TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LA DIABETES TIPO …

FACULTADDECIENCIASDELASALUD

GRADOENENFERMERÍA

MEMORIADETRABAJODEFINDEGRADO

TRATAMIENTONOFARMACOLÓGICO

DELADIABETESTIPO2DESDEUNA

PERSPECTIVACRÍTICA

Autora:MaiderLecetaFernández

Director:FranciscoCIbáñezMoya

Cursoacadémico:2018/2019

Convocatoriadeladefensa:mayo

i

Resumen

SegúnlaOMS,laincidenciadeladiabe-

tes tipo 2 ha aumentado significativa-

menteenlaúltimadécada.Estaenfer-

medadeseltipomásfrecuentededia-

betes,yaunquelacausanoseadeltodo

conocida,estáfuertementerelacionada

con la obesidad, losmalos hábitos ali-

menticios y la falta de actividad física.

Medianteelcumplimientodeuntrata-

mientonofarmacológicosepuedenob-

tener grandes beneficios, como puede

serunadecuadocontroldietéticocom-

binadoconelejerciciofísico.EsteTFGse

basa en la revisión de diferentes tipos

dedietas conel finde conocer lamás

efectiva para esta enfermedad, junto

conlapropuestateóricadeunplande

intervencióncuyoobjetivoesdaraco-

nocer los resultados obtenidos. Para

ello, se ha realizado una extensa bús-

quedaenlasdiferentesbasesdedatos

científicas relacionadasconel temade

la salud, así comoasociaciones ypági-

nasweboficiales.

Palabrasclave:Diabetesmellitustipo2,

obesidad,dieta,tratamientonofarma-

cológico,enfermería.

Nºdepalabras:11.067

Abstract

AccordingtoWorldHealthOrganization

(WHO),theincidenceoftype2diabetes

hasbeen increased in the lastdecade.

Thisdisease is themorecommontype

andtheircausesremainunclear.Some

studies have related the disease with

obesity, inadequate dietary habits and

sedentarism. On the other hand, the

combinationofanappropriatedietetic

management and a physical exercise

programallowobtainingbetterbenefits

togetherwithapharmacological treat-

ment.CurrentDegreeThesisisbasedon

thereviewfromdifferentscientificda-

tabasesinordertoproposeaninterven-

tionalplan.

Key words: Diabetes mellitus type 2,

obesity, dietary, non-pharmacological

treatment,nursing.

ii

Laburpena

MundukoOsasunErakundearen(OME)arabera,2motakodiabetesarenintzidentziak

goraeginduazkenhamarkadan.Gaixotasunhau,diabetesarenmotarikohikoenada.

Obesitateagatik,nutrizioohituratxarrengatiketakirolezagatikagerdaiteke.Dieta

egoki bat eta kirol programa bat jarraitu ezkero, gaixotasunarekiko onurak lor

daitezke.Proiektuhonenhelburua,dietamotadesberdinenberrikuspenaegiteada,

eraginkorrena zein den ezagutzeko. Bestetik, emaitzak ezagutarazteko, osasun

programabatenproposamenaegingoda.

Hitzgakoak:2motakodiabetesa,obesitatea,dieta,tratamenduezfarmakologikoa,

erizaintza.

iii

Índice1. Introducción..................................................................................................................................1

1.1. Descripcióndelproblemadeinvestigación.........................................................................11.2. Definiciónyclasificación.....................................................................................................1

a) Diabetestipo1(DMI):......................................................................................................2b) Diabetestipo2(DMII):.....................................................................................................2c) DiabetesMellitusGestacional(DMG)..............................................................................3

1.3. Epidemiología......................................................................................................................31.4. Costesanitario.....................................................................................................................41.5. Complicacionesasociadas...................................................................................................41.6. Criteriosdiagnósticos..........................................................................................................61.7. ManejodelaDMII...............................................................................................................61.8. Justificacióndelpresentetrabajo.......................................................................................7

2. Objetivos.......................................................................................................................................82.1. Objetivoprincipal................................................................................................................82.2. Objetivossecundarios.........................................................................................................8

3. Metodología.................................................................................................................................84. Resultados....................................................................................................................................9

4.1. Pesocorporal....................................................................................................................124.2. Controlglucémico.............................................................................................................134.3. Controllipémico................................................................................................................13

