24. Regionalan24. Regionalanäästhesieworkshop in sthesieworkshop in NeubrandenburgNeubrandenburg

Geburtshilfliche RegionalanästhesieJens Wegwerth

KAI Neubrandenburg

19.Januar 184719.Januar 1847

Professor James Young Simpson

– Erste geburtshilflicheAnästhesie in Edinburgh

AufklAufkläärungsproblemerungsprobleme

Eine Hebamme begibt sich zu ihrer Kundin Karikatur von Rowlandson, 1811.

PostpartalePostpartale EinschEinschäätzung des tzung des NeugeborenenNeugeborenen

1953: Virginia Apgar

Vergleichbarkeit von Anästhesieverfahren durch einen leicht reproduzierbaren Score

Zustand des Neugeborenen nach Zustand des Neugeborenen nach SectioSectio caesareacaesarea

AnAnäästhesieverfahren und msthesieverfahren und müütterliche Mortalittterliche Mortalitäät t bei der bei der SectioSectio caesareacaesarea

Fazit:Fazit:

Wesentlich geringere Komplikationshäufigkeit der

rückenmarknahen Anästhesie im Vergleich zur Allgemeinanästhesie für

Mutter und Kind

Vorteile der SpinalanVorteile der Spinalanäästhesiesthesie

Schnelle Anschlagzeit, hohe ErfolgsquoteSchneller OP-Beginn Intravasale Injektion und toxische Effekte seltenGeringe Morbidität und Mortalität (Vgl. AA)

Weniger postpartale Depression des KindesPatientin wach, positives Geburtserlebnis, schneller Kontakt zum Kind, schnelles StillenWeniger intraoperative Blutverluste

Nachteile der SpinalanNachteile der Spinalanäästhesiesthesie

Blutdruckabfälle bei schneller BlockausbreitungAortokavale Kompression erleichtert, damit Gefahr der Minderung der UterusperfusionPotentielle Gefahr des LiquorverlustsyndromsUnzureichende Analgesie, Unruhe, Übelkeit, JuckreizHämatom, Abszess, hohe Spinalanästhesie

RegulRegulääre Aufklre Aufkläärung rung üüber rber rüückenmarksnahe ckenmarksnahe AnAnäästhesieverfahren:sthesieverfahren:

Kopf- und RückenschmerzenBlutdruckabfälleVersagermöglichkeit/ Option Allgemeinanästhesie

+ Forderung des Bundesgerichtshofes (JZ 2000, 899)Aufklärung über das Risiko einer Querschnitts-lähmung.

ML Mona Lisa vom 9. MML Mona Lisa vom 9. Määrz 2003rz 2003

GeschGeschäädigt durch Geburtshilfedigt durch Geburtshilfe

Wenn im Kreißsaal gepfuscht wird

Eine junge Frau erwartet gesunde Zwillinge. Die Schwangerschaft verläuft problemlos, die Geburt soll ihr durch eine sogenannte PDA erleichtert werden. Die schrecklichen Folgen: Infektion, Hirnhautentzündung, am Ende verlässt sie die Klinik im Rollstuhl.

Stand der Stand der geburtshilflichengeburtshilflichen AnAnäästhesiesthesie

Unterstützende Verfahren– Geburtsvorbereitungskurse– Entspannungsübungen– Aroma- und Musiktherapie– Akupunktur

Goldstandard: Katheterepiduralanästhesie

WehenschmerzWehenschmerz

Physiologisch :– Regulation der

Wehentätigkeit– Eröffnung des

Muttermundes

IntensitIntensitäät des Geburtsschmerzest des Geburtsschmerzes

Vergleich des Wehenschmerzes zu akuten und chronischen Schmerzen

Melzack R: The myth of painless childbirth. Pain 1984; 19: 321-337

Vergleich ErstVergleich Erst-- und Mehrgebund Mehrgebäärenderende

– Schwerer bis intolerabler Schmerz: 61% versus 46 %

nach Melzack et al im Lehrbuch von Chestnut (17, p315)

Pathologischer Wehenschmerz

Vorhersagbarkeit ?!

