Robert Rosenberg Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäss ... · Robert Rosenberg Klinik für...

Kolorektales Karzinom

Robert Rosenberg

Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäss- und Thoraxchirurgie

Kantonsspital Baselland Liestal

Arterielle Gefäßversorgung des Kolons

Venöse Gefäßversorgung des Kolons

Lymphknoten und Lymphgefäße

Bedeutung der onkologischen Lymphadenektomie?

Entfernung potentiell tumorbefallener Lymphknoten

Heilung

Korrektes Staging

Indikation zur adjuvanten Chemotherapie

Lokale Kontrolle

Prognosefaktor

Qualitätskriterium

– chirurgische vs. pathologische Qualität

Onkologischer Standardin der kolorektalen Karzinomchirurgie

1. En-bloc Resektion des Tumor-tragenden Darmabschnittes mit radikulärer Gefäßligatur

2. Regionale Lymphabfluss entlang der zu- und abführenden Gefäße = system. Lymphadenektomie

3. „No touch“ Technik

S3-Leitlinienkonferenz „kolorektales Karzinom“ Z Gastroenterol 2004

Hemikolektomie rechtsCaecumkarzinom , Kolon ascendens Karzinom

TransversumresektionKolon transversum Karzinom

Standard:Links oder rechts

erweiterte Hemikolektomie,aber auch bis zur

subtotalen Kolektomie !

Hemikolektomie linksKolon descendens Karzinom

Radikale SigmaresektionSigmakarzinom

Bedeutung der Laparoskopie

Weniger Schmerzen / Schmerzmittel

Verbesserte Lungenfunktion

Kürzere Verweildauer

Frühere Arbeitsfähigkeit

Bessere Kosmetik

Geringere Hernienrate

Reduktion Verwachsungen

vs.vs.vs.vs.

Kosmetik nach Operation

Da Vinci Roboter

Vegetative Innervation der Beckenorgane

Anatomische Klassifikation des Rektums

Analkanal 0 - 4 cm

Distales Drittel - 6 cm

Mittleres Drittel - 12 cm

Proximales Drittel - 16 cm

Starre Rektoskopie

Einfluss auf: Therapie & Chirurgie

Diagnostik zur OP Planung

Höhenlokalisation des Tumors:

Starre Rektoskopie – Einteilung Rektumdrittel

Einfluss des Stagings auf die OP-Strategie:

-Prätherapeutisches Staging ist Basis jeder onkologischen Therapie

-Entscheidung primäre Resektion oder Einleitung neoadj. RCTX

TNM-Klassifikation

pT pN cM

TNM Klassifikation 7. Edition UICC 2009

T1 Submukosa

T2 Muskularis propria

T3 Subserosa, perikol. Gewebe

T4a Viszerales Peritoneum

T4b Benachbarte Organe

N1a 1 LK

N1b 2-3 LK

N1c Satellitenläsionen

N2a 4-6 LK

N2b ≥ 7 LK

M1a 1 Organ

M1b ≥ 2 Organe o. Peritoneum

TNM-Klassifikation

pT pN cM

p<0,001 p<0,001 p<0,001

pT4

pT3

pT2

pT1

pT0

pN2

pN1

pN0cM0

cM1

3.026 kolorektale Karzinome MRI/C 1982 - 2006

Stadium -abhängige Prognose kolorektaler Karzinome

1982 – 2006 N = 3026

8,1 %

52,7 %

79,6 %

91,8 %

100%

p < 0,001

Stadium Patienten

0 2%

I 22%

II 27%

III 26%

IV 23%

Gunderson et al., JCO 2010

TNM-Klassifikation maligner Tumoren 7. Auflage 2009

PrognoseUICC-Stadiengruppierung eines

kolorektalen Karzinoms

I T1, T2 N0 M0 95%IIA T3 N0 M0 87%IIB T4a N0 M0 80%IIC T4b N0 M0 60%IIIA T1-2 N1 M0

T1 N2a M0IIIB T3, T4a N1 M0

T2-3 N2a M0T1-2 N2b M0

IIIC T4a N2a M0T3, T4a N2b M0T4b N1-2 M0

IVA Jedes T Jedes N M1aIVB Jedes T Jedes N M1b

80-90%

50-75%

15-40%

Chirurgie des Rektumkarzinoms

• Lokalrezidiv verhindern, Reduktion der

Fernmetastasenrate, Überleben verbessern

• Stuhlkontinenz bewahren

• Autonome Nervenfasern schonen

Stuhl- und Urininkontinenz verhindern

• Ziel: Komplette Resektion des Primärtumors (R0-

Resektion) mit en-bloc Lymphadenektomie

Indikation zur lokalen Tumorresektion beim Rektumkarzinom

T1-Kategorie

Hoch- oder mäßig differenziert (G1, G2)

Keine Lymphgefäßeinbrüche

Abtragung im Gesunden

T1 low risk Karzinom

Anteriore Rektumresektion

Onkologische Anforderung für eine sphinktererhaltende Resektion

Totale mesorektale Exzision

Luminaler Sicherheitsabstand >1cm

Keine Infiltration des Beckenbodens oder Sphinkters

Anteriore Rektumresektion

Mobilisation des linken Hemikolons

Darstellung der Gefäßwurzel

Radikuläre Gefäßdurchtrennung und radikale

Lymphadenektomie

Absetzen des Kolon descendens und

Einknüpfen der Andruckplatte

Skelettierung des Rektosigmoids

Präsakrale und retrovesikale Präparation (TME)

Absetzen des Rektums

Koloanale Anastomose (transverse

Koloplastie)

Stomaanlage

Anatomie des Rektums„Holy plane“

Totale mesorektale Exzision (TME)

Professor Bill HealdChairman of the Cancer Centre, Basingstoke, Hampshire

Schutz der anatomischen Strukturen durch Präparation entlang der viszeralen Faszie

des Rektums!

