04.05.2008

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Regionalanaesthesie in der CarotisRegionalanaesthesie in der Carotis-- ChirurgieChirurgie

Lohnt die Diskussion?Lohnt die Diskussion?

Dr. med. Stefan Fielmuth

Klinik für Anaesthesiologie und IntensivmedizinDietrich- Bonhoeffer- Klinikum Neubrandenburg

CA PD Dr. med. Dr. phil. Th. Uhlig

Probleme der Prophylaxe zerebrovaskulärer Insuffizienzen

Methodische Probleme der zerebralen Überwachung

Anaesthesieverfahrenf

Kardiovaskuläre Reaktionen des Patienten

Aktuelle Studienlage

Blockadetechniken des Plexus cervicalis

Probleme der Prophylaxe zerebrovaskulärer Insuffizienzen

Hintergrund zur Therapie der Carotisstenose

S k d S hl f ll i ik 17%

Medikam. Thrombozytenaggr.hemmung Senkung des Schlaganfallrisikos um 9%

Carotis- TEA (NASCET, ACAS, ESCT) Senkung des Schlaganfallrisikos um 17%

Sekundärprophylaxe, keine klinische Besserung

Stentgestützte Angioplastie der ACI ?

17 von 100 Patienten profitieren von der Operation

73 Patienten werden dem Operationsrisiko unnötig ausgesetzt

Hintergrund zur Therapie der Carotisstenose

Pro vermiedenem Schlaganfall werden 5 Patienten operiert,

ohne je einen Schlaganfall zu erleiden

Der Patient setzt sich in einem neurologisch meist guten Zustand einem potentiell invalidisierenden Eingriff aus.

Ziel der Carotis- Chirurgie

Erfolgreiche Rekanalisation bei geringer Komplikationsrate

thrombembolisch ischämisch

Perioperative Morbidität / MortalitätPerioperative Morbidität / Mortalität

symptomatische Stenosen < 6%

asymptomatische Stenosen < 3%

Ab einer Morbidität von 10% verschwindet der Vorteil operativer Verfahren gegenüber der medikamentösen Therapie.

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operationstechnisch

Intraoperative zerebrovaskuläre Perfusion

bedingtes Abklemmender A. carotis communis

mit folglichem Sistieren des antegraden Blutstroms

Kollateralisation des Circulus arteriosus –

Suffizient oder nicht?

Intraluminale Shuntinsertion

Wirksames Bypassverfahren zur Überbrückung der ischämiebedrohten

Clampingphase (?)

Shuntinduzierte Komplikationen

Technisch schwierige Insertion

Luftembolisation

Embolisation wandständigen atheromatösen Materials

Intimadissektionen

Umschlagen abgelöster Intimaflaps

Thrombosierung des Shuntes

Methodische Probleme der zerebralen ÜberwachungMethodische Probleme der zerebralen Überwachung

Analyse der zerebrovaskulären Kollateralisations-und Dilatationsreserven

Praeoperativ steht keine ausreichend validierte Diagnostik zur Verfügung, die eine Aussage über die Perfusionsverhältnisse in der Abklemmphase ermöglicht .

Die Beurteilung dieser Reserven bleibt derzeit auf die direkte intraoperative Clampingphase beschränkt.

intraoperatives Neuromonitoring

Anforderungen an das NeuromonitoringAnforderungen an das Neuromonitoring

methodische Abdeckung der vulnerablen Strukturen

genaue Definition der Schwellenwerteklinische Relevanzhohe Sensitivität, hohe Spezifitätkurze Detektionsverzögerungeinfache Applikation und Bedienungsichere Meßwertinterpretationgeringe Medikamenteninteraktiongeringe technische Interferenz und Störanfälligkeit

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Methoden der zerebralen Überwachung

Oxygenation Near infrared SpectroscopyJugularvenöse OxymetrieJugularvenöse Oxymetrie

Perfusion CBF Transkranielle DopplersonographieXenon- Szintigraphie

CPP Karotis- Stumpfdruckmessung

Elektrische Aktivität ElektroenzephalographieEvozierte Potentiale

Klinisch- neurologische Prüfung squeeze toy

A h i f hAnaesthesieverfahren

Anaesthesieverfahren

1. Allgemeinanaesthesie

Adjuvantives Verfahren der Hirnprotektion

Vorteile (?) kontrollierte Beatmung und Steuerung des SauerstoffangebotesSteuerung des SauerstoffangebotesSenkung der CMRO2effiziente Steuerung und Feineinstellung des MAD/ CPP

Nachteil anaesthesiebedingter Verlust des Bewußtseins, fehlende neurologische BeurteilbarkeitAnwendung zerebraler Überwachungsverfahren mäßiger Validität