Pathologischer GeburtsschmerzPathologischer Geburtsschmerz

Gesteigerte Katecholaminliberation mit Vasokonstriktionder uterinen Gefäße Hyperventilation mit Linksverschiebung der mütterlichen Sauerstoffbindungskurve Verschlechterung der Sauerstoffversorgung des Kindes(metabol. Azidose, Hypoxämie, Hyperkapnie)

Dystokie, Wehenschwäche, Verlängerung der GeburtAllgemeine Erschöpfung der MutterHöhere Frequenz operativer GeburtsbeendigungNegatives Geburtserlebnis!

Der pathologische Geburtsschmerz ist eine gravierende Notfallsituation sowohl für die Mutter als auch für das Kind.

Das Streben nach einer sanften Geburt als positives, aktives Erleben kollidiert mit der Tatsache, dass rund die Hälfte aller Geburten in unangenehmer Erinnerung verbleiben.

Option bei pathologischem Option bei pathologischem GeburtsschmerzGeburtsschmerz

Rückenmarksnahe Blockade der Schmerzleitung

Bedingung:– Suffiziente Analgesie– Sicherheit für Mutter und Kind– Beeinträchtigung des physiologischen Geburtsverlaufes

so gering wie möglich

Kontinuierliche Kontinuierliche lumbalelumbaleKatheterepiduralanKatheterepiduralanäästhesiesthesie

Goldstandard– Gleichmäßiges Analgesieniveau

Sonderform: PCEA• Wunsch der Patienten nach aktiver Mitwirkung,• Titration des analgetischen Effektes

Weiterentwicklung: „walking epidural“• Wirksame Analgesie ohne begleitenden Motorblock

AufklAufkläärungsproblemerungsprobleme

Fehlende Vorhersagbarkeit– 70 % der ärztlichen Aufklärungen für rückenmarknahe Verfahren

erfolgen unter Wehentätigkeit

Indikation zur Vornahme einer Schmerztherapie stellt der Geburtshelfer

Aber: Pathologischer Wehenschmerz = Notfall für– Mutter (Dystokie, Hyperventilation, Geburtsstillstand)– Kind (drohende intrauterine Asphyxie, Gefahr bleibender

zerebraler Schäden)

SchlussfolgerungSchlussfolgerung

Eine rückenmarksnahe Analgesie bei pathologischem Geburtsschmerz ist eine dringliche Maßnahme, um unmittelbare Gefahren für Mutter und Kind abzuwenden.

Zur forensischen Absicherung wird dringend die Dokumentation des Ausmaßes der Notfallsituation geraten. (VAS- Score, Diagnose)

Bei der Notfallsectio sollten die speziellen Umstände aufgeschrieben werden, warum ein reguläres und ausführliches Gespräch nicht möglich war.

PDA und GeburtsverlaufPDA und Geburtsverlauf

Thorp JA: The effect of intrapartum epidural anästhesia on nulliparous labor: A randomized, controlled, prospective trial. Am J Obstet Gynecol 1993; 169:851-8

Phillips JC: Epidural analgesia and ist effects on the„normal“ progress of labor. Am J Obstet Gynecol1977; 129:316-23

Moir DD: Managment of incoordinate uterine action undercontinous epidural anästhesia. BMJ 1967; 2:396-400

ErklErkläärungenrungen

Selektionsbias: Zusammenhang zwischen Schmerzstärke in der frühen Phase der Geburt und SectiorateReduktion des MuskeltonusBehinderung von fetaler Rotation und DeszensusVerringertes mütterliches Pressen

TheThe American College of American College of ObstetritiansObstetritians and and GynecologistsGynecologists::

... Wenn es m... Wenn es mööglich ist, sollte die PDA erst ab glich ist, sollte die PDA erst ab einer Muttermundweite von 4einer Muttermundweite von 4--5 cm durchgef5 cm durchgefüührt hrt werden. Vorher sollten andere Formen der werden. Vorher sollten andere Formen der AnalgesieAnalgesie verwendet werden...verwendet werden...

GoetzlGoetzl LM. ACOG LM. ACOG PracticePractice Bulletin no. 36: Bulletin no. 36: clinicalclinical managementmanagement guidelinesguidelinesforfor obstetricianobstetrician--gynecologistsgynecologists: : obstetricobstetric analgesiaanalgesia and and anesthesiaanesthesia. . ObstetObstet GynecolGynecol 2002; 100:1772002; 100:177--91.91.

