View
220
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
04.05.2008
1
Regionalanaesthesie in der CarotisRegionalanaesthesie in der Carotis-- ChirurgieChirurgie
Lohnt die Diskussion?Lohnt die Diskussion?
Dr. med. Stefan Fielmuth
Klinik für Anaesthesiologie und IntensivmedizinDietrich- Bonhoeffer- Klinikum Neubrandenburg
CA PD Dr. med. Dr. phil. Th. Uhlig
Probleme der Prophylaxe zerebrovaskulärer Insuffizienzen
Methodische Probleme der zerebralen Überwachung
Anaesthesieverfahrenf
Kardiovaskuläre Reaktionen des Patienten
Aktuelle Studienlage
Blockadetechniken des Plexus cervicalis
Probleme der Prophylaxe zerebrovaskulärer Insuffizienzen
Hintergrund zur Therapie der Carotisstenose
S k d S hl f ll i ik 17%
Medikam. Thrombozytenaggr.hemmung Senkung des Schlaganfallrisikos um 9%
Carotis- TEA (NASCET, ACAS, ESCT) Senkung des Schlaganfallrisikos um 17%
Sekundärprophylaxe, keine klinische Besserung
Stentgestützte Angioplastie der ACI ?
17 von 100 Patienten profitieren von der Operation
73 Patienten werden dem Operationsrisiko unnötig ausgesetzt
Hintergrund zur Therapie der Carotisstenose
Pro vermiedenem Schlaganfall werden 5 Patienten operiert,
ohne je einen Schlaganfall zu erleiden
Der Patient setzt sich in einem neurologisch meist guten Zustand einem potentiell invalidisierenden Eingriff aus.
Ziel der Carotis- Chirurgie
Erfolgreiche Rekanalisation bei geringer Komplikationsrate
thrombembolisch ischämisch
Perioperative Morbidität / MortalitätPerioperative Morbidität / Mortalität
symptomatische Stenosen < 6%
asymptomatische Stenosen < 3%
Ab einer Morbidität von 10% verschwindet der Vorteil operativer Verfahren gegenüber der medikamentösen Therapie.
04.05.2008
2
operationstechnisch
Intraoperative zerebrovaskuläre Perfusion
bedingtes Abklemmender A. carotis communis
mit folglichem Sistieren des antegraden Blutstroms
Kollateralisation des Circulus arteriosus –
Suffizient oder nicht?
Intraluminale Shuntinsertion
Wirksames Bypassverfahren zur Überbrückung der ischämiebedrohten
Clampingphase (?)
Shuntinduzierte Komplikationen
Technisch schwierige Insertion
Luftembolisation
Embolisation wandständigen atheromatösen Materials
Intimadissektionen
Umschlagen abgelöster Intimaflaps
Thrombosierung des Shuntes
Methodische Probleme der zerebralen ÜberwachungMethodische Probleme der zerebralen Überwachung
Analyse der zerebrovaskulären Kollateralisations-und Dilatationsreserven
Praeoperativ steht keine ausreichend validierte Diagnostik zur Verfügung, die eine Aussage über die Perfusionsverhältnisse in der Abklemmphase ermöglicht .
Die Beurteilung dieser Reserven bleibt derzeit auf die direkte intraoperative Clampingphase beschränkt.
intraoperatives Neuromonitoring
Anforderungen an das NeuromonitoringAnforderungen an das Neuromonitoring
methodische Abdeckung der vulnerablen Strukturen
genaue Definition der Schwellenwerteklinische Relevanzhohe Sensitivität, hohe Spezifitätkurze Detektionsverzögerungeinfache Applikation und Bedienungsichere Meßwertinterpretationgeringe Medikamenteninteraktiongeringe technische Interferenz und Störanfälligkeit
04.05.2008
3
Methoden der zerebralen Überwachung
Oxygenation Near infrared SpectroscopyJugularvenöse OxymetrieJugularvenöse Oxymetrie
Perfusion CBF Transkranielle DopplersonographieXenon- Szintigraphie
CPP Karotis- Stumpfdruckmessung
Elektrische Aktivität ElektroenzephalographieEvozierte Potentiale
Klinisch- neurologische Prüfung squeeze toy
A h i f hAnaesthesieverfahren
Anaesthesieverfahren
1. Allgemeinanaesthesie
Adjuvantives Verfahren der Hirnprotektion
Vorteile (?) kontrollierte Beatmung und Steuerung des SauerstoffangebotesSteuerung des SauerstoffangebotesSenkung der CMRO2effiziente Steuerung und Feineinstellung des MAD/ CPP
Nachteil anaesthesiebedingter Verlust des Bewußtseins, fehlende neurologische BeurteilbarkeitAnwendung zerebraler Überwachungsverfahren mäßiger Validität
Anaesthesieverfahren
2. Regionalanaesthesie des Plexus cervicalis
Wacher kooperativer PatientMonitoring aller zerebralen QualitätenGoldstandard der Sensitivität und SpezifitätKontinuierliche ÜberwachungZeitgerechte Detektion zerebraler PerfusionsminderungenKeine Medikamenteninteraktion, -überhänge