Anaesthesieverfahren

2. Regionalanaesthesie des Plexus cervicalis

Wacher kooperativer PatientMonitoring aller zerebralen QualitätenGoldstandard der Sensitivität und SpezifitätKontinuierliche ÜberwachungZeitgerechte Detektion zerebraler PerfusionsminderungenKeine Medikamenteninteraktion, -überhänge

Exakte neurologische Beurteilbarkeitniedrigere Rate perioperativ erworbener neurologischer Defizite

Intakte zerebrovaskuläre AutoregulationSignifikant niedrigere Shuntrate

Hämodynamisch stabile BlutdruckprofileSignifikant niedrigere Rate kardiovaskulärerKomplikationen

K di k lä R kti d P ti tKardiovaskuläre Reaktionen des Patienten

Mythen und Spekulationen

Kardiovaskuläre Reaktionen des PatientenMythen und Spekulationen

Physiological Advantages of CBF during CEA under Local AnaesthesiaR.J. Mc Carthy Eur Vasc Endovasc Surg 24, 215-221 (2002)

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Kardiovaskuläre Reaktionen des PatientenMythen und Spekulationen

Effect of awake Carotid Endarterectomy under local anaesthesiaOn perioperative blood pressure PS Bhattthiri Acta Neurochir (Wien) (2005) 147; 839-845

Kardiovaskuläre Herausforderungen der Carotis- Chirurgie

Effect of awake Carotid Endarterectomy under local anaesthesia

on perioperative blood pressure

PS Bhattthiri Acta Neurochir (Wien) (2005) 147; 839-845

Aktuelle StudienlageAktuelle Studienlage

Local versus general anaesthesia for carotid endarterectomy

K Rerkasem, R Bond, PM Rothwell

The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 CD000126

GA LA

any stroke 4,8% 2,0%

Death/ any stroke 5,8% 2,4%

MI 3,8% 1,1%

pulm compl 2,1% 0,4%

Shunt 49,5% 13,3%

Reduktion von Morbidität und Mortalität um 50%

Regional or General Anesthesia for CEA?Evidence from Published Prospective and Retrospective Studies

Joanna Guay, J Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 21. 2007: pp 127-132

Regionalanaesthesie in der CarotisRegionalanaesthesie in der Carotis-- ChirurgieChirurgie

Lohnt die Diskussion?Lohnt die Diskussion?

Wir wissen es nicht,Wir wissen es nicht,

NOCH NICHTNOCH NICHT !!

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Making Carotid Endarterectomy Safer?

The GALA Trial multicenter randomised trial

of general v local anaesthesia

for carotid endarterectomy

GALA TRIAL [ISRCTN00525237]General anaesthetic versus local anaesthetic for carotid surgery

GALA is a multicentre randomised trial assessing the relative risks of stroke, cardiac events and death following carotid endarterectomy under either general or local anaesthesia

On 24/04/2007 the GALA Trial Collaboration randomised its 3,000th patient.Well done everyone and thank you for your support

Principal Investigators: Mr Michael Gough (Leeds) Tel: +44 (0) 113 392 2823 Fax: +44 (0) 113 292 2624 Professor Charles Warlow (Edinburgh) The GALA Trial Co-ordinating Centre Neurosciences Trials Unit Western General Hospital Edinburgh EH4 2XU Scotland Tel: +44 (0) 131 537 2930 Fax: +44 (0) 131 332 5150 email: gala@skull.dcn.ed.ac.uk

Verteilung der Anaesthesieverfahren in den USA

Cheng M A , Theard M A, Tempelhoff R: Anaesthesia for carotid endarterectomy: a survey.Journal of Neurosurgical Anaesthesiology 1997; 9: 211- 6

Anaesthesie- Technik n (%)

Allgemeinanaesthesie 183 (84,7)g

Regionalanaesthesie 36 (16,7)

Lokalanaesthesie 6 (2,8)

Kombination von AA/ RA 6 (2,8)

Verteilung der Anaesthesieverfahren in Deutschland

Thiel A, Ritzka M: Zerebrale Überwachungsmaßnahmen in der Karotischirurgie. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzth 2001; 36: 693- 97

Anaesthesie- Technik n ( 238)

Allgemeinanaesthesie 229

Regionalanaesthesie 9

HOT TOPICS der Carotis- Chirurgie

The GALA Trial

Reduktion der POCT

Neubewertung der Antikoaguation

Qualitätskontrolle

Blockadetechniken des Plexus cervicalisBlockadetechniken des Plexus cervicalis

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Anatomie des Plexus cervicalis

1. Pars profunda

A. carotis comm.

Radix dorsalis C2

N. hypoglossus

Radix dorsalis C2

Musc. sternocleidomastoideus

Ansa cervicalis

R.M.H. McMinn, 1977

colour atlas of Human Anatomy

Anatomie des Plexus cervicalis

2. Pars superficialis

Pars superficialis

R.M.H. McMinn, 1977

A colour atlas of Human Anatomy

Punctum nervosum

Vena jugularis externa

Musc. sternocleidomastoideus

Anatomie des Plexus cervicalis

3. Landmarks

Krikoid

Pct. nervosum

Proc. mastoideus

Punktionsstellen an den Procc. transvers. C2, C3, C4, C6

Anatomie des Plexus cervicalis

4. Topographische Nachbarschaftsbeziehungen

A.carotis int.