Welche Rolle spielt die Welche Rolle spielt die LokalanLokalanäästhetikakonzentrationsthetikakonzentration??Comparative Obstetric Mobile EpiduralTrial (COMET I) Study Group UKCSE vs. Low-dose infusion vs. Traditional1054 Erstgebärende (350/ Gruppe)

Comparative Obstetric Mobile Epidural Trial Study Group UK. Effect of low-dose mobile versus traditional epidural techniqueson mode of delivery: a randomised contolled trial. Lancet 2001; 358:19-23

CometComet 11-- datadata

Mode of Delivery

Traditional epidural(n=388)

Combinedspinal/ epidural(n=335)

Low-doseinfusion(n=331)

Spontaneousvaginal

118(30%)

153(46%)

159(48%)

Instrumental vaginal

160(41%)

107(32%)

105(32%)

Caesareansection

110(28%)

75(22%)

67(20%)

Ergebnisse Ergebnisse CometComet 11

Low-dose-Techniken erhöhen den Anteil normaler vaginaler EntbindungenKeine Beeinträchtigung der Analgesiequalität5-Minuten-APGAR ohne signifikanten Unterschied

AlternativenAlternativen

Benhamou D: Are local anestetics needed for localanesthesia? Anesthesiology 2004; 101:271-2

RoelantsRoelants F: F: EpiduralEpidural Administration of Administration of NeostigmineNeostigmine and and ClonidineClonidine to to InduceInduce Labor Labor AnalgesiaAnalgesia. Evaluation of . Evaluation of EfficacyEfficacy and and

LocalLocal AnestheticAnesthetic--sparingsparing EffectEffect. . AnesthesiologyAnesthesiology 2005; 2005; 102:1205102:1205--1010

Single Single ShotShot--EffekteEffekte von von ClonidinClonidin und und NeostigminNeostigmin

RoelantsRoelants F: F: EpiduralEpidural Administration of Administration of NeostigmineNeostigmine and and ClonidineClonidine to to InduceInduce Labor Labor AnalgesiaAnalgesia. Evaluation of . Evaluation of EfficacyEfficacy and and LocalLocal AnestheticAnesthetic--sparingsparing EffectEffect. . AnesthesiologyAnesthesiology 2005; 2005; 102:1205102:1205--1010

Single Single ShotShot--EffekteEffekte von von ClonidinClonidin und und NeostigminNeostigmin

RoelantsRoelants F: F: EpiduralEpidural Administration of Administration of NeostigmineNeostigmine and and ClonidineClonidine to to InduceInduce Labor Labor AnalgesiaAnalgesia. Evaluation of . Evaluation of EfficacyEfficacy and and LocalLocal AnestheticAnesthetic--sparingsparing EffectEffect. . AnesthesiologyAnesthesiology 2005; 102:12052005; 102:1205--1010

VorteileVorteile

Synergistischer Effekt beider MedikamenteEffektive, dosisabhängige AnalgesieKeine Zunahme von Übelkeit und Erbrechen44 – 64% weniger RopivacainverbrauchKein Hypotension bei Clonidindosen bis 75 µg Selektive Analgesie ohne Motorblock und SympathikolyseHöhere analgetische Potenz bei Frauen

Sollen Frauen bis zum Sollen Frauen bis zum Erreichen einer Erreichen einer

Muttermundweite von 4 Muttermundweite von 4 –– 5 5 cm ohne adcm ohne adääquate quate

Schmerztherapie bleiben?Schmerztherapie bleiben?

