Referenzfilme zu Berufskrankheiten der Wirbelsäule · Referenzfilme zu Berufskrankheiten der...

Referenzfilme zu Berufskrankheiten der

Wirbelsäule BK 2108, 2109, 2110

Stand: Juli 2005

Konsensusarbeitsgruppe des HVBG

Dr. Kurt G. Hering, Dortmund

Referenzfilme - WS

Definitionen: Sklerose - I° - optisch wahrnehmbare vermehrte Sklerose

(Osteose) II° - HWS - > 1 mm Sklerose der WK-Abschlußplatten

- BWS/LWS - > 2 mm Sklerose der WK-Abschl.

Chondrose - I° - Höhenminderung mittig ≥ 1/5 bis 1/3 (HWS bis 1/2)

II° - Höhenminderung mittig >1/3 bis 1/2 (HWS > 1/2)

III° - Höhenminderung mittig >1/2

IV° - Ankylosierende Chondrose

Spondylose - I° - HWS/obere BWS bis 1 mm; untere BWS/LWS bis 2 mm

II° - HWS/obere BWS bis 2-3 mm; untere BWS/LWS 3-5 mm

III° - HWS/obere BWS über 3 mm; untere BWS/LWS >5 mm

IV° - Tendenzielle und vollständige Brückenbildung

Retrospondylose I° - bis 2 mm

II°- ab 3 mm

Spondylarthrose I° - vermehrte Sklerose der Wirbelgelenke erkennbar

II° - + Verplumpungen od. Randanbauten der Wirbelgelenke

Referenzfilme - WS

Definitionen:

• Sklerose (Osteose) -

vermehrte Sklerosierung der Deck- und

Bodenplatten (unabhängig von einer ggf. gleichzeitig

vorliegenden Höhenminderung der Bandscheibe)

• Grad I - optisch wahrnehmbare vermehrte Sklerose

• Grad II -

•HWS - > 1 mm Sklerose der WK-Abschlußplatten

•BWS/LWS - > 2 mm Sklerose der WK-Abschl.

Referenzfilme - WS Sklerose (Osteose) [ SK ] -

I° - optisch wahrnehmbare vermehrte Sklerose

II°- HWS - > 1 mm Sklerose der WK-Abschlußplatten

BWS/LWS - > 2 mm Sklerose der WK-Abschl.

SK I SK I

HWS BWS LWS

Referenzfilme - WS Sklerose (Osteose) [ SK ] -

BWS/LWS - > 2 mm Sklerose der WK-Abschl.

HWS BWS LWS

Referenzfilme - WS

Sklerose (Osteose) -

BWS/LWS - > 2 mm Sklerose der WK-Abschl. 1

Retrospondylose

Traktions-Spondylophyth

Referenzfilme - WS

Definitionen:

• Chondrose -

Höhenminderung der Bandscheibe, Bezugnahme auf

gesunde WS-Abschnitte; s. „Dihlmann“-Regel

• Grad I - Höhenminderung mittig ≥ 1/5 bis 1/3 (HWS bis 1/2)

• Grad II - Höhenminderung mittig >1/3 bis 1/2 (HWS >1/2)

• Grad III - Höhenminderung mittig >1/2

• Grad IV - Ankylosierende Chondrose

Degenerative Erkrankungen des

muskuloskelettalen Systems

Physiologische Diskushöhensequenz (Dihlmann)

HWS: C2 < C3 < C4 < C5 < C6 > C7 (=C7)

BWS: Th1 = Th2 + + + + + Th11 = Th 12

LWS: L1 < L2 < L3 < L4 > L5 (L4 = L5)

Referenzfilme - WS

Definitionen:

• Chondrose -

Höhenminderung der Bandscheibe, Bezugnahme auf

gesunde WS-Abschnitte; s. „Dihlmann“-Regel

• Grad I - Höhenminderung mittig ≥ 1/5 bis 1/3 (HWS bis 1/2)

• Grad II - Höhenminderung mittig >1/3 bis 1/2 (HWS > 1/2)

• Grad III - Höhenminderung mittig >1/2

• Grad IV - Ankylosierende Chondrose

HWS: C2 < C3 < C4 < C5 < C6 > C7 (=C7)

BWS: Th1 = Th2 + + + + + Th11 = Th 12

LWS: L1 < L2 < L3 < L4 > L5 (L4 = L5)