Vena jugularis int.

Proc. transversus C4

A. vertebralis

Cavum epidurale

PunktionsrichtungHAN/ KIM, 1985

Sectional Human Anatomy

Punktionstechnik2. Punktionstechnik nach D. C. Moore

Punktion und Injektion von je 10 ml Ropivacain 0,75%ig bei C2, C3, C4nach Knochenkontakt am Proc. transv.

Punktion und Injektion amPunctum nervosum von 10 ml Ropivacain 0,75%ig

C2

C3C4

Punktionstechnik

2. Punktionstechnik nach D. C. Moore

Bei nicht streng senkrechter Punktions-richtung besteht die Gefahr der ventralen oder dorsalen Fehlpunktion.Proc. transv. C3

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Punktionstechnik

2. Punktionstechnik nach D. C. Moore

Bei nicht streng subcutaner Injektion desLokalanaesthetikums ist eine interscalenäre Ausbreitung mit mgl. Parese des N. laryngeus rec.wahrscheinlich.

LA-Depot am Pct. nervosum

Ausbreitung in die interscalenäre Fascienloge

paravertebrale Ausdehung des LA der tiefen Plexusanaesthesie

Single injection technique nach AP WinnieWinnie, AP. Interscalene cervical Plexus BlockA Single Injection TechniqueAnaesthesia & Analgesia 54: 371- 75, 1975

modifiziert nach

AP Winnie

Two in one Block for carotid surgery.

Pavesi M, Grossi P, Dei Poli M

Minerva Anaestesiol. 2001 Sep;67: 143- 50

Evaluation of Single Vs Multiple Injections duringEvaluation of Single Vs. Multiple Injections during

Cervical Plexus Block (CPB) for Carotid Endarterectomy.

M.E. Goldberg, MD; I. Gratz, DO; M. Afshar, Pharm.D; G.E. Larijani,

E. Deal. Anesthesiology, UMDNJ-RWJMS at Camden 2000

A Comparison of Two Techniques for Cervical Plexus Blockade:

Evaluation of Efficacy and Systemic Toxicity

J. C. Merle, MD*, J. X. Mazoit, MD, P. Desgranges, MD, K. Abhay, MD*,

Anesth Analg 2000;91:781-786

Punktionstechnik3. Modifizierte Punktionstechnik nach A.P. Winnie

Winnie, AP. Interscalene cervical Plexus BlockA Single Injection TechnicAnaesthesia & Analgesia 54: 371- 75, 1975

Punctumnervosum

Hinterkante des

Single- injection- technique Punktion und Injektionmit einzelner Injektion bei am Punctum nervosumC3 mit 10ml Ropivacain 0,75%ig mit 10 ml Ropivacain 0,75 %ig

Processus transversus C4Vena jugularis externa

e e desSCM

3. Modifizierte Punktionstechnik nach A.P. Winnie

Punktionstechnik

Palpation der Processus transvers. bei C3/ C4

Verlauf des SCM

Verlauf der HWS

Punktionstechnik3. Modifizierte Punktionstechnik nach A.P. Winnie

Punktion und Injektion des LA am Punctum nervosum

Musc. scm.

V. jug.ext.

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Punktion des Proc. transversus direkt oberhalb des palpierenden Fingers bis zum Knochenkontakt, Aspiration in 2 Ebenen

Punktionstechnik3. Modifizierte Punktionstechnik nach A.P. Winnie

WK.

Anaesthesielücken

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Kontraindikationen

Ablehnung durch den Patienten

Mißverhältnisse der anatomischen Strukturen beiZ. n. Neck dissection

RadiatioHemmungsmißbildungenschädelbasisnahen Stenosen, hoher Carotisgabelung,Kinking

Nicht zu identifizierende Leitstrukturen bei AdipositasKurzhals

kontralaterale Paresen cervicaler nervaler Strukturen

Allgemeine Kontraindikationen der Regionalanaesthesie

Komplikationen

Punktion Fehlpunktion ohne KnochenkontaktArteria vertebralisArteria carotis internaSpinalnervC id lCavum epiduraleVena jugularis externa

Injektion intraarteriell , intravenösintraneural, epidural, intrathekal

Neurologische Komplikationen Horner- SyndromN. lar.- rec. PareseN. hypoglossus PareseN. phrenicus Parese

Abbruchkriterien

nach der Shuntinsertion persistierende Bewußtlosigkeit

Grand mal hypoxischer Genese, Status epilepticus

Exzessive Blutdruckkrisen

Massive Blutverluste

Unerwartet komplizierter Operationssitus