5. Recomendacionesnutricionales.................................................................................................145.1. Recomendacionesenergéticas..........................................................................................145.2. Recomendacionesdecarbohidratos.................................................................................155.3. Recomendacionesdeproteínas........................................................................................155.4. Recomendacionesdegrasas.............................................................................................155.5. Edulcorantes......................................................................................................................165.6. Bebidasalcohólicas...........................................................................................................17

6. Discusión.....................................................................................................................................177. Conclusiones...............................................................................................................................198. Propuestateórica.......................................................................................................................20

8.1. Introducción......................................................................................................................208.2. Objetivos...........................................................................................................................20

a) Objetivoprincipal...........................................................................................................20b) Objetivossecundarios....................................................................................................21

8.3. Materialesymétodos.......................................................................................................21a) Grupodiana....................................................................................................................21b) Agentesdelasalud.........................................................................................................21c) Recursosmaterialesyeconómicos.................................................................................22d) Planificacióndelassesiones...........................................................................................22e) Evaluación......................................................................................................................23

9. Adenda........................................................................................................................................2410. Agradecimientos.........................................................................................................................2511. Bibliografía..................................................................................................................................2512. ANEXOS.......................................................................................................................................27

12.1. ANEXO1:RecomendacionesnutricionalesparalaDMII..................................................2712.2. ANEXO2:Planificacióndelassesiones.............................................................................3112.3. ANEXO3:Tablasdeejercicio.............................................................................................3512.4. ANEXO4:Cambiosenloshábitosdevida.........................................................................3712.5. ANEXO5:Cuestionariosdeevaluación.............................................................................38

iv

1

1. INTRODUCCIÓN

1.1. Descripcióndelproblemadeinvestigación

Ladiabetesmellitus(DM)sehaconvertidoenunagranamenazaparanuestrasocie-

dad,yaqueesunadelasenfermedadesmásfrecuentes,situadaentrelas10princi-

palescausasdemuerteanivelmundial1.Provocagrandesrepercusionestantoenla

saludcomoenlacalidaddevida,ademásdegenerarunagransobrecargaenlossis-

temassanitariosyunaltocosteeconómico1.

SegúnlaOrganizaciónMundialdelaSalud(OMS),laprevalenciamundialdeladia-

betesenpersonasmayoresde18añoshaaumentadodel4,7%en1980al8,5%en

2014,loqueequivalea108millonesdepersonasen1980y422millonesdepersonas

en20142.Alrededordel 90%de las personas condiabetes sufrendiabetes tipo2

(DMII).Lascausasdeestaenfermedadestánfuertementerelacionadasconelsobre-

pesoylaobesidad,asícomolosmaloshábitosalimenticios,lafaltadeactividadfísica

yeltabaquismo2.DeacuerdoconlaAsociaciónAmericanadeDiabetes(ADA),sila

enfermedadsecontrolademaneraadecuadamedianteunseguimientoindividuali-

zadoyfomentandoelautocuidadodelpaciente,sepuedenprevenirlascomplicacio-

nesoalmenosreducirsuriesgodeaparición3.Sinembargo,apesardequecadavez

seconocenmejorlosfactoresderiesgodelaDMIIysuscomplicaciones,laincidencia

ylaprevalenciasiguenaumentando1.

Portodoelloesoportunorevisarlasactualesrecomendacionesparasutratamiento

dietéticoydaraconocerunenfoquecríticodelasmismasconelfindemejorarel

controldelospacientesdiagnosticadosdeDMIIyasíprevenirlascomplicacionesaso-

ciadasalamisma.

1.2. Definiciónyclasificación

LaDMesunaenfermedadcrónicacaracterizadaporunahiperglucemiacomoconse-

cuenciadeunainadecuadautilizacióndelainsulinaobienpornoserproducidapor

elpancreas1.Lainsulinaseencargadetransportarlaglucosahacialascélulasdelor-

2

ganismodondeseutilizarácomosustratoenergético2.Lasconsecuenciasdelahiper-

glucemiacrónicasonlaslesionesendiversosórganosdianacomoelcorazón,losri-

ñones,elsistemanerviosoperiféricoylosojos1-2.

