m&&$mtreAuls dem wiss. r&rbeitskneis F{eunoanäs$lesie:

Neuromonitoring in Anästhes*e uxnd Xn&ensiwmedixXn- ämpfehlunEen für eine berufsbegleütemde moduXareFortbildung und Zert*fizierung *"

ZusarnmenfassungDie verschiedenen Methoden des klinischen undapparaiiven Neuromonitorings bieten die Mög-lichkeit, den Narkose- und Sedierungszustand zuobjektivieren, bestimmte zentral- bzw. peripherner-vöse Funktionseinbußen frühzeitig zu erkennen undgegebenenfalls zu vermeiden sowie eine weitestge-hend verlässliche Prognose vorhandener Funktions-störungen zu treffen. Um das groBe Potenzial desNeuromonitorings in Anästhesie und Intensivmedizinnutzen und Fehlinterpretationen der erhobenenDaien vermeiden zu können, sind eingehendeKenntnisse der anatomischen, physiologischen undtechnischen Grundlagen erforderlich.Unter Federführung des Wissenschaftlichen Arbeits-kreises Neuroanästhesie (WAKNA) der DeutschenGesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizinund der Österreichischen Gesellschaft für Anaes-thesiologie, Reanimation und Intensivmedizin(ÖGARI) und im Benehmen mit der DeutschenGesellschaft für Klinische Neurophysiologie (DGKN)wurde deshalb von einer Ad-hoc-Kommission einCurr iculum erarbeitet , das Grundlagenwissen,methodenspezifische Kenntnisse, anwendungstech-nische Besonderheiten und mögliche Indikationenbeinhaltet. Der zeitliche Umfang der theoretischenFortbildung sowie die Anzahl praktischer Einsätzeunter entsprechender Supervision werden definiert.Aufgrund des breiten Spektrums des Neuro-monitor ings geschiehi dies in verschiedenenModulen. Dies erlaubt eine nach den individuellenBedürfnissen ausgerichtete standardisierte Fortbil-dung und Zerlifizierung. Die konsequente Um-setzung dieser Empfehlungen erleichteft eine zielge-richtete Diagnose und Therapie, schafft in bestimm-ten Situationen die Voraussetzung für eine Out-comeverbesserung und ermöglicht einen gezieltenRessourceneinsatz.

l. Ausgangssituation und ZielsetzungDas Zentralneruensystem (ZNS) ist das Hauptziel-

organ für die Anästhesie. Zentral- und periphernervö-se Funktionen sind darüber hinaus a,ber auch beizahlreichen Operationen durch eine Traumatisierungoder Minderperfusion gefährdet. Neben der Überwa-chung anästhesiologisch bedingter Funkt ions-änderungen des ZNS bestehen daher zahlreiche wei-tere Indikationen für ein Neuromonitoring in derAnästhesie und lntensivmedizin zum Wohl desPatienten. lschämiedetektion während Operationenan den zuführenden Gefäßen zum Gehirn, die ldenti-fikation des N. laryngeus recurrens beiSchilddrüsen-operationen, aber auch die Aufdeckung eines Statusepi lept icus nonconvulsivus nach SHT auf derIntensivstation sind einige wichtige Beispiele Cfab.1).

Aus pathologischen Befunden ergeben sich imOperationssaal und auf der Intensivstation oftunmittelbar therapeutische Konsequenzen. Durchdiese Handlungsimplikation unterscheidet sich einmeist kontinuierliches perioperatives Neuromoni-toring von einer Momentaufnahme in der Neurologie,die primär auf die Diagnostik von Krankheiten aus-gerichtet ist.Die klinisch neurologische Untersuchung ist beiEingriffen unier Analgosedierung oder Allgemein-anästhesie nur sehr eingeschränkt möglich. Appara-tive Verfahren ermöglichen in dieser Situation einefrühzeitige, umfassende Beurteilung wichtiger neuro-logischer Funktionen. Die verschiedenen Verfahrengeben über die Morphologie, die Hämodynamik, denMetabolismus und über die Funktion Einblick in dieIntegrität des zentralen und peripheren Nervensys-tems ffab.2).

