SONOGRAPHIE DER SCHILDDRÜSE: Paris TI-RADS revisité 2014 g.stuckmann@ksw.ch

SONOGRAPHIE DER SCHILDDRÜSE:Paris TI-RADS revisité 2014

g.stuckmann@ksw.ch

SONOGRAPHIE DER SCHILDDRÜSE (à la française)

Akzessorische und seltene Zeichen

Falsch positive und falsch negative Befunde

Malignität: Pos. Vorhersagewert der sonogr. Zeichen G.Russ et al. J Radiol 2011

0

10

20

30

40

50

60

70

80

mässig hypoech

ogen

Makrokalk

zentra

le Vasku

larisatio

n

Tiefe>

Breite

Elastizit

ät ve

rmindert

irregulär

e Kontur

Mikrokalk

stark

hypoechog

en

Ost

Neg. Vorhersagewert der sonogr. Zeichen G.Russ et al. J Radiol 2011

75

80

85

90

95

100

isoechogen

mit Halo

spongiform

überwiegend zy

stisc

h

echorei

ch

keine ze

ntrale Vas

kular

isation

elastis

ch

einfac

he Zys

te

Ost

Risikobewertung – EvaluationskriterienProspektiver Vergleich der zytol. Resultate – 10808 Knoten

TI-RADS

Bedeutung Zahl der Noduli

% der Karzinome

Karzinomrisiko (%)

2 Gutartig 213 (2.1%) 0 0

3 Sehr wahrscheinlich

gutartig4583 (42%)

1 – 3% 0.25 - 0.05 (1/400- 1/700)

4A Geringes Malignitätsrisi

ko5173 (48%)

21 - 54% 2 - 64B Hohes

Malignitätsrisiko

806 (7.5%)

33 - 58 14 – 695 Fast sicher

maligne 33 (0.3%) 100

TI-RADS 4BBreite Streuung des Karzinomrisikos (14 – 69%)

Grund:

Einige Untersucher interpretieren die Kriterien sehr strikt

Untersucher geben im Zweifelsfall der schlechteren Kategorie den Vorzug (Beispiel: DD Mikrokalzifikation vs Kolloidgranulation)

Kolloidgranulation vs Mikrokalk

Kolloidgranulation Mikrokalk

Voraussetzung für das System TI-RADS : präzise Semiotik

Für die Bewertung eines Strumaknotens: Erziehen Sie Ihren

diagnostischen Blick!

Benutzen Sie für die Beschreibung das spezifische Vokabular der sonographischen Nomenklatur!

Betrachten Sie in dieser Reihenfolge

Die FormDie KonturDen Inhalt des Knotens

Wie funktioniert TI-RADS in der Praxis?1. Man sucht nach den 5 „signes forts“ für

Malignität Irreguläre Form (tiefer als breit/lang)

Angulierte/lobulierte/spikulierte Kontur

Mikrokalk

Stark hypoechogen

Erhöhte Rigidität in Elastographie

Starker Malignitätsverdacht:

Echogenität

Meta Nierenzell-Ca

Papill. SD-Ca in hyperplast. Knoten

Starker Malignitätsverdacht: Kontur

Starker Malignitätsverdacht:Mikrokalk

Papilläres SD-Ca

Starker Malignitätsverdacht: Form (tiefer als breit bzw lang)

Papilläre SD-Karzinome

Les Signes Forts Irreguläre Form (tiefer als breit) Angulierte/lobulierte/spikulierte Kontur Mikrokalk Stark hypoechogen Erhöhte Rigidität in Elastographie

1 oder zwei dieser ZeichenKeine metastasenverdächtige LK

TI-RADS 4B - sehr suspekt!

Les Signes Forts Irreguläre Form (tiefer als breit) Angulierte/lobulierte/spikulierte Kontur Mikrokalk Stark hypoechogen Erhöhte Rigidität in Elastographie

3 - 5 dieser Zeichenund/oder metastasenverdächtige LK

TI-RADS 5 - maligne!

