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25. Jahrestagung DAG BZgA-Symposium 2009
Bundeszentrale fürgesundheitlicheAufklärung
Psychosoziale Prädiktoren für den längerfristigen Behandlungserfolg
Dr. med. Andreas van Egmond-Fröhlich Klinik Schönsicht Berchtesgaden
M. Bullinger, C. Goldapp, U. Hoffmeister, RW. Holl, R. Mann, U. Ravens-Sieberer, T. Reinehr, J. Westenhöfer, N. Wille
Bundeszentrale fürgesundheitlicheAufklärung
A.van Egmond-Fröhlich EVAKuJ DAG 09
Bedeutung der Prädiktoren des längerfristigen gewichtbezogenen Behandlungserfolgs
Eröffnet die Möglichkeit bei dem Vergleich zwischen Behandlungsmethoden für diese Variablen zu adjustieren
Identifikation von Untergruppen mit speziellem Unterstützungsbedarf
Informationsgrundlage für die Entwicklung bzw. Weiterentwicklung von (speziellen) Behandlungsangeboten
Falls sich die Prädiktoren zwischen verschiedenen Behandlungsmethoden signifikant unterscheiden, bietet dies eine Evidenzgrundlage für die Differentialindikationsstellung
Einleitung
Methodik
Prädiktion
Interaktion
Zeitphase
Wirkmecha-nismen
Bundeszentrale fürgesundheitlicheAufklärung
A.van Egmond-Fröhlich EVAKuJ DAG 09
Untersuchte Prädiktoren des Behandlungserfolgs
Aus der Literatur bekannte Prädiktoren – Instrumente in EvAKuJImpulsivität des Kindes (Nederkoorn 06 & 06)Strength & Difficulties Questionnaire Subskala Hyperaktivität (SDQ-Hyper)
Selbstwirksamkeit (Teixera 04: 158 Frauen bzgl. 18 Mo. Gewichtserfolg)Adipositasspezifische Selbstwirksamkeit (SW-B, Warschburger)
Elterliche Unterstützung (van Egmond-Fröhlich 06, 512 Ki. & Ju. Reha)Allgem. elterliche Unterstützung (parental support scale, HBSC) 8 Items
BMI der Eltern/Mutter (Sabin 07, Gasparrini 03) Elternfragebogen
Geschwisterzahl (Epstein 86) Kinderfragebogen
o Nahrungsbezogenes Craving / Sucht (Ardelt-Gattinger 2000, 2007)o Binge Eating (Sherwood 99)
Zusätzliche VariablenEssverhalten des Kindes (K-FEV, Westenhöfer)Sozioökonomischer Status (KIGGS)Migrationsstatus (gemäß KIGGS)Familiärer Risikoscore (Eigenentwicklung)
Einleitung
Methodik
Prädiktion
Interaktion
Zeitphase
Wirkmecha-nismen
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A.van Egmond-Fröhlich EVAKuJ DAG 09
Statistische Methodik
SDS-LMS Körpermassenindex nach AGA (BMI-SDS)
Definition t2: 6-18 Monate nach t1 (Behandlungsende)
Allgemeines lineares Modell (ALM) SPSS 17.0• Abhängige Variable: BMI-SDS t2 (längerfristig)• Zufallsvariable: Zentrum• Covariate: BMI-SDSt0, Geschlecht, Alter
psychosoziale Prädiktorvariable
Einleitung
Methodik
Prädiktion
Interaktion
Zeitphase
Wirkmecha-nismen
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A.van Egmond-Fröhlich EVAKuJ DAG 09
Problem der fehlenden t2 MesswerteAuswahl der Zentren mit >= 60% anthropometrischen Rücklauf zu t2
>=60%
N=17%
Einleitung
Methodik
Prädiktion
Interaktion
Zeitphase
Wirkmecha-nismen
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Problem der fehlenden t2 MesswerteReturn to baseline
Fehlende t2-Werte werden = t0 gesetzt
1,81,9
22,12,22,32,42,52,6
t0 t1 t2
Messzeitpunkt
BM
I-sds
Rücklauf t2missing t2
Einleitung
Methodik
Prädiktion
Interaktion
Zeitphase
Wirkmecha-nismen
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A.van Egmond-Fröhlich EVAKuJ DAG 09