Neuroaxial Neuroaxial AnalgesiaAnalgesia in in EarlyEarly LaborLabor

Outcomes IntrathecalAnalgesia (CSE)

SystemicAnalgesia

P Value

Cesarean 65/ 366/(17,8%) 75/ 362/(20,7%) 0,31Instrum. Vag. 59/ 301/(19,6%) 46/ 287/(16,0) 0,13VRS median 2 6 <0,001Duration (min) 398 479 <0,001Nausea 26/366/(7,1%) 159/ 362/(44%) <0,001Vomiting 7/ 366/ (1,9%) 62/ 362/ (17,1) <0,001APGAR< 7 (1) 61/ 366/(16,7%) 87/ 362/(24%) 0,01

Wong CA, The Risk of Cesarean Delivery with Neuraxial Analgesia Given Early versus Late in Labor. N Engl J Med 2005;352:655-65

WongWong CA. CA. TheThe RiskRisk of of CesareanCesarean Delivery Delivery withwithNeuroaxial Neuroaxial AnalgesiaAnalgesia GivenGiven EarlyEarly versusversus LateLate in Laborin Labor

N N EnglEngl J J MedMed 2005; 352:6552005; 352:655--6565

Kein Einfluss der CSE auf „Sectiorate“Verkürzung der Eröffnungsphase bei der CSEEs gibt kein „not ready yet“!

Vorteile einer CSEVorteile einer CSE

Schnelle Anschlagzeit (2-3 Wehen)Differenzierte Schmerztherapie– Opioide in der Eröffnungsperiode– Opioide + LA in der Austreibungsperiode

„Walking CSE“Kontinuierliches VerfahrenHoher Komfort für die PatientinPositives Geburtserlebnis

Technik der CSE Technik der CSE aus D. aus D. JankovicJankovic; Regionalblockaden und Infiltrationsan; Regionalblockaden und Infiltrationsanäästhesie, ABW ; 2004sthesie, ABW ; 2004

Technik der CSE (II)Technik der CSE (II)aus D. aus D. JankovicJankovic; Regionalblockaden und Infiltrationstechniken: ABW; 2004; Regionalblockaden und Infiltrationstechniken: ABW; 2004

IntrathekaleIntrathekale OpioideOpioide

VorteileKurze Anschlagzeit

Verlängerung der Analgesie

Weniger LA-Verbrauch

Reduzierte postspinale Schmerzintensität

NebenwirkungPruritus

Selten:– Übelkeit/ Erbrechen– Blutdruckabfall– Harnretention– Mütterliche Atemdepression

ÜÜberarbeitete Leitlinien der DGAI zur berarbeitete Leitlinien der DGAI zur DurchfDurchfüührung von Regionalanhrung von Regionalanäästhesien in der sthesien in der

GeburtshilfeGeburtshilfeAnAnäästhsth IntensivmedIntensivmed 2004; 45: 1512004; 45: 151--153153

Negative Blutungs- und unauffällige Schwangerschaftsanamnese → Laboruntersuchungen nicht erforderlichPräeklampsie, HELLP, therap. Antikoagulation: Bestimmung der Thrombozytenzahl, (TFSC), plasmat. GerinnungEs gibt keine absolute untere Thrombozytenzahlgrenze.Alleinige ASS-Einnahme zur sekundären Präeklampsieprophylaxe ist keine Kontraindikation (Cave! Zusätzl. Antithrombotika) Rückenmarksnahe Regionalanästhesieverfahren bei vaginaler Entbindung auch bei Z.n. Sectio caesarea (Verschleierung)

Dosierungsschema bei kDosierungsschema bei k--PDAPDAi.v. Vol.-preload 1000 ml Volle`lyt-Lösung

Lagerung Sitzend, 15°LSL

Punktionshöhe L3/4

Periduralnadel 18 G- Tuohy-Nadel

Lokalanästhetikum Ropivacain 0,1%,Bolus: fraktioniert 15 ml kontinuierlich: 10 ml/h

Opioid Sufentanil: Bolus: 0,5-1 µg/ mlkontinuierlich: 0,2 – 0,3 µg/ ml

Technische DurchfTechnische Durchfüührunghrung

i.v.-preload 1.000 ml Volle`lyt-Lösung

Lagerung Sitzend/ später keine Rückenlage

Punktionshöhe L3/4

CSE-Nadel Nadel in Nadel, z.B Espocan® mit 18 G Tuohy-, 27 G Spinalnadel

Spinalanästhesie 5 – 7,5 µg Sufentanil (MM< 5cm)

PDA Ropivacain 0,1% + Sufentanil0,2 - 0,3 µg/ml; 10 ml/h