Geringer Malignitätsverdacht TIRADS 4A

Keins der auf Malignität stark verdächtigen Zeichen

Mässig hypoechogen

TI-RADS 4A

Irreguläre Form (tiefer als breit) Angulierte/lobulierte/spikulierte

Kontur Mikrokalk Stark hypoechogen Erhöhte Rigidität in Elastographie

1 oder zwei dieser Zeichen Keine metastasenverdächtige LK

TI-RADS 4B - sehr suspekt!

Irreguläre Form (tiefer als breit) Angulierte/lobulierte/spikulierte Kontur Mikrokalk Stark hypoechogen Erhöhte Rigidität in Elastographie

3 - 5 dieser Zeichen und/oder metastasenverdächtige LK

TI-RADS 5 - maligne!

Geringer Malignitätsverdacht TIRADS 4A

Keins der auf Malignität stark verdächtigen Zeichen

Mässig hypoechogen

TI-RADS 4A

Benigner Aspekt

Sehr wahrscheinlich gutartig

• Keins der auf Malignität verdächtigenZeichen

• Isoechogen oder echoreich • („white knight“ solitär)

• TI-RADS 3

Immer gutartig: TI-RADS 2

Zyste

Spongiformer Knoten

„white knight“

Isolierte Makroverkalkung

Noduläre Hyperplasie

Zyste

Spongiformer Knoten

„White knights“ (in Gruppen)

Isolierte Makroverkalkung

Noduläre Hyperplasie

Der dubioseste Befund gewinnt: Histo: onkozytäre follikuläre Proliferation mit Atypien DD Adenom – follikuläres Karzinom

Akzessorische und seltene Zeichen

Keins dieser Zeichen ist ein Kriterium für die Zuordnung zu einer TI-RADS-Kategorie

TI-RADS 4A: Karzinomrisiko 2 – 6%, steigt aber an, wenn die akzessorischen Zeichen für Malignität verwendet werden

TI-RADS 3: Karzinomrisiko 0.25%, steigt aber an, wenn die akzessorischen Zeichen für Malignität verwendet werden

Zusatz- und seltene BefundeSenken das Risiko Erhöhen das Risiko

Diskoide Form Länge >2.5 der Dicke Runde Form

Achse der Läsion nicht parallel zur Kapsel bzw. Oberfläche

Vorwölbung der Kapsel(„capsule bombée“)

Zarter durchgehender Halo Stellenweise unscharfe Kontur

Überwiegend zystischer Knoten

Ausschliesslich solide undgross (>2 cm)

Kolloidgranulationen Makrokalk

Vaskularisation peripher Vaskularisation zentral

Anamnese und Klinik Anamnese und Klinik

Signes accessoires: rund vs. diskoidGeometrische Form (90°)

Signe accessoire: Runde/diskoide FormKarzinome haben einen höheren

Metabolismus, wachsen daher schneller.

Die runde Form ist besser adaptiert an schnelles Wachstum

Cave: 90°-Winkel der Kontur

Signe accessoire: Runde Form, 90°-Winkel

Thyroid 2013, Apr 23(4), 472 – 76, Kim DW et al:

Color Doppler features of solid, round, isoechogenic thyroid nodules without malignant sonographic features: a prospective cytopathologic study

Conclusion: we recommend that US-FNA should be performed for SRIN to rule out malignancy regardless of its color Doppler pattern

Thyroids 2004, Nov 14 (11)953–8 Alexander EK et al

Thyroid nodule shape and prediction of malignancy

Conclusion: Spherical shape is associated with an increased rate of malignancy in solid thyroid nodules. A long to short axis ratio greater than 2.5 was 100% predictive of a benign process