ErgebnisseBaseline Charakteristika & Deskription
Rücklauf T2 >=60%
ambulant stationär
N 394 1058 871
% männl. 43% 45% 41%
Alter (Jahre) 11,7+/- 2,0 11,8 ± 2,1 13,5 ± 1,9
BMI-sds (t0) 2,32 ± ,46 2,32 ± ,47 2,57 ± ,52
Behandlungsdauer t0-t1 (Monate) 11,9 ± 4,4 10,3 ± 5,0 1,3 ± 0,6
Katamneseintervall t1-t2 (Mon.) 13,1 ± 2,1 13,1 ± 2,6 13,1 ± 2,1
Follow-up Dauer t0-t2 (Monate) 25,4 ± 4,0 23,8 ± 5,9 13,2 ± 5,8
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A.van Egmond-Fröhlich EVAKuJ DAG 09
Psychosoziale Prädiktoren des längerfristigen Gewichtsverlaufs
0 0,01 0,02 0,03 0,04 0,05 0,06
korrigiertes Eta2
SDQ-Hyper t0Störbarkeit d. Essverh. t0Selbstwirksamkeit adip.Elterliche UnterstützungBMI der MutterSozioökonomischer StatusGeschwisterzahl
P<0,0005
P =,052
N=360-368
17 Zentren mit Rücklauf >=60%, fehlende Werte t2 durch t0 ersetzt ALM abh.Variable: BMI-sds t2 (6-18 Monatepost t1)Faktor: Geschlecht, Covariate: Alter, BMI-sdst0, Zentrum (Zufall)
P < ,05P < ,05
P =,102P =,073
Einleitung
Methodik
Prädiktion
Interaktion
Zeitphase
Wirkmecha-nismen
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A.van Egmond-Fröhlich EVAKuJ DAG 09
Psychosoziale Prädiktoren des längerfristigen Gewichtsverlaufs
0 0,01 0,02 0,03 0,04 0,05 0,06korrigiertes Eta2
SDQ-Hyper t0
Störbarkeit Essv. t0
P<0,0005
N=360
17 Zentren mit Rücklauf >=60%, fehlende Werte t2 durch t0 ersetzt ALM abh.Variable: BMI-sdst2Faktor: Geschlecht, Covariate: Alter, BMI-sdst0, Zentrum (Zufall)
P<0,05
Multivariat (schrittweise) bei den bivariat signif. Prädiktoren
SDQ-hyp und Störbarkeit des Essverhaltens sind korreliert (r=0,2 p<,0005 N=378)Störbarkeit d. E. & adipspez. Selbstwirksamkeit sind korreliert (r=0,49 p<,0005 N=379)
Einleitung
Methodik
Prädiktion
Interaktion
Zeitphase
Wirkmecha-nismen
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Welche Einzelitems von SDQ-Hyper tragen zur Prädiktion bei?
Führt Aufgaben zu Ende, gute Konzentrationsspanne b= - ,166 F(1,364) =21,0 p<,0005 Eta2=,054
Alle anderen 4 Items ausgeschlossen,
sind aber bivariat signifikante Prädiktoren
Multivariate lineare Regression mit allen 5 Items, aufgenommen:
0,33 BMI-SDS
Einleitung
Methodik
Prädiktion
Interaktion
Zeitphase
Wirkmecha-nismen
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Ungünstige körperbezogene Selbstwahrnehmung –motivierend oder lähmend?
p0_f39
Einleitung
Methodik
Prädiktion
Interaktion
Zeitphase
Wirkmecha-nismen
P<,05
17 Zentren mit Rücklauf >=60%, fehlende Werte t2 durch t0 ersetzt ALM abh.Variable: BMI-sdst2Faktor: Geschlecht, Covariate: Alter, BMI-sdst0, Zentrum (Zufall)
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keine signifikante Prädiktion durch:
BMI des VatersStörbarkeit des Essverhaltens der MutterMigrationshintergrundFamilienstatusUnterbringung des KindesFamiliärer RisikoscoreSoziale Unterstützungsskala Initiator der Behandlung
ErnährungsverhaltenBewegungs- und Medienverhalten
Einleitung
Methodik
Prädiktion
Interaktion
Zeitphase
Wirkmecha-nismen
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A.van Egmond-Fröhlich EVAKuJ DAG 09
Lassen sich Untergruppen von Patienten bestimmen, bei denen SDQ-Hyper mehr oder weniger bedeutsam ist?