Referenzfilme - WS

CH III

CH III(IV)

CH I CH I

Chondrose - I° - Höhenminderung mittig ≥ 1/5 bis 1/3 (HWS bis 1/2)

II° - Höhenminderung mittig >1/3 bis 1/2 (HWS > 1/2)

III° - Höhenminderung mittig >1/2

IV° - Ankylosierende Chondrose

Referenzfilme - WS

Definitionen:

• Spondylose -

Randzackenbildung ventral und lateral; s.a. „Dihlmann“

• Grad I - HWS/obere BWS bis 1 mm

untere BWS/LWS bis 2 mm

• Grad II - HWS/obere BWS bis 2-3 mm

untere BWS/LWS bis 3-5 mm

• Grad III - HWS/obere BWS über 3 mm

untere BWS/LWS über 5 mm

• Grad IV - Tendenzielle und vollständige

Brückenbildung

Referenzfilme - WS

2 verschiedene Patienten

SP III

Schaltknochen

Referenzfilme - WS

Spondylose (SP):

I° und II°

Referenzfilme - WS

Spondylose (SP):

I°, II°, III°, IV

SP III

+ beginnende

Bandverkalkung

Definitionen:

• Retrospondylose [ RS ]- -

Randzackenbildung dorsal ; s. „Dihlmann“

• Grad I - bis 2 mm

•Grad II - > 2 mm

Referenzfilme - WS

Retrospondylose

Traktions-Spondylophyth

Referenzfilme - WS

Retrospondylose -

I° - bis 2 mm

II° - ab 3 mm

* = Retrospondylose

# = Variante, betonte

dorsale Randkontur

Verschiedene Patienten

Referenzfilme - WS

Definitionen:

• Spondylarthrose -

Sklerose u. Randzackenbildung der kleinen Wirbelgelenke

• Grad I - vermehrte Sklerose der Wirbelgelenke

erkennbar

•Grad II - Grad I plus Verplumpungen oder Randanbauten

der Wirbelgelenke erkennbar

Referenzfilme - WS

Verschiedene Patienten

Spondylarthrose -

I° - vermehrte Sklerose der

Wirbelgelenke erkennbar

II° - I° plus Verplumpungen oder

Randanbauten der Wirbelgelenke

erkennbar

Referenzfilme - WS

Sklerose:

Chondrose:

I° Spondylose:

Grad I (I°)

Grad II (II°)

Grad III (III°)

Spondyl-

arthrose 2 verschiedene Patienten

Referenzfilme - WS

Sklerose : I°

Chondrose: I° + II°

Spondylose:

I° und II°

Uncarthrose:

Referenzfilme - WS

Spondylarthrose

I° u. II°

Sklerose (Osteose)

I° u. II°

Chondrose

III° u. IV°

Spondylose

II° u. III°

Referenzfilme - WS

Sklerose: I°

Chondrose:I°

Spondylose:

Grad I

Grad II

Costotransversalarthrose

Mediastinaler LN

Referenzfilme - WS

Sklerose: I°

Spondylose: I u. II°

Referenzfilme - WS

Chondrose: I°

HWS: C2 < C3 < C4 < C5 < C6 > C7 (=C7)

BWS: Th1 = Th2 + + + + + Th11 = Th 12

LWS: L1 < L2 < L3 < L4 > L5 (L4 = L5)

Referenzfilme - WS

Sklerose: I°

Chondrose: I u. II°

Spondylose:

I und II° 5

* * Retrospondylose I°

Referenzfilme - WS

Sklerose: I° u. II° Chondrose: I° - IV° Spondylose:

I°, II° u. III°

Spondylarthrose:

I° u. II° 3 verschiedene Patienten

Referenzfilme - WS

Definitionen:

CT – 1. Verlagerung von Bandscheibengewebe

Grad I: Konzentrische Vorwölbung (Protrusion)

Konkavität dorsal aufgehoben, Vorwölbung

über Verbindungslinie WK-Hinterkante bis 3mm*

Grad II: Verlagerung des Nukleus (Vorfall)

Vorwölbung 5 mm*

Grad III: Vorfall mit Sequestration

2. Strukturänderung: Vakuumphänomen, Destruktion

* !! Grenzbefunde >3 bis <5 mm, siehe ergänzende Folie !!