DeacuerdoconelcriteriodelaADA,ladiabetesseclasificabásicamenteentrestipos:

ladiabetestipo1,ladiabetestipo2yladiabetesgestacional4.

a) Diabetestipo1(DMI):

Estetipodediabetessedebeaunareacciónautoinmuneenlacualelpropioorga-

nismodestruyelascélulas!pancreáticas,estassonlasencargadasdeproducirinsu-lina,porloqueseproduceunadeficienciarelativaoabsolutadeestahormona4.Se

desconocelacausadedicharespuestaautoinmune,aunquetienefactoresgenéticos

implicados1.LaDMIpuedeapareceracualquieredad;sinembargo,esmáscomún

queinicieenlainfanciaolaadolescencia2.Estaspersonasrequierenlaadministra-

cióndiariadeinyeccionesdeinsulinaparapodermantenerlaglucemiadentrodelos

rangosdenormalidad1. Lasmanifestacionesde laDMI,entreotros,puede incluir;

polidipsia, poliuria, polifagia, cansancio, pérdida involuntaria de peso y visión bo-

rrosa5.

b) Diabetestipo2(DMII):

LaDMIIesel tipomás frecuentedediabetesysecaracterizaporuna inadecuada

produccióndeinsulinayunaresistenciatisularaestahormona,esdecir,laincapaci-

daddelorganismoderesponderantelainsulina1.Aunquelacausadeestetipode

diabetesnoesdeltodoconocida,existeunaestrecharelaciónconlaspersonasque

sufrenobesidad, sobrepesoyquenomantienenunoshábitosdevida saludables,

comopuedenserelejerciciofísicoounadietaequilibrada1.Hastahacepoco,laDMII

eraunaenfermedadquesemanifestabasoloenpersonasdeavanzadaedad;sinem-

bargo,enlaactualidadsepresentatambiénenadolescentesyadultosjóvenes2.Todo

estoesresultadodelaumentodelosnivelesdeobesidadinfantil,delsedentarismoy

delconsumodealimentosricosenenergíayazúcares2.

AunquelasmanifestacionesdelaDMIIsuelensermuysimilaresalosdelaDMI,en

cambio,suapariciónesmáslentayporellolossíntomaspuedenpasardesapercibi-

dos1.Estoprovocaungrannúmerodecasosdepersonasquesufrendediabetessin

3

diagnosticar.Alnotomarlasmedidasnecesariasparamantenercontroladalagluce-

mia,aumentaelriesgodeaparicióndecomplicacionescomoúlceras,visiónborrosa

oinfecciones1.

Laprediabeteseseltérminoutilizadoparalosindividuoscuyosnivelesdeglucosano

cumplenconloscriteriosdediabetes,perosondemasiadoaltosparaserconsidera-

dosnormales.Noseconsideracomountipodediabetes;sinembargo,conllevaun

mayorriesgodepadecerDMII4.

c) DiabetesMellitusGestacional(DMG)

Cuandoenelembarazosedetectanaltosnivelesdeglucosaensangresediagnostica

comodiabetesgestacional6.LaDMGseconsiderauntipodediabetesqueafectaa

lasembarazadas.Aunquesepuedediagnosticarenelprimertrimestre,lomáscomún

esquesedetecteduranteelsegundootercertrimestre6.

LaDMGseasociaaunamayorincidenciademorbilidadmaternayperinatalescomo

puedenser;partosporcesárea,trastornohipertensivodelembarazo,lesionesenel

parto,policitemia,hiperbilirrubinemia,etc.Tambiéntienesecuelasenloshijos,tanto

acortoplazo(macrosomía)comoalargoplazo(obesidadydiabetes)6.

1.3. Epidemiología

Segúnun informepublicadopor laOMS, laprevalenciamundialde ladiabetesen

personasmayoresde18añoshaaumentadodel4,7%en1980,loqueequivalea108

millonesdepersonas,al8,5%en2014,loquecorrespondea422millonesdeperso-

nas2.Estopuededeberseaunaumentodelosfactoresderiesgomásrelacionados

(laobesidadyelsobrepeso)2.

LosdatosobtenidosporlaFederaciónInternacionaldelaDiabetes(IDF),afirmanque

en2017, laprevalenciamundialde laspersonasentre20y79añosquepadecían

diabeteseradeun8,8%,esdecir,de425millonesdepersonas,yestimaque,en

2045,laprevalenciaaumenteal9,9%,loquesignificaquehabrá628,6millonesde

personascondiabetesenelmundo1.