Mit Hilfe dieser Überwachungsverfahren können derNarkose- und Sedierungszustand objektiviert wer-den. Drohende Funktionseinbußen lassen sich früh-zeitig erkennen und durch gezielte Interventionenverhindern. Das Ausmaß und die Prognose einer ein-

* Verabschiedet auf der Präsidiumssitzung der DGAI am18.11.2006 in Weimar. )

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Aufgrund dieser Mögl ichkeiten, der zunehmendenSensibilisierung der Öffentlichkeit gegenüber selte-nen Komplikationen wie intraoperative Awareness,der Zunahme von Risikogruppen und -eingriffen fürzerebrovaskuläre Ereignisse sowie der begrenztenRessourcen, gewinnt das Neuromonitoring zuneh-mend an Bedeutung. Die Möglichkeit, Gefahr vomPatienten abzuwenden. rechtferliot den Aufwand desMonitor inos. t

- i 1 Interventionen

rktion (2. B. Barbiturat-Therapie)

Neuromonitoring während Intensivtherapie:Schwerpunkte: Erkennung einer drohenden Gefährdung des ZNS, Therapiesteuerung, Dokumentation des Schweregrades einerneuronalen SchädigungKontinuierl ich

- HT (Erkennung einer Funktionsverschlechterung und Gefährdung, z.B. bei Status epi lepticus nonconvulsivus)- Überwachung des Sedierungsgrades- Frühdetektion einer zerebralen Mangelperfusion bzw. -oxygenation

Punktuel lKomaprognoseNeurophysiologische VerlaufskontrolleDiagnosesicherung (2.8. Septische Enzephalopathie, Crit ical l l lness Polyneuropathie)

tnvastv. SjO,, PtiO,, lCP, zerebrale Mikrodialyse

'',;,ttt'.;t;;;tt,t:,,t'tt":::1;,"1:1;;,t:,::::;:l':::::::::*:::;:,,7r*,rt*b) Nicht apparativ. klinisch neurologische Exploration

F get re tenen H i rnschäd igung z .B . nach e inerReanimation können erfasst und weitere therapeuti-sche Entscheidungen damit auf eine rat ionaleGrundlage gestel l t werden.Es gibt in der Literatur zahlreiche Hinweise, dassdurch das Neuromonitor ing die Sicherheit für denPatienten erhöht, das Outcome verbessert undunnötiges Leid sowie sinnlose Ausgaben verhindertwerden.

> Eine zunehmend breitere klinische Anwendung fin-det die intraooerat ive und intensivmedizinischeNeuroüberwachung durch die Verfügbarkeit einfachanzuwendender Monitore. Aufgrund der Techno-logieentwicklung ist das apparative Neuromonitoringlängst aus der ausschließlich Experlen vorbehalte-nen Anwendung in der Grundlagenwissenschaft her-ausgetreten.Allerdings sind fundierte Kenntnisse der anatomi-schen und physiologischen Grundlagen zum jeweili-gen Verfahren, das Wissen um Artefakte und Para-doxa sowie praktische Fertigkeiten zur Optimierungder Ableitung und Interpretation notwendig, um einbrauchbares, aussagekräftiges Monitoring zu erhal-ten und für den Pat ienten ein Höchstmaß anSicherheit zu erreichen. Diese Kenntnisse werden inverschiedenen Workshops und Kursen mit unter-schiedlichem Umfang und verschiedenen Schwer-punkten vermittelt. Eine Verpflichtung zur Teilnahmebesteht derzeit ebenso wenig wie ein standardisiefterLernzielkatalog oder eine systematische Erfolgs-kontrolle. Dies führt zu einer heterogenen Qualität inder Anwendung und unterschiedlichen Akzeptanzdes Neuromonitorings.Vor diesem Hintergrund wurde vom ArbeitskreisNeuroanästhesie beschlossen, Empfehlungen füre ine beru fsbeg le i tende For tb i ldung, ,Neuromoni -toring in Anästhesie und Intensivmedizin" zu erarbei-ten. Mit Hilfe eines Curriculums sollen Mindest-anforderungen für Grundkenntnisse und Fertigkeitenim Neuromonitoring definiert werden. Diese bildendie einheitliche Basis der Lehr- und Lerninhalte fürbestehende und zukünftige spezifische Aus- undWeiterbildungsveranstaltungen. Ziel dieser wichtigenqual i tätssichernden Maßnahme ist eine weitereVerbreitung des Neuromonitorings und eine Durch-führung auf hohem Niveau. Nur ein Monitoring, dasin einer nachweisbar hohen Qualität sach- und indi-kationsgerecht durchgeführt wird, rechtfertigt denAufwand, der in fallpauschalierten Entgeltsystemenund nach der GOA abrechenbar sein muss, unoführt zu einem echten Sicherheitsgewinn für denPatienten.Zur Umsetzung dieses Konzeptes wurde unterFederführung des WAKNA eine Ad-hoc-Kommissiongegründet, deren Mitgl ieder sich aus den Ver-anstal tern bisheriger Workshops zum Neuro-monitoring sowie dem Vorsitzenden der DeutschenGesellschaft für Klinische Neurophysiologie rekrutie-ren. Bei der Ausarbeitung der theoretischen undpraktischen Inhalte wurde nicht nur auf notwendigeKenntnisse und Feftigkeiten Wert gelegt, sondern beider Definition des zeitlichen Umfangs und demNachweis praktischer Einsätze auch darauf, dassdiese Fortbildung unter den immer enger werdenden

