Qualitätsmanagement am Universitätsklinikum Heidelberg,

Stand der Zertifizierungen und AkkreditierungenReferentin:

Susann RuschUniversitätsklinikum HeidelbergStellv. Leiterin Bereich QM derStabsstelle für Qualitätsmanagement/ Medizincontrolling

Januar 2006 2UKLHD/ Stabsstelle für QM/MC / S. Rusch

Gründe für Qualitätsmanagement im KH

Professionelles Handeln

Bild: Quelle: www.zelm.de/urkunde.jpg(11.01.05)

Risiko ManagementBild:Quelle:www.jugend-will-sich-erleben.de/aktion2003/b...(11.01.05)

Rechtliche VorgabenBild:Quelle:www.mietsachverstaendige.de/justizia.jpg(11.01.05)

EffizienzBild:Quelle:www.rivm.nl/.../bul1409/geld.jpg(11.01.05)

Patienten-,„Kunden“-

Zufriedenheit Bild:Quelle:www.letgo.no/images/smily.jpg(11.01.05)

Qualitätssicherung (QS)/ Qualitätsmanagement (QM)

Methodisches Vorgehenin Arbeitsgruppen, Qualitätszirkeln =>

Absprachen, Leitlinien, Standards...

Externe QS Internes QM

Überbetriebliche QS-Programme

•statistischer Vergleich spezifischer Parameter von

Krankheit- undBehandlungsabläufen

§§ Gesetzliche Grundlagen §§

QM im Krankenhaus

Externe QS: Datensätze (Module)

Externe QS: gewünschte Transparenz:

Angemessene Leistungenbei Diagnostik, Therapie, medizinische

und pflegerische Versorgung...?

Ergebnis derBehandlung und

Versorgung?

AlternativeBehandlungsformen

geprüft?

Ausreichende Personelle und sachliche

Voraussetzungen?

Entlassungs-zeitpunkt?

Komplikationen?

QM am Universitätsklinikum Heidelberg: Prozessorientierung

DiagnostikTherapie

Med.Versorgung, Pflege und Betreuung

Beginnende Rehabilitation

ProzessAufnahme Entlassung

•Stärkere Patientenorientierung der Prozesse am Klinikum

•Kontinuierliche Verbesserung der Abläufe am Klinikum

•Adäquater Umgang mit Ressourcen und Risiken

•...

•Steigerung der „Kunden“- Zufriedenheit

•Stärkung der Wettbewerbsfähigkeit des Klinikums

•Organisationsentwicklung

•...

QM am Universitätsklinikum Heidelberg: Ziele im QM:

Wichtig:Kommunikation!

Aufsichtsrat

Klinikums-vorstand

Vorstände: Kliniken, Haupt-

abteilungen, Institute...

StationenAbteilungen

Stabsstelle Q

QM-Leitungsgremium

QM-Kommission

QM-Lenkungsgremien

QM-Arbeitsgruppen

QM am Universitätsklinikum Heidelberg: QM- Struktur

Aufsichtsrat

Klinikums-vorstand

Stabsstelle Q

QM-Leitungsgremium

QM-Kommission

QM-Lenkungsgremien

QM-Arbeitsgruppen

QM am Universitätsklinikum Heidelberg: QM-Struktur

Zusammensetzung:

QM Leitungsgremium

Kaufmännische DirektorinLtd. Ärztlicher DirektorPflegedirektorLeiter der Stabsstelle für QM/MC

• Tagt bedarfsbezogen, mindestens jedoch halbjährlich

QM am UniversitätsKlinikum Heidelberg: QM- Leitungsgremium

QM- Labor- Kommission

Aufsichtsrat

Klinikums-vorstand

Stabsstelle Q

QM-Leitungsgremium

QM-Kommission

QM-Lenkungsgremien

QM-Arbeitsgruppen

QM UniversitätsKlinikum Heidelberg: QM- Struktur

• tagt mindestens vierteljährlich

Zusammensetzung:

QM Kommission

Qualitätsbeauftragte derEinrichtungen:

KlinikenHauptabteilungen

InstituteLeiter QM/MC

QM am Universitätsklinikum Heidelberg:QM- Kommission

Aufsichtsrat

Klinikums-vorstand

Stabsstelle Q

QM-Leitungsgremium

QM-Kommission

QM-Lenkungsgremien

QM-Arbeitsgruppen

QM am UniversitätsKlinikum Heidelberg: QM-Struktur

• tagt mindestens vierteljährlich

Zusammensetzung:

QM Lenkungsgremien

Chefärzte/ AbteilungsleiterPflegedienstleitungQM- Beauftragte/r

Ggf. Weitere Personen

QM UniversitätsKlinikum Heidelberg: QM-Lenkungsgremien

Aufsichtsrat

Klinikums-vorstand

Stabsstelle Q

QM-Leitungsgremium

QM-Kommission

QM-Lenkungsgremien

QM-Arbeitsgruppen

QM UniversitätsKlinikum Heidelberg: QM-Struktur

QM- Leitungsgremium

QM-Lenkungsgremium

QM-Kommission

QM-LenkungsgremiumQM-

LenkungsgremiumQM-Lenkungsgremium

(CA, PDL, QMB, HAL...)

strategisch

operativProjekteProjekteProjekteProjekte

Klinikumsebene:Bereichsebene:

Themenbearbeitung in QM- Projekten:PDCA- Zyklus nach E. Deming

PlanPlanDoDo

CheckCheckActAct

Thema, Ziele,Ist (Probleme),

Durchführung

Soll = IST ?

ModifikationReadjustierung

Ergebnisse:•Leitlinien

•Merkblätter•QS- Standards

•QM- Handbücher•Verfahrens- und

Arbeitsanweisungen•Info-Broschüren

•Berichte, Kennzahlen•Datenbanken

•...

Bereich:•Klinikumsebene

•Klinikebene•(Fach)-Abteilungs-

ebene•Stationsebene

•Labor•Funktionsbereich

•Schule•...

QM Universitätsklinikum Heidelberg: Ergebnisse

QM am Universitätsklinikum Heidelberg: Vorreiter Pflege: erste Datenbank Ende 90er-Jahre

Link zu den Leitlinien der Chirurgischen und

Anästhesiologischen Universitätsklinik

z. B. Aufnahme eines stationären Patienten

QM am Universitätsklinikum Heidelberg: Vorreiter Pflege: erste Datenbank Ende 90er-Jahre

Aufsichtsrat

Klinikums-vorstand

Stabsstelle QM

QM-Leitungsgremium

QM-Kommission

QM-Lenkungsgremien

QM-Arbeitsgruppen

QM Universitätsklinikum Heidelberg: Stabsstelle für Qualitätsmanagement/ Medizincontrolling

•Koordination der QM- Aktivitäten am Klinikum•Beschwerdemanagement (P-I-M)•Beraten bei der Einführung eines QM- Systems und bei Vorbereitung einer Zertifizierung, Akkreditierung

•Durchführen von Audits•Schulungen•Datenauswertungen•Risikomanagement•U.a.m.•Siehe auch : http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/qmmc...

Nach Außen:• Erzeugen von Vertrauen beim potenziellen Kunden in

die Qualität der Leistung = ein Dritter, statt dem Kunden selbst, hat vorab die Qualität geprüft und für gut beurteilt (sichtbares Zeichen: Zertifikat)

• ...Nach Innen:• Optimierung der Abläufe• Transparenz• Schnellere Einarbeitung der Mitarbeiter• ...

QM im KH: Ziele und Wirkung einer Zertifizierung

• DIN EN ISO 9001:2000– Zertifikat, international gültig

• KTQ Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus– Zertifikat, national gültig

• EFQM (European Foundation for Quality Management)– Punktbewertung ggf. Bewerbung um Qualitätspreis,

europaweit gültig

Führende QM- Systeme in Deutschland:

QM im KH: Ablauf einer Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001:2000

Anfrage bei der Zertifizierungsstelle Vertrag

Erteilung des Zertifikates

Überwachungsaudit (jedes Jahr)

Re-Zertifizierung (alle 3 Jahre)

Bedingungenerfüllt?