Klassifikation der Bandscheibenveränderungen:

1.„Ballonierung“ (Diffuse Protrusion) ??:

Konzentrische Ausweitung des Anulus

2. „Protrusion“ (Fokale/Regionale Protrusion) ??:

Protrusion (regionale Ausweitung) ohne Riß des

Anulus

3. „Prolaps“:

Prolaps (regionale Ausbuchtung) ohne / mit

Sequester

s. auch „Consensus AJNR“ (auf gleicher CD-ROM)

Referenzfilme - WS

I° = konzentrische

Ausweitung („bulging“)

- Protrusion -

III° = Vorfall und Sequester

II° = Ausweitung ≥5 mm,

Verlagerung des Nukleus

- Vorfall -

Referenzfilme - WS

A = medial

B = medio-lateral

C = lateral

B = medio-lateral

Referenzfilme - WS

Definitionen:

MRT – 1. Signaländerung der Deck- und Bodenplatten (Modic)

2. Höhen- und Signaländerung der Bandscheibe

3. Verlagerung von Bandscheibengewebe

Grad I: Konkavität dorsal aufgehoben (Protrusion),

Vorwölbung über Verbindungslinie

WK-Hinterkante bis 3mm*

Grad II: Verlagerung 5 mm*(Vorfall)

Grad III: Vorfall mit Sequestration

* !! Grenzbefunde >3 bis <5 mm, siehe ergänzende Folie !!

Referenzfilme - WS

Wirbelsäulenschäden

MR - Einteilung nach MODIC

Typ 1:

T1 signalarm, T2 signalreich: Ödem

Typ 2:

T1 und T2 signalreich: Verfettung

Typ 3:

T1 u. T2 intermediär bis signalarm:

Sklerose, Fibrosierung

Diagnostik der Wirbelsäule

MRT - Kriterien der WK-Reaktion

Typ I subchondrale verstärkt

vaskularisierte Fibrose,

Fissuren der Endplatte

Typ II verstärkte Fettkonversion des

Markes nahe der Endplatte

Typ III zunehmende Sklerose

Reaktion der

Einteilung

Referenzfilme - WS

Typ 1:

Typ 2:

Typ 3:

Reaktion der

WK-Abschlußplatten:

Einteilung nach MODIC Bsp. Typ 2 - L5/S1

Referenzfilme - WS

Risstypen (Yu 1989 nach Uhlenbrock 2001:

a Normalbefund b Konzentrischer Riss

c Transversaler Riss d Radialer Riss

e Kompletter Riss

Referenzfilme - WS

Typ 1:

Typ 2:

Typ 3:

Reaktion der

WK-Abschlußplatten:

Einteilung nach MODIC

Typ II (M-II)

Typ III (M-III)

Radiologie der Wirbelsäule

Menmonic Skelettbeurteilung

H altung Physiologisch; pathologisch, Maß- und

Winkelangaben

K nochen Form, Dichte, trabekuläre und kortikale

Strukturen, osteolytische oder osteoblastische

Veränderungen

K norpel Weite des Gelenkspaltes, Höhe der

Intervertebralräume, Symmetrie,

Kalzifikationen

W eichteile Anordnung, Verlagerungen, Kalzifikationen,

Enthesopathien, Osteo- und Spondylophyten

H K K W

!! Befund-Diktat immer geordnet, Reihenfolge einhalten !!

Referenzfilme - WS

Übersichtsschema als Hilfe beim Diktat (in Einschweißfolie)

Modifiziert :8/2017, v. Diepenbroick

Eingeführte Messmethoden (Winkelangaben)

- Überblick -

Zervikale Lordose

Thorakale Kyphose

Lumbal-Lordose

Lumbosakrale Lordose

Sakrale Inklination

Lumbosakralwinkel nach JUNGHANNS

Promotoriumswinkel

Dorsaler Neigungswinkel des Sakrums (Delta-Winkel)

Lumbosakralwinkel (FERGUSON-Winkel) entspricht Kreuzbeinbasiswinkel

Lot von L3 (FERGUSON´sche Belastungslinie)

Skoliosewinkel nach COBB-LIPPMANN

Skoliosewinkel nach RISSER-FERGUSON

Torsionsbestimmung nach COBB

Torsionsbestimmung nach NASH-MOE

Spondylolisthesis

(Erklärung: = gebräuchlichste Methode)