personel len und f inanziel len Ressourcen in denKliniken realisiert werden kann.Wegen des breiten Spektrums verfügbarer Moni-toringverfahren erfolgte eine Beschränkung auf dieje-nigen mit der größten Bedeutung und Verbreitung,nämlich auf die kl in isch neurologische Befund-erhebung und das elektrophysiologische Monitoring.Zudem wurden verschiedene Module (Tab. 3) defi-niert, die es erlauben, eine effiziente nach den indivi-duellen Erfordernissen bedarfsgerechte Fortbildungin einzelnen Abschnit ten und an verschiedenenAusbi Id ungsorlen d urchzuführen.

I l. turriculuxrn NeuromCInitorinE

Hinsichtlich der anatomischen, physiologischen undtechnischen Grundlagen wurden für eine standardi-siede Fortbildung folgende Kenntnisse und Moduleim Konsens definieft [ab. 3).Das Curriculum orientiert sich an Vorgaben derDeutschen Gesellschaft für Klinische Neurophysi-ologie. Es wurde im Benehmen mit der DGKN ananästhesiologische Bedürfnisse adaptiert. Wegender anatomischen und physiologischen Besonder-heiten gilt dieses Curriculum explizit nur für dieAnwendung bei Erwachsenen und nicht bei Kindern.Geplante weitere Module:Bi ldgebende Verfahren, Intrakraniel le Druckmes-sung, Transkranielle DopplersonographieDenkbare weitere Module:Metabolisches Montoring (zerebrovenöse Oximetrie,Nahinfrarotspektroskopie, Gewebe pOz-Messung,Mikrodialyse)

ü!1. lJnnsetzung Curriculum undZertifizierung

Um ausreichende theoretische Kenntnisse der klini-schen und neurophysiologischen Überwachung ver-mitteln zu können, sind für jedes Modul bis zu4 Unterrichtseinheiten über jeweils 45 Minuten erfor-derlich. Ein Kompaktkurs ist daher für 3 Unterrichts-tage vorzusehen. Dies ermöglicht einerseits eineausreichende Vermittlung des Grundlagenwissensund eine Einführung in die Praxis des Neuromoni-torings,. Andererseits ist der Ausfall an Arbeitszeitgering. Insbesondere wenn Wochenendtage einbe-zogen werden, sollte es möglich sein, möglichst vie-len Kol leginnen und Kol legen die Tei lnahme zuermöglichen und damit die Vorteile des Neuromoni-torings umfassend in der Klinik zu nutzen.Unterstützt und erleichtert wird dies dadurch, dasses möglich ist, die Module an verschiedenen defi-nierten Ausbildungsorten und zu verschiedenen

Q: &r:&*t* fnl*n*lvrns* ***7:4?>:1&-*& *i*x:** ****ilse*afl n:lt **sei:rär:kt*r idmfl*ng

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Hirnstamm: . Dienzephalono Pons