Encuantoalasmuertescausadasporladiabetes,en2012murieron1,5millonesde

personasentodoelmundodebidoaestaenfermedad,y2,2millonesdemuertes

4

másporelaumentodelriesgodepadecerenfermedadescardiovascularesasociadas

alahiperglucemia2.En2017secalculaquemurieron4millonesdepersonasentre

20-79añosporculpadeladiabetes1.

Conlainiciativadi@bet.esserealizóunestudiosobrelaprevalenciadelaDMIIylas

enfermedadesasociadasenpersonasmayoresde18añosenEspaña7.Losresultados

indicanqueenel2011habíamásde4millonesdepersonasquepadecíanDMII,lo

quecorrespondeal12%de lapoblación7.En2018, tras laactualizacióndelcitado

estudiodi@bet.es,seaprecióquesuincidenciafuede386.003casosnuevosalaño8

1.4. Costesanitario

Ademásdelacargahumanaqueestaenfermedadimplicadebidoalascomplicacio-

nesasociadas,tambiénsuponeungranimpactoeconómicotantoparalossistemas

sanitarioscomoparalaspersonasquelasufren1.Segúnunestudiorealizadoporla

IDF,elgastosanitariototalenpersonascondiabetesdeentre20a79añoshaau-

mentadocasi500.000millonesdeeurosdesdeel2006hastael20171.Teniendoen

cuentaelgastosanitarioanivelnacional,en2013laDMsupusoel8,2%delgasto

paraelsistemanacionaldesalud,loqueequivalea5.809millonesdeeuros9.Consi-

derandoelcostetotalgeneradoporlascomplicacionesdeestaenfermedad,elgasto

seincrementa2.143millonesdeeuros9.

1.5. Complicacionesasociadas

CuandolaDMnosecontrolaadecuadamente,puedenaparecercomplicacionesque

disminuyendemanerasignificativalacalidaddevidaeinclusoqueponenlavidade

lapersonaenriesgo2.LaIDFclasificadichascomplicacionesendosgrandesgrupos,

lascomplicacionesagudasylascomplicacionescrónicas.Lassegundassesubdividen

en otros dos grandes grupos, lasmicrovasculares y lasmacrovasculares. En cada

gruposeclasificandiferentestiposdecomplicaciones,lascualessehanresumidoen

laTabla1.

5

Tabla1.ClasificacióndelascomplicacionesdelaDMdeacuerdoconlaIDF1-10-11-12.

Complicación Tipo Características

Aguda Metabólicas

Hipoglucemia

Nivelesbajosdeglucosaensangre(<70mg/dl).Causadoporexcesodeinsulina,variashorassincomer,etc.Síntomas:Inestabilidad,nerviosismo,sudoración,mareo,etc.

Hiperglucemia

Nivelesaltosdeglucosaensangre.Porfaltadeinsulinaousoinadecuadodelamismaporpartedelorganismo.Síntomas:Aumentodesed,bocaseca,necesidadfrecuentedeorinar,alientoconolorfrutal,etc.

Cetoacidosis

Elorganismodescomponelasgrasasdemasiadorápidoylasconvierteencetonas,estasseacumulanenlasangreyorina,haciendoquelasangresevuelvamásacida.

Crónica

Microvasculares

Nefropatía

Nivelesaltosdeglucosaensangreprovocaunahiperfiltraciónenlosriñones,ademásdecambiosmorfológicos.Estoprovocalapérdidadelasuperficiedefiltración.

Neuropatía

Esunacomplicaciónfrecuentequeprovocaquelaslesionespasendesapercibidas,debidoalaalteracióndelosnerviosdetodoelorganismo.

RetinopatíaLahiperglucemiamantenidaprovocalesionesenloscapilaresdelaretina,estoprovocaríalapérdidadelavisión.

Macrovasculares

Enfermedadcoronaria

Aumentaelriesgodeaparicióndetrombosenlosvasossanguíneosquerieganelmusculocardiaco.

Enfermedadarterialperiférica

Aumentaelriesgodeaparicióndetrombosenbrazosypiernasydisminuyeelriegodelasmismas.

Piediabético

Lesionesdelostejidosprofundosdelasextremidadesinferioresdebidoatrastornosneurológicos.Muchasvecesesnecesarialaamputación.