Messmethoden an der Wirbelsäule (Winkelangaben)

Zervikale Lordose

Linie durch die Atlasebene,

Tangente entlang Basisplatte C7,

Winkel am Schnittpunkt =

Lordosewinkel Ø 40° (35–45°)

Thorakale Kyphose

Tangente entlang der Deckplatte

des 3. BWK, (alternativ 1. BWK)

Tangente entlang Basisplatte des

11. BWK, (alternativ 12. BWK)

Kyphosewinkel Ø 25°,

geschlechts- und altersabhängig

Lumbal-Lordose

Tangente entlang Deckplatte L1

und Deckplatte S1.

Lordosewinkel:

Normalwert 50–60°

Lumbosakrale Lordose

Verbindungslinie durch Zentren

L3, L5 und S1 = Lumbosakraler

Lordosewinkel Ø 146° (124–

162°)

Sakrale Inklination

Senkrechte Linie entlang

Hinterkante L5, Tangente

dorsale Hinterkante S1 =

Inklination Ø 46° (30–72 °)

Lumbosakralwinkel

nach JUNGHANNS

Schnitt der Trageachse des

5. LWK und der Trageachse des

Segments L1, nach hinten offener

stumpfer Winkel

Promotoriumswinkel

Schnittpunkt Tangente an der

Vorderkante L5 und Tangente

Vorderkante S1

Dorsaler Neigungs-

winkel des Sakrums,

sog. Delta-Winkel

Schnittpunkt Tangente an der

Hinterkante von S1 und S2 und

Horizontale

a) „Horizontales Sakrum“

= Winkel Delta < 35°

b) „Neutrales Sakrum“

= Winkel Delta 35 bis 45°

c) „Steiles Sakrum“

= Winkel Delta > 45°

Lumbosakralwinkel

FERGUSON-Winkel

entspricht

Kreuzbeinbasiswinkel

Horizontallinie parallel zur

Filmbasis, Tangente entlang

der Deckplatte S1 =

Lumbosakralwinkel Ø 41°

(26-57°)

Lot von L3 =

FERGUSON‘sche

Belastungslinie

Lot vom Zentrum L3 bilden,

Relation zur Vorderkante S1.

Normal: Etwa durch Vorderkante,

> 10 mm vor Vorderkante:

Verstärkte Scherkräfte,

Dorsalverlagerung: Verstärkte

Belastung der lumbosakralen

Gelenke

Skoliosewinkel nach

COBB-LIPPMANN

Winkel zwischen Deckplatte des

oberen Skoliose-Endwirbels und

Bodenplatte des unteren Skoliose-

Endwirbels

Skoliosewinkel nach

RISSER-FERGUSON

Winkel zwischen den Linien

durch das Zentrum des

Apexwirbels und den Mittelpunkt

des oberen und unteren Skoliose-

Endwirbels

Torsionsbestimmung

nach COBB

Abweichung des Proc. spinosus

aus der Mittellinie: Wirbel in

sechs gleich große Abschnitte

eingeteilt a = Mittellinie, b, c, d

Abweichung nach re. oder li.

Processus

bei b = + Rotation;

bei c = ++ Rotation,

bei d = +++ Rotation

Torsionsbestimmung

nach NASH-MOE

Abweichung der Pedikelposition:

Wirbel in sechs gleich große

Abschnitte eingeteilt. Normal-

Pedikel seitengleich in äußeren

Feldern; Pedikel einer Seite

teilweise abgebildet =

+Rotation; Pedikel einer Seite

nicht mehr abgebildet = ++;

1 Pedikel im Zentrum = +++;

Pedikel überschreitet Mittellinie

= ++++

Spondylolisthesis

Messung der Spondylolisthesis

nach MEYERDING:

Einteilung der Deckplatte S1

in 4 Segmente,

Ventralverschiebung nach Anzahl

der verschobenen Segmente

von 1-4

Nomenclature and Classification of Lumbar Disc Pathology

Consensus, präsentiert von der

American Society of Neuroradiology,

American Society of Spine Radiology

and North American Spine Society

American Journal of Neuroradiology 2003

(Figure 1)

General classification of disc disorders. In the proposed model, the use of the "normal"

category is restricted to discs free of any degenerative changes, whether age related or

pathologic. (Adapted from Milette PC. Classification, diagnostic imaging and imaging

characterization of a lumbar herniated disc. Radiol Clin North Am 2000; 38:1267-1292)