Großhirn: . Frontal lappen. Temporal lappen

Bahnsysteme und . Pupil lomotorikfunktionel leEinheiten: . Kornealref lex

. Mesenzephalon

:y;,ä:iff::'"". Okzipital lappen

::::::::::::.::::.:llll:::.i:]ii]:]::::::::::]:i::lii]]:::::]:::]:]iii

. Okulomotorik

. Reflexe der basalen Hirnnerven

. Atemmuster und deren morphologischesKorrelat

n Pyramidenbahno Somatosensorische Bahn

. . Bewussisein und dessen morphologisches Korrelat

Modr.r l 2: EEG und EP: Grundlagen, Definit ionen, Signalableitungo N o m e n k l a t u r

' r s . v ' q Y e r r ' e ' v ' q ' q w r s ' r q ' r v

. Physioloqie der Siqnalqenerierung und -entstehung

. EEG-Ableitetechnik. Verstärker. Fi l ter, Kal ibrierung. Funktionskontrol len, SignaraorerLungsposruonen

. Nat ivesEEG(Graphoe lementemi tRe levanz iü rAnästhes ieund ln tens ivmed iz inz .B .Sp inde ln ,Sp ikes ,K-Komplexetc . )

. EP-Stimulat ionstechnik: Ort und Methodik der Reizapplikation (SEP AEP, VEP)r EP-Ableitemethodik und Signaldarstel lungsverfahren. Datenquali tät und FehlerquellenModul 3: EEG und EP: Signalverarbeitung und -interpretation, Adefakte. Speziel le Vorraussetzungen in Anästhesie und Intensivmedizin

" Computerisiertes EEG (Grundlagen, grafische Darstellung, prozessiedes EEG, Derivate der Spektralanalyse)o EEG und MLAEP-Parameter. spezielle Messwertinterpretation. Beudeilungsmethoden und Normwerte. Artefakte und Störquellen (EKG, EMG, Filter, elektrostatische Aufladungen, Bewegungsarlefakte etc.). Paradoxe Befundeo Kritische Analyse neuerer Studien

. Beuge und Strecksynergismen, Stadien derkraniokaudalen Hirnstammschädigung

. Hörbahn

. lntrakraniel le Eingri f fe (SEB SEP-Phasenumkehr. AEP, Hirnnervenmonitoring)

Modul 5: Neuromonitoring auf der lntensivstation. Akutmonitoring Zerebrum und Rückenmark

" Spezif ische pathologische EEG- und EP-Mustero Verlaufsdokumentation

a Dokumentation

Modul 4: Intraoperatives Monitoringt"öTä:i[:'ä,n,

n o,un "n,

spezi e I re N o rm - u nd z::lwerte. Pharmakologische und nicht-pharmakologische Effekte. Natives EEG und evozierte Potentiale. ;;ä-;,"0*.. MLAEP u1! Indizes. ^it'r"n" *;;;;;*" und KonsequenzenEingriffsbezogenes Neuromonitoring zur Kontrolle der Strukturintegrität:"

;;;;;;ö ;;il;;;;"ä;ä;;;.;;;ä,"''cv'14,. lntrakraniel le Eingri f fe (SEB SEP-Phasenumkehr. AEP, Hirnnervenmonitoring)o Karotischirurgie (Klinisch-neurologische Überwachung. EEG, SEP Vergleich mit anderen Verfahren)o Aortenchirurgie f l ibial is-SEP, epidurale SEP. MEP)o Aortenchirurgie f l ibial is-SEP, epidurale SEP. MEP). Strumachirurgie (Recunensmonitoring). Wirbelsäulenchirurgie (Tibial is-SEP, MEP)

> Zeitpunkten zu absolvieren. Dafür ist es erforder-lich, dass sich die verschiedenen Kursanbieter inhalt-l ich str ikt am Curr iculum orient ieren. Außerdemmuss die Teilnahme an den einzelnen Modulen durchAnwesenheitslisten kontrolliert und unter Angabe derausbildenden Klinik/Organisation und der Stunden-zahl im Ausbildungsnachweis bescheinigt werden.Dieser Ausbi ldungsnachweis gi l t a ls Beleg füreine qual i f iz ierte Ausbi ldung und kann unterwww.dgai.de bestellt werden.Um eine möglichst nachhaltige Wissensfestigung zuerzielen, wird Veranstaltern empfohlen, wichtige In-halte während eines Kurses zu wiederholen und z.B.durch TED-Abfragen zu vertiefen. lm Rahmen derPraxisvorbereitung (Modul 6) sollten darüber hinausmindestens 15 Fallbeisoiele eröftert werden. Dieserattbeispieleffihe Situationenund Fal lstr icke beinhalten. Die kl in ischen undelektrophysiologischen Befunde müssen von denTeilnehmern interpretiert und in ein therapeutischesKonzept eingeordnet werden. lnhalte der Fallbe-sprechungen müssen im Ausbi ldungsnachweisdokumentiert werden.lm Ausbi ldungsnachweis können fakultat iv Ein-weisungen n und?i6-