Exakte neurologische Beurteilbarkeitniedrigere Rate perioperativ erworbener neurologischer Defizite
Intakte zerebrovaskuläre AutoregulationSignifikant niedrigere Shuntrate
Hämodynamisch stabile BlutdruckprofileSignifikant niedrigere Rate kardiovaskulärerKomplikationen
K di k lä R kti d P ti tKardiovaskuläre Reaktionen des Patienten
Mythen und Spekulationen
Kardiovaskuläre Reaktionen des PatientenMythen und Spekulationen
Physiological Advantages of CBF during CEA under Local AnaesthesiaR.J. Mc Carthy Eur Vasc Endovasc Surg 24, 215-221 (2002)
04.05.2008
4
Kardiovaskuläre Reaktionen des PatientenMythen und Spekulationen
Effect of awake Carotid Endarterectomy under local anaesthesiaOn perioperative blood pressure PS Bhattthiri Acta Neurochir (Wien) (2005) 147; 839-845
Kardiovaskuläre Herausforderungen der Carotis- Chirurgie
Effect of awake Carotid Endarterectomy under local anaesthesia
on perioperative blood pressure
PS Bhattthiri Acta Neurochir (Wien) (2005) 147; 839-845
Aktuelle StudienlageAktuelle Studienlage
Local versus general anaesthesia for carotid endarterectomy
K Rerkasem, R Bond, PM Rothwell
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 CD000126
GA LA
any stroke 4,8% 2,0%
Death/ any stroke 5,8% 2,4%
MI 3,8% 1,1%
pulm compl 2,1% 0,4%
Shunt 49,5% 13,3%
Reduktion von Morbidität und Mortalität um 50%
Regional or General Anesthesia for CEA?Evidence from Published Prospective and Retrospective Studies
Joanna Guay, J Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 21. 2007: pp 127-132
Regionalanaesthesie in der CarotisRegionalanaesthesie in der Carotis-- ChirurgieChirurgie
Lohnt die Diskussion?Lohnt die Diskussion?
Wir wissen es nicht,Wir wissen es nicht,
NOCH NICHTNOCH NICHT !!
04.05.2008
5
Making Carotid Endarterectomy Safer?
The GALA Trial multicenter randomised trial
of general v local anaesthesia
for carotid endarterectomy
GALA TRIAL [ISRCTN00525237]General anaesthetic versus local anaesthetic for carotid surgery
GALA is a multicentre randomised trial assessing the relative risks of stroke, cardiac events and death following carotid endarterectomy under either general or local anaesthesia
On 24/04/2007 the GALA Trial Collaboration randomised its 3,000th patient.Well done everyone and thank you for your support
Principal Investigators: Mr Michael Gough (Leeds) Tel: +44 (0) 113 392 2823 Fax: +44 (0) 113 292 2624 Professor Charles Warlow (Edinburgh) The GALA Trial Co-ordinating Centre Neurosciences Trials Unit Western General Hospital Edinburgh EH4 2XU Scotland Tel: +44 (0) 131 537 2930 Fax: +44 (0) 131 332 5150 email: gala@skull.dcn.ed.ac.uk
Verteilung der Anaesthesieverfahren in den USA
Cheng M A , Theard M A, Tempelhoff R: Anaesthesia for carotid endarterectomy: a survey.Journal of Neurosurgical Anaesthesiology 1997; 9: 211- 6
Anaesthesie- Technik n (%)
Allgemeinanaesthesie 183 (84,7)g
Regionalanaesthesie 36 (16,7)
Lokalanaesthesie 6 (2,8)
Kombination von AA/ RA 6 (2,8)
Verteilung der Anaesthesieverfahren in Deutschland
Thiel A, Ritzka M: Zerebrale Überwachungsmaßnahmen in der Karotischirurgie. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzth 2001; 36: 693- 97
Anaesthesie- Technik n ( 238)
Allgemeinanaesthesie 229
Regionalanaesthesie 9
HOT TOPICS der Carotis- Chirurgie
The GALA Trial
Reduktion der POCT
Neubewertung der Antikoaguation
Qualitätskontrolle
Blockadetechniken des Plexus cervicalisBlockadetechniken des Plexus cervicalis
04.05.2008
6
Anatomie des Plexus cervicalis
1. Pars profunda
A. carotis comm.
Radix dorsalis C2
N. hypoglossus
Radix dorsalis C2
Musc. sternocleidomastoideus
Ansa cervicalis
R.M.H. McMinn, 1977
colour atlas of Human Anatomy
Anatomie des Plexus cervicalis
2. Pars superficialis
Pars superficialis
R.M.H. McMinn, 1977
A colour atlas of Human Anatomy
Punctum nervosum
Vena jugularis externa
Musc. sternocleidomastoideus
Anatomie des Plexus cervicalis
3. Landmarks
Krikoid
Pct. nervosum
Proc. mastoideus
Punktionsstellen an den Procc. transvers. C2, C3, C4, C6
Anatomie des Plexus cervicalis
4. Topographische Nachbarschaftsbeziehungen
A.carotis int.