(Figure 2)

Schematic sagittal anatomical sections showing the differentiating features of an anular tear (radial tear in

this case) and a disc herniation. The term "tear" is used to refer to a localized radial, concentric, or horizontal

disruption of the anulus without associated displacement of disc material beyond the limits of the

intervertebral disc space. Nuclear material is shown in black, and the anulus (internal and external)

corresponds to the white portion of the intervertebral space. The same convention is used in Figures 3, 12,

13, and 14. (Adapted from Milette PC. The proper terminology for reporting lumbar intervertebral disk

disorders. AJNR Am J Neurorad 1997;18:1859-66; with permission.)

(Figure 3)

Schematic sagittal anatomical sections showing the differentiating characteristics of the normal disc,

spondylosis deformans, and intervertebral osteochondrosis. The distinction between these three

entities is usually possible on all imaging modalities, including conventional radiographs. (Adapted

from Milette PC. The proper terminology for reporting lumbar intervertebral disk disorders. AJNR

Am J Neurorad 1997;18:1859-66; with permission.)

(Figure 4)

The term "herniated disc", as defined in this work, refers to localized displacement of nucleus, cartilage,

fragmented apophyseal bone, or fragmented anular tissue beyond the intervertebral disc space (disc

space, interspace). The interspace is defined, craniad and caudad, by the vertebral body end-plates..

Two intravertebral herniations, one with an upward orientation and the other with a downward orientation

with respect to the disc space, are illustrated schematically.

(Figure 5)

The interspace is defined, peripherally, by the edges of the vertebral ring apophyses, exclusive of osteophytic

formations. The line drawing schematically illustrates a localized extension of disc material beyond the

intervertebral disc space, in a left posterior direction, which qualifies as a disc herniation.

(Figure 6)

For classification purposes, the intervertebral disc is considered as a two dimensional round or oval structure

having four 90 quadrants. By convention, a herniation is a "localized" process involving less than 50% (180) of

the disc circumference.

(Figure 7)

By convention, a "focal herniation" involves less than 25% (90) of the disc circumference.

Figure 8)

By convention, a "broad-based" herniation involves between 25% and 50% (90-180) of the disc circumference.

(Figure 9)

Symmetrical presence (or apparent presence) of disc tissue "circumferentially" (50-100%) beyond the

edges of the ring apophyses may be described as a "bulging disc" or "bulging appearance", and is not

considered a form of herniation. Furthermore, “bulging” is a descriptive term for the shape of the disc

contour and not a diagnostic category.

(Figure 10)

Asymmetrical bulging of the disc margin (50%-100%), such as is found in severe scoliosis, is also not

considered a form of herniation.

(Figure 11)

Herniated discs may take the form of protrusion or extrusion, based on the shape of the

displaced material (see definitions in text).

(Figure 12)

When a relatively large amount of disc material is displaced, distinction between protrusion (A) and extrusion (B or C) will

generally only be possible on sagittal MR sections or sagittal CT reconstructions. In Figure C, although the shape of the

displaced material is similar to that of a protrusion, the greatest cranio-caudal diameter of the fragment is greater than the

cranio-caudal diameter of its base at the level of the parent disc, and the lesion therefore qualifies as an extrusion. In any

situation, the distance between the edges of the base, which serves as reference for the definition of protrusion and

extrusion, may differ from the distance between the edges of the aperture in the anulus, which cannot be assessed on CT

images and is seldom appreciated on MR images. In the cranio-caudal direction, the length of the base cannot exceed, by

definition, the height of the intervertebral space (Adapted from Milette PC. Classification, diagnostic imaging and imaging

characterization of a lumbar herniated disc. Radiol Clin North Am 2000; 38:1267-1292)

(Figure 13)

Schematic representation of various types of posterior central herniations. A, Small sub-ligamentous

herniation (or protrusion) without significant disc material migration. B, Sub-ligamentous herniation with

downward migration of disc material under the posterior longitudinal ligament (PLL). C, Sub-ligamentous

herniation with downward migration of disc material and sequestered fragment (arrow). (From Milette PC.

Classification, diagnostic imaging and imaging characterization of a lumbar herniated disc.