The mesorectum in rectal cancer surgery – the clue to pelvi c recurrence RJ Heald Br. J. Surg1982; 69: 613 -6

Qualitätsbeurteilung der TMEMERCURY Kriterien

Hermanek et al., Int J Colorectal Dis 2003

Gut (Grad 1) Mittel (Grad 2) Schlecht (Grad 3)

Bedeutung des zirkumferentiellen Resektionsrandes

Nagtegaal et al., JCO 2008

Der zirkumferentielle Resektionsrand korreliert mit der Lokalrezidivrate und mit dem Überleben!

Review von 17.500 Patienten:

• ColoColoColoColo----anale Anastomoseanale Anastomoseanale Anastomoseanale Anastomose

• SeitSeitSeitSeit----zuzuzuzu----End AnastomoseEnd AnastomoseEnd AnastomoseEnd Anastomose

• ColonColonColonColon JJJJ----PouchPouchPouchPouch

• Transverse Transverse Transverse Transverse ColoplastieColoplastieColoplastieColoplastie

Totale mesorektale Exzision (TME) - Rekonstruktion -

Colo -rectal anastomosis

Kolon-J-Pouch

55 55-- -- 6

cm

6 c

m6

cm

6 c

m

Colon J-Pouch

Less stools; lower Fecal Incontinence Severity Scor e Index (FISI) compared to coloplasty and end-to-end anasto mosis

Fazio et al., Ann Surg 2007, multi-center RCT

Transverse Koloplastie

Z’graggen et al., Dig. Surg. 1999Z’graggen et al., Ann. Surg. 2001

Ho et al., Ann Surg 2002Pimental et al. Colorectal Dis 2003

Mantyh et al. Dis Colon Rectum 2001

Seit - End Anastomose

OP nach Miles

1. TME

2. komplette Exstirpation des Schließorgans

3. Anlage eines endständigen Anus präter

descendens

Neoadjuvante RCTxbeim lokal fortgeschrittenem Rektumkarzinom

Präop. RTX + TME vs. TME Kapiteijn et al., n=1861

Präop. vs. postop. RCTXSauer et al., n=421

p<0.001

2.4 %

8.2 %

11.4 %

5.8 %

NEJM 2001; 345: 638-646 NEJM 2004; 351: 1731-1740

Leitlinie der Dt. Gesellschaft f ür Verdauungs- / Stoffwechselkrankheiten 2004:Neoadj. RCTX / RTX indiziert im UICC Stadium II und III bzw. bei cT3/4 N0-2

Empfehlungsgrad A, starker Konsens

Vorteil auch bei guter Chirurgie Vorteil gegen über einer adj. RCTX

Multimodale Therapie beim Rektumkarzinom

Neoadj. RCTX:

-Lokal fortgeschrittenes Rektumkarzinom UICC II / III

-> Senkung der Lokalrezidivrate von 13% auf 6%

-> nicht erhöht 30-tage Letalität, postop. Morbidität

-> nicht erhöht Toxizität, besser war Compliance der Patienten

-Tief sitzendes Rektumkarzinom

-> Ziel Sphinktererhalt in ca. 20%

-Weit fortgeschrittenes Rektumkarzinom (T4) – nicht R0 resektabel

UICC I Rektumkarzinome-Primäre Operation (radikale Tumorresektion + Lymphadenektomie)

-Keine adj. RCTX, keine adj. CTX

UICC II / III RektumkarzinomeNeoadjuvante Radio(chemo)therapie

Gefolgt von radikaler Tumorresektion + Lymphadenektomie

Adjuvante Chemotherapie im Stadium (II) / III

Ausnahme proximales Rektumdrittel!!!

UICC IV RektumkarzinomeReihenfolge bezüglich Chirurgie, CTX, RTX abhängig von:

- Tumorstenose, Systemischer Tumorlast, Morbidität / Alter (Risikoprofils)

Häufigkeit von Lymphknotenmetastasen

Low-risk High-risk

Histologie Histologie

pT1 3% 12%

pT2a 9,5% 42%

pT2b 21% 51%

pT3a 22,6% 71,2%Hermanek et al.; 1992

Keine Lymphadenektomie: nur in der T1 low risk Situ ation!

Always Total Mesorectal Excision?

Extent of resection (TME vs PME), cancer of the upper thi rd of the rectum

Denonvillier‘s fasciadorsal limit mesorectumSeminal vesicle

Anocutaneous line

bladder

Distal Bowel Surgical Margin

Rutkowski et al., Ann Surg Oncol 2008

Polish Rectal cancer study: ≤ 1cm did not compromise local control!