Signifikante Interaktion mitAlter (eta2=0,010; p=0,049)desto höher das Alter, desto bedeutsamer ist SDQ-Hyper für den längerfristigen Gewichtserfolg
Keine signifikante Interaktion mit ...GeschlechtAdipositasschweregradBehandlungscluster (F(4, 364)=,7 p=,59 eta2=,008)BehandlungsdauerStörbarkeit des Essverhaltens
Einleitung
Methodik
Prädiktion
Interaktion
Zeitphase
Linearität
Wirkmecha-nismen
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Prädiktion durch SDQ-Hyper nach Zeitphase
Prädiktion durch SDQ-Hyper in Phase:
0
0,010,02
0,030,04
0,050,06
0,07
SDQ Hyperaktivitätsscore
part
ielle
s et
a2
t0-1 = Umlernphase t1-2 = Maintenance t0-2
P<,0005*P<,0005
Einleitung
Methodik
Prädiktion
Interaktion
Zeitphase
Wirkmecha-nismen
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Wirkmechanismus?Prädiktion der längerfristigen Verhaltensänderung durch SDQ-Hyper
SDQ-Hypert0 prädiziert die längerfristige Veränderung von:Störbarkeit des Essverh. F(1,526)= p=,023 Eta2=,010Ernährungsqualitätsscore F(1,526)= p=,003 Eta2=,017Medienkonsum (h/Wo.) F(1,500)= p=,020 Eta2=,011Vereinssport (Tage/Wo) F(1,529)= p=,026 Eta2=,009
Alle Studienpatienten, fehlende Werte ignoriertALM Adjustiert für Alter, Schweregrad, Geschlecht, Zentrum
Einleitung
Methodik
Prädiktion
Interaktion
Zeitphase
Wirkmecha-nismen
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A.van Egmond-Fröhlich EVAKuJ DAG 09
Diskussion
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Literatur Impulsivität / ADHS als Prädiktor des Behandlungserfolges
Design
N Alt. Stich-probe
Therapie PrädiktorVariable Outcome Ergebnis
Pro-spektiv1
25 8-12 RG>120% ambulant 8-10 Wo. Termine 8 x Pt., 3x Elt.
Impulsinhibition in einer computerbasierten Stop-Signal Aufgabe
dBMI Tx-Ende12 Mo. f/u
Varianz-aufklärung 23%, p=0,017
Pro-spektiv2
32 13-15 extreme Adipositas (BMI 33 kg/m2)
Multidisziplinär Stationär 1 J.
- „ - dBMI%Tx-Beginn und Ende
Varianz-aufklärung 24%, p=0,05
Retro-spektiv3
215 Erw. 43+-11 J.
90% w.Bmi 36±8
Ambulant 43 Termine ca 1 J.
ADHS Diagnose mittels halbstrukturiertem Interview DMS-iV
dBMITx-Beginn und Ende
dBMI (kg/m2) 2.6 (+ADHD) vs. 4.0 (-ADHD) p < 0.002
1) Nederkoorn Behav Res Ther 2006;45(5):1071 2) Nederkoorn, C. Eat Behav. 2006; 7(4): 315-223) Altfas BMC Psychiatry 2002;2(1):9
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Zusammenfassung
Multivariat signifikante Prädiktoren des längerfristigen gewichtsbezogenen Behandlungserfolgs sind:
Impulshemmung / Aufmerksamkeit (SDQ-Hyper) sowie nachrangig :Störbarkeit des Essverhaltens
Die Prädiktion durch SDQ-Hyper ist linear undsteigt mit dem AlterWirkt in der Behandlungs- bzw. Umlernphase und nicht der MaintenancephaseWirkt auf alle relevanten VerhaltensbereicheIst schwach aufgrund des wenig validen Instrumentes
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Schlussfolgerungen für die Praxis
Aufmerksamkeit und Impulskontrolle (Funktionen des präfrontalen Cortex) sind bedeutsame Voraussetzungen für ein erfolgreiche Verhaltensänderung während der BehandlungMaßnahmen zur Steigerung der Impulskontrolle und Selbstregulation im Rahmen des Adipositastrainings sollten intensiviert und evaluiert werden
z.B. Vermittlung entwicklungsgemäßen autoritativen Erziehungsstils in Elternschulung und Beratung, um Selbstregulation zu stärken
Verminderung der Stimulus Exposition durch Verhältnisprävention Auf der Mikroebene: in der Wohnung (Elternschulung)Auf der Mesoebene: in Kindergärten, Schulen, beruflichen Bildungseinrichtungen (durch Präventionsprogramme)Auf der Makroebene: in Fernsehwerbung, Geschäften
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Lieben Dank den teilnehmenden Teams!
