M. Hiesmayr, T. Horbach, E.R. Kuse, K.H. Vestweber

ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical oncologyJ. Arends, G. Bodoky, F. Bozzetti, K. Fearon, M. Muscaritoli, G. Selga, M.A.E. van Bokhorst-de van der Schueren, M. von Meyenfeldt DGEM:, G. Zürcher, R. Fietkau, E. Aulbert, B. Frick, M. Holm, M. Kneba, H.J. Mestrom, A. Zander

ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: GastroenterologyH. Lochs, C. Dejong, F. Hammarqvist, X. Hebuterne, M. Leon-Sanz, T. Schütz, W. van Gemert, A. van Gossum, L. Valentini DGEM:, H. Lübke, S. Bischoff, N. Engelmann, P. Thul

ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas

R. Meier, J. Ockenga, M. Pertkiewicz, A. Pap, N. Milinic, J. MacFie DGEM:, C. Löser, V. Keim

ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Liver diseaseM. Plauth, E. Cabré, O. Riggio, M. Assis-Camilo, M. Pirlich, J. Kondrup DGEM:, P. Ferenci, E. Holm, S. vom Dahl, M.J. Müller, W. Nolte

ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Adult Renal FailureN. Cano, E. Fiaccadori, P. Tesinsky, G. Toigo, W. Druml DGEM:, M. Kuhlmann, H. Mann, W.H. Hörl

ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Cardiology and PulmonologyS.D. Anker, M. John, P.U. Pedersen, C. Raguso, M. Cicoira, E. Dardai, A. Laviano, P. Ponikowski, A.M.W.J. Schols DGEM:, H.F. Becker, M. Böhm, F.M. Brunkhorst, C. Vogelmeier

ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Wasting in HIV and other chronic infectious diseasesJ. Ockenga, R. Grimble, C. Jonkers-Schuitema, D. Macallan, J.-C. Melchior, H.P. Sauerwein, A. Schwenk DGEM:, U. Süttmann

ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: GeriatricsD. Volkert, Y.N. Berner, E. Berry, T. Cederholm, P. Coti Bertrand, A. Milne, J. Palmblad, St. Schneider, L. Sobotka, Z. Stanga DGEM:, R. Lenzen-Grossimlinghaus, U. Krys, M. Pirlich, B. Herbst, T. Schütz, W. Schröer, W. Weinrebe, J. Ockenga, H. Lochs

Clinical Nutrition: Impact Factor

http://admin-apps.isiknowledge.com/JCR/JCR?RQ=IMPACT&rank=1&journal=CLIN+NUTR

Clinical Nutrition:

Top 10 cited articles

Platz 1 (161 Citations)

ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care

Volume 25, Issue 2, 2006, Pp 210-223

Platz 4 (114 Citations)

ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including Organ Transplantation

Volume 25, Issue 2, 2006, Pp 224-244

Platz 9 (81 citations)

ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Geriatrics

Volume 25, Issue 2, 2006, Pp 330-360

Stand: 06.10.10

Clinical Nutrition 2009; 28 (4)

ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition

The ESPEN clinical practice guidelines on Parenteral Nutrition: Present status and perspectives for future research

Federico Bozzetti, Alastair Forbes

ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Central Venous Catheters (access, care, diagnosis and therapy of complications)

Mauro Pittiruti, Helen Hamilton, Roberto Biffi, John MacFie, Marek Pertkiewicz

ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: SurgeryM. Braga, O. Ljungqvist, P. Soeters, K. Fearon, A. Weimann, F. Bozzetti

ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive carePierre Singer, Mette M. Berger, Greet Van den Berghe, Gianni Biolo, Philip Calder, Alastair Forbes, Richard Griffiths, Georg Kreyman, Xavier Leverve, Claude Pichard

ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Adult Renal FailureN.J.M. Cano, M. Aparicio, G. Brunori, J.J. Carrero, B. Cianciaruso, E. Fiaccadori, B. Lindholm, V. Teplan, D. Fouque, G. Guarnieri

ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: GastroenterologyAndré Van Gossum, Eduard Cabre, Xavier Hébuterne, Palle Jeppesen, Zeljko Krznaric, Bernard Messing, Jeremy Powell-Tuck, Michael Staun, Jeremy Nightingale

ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: PancreasL. Gianotti, R. Meier, D.N. Lobo, C. Bassi, C.H.C. Dejong, J. Ockenga, O. Irtun, J. MacFie

ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: HepatologyMathias Plauth, Eduard Cabré, Bernard Campillo, Jens Kondrup, Giulio Marchesini, Tatjana Schütz, Alan Shenkin, Julia Wendon

ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-surgical oncologyF. Bozzetti, J. Arends, K. Lundholm, A. Micklewright, G. Zurcher, M. Muscaritoli

ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: On Cardiology and PneumologyS.D. Anker, A. Laviano, G. Filippatos, M. John, A. Paccagnella, P. Ponikowski, A.M.W.J. Schols

ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: GeriatricsL. Sobotka, S.M. Schneider, Y.N. Berner, T. Cederholm, Z. Krznaric, A. Shenkin, Z. Stanga, G. Toigo, M. Vandewoude, D. Volkert

ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Home Parenteral Nutrition (HPN) in adult patients

Michael Staun, Loris Pironi, Federico Bozzetti, Janet Baxter, Alastair Forbes, Francesca Joly, Palle Jeppesen, Jose Moreno, Xavier Hébuterne, Marek Pertkiewicz, Stefan Mühlebach, Alan Shenkin, André Van Gossum

• Leitlinie Parenterale Ernährung der DGEM

Aktuelle Ernährungsmedizin 2007; 32 (Suppl.1)

GMS 2009 German Medical Science – an Interdisciplinary Journal, ISSN

1612- 3174,

• Leitlinie Parenterale Ernährung von ESPEN: deutsche

Version

Aktuelle Ernährungsmedizin 2010, 35:

www.dgem.de Leitlinien

DGEM

ISBN 978-3-13-148091-0

DELBI-Bewertung

ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition

Deutsches Instrument zur methodischen Leitlinien-Bewertung (DELBI); Fassung 2005/06 + Domäne 8 (2008)

X

X

X

X

X

X

X

Deutsche Zusammenfassung der ESPEN

Guidelines on Enteral Nutrition

www.arztbibliothek.de

http://www.awmf.org/leitlinien/aktuelle-leitlinien/ll-liste/deutsche-gesellschaft-fuer-ernaehrungsmedizin.html

ESPEN: kein Update der Leitlinie vorgesehen

ab 2011 Neuentwicklung von

“Disease related guidelines“

Von S3 zu ESPEN

2009 – 2011 Update mit Zusammenführung

enteral und parenteral als

Leitlinie zur

„Künstlichen Ernährung“

DGEM Leitlinien

Ablauf DGEM-Leitlinien-Update

Datum Teilnehmer /

Verantwortlich

Inhalt Dokumente

23.03.09,

Berlin

Adolph, Herbst,

Höhne, Karge, Lochs,

Schütz

Vorstellung Leitlinien-Portal www.leitlinienent

wicklung.de

Angebot

04-06.06.09,

Zürich

DGEM-Präsidium DGEM-Präsidiumssitzung bei

„ernährung 2009“

Protokoll DGEM

Ab Sept 09 Schütz Einladung AG-Leiter Brief

30.-31.10.09,

Irsee

DGEM-Präsidium DGEM-Präsidiumssitzung bei DGEM-

Forblidungstagung in Irsee

Protokoll DGEM

13.11.09,

Berlin

Adolph, Druml,

Herbst, Koletzko,

Koller, Kopp, Leisch-

ker, Lochs, Schütz,

Weimann, Volkert

Kickoff-Meeting

Kopp: Methodische Grundlagen

Organisatorisches

Outcome-Parameter

Einladung

Tagesordnung

Protokoll

Ab Dez 2009 Schütz Einladung AG-Mitglieder Brief

Fax-Antwort

Erklärung

Interessenskonfli

kte

09.12.09 Schütz Teilnahme: AWMF-Leitlinien-

Konferenz

Umgang mit Interessenkonflikten

Programm

Vortragsfolien

Ablauf DGEM-Leitlinien-Update

Datum Teilnehmer /

Verantwortlich

Inhalt Dokumente

22.-

23.01.10,

Berlin

Adolph, Bischoff,

Druml, Herbst, Koller,

Leischker, Lochs,

Schütz, Weimann,

Valentini, Volkert

Sitzung „Consensus paper on outcome

parameters and quality indicators for

nutritional therapy“

Koller: Methodische Standards für Outcome-

Parameter; Fünf Modelle

Manuskript 1: Methoden (Fünf Modelle)