Vena jugularis int.
Proc. transversus C4
A. vertebralis
Cavum epidurale
PunktionsrichtungHAN/ KIM, 1985
Sectional Human Anatomy
Punktionstechnik2. Punktionstechnik nach D. C. Moore
Punktion und Injektion von je 10 ml Ropivacain 0,75%ig bei C2, C3, C4nach Knochenkontakt am Proc. transv.
Punktion und Injektion amPunctum nervosum von 10 ml Ropivacain 0,75%ig
C2
C3C4
Punktionstechnik
2. Punktionstechnik nach D. C. Moore
Bei nicht streng senkrechter Punktions-richtung besteht die Gefahr der ventralen oder dorsalen Fehlpunktion.Proc. transv. C3
04.05.2008
7
Punktionstechnik
2. Punktionstechnik nach D. C. Moore
Bei nicht streng subcutaner Injektion desLokalanaesthetikums ist eine interscalenäre Ausbreitung mit mgl. Parese des N. laryngeus rec.wahrscheinlich.
LA-Depot am Pct. nervosum
Ausbreitung in die interscalenäre Fascienloge
paravertebrale Ausdehung des LA der tiefen Plexusanaesthesie
Single injection technique nach AP WinnieWinnie, AP. Interscalene cervical Plexus BlockA Single Injection TechniqueAnaesthesia & Analgesia 54: 371- 75, 1975
modifiziert nach
AP Winnie
Two in one Block for carotid surgery.
Pavesi M, Grossi P, Dei Poli M
Minerva Anaestesiol. 2001 Sep;67: 143- 50
Evaluation of Single Vs Multiple Injections duringEvaluation of Single Vs. Multiple Injections during
Cervical Plexus Block (CPB) for Carotid Endarterectomy.
M.E. Goldberg, MD; I. Gratz, DO; M. Afshar, Pharm.D; G.E. Larijani,
E. Deal. Anesthesiology, UMDNJ-RWJMS at Camden 2000
A Comparison of Two Techniques for Cervical Plexus Blockade:
Evaluation of Efficacy and Systemic Toxicity
J. C. Merle, MD*, J. X. Mazoit, MD, P. Desgranges, MD, K. Abhay, MD*,
Anesth Analg 2000;91:781-786
Punktionstechnik3. Modifizierte Punktionstechnik nach A.P. Winnie
Winnie, AP. Interscalene cervical Plexus BlockA Single Injection TechnicAnaesthesia & Analgesia 54: 371- 75, 1975
Punctumnervosum
Hinterkante des
Single- injection- technique Punktion und Injektionmit einzelner Injektion bei am Punctum nervosumC3 mit 10ml Ropivacain 0,75%ig mit 10 ml Ropivacain 0,75 %ig
Processus transversus C4Vena jugularis externa
e e desSCM
3. Modifizierte Punktionstechnik nach A.P. Winnie
Punktionstechnik
Palpation der Processus transvers. bei C3/ C4
Verlauf des SCM
Verlauf der HWS
Punktionstechnik3. Modifizierte Punktionstechnik nach A.P. Winnie
Punktion und Injektion des LA am Punctum nervosum
Musc. scm.
V. jug.ext.
04.05.2008
8
Punktion des Proc. transversus direkt oberhalb des palpierenden Fingers bis zum Knochenkontakt, Aspiration in 2 Ebenen
Punktionstechnik3. Modifizierte Punktionstechnik nach A.P. Winnie
WK.
Anaesthesielücken
04.05.2008
9
Kontraindikationen
Ablehnung durch den Patienten
Mißverhältnisse der anatomischen Strukturen beiZ. n. Neck dissection
RadiatioHemmungsmißbildungenschädelbasisnahen Stenosen, hoher Carotisgabelung,Kinking
Nicht zu identifizierende Leitstrukturen bei AdipositasKurzhals
kontralaterale Paresen cervicaler nervaler Strukturen
Allgemeine Kontraindikationen der Regionalanaesthesie
Komplikationen
Punktion Fehlpunktion ohne KnochenkontaktArteria vertebralisArteria carotis internaSpinalnervC id lCavum epiduraleVena jugularis externa
Injektion intraarteriell , intravenösintraneural, epidural, intrathekal
Neurologische Komplikationen Horner- SyndromN. lar.- rec. PareseN. hypoglossus PareseN. phrenicus Parese
Abbruchkriterien
nach der Shuntinsertion persistierende Bewußtlosigkeit
Grand mal hypoxischer Genese, Status epilepticus
Exzessive Blutdruckkrisen
Massive Blutverluste
Unerwartet komplizierter Operationssitus
Recommended