Adipositaszentrum OberhausenBella Bimba Maxi Power Bad SegebergBKK Essanelle HannoverBunter Kreis-Nachsorgezentrum AugsburgCharité Kinderklinik BerlinDeutsche Klinik für Diagnostik/ Kinderheilkunde WiesbadenErnährungsmedizinisches Zentrum BraunschweigFachklinik für Kinder und J. "Am Wellengarten" Bad RothenfeldeFachklinik“ Am Hochwald“ BruchweilerFITOC-Adipositasprogramm FreiburgHelios-Klinik Pädiatrie GothaInstitut f. Kreislaufforschung & Sportmedizin Dt. Sporthochschule KölnKatholisches Kinderkrankenhaus Wilhelmstift HamburgKinderhospital OsnabrückKinder- und Jugendpsychatrische Praxis RendsburgKinderklinik Datteln, Kinderklinik der Stadt Köln, Kinderklinik DritterOrden Passau
Kinderklinik Kohlhof – SPZ NeunkirchenKinderklinik SalzgitterKinderleicht Adipositasschulung PaderbornKindersportschule und BigKids Kinderarztpraxis BöblingenKlinik für Kinder- und Jugendmedizin Bad HersfeldKlinik für Kinder und Jugendmedizin UlmKinderklinik Bremen-Nord
KOALA-Adipositasschulungsprogramm, Kinderklinik LörrachKinderkrankenhaus DorstenGesundheitsamt Düren, Spessart-Klinik Bad OrbMoby Dick HamburgMoby-Dick Ernährungsberatung MunsterOstseestrandklinik Klaus Störtebeker Bad KölpinseeParitätisches SPZ Mops fidel BerlinPräventions-Erziehungs-Programm (PEP) NürnbergPraxis für Diät- und Ernährungsberatung ZwickauPraxis für Ernährungsberatung GröbenzellPraxis für Ernährungsberatung "Issgut" DüsseldorfPraxis für Ernährungsberatung Kilokids OldendorfPraxis für Ernährungsberatung WaltropPraxis für Ernährungsberatung und –therapie BensheimPraxis für Ernährungsberatung und –therapie SchliengenPraxis für Ernährungsmedizin HernePraxis für Ernährungstherapie BühlRehaklinik "Charlottenhall" Bad SalzungenSPZ GöttingenUniverstitäts-Kinderklinik ErlangenUniversitäts Kinderklinik Fit Kids/ christliches Jugenddorf HomburgZentrale für Ernährungsberatung Hochschule für AngewandteWissenschaften Hamburg
Zusatzdias für Fragen
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Prädiktion des längerfristigen gewichtsbezogenen Erfolges durch Alter, Geschlecht und initialen Schweregrad (BMI-sds t0)
Fehlende BMI-sds t2 Werte ignoriert:Geschlecht n.s. p=,51Alter p=,086 N=524 b=+0,01/Jahr eta2=0,006
Zentren mit >=60% Rücklauf: p=,37 N=393 b=+0,01/Jahr eta2=0,001
BMI-sdst0 p=,29 N=524 b= 0,009/BMI-sdst0
Fehlende BMI-sds t2 Werte= BMI-sds t0:Geschlecht: p=,57Alter: p<,0005 N=1916 b=+0,01/JahrBMI-sdst0: p=,026 N=1916 b= 0,027/BMI-sdst0
Dies ist durch eine geringere Rücklaufrate bei den älteren und schwergradigeren stationären Fällen bedingt. Keine Signifikanz bei Beschränkung auf ambulante Cluster!