6

1.6. Criteriosdiagnósticos

Alahoradediagnosticarladiabetes,nosencontramosanteunaseriedepruebas,la

glucemiaplasmáticaenayunas, laglucemiaa las2horasde lasobrecargaoralde

glucosa(SOG)ylahemoglobinaglicosilada(HbA1c)13.

Eldiagnósticode laDMseestablececuando laglucemiaplasmáticaenayunases

mayora7,0mmol/L(126mg/dl)13.Sielniveldeglucosaenayunassuperaelvalor

normal(>6,1mmol/L),sinllegaralvalordiagnóstico,hablaríamosdeunaalteración

delaglucosaenayunas(AGA)1.

Asímismo,eltestdetoleranciaoralalaglucosaconsisteenlaadministraciónde75g

deglucosa, ladiabetessediagnosticaráenelcasodequetranscurridas2horas la

glucemiaplasmáticaseamayora11,0mmol/L(200mg/dl)13.

Porúltimo,tambiénseconsiderarácomodiagnósticodeladiabetescuandolosvalo-

resdelaHbA1csuperanel6,5%13.

1.7. ManejodelaDMII

Eltratamientodeestaenfermedadsebasaenlarealizacióndecambiosenlosestilos

devidarelacionadosconlaalimentaciónyelejercicio,conelobjetivoderealizaruna

alimentaciónsaludable,mantenerunpesoadecuadoylograrunadecuadocontrol

glucémico.Enloscasosenloscualesnoseconsiguecontrolarlaenfermedaddeeste

modo,esnecesariocomplementarlocontratamientofarmacológico14.

Lasrecomendacionesdietéticaspara laDMIIhan idovariandodurante lasúltimas

décadas.SegúnlaADA,serecomiendaseguirunadietaequilibrada,bajaencarbohi-

dratosderápidaabsorción,unaingestadeproteínasdeentre20-30%delaenergía

deladietadiaria,unporcentajeunpocomayoraldeunapersonaquenopadece

diabetesyun30-35%degrasas,siendodemayorimportanciaeltipodegrasaquese

ingieremásquelacantidad.Serecomiendaqueelaportedegrasassaturadassea

limitado,incrementandolaingestadegrasaspoliinsaturadasymonosaturadas15.

Elejerciciofísicodiarioesotropilarimportanteenelplanterapéuticodeladiabetes,

conelfindemanteneroreducirdepeso,mejorarlarespuestametabólicaydisminuir

7

losriesgoscardiovasculares.Eltipodeejercicioquetradicionalmenteseharecomen-

dadoeselaeróbicoydeintensidadmedia(caminaronadar),yaqueseconsideraque

losejerciciosdealtaintensidadpuedenprovocarunahipoglucemia16.Noobstante,

unrecientemetaanálisisconcluyequeelentrenamientocombinadodeejerciciosae-

róbicosydefuerzaesmáseficazparacontrolarlosmarcadoresderiesgocardiovas-

cularenpacientesconDMII17.

Cuandonoseobtieneelcontrolglucémicoconelejercicioyladietaseiniciaeltrata-

mientoconfármacos.EnlaDMII,comoprimeraelecciónestánlosantidiabéticosora-

les(ADO),debidoasuefectividadyseguridad.Ahorabien,siconlosADOnosecon-

sigueelcontrolglucémiconecesario,seiniciaráeltratamientoconlainsulinainyec-

tada16.

1.8. Justificacióndelpresentetrabajo

Comoyasehamencionadoenladescripcióndelproblemadeinvestigación,laDM

esunagranamenazaparanuestrasociedaddebidoaquelaprevalenciaanivelmun-

dialhaaumentadoconsiderablementeenlosúltimosaños.El90%delaspersonas

quesufrenDMpadecenDMII,lacualseasociaasobrepeso,obesidad,maloshábitos

alimenticiosysedentarismo2.Estosdatospodríandisminuirproporcionandoalospa-

cientesdiferentesrecomendacionesmedianteprogramasdeeducaciónparalasalud.