führt undeingehende Kenntnisse erworben wurden, ebenfallseingetragen werden.Neben theoretischen Kenntnissen sind oraktischeFertigkeiten und Erfahrungen eine weitere Voraus-setzung für ein Neuromonitoring auf hohem Niveau.Mit dem Modul Praxisvorberei tung werden dieGrundlagen geschaffen. Darüber hinaus sind Hos-pitationen in akkreditierten Kliniken mit der Mög-lichkeit zur Supervision nötig. lm Rahmen dieserHospitationen oder der eigenen klinischen Tätigkeitunter qualifizierler Supervision sind folgende prakti-sche Nachweise zu erbringen:r Selbständige Ableitung von 20 computerverarbei-

teten EEGs im Ooerationssaal bzw. auf derlntensivstation.Eigenhändige Fixierung der Elektroden, lmpe-danzkontrollen, Artefakterkennung und Plausibili-tätsprüfung anhand einer Roh-EEG-Kontrol l -ableitung. 20 Ableitungen müssen von einer akkre-di t ierten Ausbi ldungskl inik bestät igt werden.10 müssen detaill iert unter Angabe der techni-schen Voraussetzungen sowie der kl in ischenSituation und möglicher therapeutischer Konse-quenzen dargelegt werden.

. Mitwirkung bei der Ableitung von fünf 12-KanalEEGs (möglichst auf der Intensivstation).

. 20 eigenständige Ablei tungen von evoziertenPotenzialen unterschiedlicher Modalität (zumin-dest AEP und SEP) im Operationssaal bzw. auf der

Intensivstation. 20 Ableitungen müssen von einerakkreditierten Ausbildungsklinik bestätigt werden.10 müssen detaill iert unter Angabe der techni-schen Voraussetzungen sowie der kl in ischenSituation und möglicher therapeutischer Konse-quenzen dargelegt werden.

Die verschiedenen Untersuchungen müssen inschriftl ich dokumentierler oatienten- und untersu-cherbezogener Form (2.8. Digitalfoto) auf Anforde-rung nachweisbar sein (siehe Ausbildungsnachweis).Voraussetzung für die Bescheinigung und Zertifi-zierung der Qualifikation Neuromonitoring in Anäs-thesie und Intensivmedizin ist neben dem vollständi-gen Ausbi ldungsnachweis eine muindl iche Indi-vidualprüfung im Rahmen eines kollegialen Dialogs,in der die eingehenden praktischen und theoreti-schen Kenntnisse nachzuweisen sind. Um dieAkzeptanz zu erhöhen und den Aufwand zu minimie-ren, sollen diese Dialoge im Rahmen des Deutschenbzw. Österreichischen Anästhesiekongresses undder jährlichen wissenschaftlichen Sitzungen desWAKNA bzw. der ADNANI stattfinden. Die Prüfungwird nach Antrag über die DGAI-Geschäftstelle vonzwei Mitgliedern der Kommission Neuromonitoringaus verschiedenen anerkannten Weiterbi ldungs-stätten vorgenommen. Prüfinhalte, -verlauf, und -ergebnisse werden schriftl ich dokumentiert. DasZertifikat wird nach bestandener Prüfung erteilt. Eswird nur an Personen vergeben, die die Genehmi-gung zur Ausübung des ärztlichen Berufes besitzen.Die genannten Veranstaltungen sollen auch alslmpulsforum genutzt werden, um bei Bedarf Auszügeeinzelner Module des Curriculums anzubieten. Aller-dings soll die theoretische Fortbildung weiterhinüberwiegend in etablierten Kursen curriculumkon-form stattfinden. Anbieter neuer Kurse müssen nichtnur die Anforderungen des Curriculums, sondernauch folgende Qualifikationen erfüllen:o mindestens 3-jährige Erfahrung auf dem Gebiet

des Neuromonitorings. Nachweis von insgesamt mindestens 100 EEG-

bzw. EP-Ableitungen pro Jahr im eigenen Ver-antwortungsbereich

r Tätigkeit als Referent in Neuromonitoringkursenbzw. Nachweis entsprechender Expeftise durchPubl ikat ionen.