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Prüfung der längerfristigen Prädiktion des Gewichtserfolgs durch SDQ-Hyper auf Linearität
Auch im unauffälligen Bereich von SDQ-Hyper ist die Prädiktion hoch signifikant: F(1, 294)=15,2; p<,0005; eta2=,049
Terzilen
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Einschränkungen dieser Analyse
Das Problem der fehlenden t2-Messwerte wurde auf die konservativste Weise gelöst. Alternative Verfahren führen zum gleichen Ergebnis:
-fehlende Werte ignorieren-alle Zentren unabhängig vom Rücklauf einbeziehen
Die Analyse ist nur für das ambulante Setting repräsentativ
Bzgl. der Prädiktion durch Impulskontrolle (SDQ Hyperaktivität):SDQ Skala Hyperaktivität ist nur ein Screening-InstrumentAD(H)S Diagnose & Medikation mit Stimulantien nicht erfasst
Einige aus der Literatur bekannte Prädiktoren wurden nicht erfasst:Nahrungsmittelbezogenes Craving (Drang, Lust)Autonome Motivation
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Hypothetisches Modellzu Craving, Impulskontrolle, Essverhalten
Neuroendokrine Regulation des
Energiehaushaltes
Mangelnde Befriedigung von Grundbedürfnissen
Belohnungsmangel, Stress„Psychologischer Hunger“
Lust, Drang zu Essen
Essensbezogenesensorische
Stimulierung(„Cues“)
WerbungVerfügbarkeit
Übermäßiger Konsum Versagens- und Schuldgefühle
Stärke der Selbstregulation/Impulskontrolle
Figurbezogene Motivation
Schlaf, SportAblenkendeAlternativen
Mahlzeiten-rhythmus
Zusammensetzung
Biologischer Hunger
Übergewicht
Habituelle essensbezogene Gedankenunterdrückung
Reiz-Reagibilität
Kognitive Kontrolle des Essverhaltens
Psychosoziale Benachteiligung
Medienmissbrauch
Unsatz, Gewinne
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Keine Beeinflussung des Erfolges durch den sozioökonomischen Status
Dies bestätigt die einschlägige Literatur:Sabin, M. A., A. Ford, et al. (2007). J Eval Clin Pract 13(3): 364-8.Braet, C. (2006). Obesity (Silver Spring) 14(1): 148-55.Reinehr, T., K. Brylak, et al. (2003). Int J Obes Relat Metab Disord27(9): 1087-92.
Aber Bias beim Zugang zur Behandlung:Patienten mit niedriger sozioökonomischer Schicht sind bei den ambulant behandelten adipösen Kindern unterrepräsentiertSie gehen bevorzugt in die stationäre RehaSie werden erst bei einem höherem Schweregrad und Alter behandelt
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Alter und Schweregrad t0 nach sozialer Schicht
P<,05 P<,0005
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Sozioökonomischer Status der ambulanten und stationären EvAKuJ Patienten in Abhängigkeit vom Schweregrad und im Vergleich zu KIGGS
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
KIGGS a
lle
KIGGS
EvAKuJ
amb.
EvAKuJ
stat.
KIGGS
EvAKuJ
amb.
EvAKuJ
stat.
hochmittelniedrig
Soziale Schicht
Der sozioökonomische Statusscore ist bei ambulanten Patienten signifikant höher als bei stationären PatientenF(1,1799)=85,2 p<,0005und entsprechenden KIGGS Referenzdaten
Adipositas extreme Adipositas
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Fehlende Werte in Abhängigkeit von der sozialen Schicht
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
BMIsds t1 + BMIsds t1 - BMIsds t2 + BMIsds t2 -
hochmittelniedrig
Soziale Schicht
Sozioökonomischer Statuscore11,0 +/- 3,9 10,4 +/- 4,0
p=,015
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Altersabhängigkeit Medienkonsum
Kinder- und Jugendsurvey (KIGGS)
PC-Konsum/d TV-Konsum h/d
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Altersabhängigkeit ungesunde Ernährung
Kinder- und Jugendsurvey (KIGGS)
Portionsfrequenz Schokolade .. Portionsfrequenz Chips ..
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