Radiol Clin North Am 2000; 38:1267-1292)

(Figure 14)

Relationship of typical posterior disc herniations with the posterior longitudinal ligament. A, Midline sagittal section: unless very

large, a posterior midline herniation usually remains entrapped underneath the deep layer of the PLL and sometimes a few intact

outer anulus fibers joining with the PLL to form a “ capsule.” The deep layer of the PLL (arrow) also attaches to the posterior aspect

of the vertebral body so that no potential space is present underneath. B, Sagittal para-central section: the PLL extends laterally at

the disc level (arrowhead) but, above and below the disc, an anterior epidural space (as), where disc fragments are frequently

entrapped, is present between the lateral membranes (peridural membrane) and the posterior aspect of the vertebral bodies.

(Adapted from Milette PC. Classification, diagnostic imaging and imaging characterization of a lumbar herniated disc.

Radiol Clin North Am 2000; 38:1267-1292)

(Figure 15)

Proposed categories for the description and classification of disc herniations.

Some distinctions may not be possible with currently available non-invasive imaging modalities

(Figure 16)

Coronal drawing illustrating the main anatomical "zones" and "levels".

(From Wiltse LL, Berger PE, McCulloch JA. A system for reporting the size and location of lesions of the spine.

Spine 1997;22:1534-37)

(Figure 17)

Schematic representation of the anatomical "zones" identified on axial images.

The anterior zone (not illustrated) is delineated from the extra-foraminal zone

by an imaginary coronal line in the center of the vertebral body.

(Adapted from Wiltse LL, Berger PE, McCulloch JA. A system for reporting the size and location of lesions of the spine.

Spine 1997;22:1534-1537)

(Figure 18)

Schematic representation of the anatomical "levels" identified on cranio-caudal images.

(Adapted from Wiltse LL, Berger PE, McCulloch JA.

A system for reporting the size and location of lesions of the spine.

Spine 1997;22:1534-1537)

Nomenclature and Classification of Lumbar Disc Pathology

APPENDIX

Chairpersons of the Task Forces

David F. Fardon, MD

Orthopedic Surgeon

Knoxville Orthopedic Clinic

Knoxville, Tennessee USA

Pierre C. Milette, MD

Neuroradiologist

Clinical Professor of Radiology

Université de Montréal

Montreal, Quebec Canada

Members of the Task Forces

Brigitte Appel, M.D.

Neuroradiologist

Head of Neuroradiology-CT-MRI.

A.Z. Middelheim

Antwerp, Belgium

Jean-François Bonneville, MD

Neuroradiologist

Professor of Neuroradiology

Université de Franche-Comté

Besançon, France

Tom Faciszewski, MD

Orthopedic Surgeon

Marshfield Clinic

Marshfield, Wisconsin USA

Steven R. Garfin, MD

Orthopedic Surgeon

Professor of Orthopedic Surgery

University of California, San Diego

San Diego, California USA

Scott Haldemann, MD, PhD

Neurologist

Associate Clinical Professor of Neurology

University of California, Irvine

Irvine, California USA

Neil Kahanovitz, MD

Orthopedic Surgeon

Anderson Orthopedic Clinic

Arlington, Virginia USA

Marco Leonardi, MD

Neuroradiologist

Head of Neuroradiology

Ospedala Bellaria

Bologna, Italy

Jeffrey S. Ross, MD

Neuroradiologist

Head of Radiology Research

Cleveland Clinic

Cleveland, Ohio USA

Volker K.H. Sonntag, MD

Neurological Surgeon

Barrow Neurological Institute

Phoenix, Arizona USA

Alan L. Williams, MD

Neuroradiologist

Professor of Radiology

St. Louis University

St. Louis, Missouri USA

Jan T. Wilmink, MD, PhD

Neuroradiologist

Professor of Neuroradiology

University of Maastricht

Maastricht, The Netherlands

Consultants and Advisors

Robert E. Florin, MD

Neurological Surgeon

Clinical Professor of Neurosurgery

University of Southern California

Los Angeles, California USA

Richard J. Herzog, MD

Radiologist

Chief of Teleradiology

Hospital for Special Surgery

New York, New York USA

Jerrold H. Mink, MD

Radiologist

Tower Imaging Medical Group

Los Angeles, California USA

John D. Simmons MD

Neuroradiologist

Abercrombie Radiology

Knoxville, Tennessee USA

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