QM- Systemanalyse: Ggf. Vor- Audit

Zertifizierungsaudit

QM-Handbuch undmitgeltende Unterlagen

neinKorrekturmaßnahmen umsetzen

Ggf. Nach-Audit

FragenVor-OrtBesuch

QM im KH: Ablauf einer Zertifizierung nach DIN EN ISO 9000 ff

Interne Audits

Überwachungsaudit jedes Jahr

Re-Zertifizierung alle 3 Jahre

Erteilung des Zertifikates

Zertifizierungsaudit

EXTERN

Interne Audits

EXTERN

Bewertung des QM- Systems durch

das ManagementMind. 1 x/ Jahr

Qualitätsmanagement:

Aufeinander abgestimmte Tätigkeiten zum Leiten und Lenken

einer Organisation bezüglich Qualität

DIN ISO 9000:2000

Definition: Qualitätsmanagement

Kunden,

Patienten

Dienst-leistung

Kunden,Patienten

Modifiziert nach Quelle: DIN EN ISO 9001:2000

Kapitel 5

Kapitel 6

Kapitel 7

Kapitel 8

(Kapitel)Prozessmodell der DIN EN ISO 9001:2000

„Normforderungen“ der ISO 9001: 2000 zur Zertifizierung:

Die Norm sagt

was zu tun istaber sie sagt

nicht wie.

Zertifizierte Bereiche (1):

• Apotheke

• Brustzentrum der Frauenklinik(UFK)

• Interdisziplinäres Uveitiszentrum

• Hauptabteilung 3, Technik undGebäudemanagement

(DIN EN ISO 9001: 1994)DIN EN ISO 9001: 2000

-DIN EN ISO 9001: 2000,-Kriterien der Onko Cert

(FAB) -EUSOMA- Zertifizierung

DIN EN ISO 9001: 2000

Zertifizierte Bereiche (2):

• Hauptabteilung 4/ KSG(inkl. Zentralsterilisation)

• Kinderklinik: Mukoviszidose- Amb.

• Gefäßchirurgie: Gefäßzentrum

DIN EN ISO 9001: 2000DIN EN ISO 13485, EN 554

Richtlinien Cystischer-Fibrose Gesellschaft

Kriterien der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie

• Chirurgische Klinik, Sektion Viszerale Organstransplantation

• Neurochirurgische Klinik

• Stroke Unit, Neurologie

Zertifizierung in Vorbereitung:

DIN EN ISO 9001: 2000

Kriterien der Fach-gesellschaft in Anlehnung an DIN EN ISO 9001: 2000

Alle: Februar 2006!

Zertifizierung: Definition

„Verfahren, nach dem eine dritte Stelle für eine Einheit* schriftlich bestätigt, dass ein Produkt* oder ein Prozess mit

festgelegten Forderungen konform ist.“

„*Die Einheit kann ein QM- System sein, ein Umweltschutz-Managementsystem oder eine Person.“

„**Ergebnis eines Prozesses (auch „Dienstleistung“)“

Akkreditierung: Definition

Verfahren, nach dem eine autorisierte Stelle die formelle Anerkennung erteilt, dass eine Stelle oder Person kompetent ist, bestimmte Aufgaben auszuführen.

z.B. akkreditiert wird die Kompetenz einer Zertifizierungsstelle, festgelegte Zertifizierungen auszuführen

z.B. akkreditiert wird die Fähigkeit eines Prüflaboratoriums festgelegtePrüfungen und Prüfungsarten auszuführen

Lat. accredere: Glauben schenken

• Hygieneinstitut

• Kinderklinik, Stoffwechsellabor, Neugeborenen-Screening

• Kinderklinik, Speziallabor: Päd.Onkol., Hämat., Immunol.

Akkreditierte Bereiche (1):

DIN EN ISO 15189: 2003DIN EN ISO 17015: 2000

DIN EN ISO 15189: 2003

• Institut für Immunologie: Transplantationsimmunologie

• Institut für Rechts- und Verkehrsmedizin: Begut-achtungsstelle für Fahreignung

• Analysezentrum/ Zentrallabor

• Labor des Instituts für Rechtsmedizin

Akkreditierte Bereiche (2):

DIN EN ISO 13485:2003DIN EN ISO 9001:2000 (Zert.)

DIN EN ISO 45013

DIN EN ISO 15189:2003

DIN EN ISO 17025:2000

• Pathologisches Institut

• Institut für Humangenetik

• Institut für Immunologie: Allg. Immunologie, Immunchemie, Immunbiologie, Molekulare Immundiagnostik

Akkreditierung in Vorbereitung:

DIN EN 45004 bzw. ISO/IEC 17020/ ISO 9001:2000

DIN EN ISO 15189: 2003

Alles Fertige wird angestaunt, alles Werdende wird

unterschätzt.

(Friedrich Nietzsche (1844-1900), dt. Philosoph)

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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