Manuskript 2: Struktur- und Prozeßqualität

Manuskript 3: Outcome-Parameter

Einladung

Tagesordnung

Protokoll

Tab. Outcome-

Parameter

April 2010 Adolph, Schütz, DGEM-

Steuerbüro, LL-Portal

Vertrag Leitlinien-Portal Vertrag

01.05.10,

Berlin

Adolph, Koller,

Leischker, Lochs,

Ockenga, Schütz,

Weimann, Volkert

Manuskript-Besprechung Tagesordnung

Protokoll

05.05.10 Portal-Administrator Start Leitlinien-Portal Mails mit

Zugangsdaten

19.06.10

Leipzig

Lochs, Schütz,

Weimann, anwesende

AG-Leiter und AG-

Mitglieder

Treffen AG-Leiter und AG-Mitglieder

Im Rahmen von „Ernährung 2010“

Dias

Protokoll

Ablauf DGEM-Leitlinien-Update

Datum Teilnehmer /

Verantwortlich

Inhalt Dokumente

23.07.10

Berlin

Koller, Lochs, Schütz Manuskript-Besprechung Überarbeitetes

Manuskript

27.08.10

Berlin

Lochs, Schütz Manuskript-Besprechung Überarbeitetes

Manuskript

30.10.10

Irsee

Adolph

Teilnehmer an DGEM-

Forbildungsveranstal-

tung

DGEM-Forbildungsveranstaltung

„DGEM-Leitlinien-Update: Kliniker fragen

Experten“

Dias

Protokoll

26.-27.11.10

Machern

Weimann

Teilnehmer an DGEM-

Forbildungsveranstal-

tung

DGEM-Forbildungsveranstaltung

„Neue Leitlinien für die Klinische Ernährung

– welche Fragen müssen wir beantworten?“

Dias

Protokoll

10.12.10 Weimann, Schütz Teilnahme AWMF-Leitlinien-Konferenz Programm

Konsensuskonferenz (geplant): 11.-12.03.2011, Berlin

47

• Modell 1: Das biomedizinische Modell (klassische

Endpunkte)

• Modell 2: Das gesundheitsökonomische Modell (Kosten)

• Modell 3: Das entscheidungstheoretische Modell

(medical decision making)

• Modell 4: Das patientenzentrierte Modell (Lebensqualität)

• Modell 5: Das Drei-Komponenten-Modell (Integration von

klassischen und patienten-zentrierten Endpunkten)

• Methodische Begleitung: M. Koller, I. Kopp

Ernährung auch Teil eines “treatment bundles“

Modelle der Outcome-Bewertung

• 2005: G-BA lässt trotz LL nur sehr eingeschränkte

Erstattungsfähigkeit zu

• 2005: Ersatzvornahme des BMGS

• 2007: Sozialgericht Köln: Beanstandung eines G-BA

Richtlinienbeschlusses ist rechtswidrig

• 2008: Bundessozialgericht bestätigt das Urteil

• 2008: Anhörung zum Entwurf eines Gesetzes zur

Weiterentwicklung der Organisationsstruktur in der

GKV (ohne DGEM)

• G-BA: „Geplante Neuregelung ermöglicht

Lebensmittelkauf auf Krankenschein“

• 2010: Überarbeitung AMR

2003: Medizinische Indikation zur Trink-

und Sondennahrung bei krankheitsassoziiertem

Gewichtsverlust

DGEM - Leitlinie Enterale Ernährung

• 2005: G-BA keine Belege für medizinische Notwendigkeit

bei ambulant behandlungsfähigen Patienten

• 2006: ESPEN LL bestätigt Empfehlung mit A

• 2009: ASPEN LL bestätigt Empfehlung mit A

2003: DGEM LL: immunmodulierende Trinklösung für

Tumorpatienten zur präoperativen Vorbereitung über 5-7

Tage (Empfehlungsstärke A) – Daten zur

Wirtschaftlichkeit liegen vor

DGEM - Leitlinie Enterale Ernährung

WHO Definition der Mangelernährung

E 43.2 Schwere Mangelernährung

Schwere Mangelernährung wird diagnostiziert

bei

Auftreten eines oder mehrerer der folgenden

Kriterien:

BMI < 18 kg/m2 bei reduziertem

Allgemeinzustand

Gewichtsverlust > 10 % in 1 Monat

Gewichtsverlust > 15 % in 6 Monaten

Serumalbumin < 30 g/l

Nahrungsaufnahme in der vergangenen

Woche 0 – 25 % des Bedarfs

DIMDI ICD-Änderungsvorschlag 2011

Wiederaufnahme der OPS-Kodes

8-017 Enterale Ernährung als medizinische

Nebenbehandlung

Hinw.: Die Erstellung des Behandlungsplanes ist im Kode

enthalten

und

8-018 Parenterale Ernährung als medizinische

Nebenbehandlung

Hinw.: Die Erstellung des Behandlungsplanes ist im Kode

enthalten

DIMDI OPS-Änderungsvorschlag 2011

Vorteile:

rascher Entwicklungsprozess

Update und Überprüfung des Originals (AWMF)

Kostenersparnis für ESPEN

Problem:

Nationale Interessen bei Entwicklung und

Konsensusprozess

Von S3 zu ESPEN

Ethisch begründbare Regularien zur

Konsensusbildung in großen Gruppen –

Modell für einen rationalen,

vernünftigen gesellschaftlichen Diskurs

z.B. zur Priorisierung ?

Werkzeuge der AWMF zur

Leitlinien-Erstellung

Neo

Rauch