Hoyendía,losestilosdevidaconstituyenunodelosfactoresfundamentalesenla

prevenciónytratamientodediversaspatologíascrónicas,entreellaslaDM.Sinem-

bargo, lasdiferentes recomendacionesdietéticaspublicadashastaelmomento se

hanconvertidoenmotivodedebateen losúltimosaños.Seproponendiferentes

dietasrecomendadasparalospacientesconDMIIcomosonlamalllamadadietame-

diterránea,dietaaltaenproteínas,dietabajaenhidratosdecarbono,etc.Sehan

realizadonumerososestudiosacercadelosbeneficiosdedichasdietas,porlotanto,

sehadecididorealizarelpresenteestudioconelfindeconocerladietamásefectiva

paraestaenfermedad14.

8

2. OBJETIVOS

2.1. Objetivoprincipal

ProponerunasrecomendacionesdietéticasparalaDMII,basadasenlarevisióncrí-

ticade labibliografíacientífica,conobjetodemejorarelcontrolglucémicode los

pacientesdiagnosticadosdeDMIIydeprevenirlaenfermedadenaquellaspersonas

conaltoriesgodepadecerla.

2.2. Objetivossecundarios

• RevisarlainformaciónactualizadasobrelaDMIIylasrecomendacionesdietéticas

paralamisma.

• Contrastarlaeficaciadelasdiferentesintervencionesdietéticasbasándonosen

estudiosclínicosyenmetaanálisis.

• Difundirenelentornoenfermero lasrecomendacionesdietéticasmáseficaces

paralaDMIImedianteunprogramadeeducaciónparalasalud.

3. METODOLOGÍA

Estetrabajoconsisteenunarevisiónbibliográfica.Paralaelaboracióndelmismo,se

hallevadoacabounabúsquedabasadaenlasrecomendacionesdietéticasdirigidas

apacientesdiagnosticadosdeDMIIyapersonasconaltoriesgodepadecerdicha

enfermedad.Paraello,seharealizadounaextensabúsquedaenlasdiferentesbases

dedatoscientíficasrelacionadasconeltemadelasalud,(Dialnet,PubMed,Medli-

nePlusyScienceDirect)conelobjetivodeconocerlaimportanciadeltema,lasitua-

ciónactualeidentificarlosestudiosrealizadoshastaelmomento.

Porotrolado,tambiénsehaobtenidoinformaciónatravésdeasociacionesypáginas

weboficialescomolaOMS(OrganizaciónMundialdelaSalud),IDF(InternationalDia-

betesFederation)yADA(AmericanDiabetesAssociation).

9

Asimismo,sehanutilizadootrasestrategiasconelfindecubrirlamayoríadelosar-

tículosrelacionadosconestetema,asícomolabúsquedamanualenrevistasrele-

vantesenesteáreaylibrosdisponiblesenlabibliotecadelaUniversidadPúblicade

Navarra.

Respectoalostérminosquesehanutilizadoparapoderllevaracabolabúsqueda,

sehanutilizadounaseriedepalabrasclaveusandosinónimosyrealizandodiferentes

combinacionesentreellasparapoderampliarlabúsqueda.

• Palabras claveenespañol:Diabetesmellitus tipo2, obesidad, dieta, trata-

mientonofarmacológico,enfermería.

• Palabrasclaveeninglés:Diabetesmellitustype2,obesity,dietary,non-phar-

macologicaltreatment,nursing.

Alahoradellevaracabolarevisión,sehantenidoencuentaunoscriteriosdeexclu-

siónparapoderlimitarlosresultadosyseleccionarlainformacióndemayorutilidad.

Paraello,sehandescartadolosartículosquenopermitíanladisponibilidadcompleta

deltexto,losescritosenotrosidiomasquenofueraneuskera,castellanooinglés,los

quenoestabanvalidadoscientíficamenteylosdeunaantigüedadmayora8años.

Paraseleccionarlosartículossehanpriorizadolosensayosclínicosylasrevisiones

sistemáticas.

4. RESULTADOS

Comosehamencionadopreviamente,ladietayelpesocorporalsonlosprincipales

factoresderiesgoparalaDMII,porloqueunequilibrioentredichasvariablespodría

tenercomoresultadounaestabilidadomejorcontroldelaenfermedad15.