Signes accessoires: Tumorachse nicht parallel zur SD-Achse (bzw. Kapseloberfläche)

parallel Eher nicht parallel

Signes accessoires: Tumorachse nicht parallel zur SD-Achse bzw. Kapseloberfläche

Follikuläres Schilddrüsenkarzinom

Signes accessoires: Capsule bombée

Histo: onkozytäre follikuläre Proliferation mit Atypien DD Adenom – follikuläres Karzinom

Signes accessoires: inkompletter oder fehlender Halo

Follikuläres CAHyperplast. Strumaknoten

Signes accessoires: inkompletter oder fehlender Halo

Signes accessoires: Makrokalk und Kolloidgranulationen

Oxyphile follikuläre Neoplasie mit

AtypienHyperplast. Knoten

Signes accessoires: Vaskularisation

Typen der Vaskularisationperipher

indifferent

zentral

Gar nicht

Doppler und DignitätDer Wert der Dopplersonographie hängt von der

Grösse des untersuchten Knotens ab

Es gibt keinen Unterschied zwischen der Vaskularisation eines Mikrokarzinoms pT1a und eines gutartigen Knotens bis zu 1 cm

Eine zentrale Vaskularisation ist häufiger bei Karzinomen pT2 und besonders pT3 und pT4 als bei benignen Knoten gleicher Grösse.

Je grösser der Knoten, desto wichtiger wird die Vaskularisation (bei 3 cm sehr wichtig, bei 1.5 cm mässig , bei 1 cm überhaupt nicht)

isoechogener Knoten TI-RADS 3

Signes accessoires: überwiegend zystisch vs ausschliesslich solide und gross

Ausschliesslich solide, gross

Überwiegend zystisch

Oxyphile follikuläre Neoplasie mit Atypien

Das System TI-RADS

Falsch positive und falsch negative Befunde

TIRADS 3 und SD-Karzinom

TI-RADS 3: Malignitätswahrscheinlichkeit deutlich < 2% (0.25%)

Die häufigsten falsch negativen Diagnosen sind aber Tumoren der Kategorie TI-RADS 3

Les trompeurs: Isoechogene Knoten TI-RADS 3 falsch negativ

Papilläres SD-Karzinom mit follikulärer Differenzierung

Pitfall: falsch negativer TIRADS 3

Grosser echoreicher oder isoechogener Knoten

Prototyp des falsch negativen TI-RADS 3- Knotens

Verdächtig sind:Knoten >3 cm ohne KolloidStarke Vaskularisation des KnotensKnotenachse nicht parallel zur LappenachseGeometrische Form

Histologie: nicht klassisches papilläres Karzinom mit follikulärer Architektur

Wenig maligne: Nach 10 Jahren leben noch alle

Les trompeurs: Isoechogene Knoten

Mindestens 80 – 90% sind benigne

Trotzdem stellen sie 15% der Karzinome

Achten Sie aufForm und KonturAuf die zentrale

Vaskularisation, besonders bei Knoten > 2 cm

Les trompeurs: Isoechogene Knoten

Spielt die Grösse eines Strumaknotens eine Rolle?

Yoon et al. Thyroid 2011,2(9) 993 – 1000

Von 661 Strumaknoten >3cm wurden 29.7% sonographisch als benigne eingestuft, waren aber Karzinome

Davon waren48.6% scharf berandet41.9%ohne Mikro- oder Makrokalk95,9% mit regulärer Form

Les trompeurs: Überwiegend zystische Knoten

Solider Teil TI-RADS 4B, zyst.-papilläres CA

Zystisch-solide KnotenLee et al. Thyroid 2009, 19(4), 341- 6

Zyst.-solide Knoten sind maligne in 5.4 %

Die meisten zyst.–soliden Strumaknoten sind also benigne

2 Zeichen sind suspekt:

1. Mikrokalk im soliden Anteil 2. Exzentrische Lage des soliden Anteils des Knotens

Punktion aus dem soliden Anteil

TI-RADS falsch positiv: echoarmer Knoten

Hyperplastischer Knoten in kolloidaler Umwandlung

Falsch positiv (TI-RADS 4A, 4B): degenerative hyperplastische Knoten

ZytologieDie Punktionsausstriche zeigen das Bild einer kolloidreichen, zystischveränderten follikulären Läsion mit Zeichen rezidivierender

Einblutungen. Keine fassbaren Kernatypien (siehe Kommentar).