Die Ausbi ldungsberecht igung wird ad personamdurch die Kommission Neuromonitoring des WAKNAerteilt. ln allen Kursen muss eine Evaluierung durchdie Teilnehmer erfolgen. Diese ist nach Aufforderungder Kommission zur Qualitätssicherung zur Verfü-gung zu stel len.Kliniken und Abteilungen, die Hospitationen anbie-ten, sollten nicht nur über Supervisoren verfügen, )

$ Ä*ästh lnXs*sivnr** f**7:4S;4S-34. *l*rn*d **sclls*h*ft rrtl b***hränkt*r i{x*i:*g

> die die genannten Qualifikationen erfüllen. Siebrauchen auch eine entsprechende medizintechni-sche Ausstattung (Möglichkeit zur EEG-, AEP- undSEP-Aufzeichnung) und eine hohe Frequenz vonUntersuchungen (mindestens 50 EEG- und EP-Ablei-tungen pro Jahr). Selbstverständl ich muss dieAusbi ldung den Empfehlungen der KommissionNeuromonitor ing des WAKNA entsprechen. DieAkkredit ierung erfolgt ebenfal ls durch dieKommission Neuromonitoring. Sie wird entzogen,wenn die Voraussetzungen nicht mehr gegeben sind.Eine aktuelle Liste ausbildungsberechtigter Klinikenwird auf der Homepage des WAKNA zur Verfügunggestellt.Die qual i f iz ierte Fortbi ldung Neuromonitor ing inAnästhesie und Intensivmedizin richtet sich nicht nuran Anästhesisten, sondern ausdrücklich auch anArzte anderer Fachrichtungen, an Nichtmediziner(2.8. Techniker) und an diplomierte (Fach-) Pflege-kräfte bzw. Medizinisch-Technische-Assistenten.Besonders durch den Einsatz diplomierter Pflege-kräfte wird eine breite, effiziente Anwendung desNeuromonitor ings begünst igt . Al lerdings ist dasZerLifikaI, das zu therapeutischen Entscheidungenbefähigt, an die Approbation gebunden. Alle Nicht-mediziner und Pflegekräfte erhalten einen gesonder-ten Ausbildungsnachweis.

Lit€ratLrrWichtige Literatur zum Thema wird ständig aktualisiert au{ derHomepage des WAKNA {www.neuroanaesthesie-online"eie) publi-zied. !m Folgenden ist eine Zusarnmenstellung von Baslsliteraturaufgelistet:

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Mitglieder der Ad-hoc-KCImn'rissiCIn;Fniv.-Doz. Dr. rned" hl. Dinkel MBA,Bad \leustadtl$aaleProf. Dr. med., Dipl.- Fhys. E. Kochs, MünchenFriv.-Doz. br. med" U. Linstedt, FlensburgLJniv.-Prof. Dr. teehn., Er. scient. rned. G. Litseher,GrazDr. med. E. Maurer. SigmaringenPriv.-Doz. Er. med. G. Schneider, MünthenProf. Dr. med. Dr. rer. nat. F{. Schwilden, ErlangentJniv.-Prof. Dr" mred. G. $chwarz, GrazProf. Dr. med. C. Werner, h/lainzProf. Dr. med. O. W. Witte. Jena, DGKN

Koordinatiom:Frof. Dr. med., Dipl.-Phys. E. KochsKlinik frir AnaesthesiologieKlinikum !'echts cler isarTechnische l.-lniversität Münchenlsmaningerstraße 2281675 lVirinchenDeutschlandf -Mai | : E. F. Kocf:s@lrz.tu-muenchen.de

Priv.-Doz. Dr. med. M. Dinkel MBAAbteilung für AnästhesieHerz- und Gefäßklinik GmbHSalzburger teite 19761 6 tsad Neustadt/SaaleE*utschlandE-Mail : caan@herzchinurgie.de

0 Änäslh ln{cnsivrn** ä$t?;4i}:d't-5;tr. iJi*n:etl {iesellscirir:t r.' i l i:e*uhr&*kt-*r **ttang