Der Befund ist grundsätzlich gut vereinbar mit einem hyperplastischen

Schilddrüsenknoten (diagnostische Kategorie im Bethesda-System CAT II und im britischen System THY 2). Allerdings sind viele der Thyreozyten degenerativ verändert. und bezüglich Atypien nicht klar beurteilbar. Zusammen mit dem atypischen Sonographiebild empfehlen sich deshalb weitere Kontrollen

.

Kontrolle nach 4 Monaten

Pseudonodulus bei Autoimmunthyreoiditis

Autoimmunthyreoiditis: andere Erscheinungsformen

Autoimmunthyreoiditis: andere Erscheinungsformen

chronisch fibrosierende Thyreoiditis Hashimoto

Was führt den Patienten zwecks Halsuntersuchung zum Arzt?1. Es tut weh

2. Palpitationen

3. Plötzlich aufgetretene Schwellung , Tumorangst

Nur 2 Schilddrüsenerkrankungen sind schmerzhaft:1. Thyreoiditis subacuta de Quervain2. plötzliche Strumaknotennekrose bzw. Einblutung

Klinik und LaborbefundeHalsschmerzen

Fieber, Palpitationen

TSH erniedrigt

CRP, BSR erhöht

Thyreoglobulin erhöht

Trompeur falsch positiv: Thyreoiditis subacuta de QuervainJahreszeit: gehäuft in

Frühling und Herbst

Klinik. Labor

US: Echoarm, unscharf begrenzt, konfluierend

Doppler: vaskuläre Wüste

Verdacht auf metastatische zervikale LK und Rezidive

Bei LK mit Mikrokalk

Bei LK mit zystischen Einschmelzungen

Wenn LK aussieht wie Schilddrüsengewebe

Immer alle zervikalen LK-Stationen absuchen, besonders Niveau VI.

Follikuläres SD-Karzinom mit LK Metastase

Resumé: Les signes accessoires et rares

Senken das Risiko Erhöhen das RisikoDiskoide Form

Länge >2.5 der Dicke Runde Form

Achse der Läsion nicht parallel zur Kapsel bzw. Oberfläche

Vorwölbung der Kapsel(„capsule bombée“)

Zarter durchgehender Halo Stellenweise unscharfe Kontur

Überwiegend zystischer Knoten Ausschliesslich solide undgross (>2 cm)

Kolloidgranulationen Makrokalk

Vaskularisation peripher Vaskularisation zentral

Anamnese und Klinik Anamnese und Klinik

Was sollte punktiert werden?Alle Strumaknoten der Kategorie TI-RADS 4B und 5

Alle Strumaknoten der Kategorie TIRADS 4A > 1 cm mit Zusatzbefunden (signes accessoires)

Alle Strumaknoten der Kategorie TIRADS 4A und TIRADS 3 >2 cm mit und ohne Zusatzbefunde

Alle Strumaknoten bei Risikopatienten (papilläre Schilddrüsenkarzinome in der Familie, Radiatio, systemische endokrine Erkrankungen)

Alle Strumaknoten, die im PET-CT stark FDG speichern

Lymphknoten bei Rezidivverdacht

PET-pos. Strumaknoten

Le pièges: Faux négatifs et positifsFalsch negativ:

1. isoechogene Knoten, die rein solide sind (TI-RADS 3)2. überwiegend zystische Strumaknoten

Falsch positiv:1. hyperplastische Knoten in Degeneration2. Pseudonoduli bei Hashimoto/Autoimmunthyreoiditis3. Thyreoiditis de Quervain4. Verwechslung von Kolloidgranulationen mit

Mikrokalk

Vexierbild: Wo ist das Baby?