Unodelosobjetivosdeestarevisiónescontrastarlaeficaciadelasintervenciones

nutricionalespropuestashastaelmomentoderedactarlapresentememoria,conel

findedaraconocerlasrecomendacionesdietéticasmásadecuadas.Paraellosevan

aexponeracontinuacióndiversaspropuestasdietéticas,conlosresultadosbasados

enlossiguientesensayosyrevisiones.Sehanincluido7propuestasdietéticas,entre

10

ellaslasdietasbajasencarbohidratos,considerandobajasencarbohidratosaquellas

quesuponganunaingestainferioral26%y45%delvalorenergéticototal19-20.

Tambiénseproponeunadietamuybajaenenergía,esdecir,conunvalorcalórico

totalinferiora800kcal/día22.Delmismomodo,sehasugeridountipodeayunoin-

termitente,elcualconsisteenrealizarlaprivacióndealimentosdurantetresdíasa

lasemana.Losdíasdeayunosolorealizabanlacena,mientrasquelosdíassinayuno

solorealizabanelalmuerzoylacena23.

Parafinalizar,otrapropuestaproponeunadietabajaencarbohidratoscombinada

conelayunointermitenteoconunaingestaenergéticatotalquenoexcedadelas

800kcal/día21.

Losresultadosquesehantenidoencuentaenestarevisiónhansidolapérdidade

peso,elvalorglucémico,incluyendotantolaglucemiabasalcomolaHba1cyelvalor

lipídico,esteúltimonoestá incluidoen todas laspropuestas.Losdatosy resultas

obtenidosdedichosensayosyrevisionessehanresumidoenlaTabla2conelfinde

compararlaspropuestasyobtenerlosresultadosdeformamásvisual.

Tabla2.ResumendelasintervencionesdietéticasparalaDMIIylosresultadosobte-nidosdelosensayosyrevisionesincluidosenelpresentetrabajo.(Elaboraciónpro-pia).18-19-20-21-22-23.

AUTOR(año)

PROPUESTADIETÉTICARESULTADOS

PesocorporalRespuestaglucémicos

Respuestalipémica

Riobó(2018)18

Restringirunas500kcal/díasobrelaingestahabitual.Delvalorcalóricototal,lasproteínasdebendeaportarel10-20%,lasgrasasun30-40%yloscarbohidratosun40-60%.

Pérdidadeentre0,5-1kgporsemana,sinembargo,sesuelerecuperarelpesoperdidorápidamentealsuspenderladieta.

Malcontrolglucémicoyaumentodelaglucosapostprandialydelainsulinaplasmática.Tambiéndisminuyelasensibilidadalainsulina.

Novalorado.

Valenzuela

(2017)19Dietabajaencarbohidratosparapacientescondiabetesmellitustipo2ysobrepeso.(menosdel45%delvalorca-lóricototal).

Disminuyeenlamayoríadelosestudiossinembargopocoscondiferenciassignificativas.

Laglucemiabasaldisminuyeacortoplazo.LaHba1csere-dujosignificativa-mente,sobre-

Respectoalco-lesteroltotalsé-riconohubocambiossignifi-cativos.

11

AUTOR(año)

PROPUESTADIETÉTICARESULTADOS

PesocorporalRespuestaglucémicos

Respuestalipémica

todo,enlasper-sonascuyasanalí-ticasmostrabanunvalorporen-cimadel7,8%.

Encuantoalniveldelostriglicéri-dos,disminuyosignificativa-menteenvariosestudios.

Hernándezetal

(2015)20

Dietabajaencarbohidratos(menoresa130g/díaomenoral26%delvalorcalóricototal)enpersonasconDMIIentrelos10y24meses.

Disminucióndepesocorporal,sinembargo,alcompararconotrasdietasnoseobservarondiferenciassignificativas.

NosedetectarondiferenciassignificativasenlaHba1c.Enunodelosestudiosseobservóunareducciónenlosprimeros6meses,sinembargo,desparecióalfinaldelestudio.

Enalgunosestudiosseobservóunadisminuciónenlosnivelesdetriglicéridos.

Guess(2018)21

Diferentesmodalidadesdedietasbajasencarbohidratos(menosdel30%delVCT).

Elayunointermitente:Limitanlaingestadecaloríasduranteciertosdíasomomentos.

Engeneraldancomoresultadounapérdidadepesocorporaldel2,5al9,9%

Efectonoconcluyenteenlasensibilidadinsulínica.Laglucemiaserelacionaconlapérdidaponderal.

Novalorado.

Dietasmuybajasenenergía:Menosde800kcal/día.

Seasociaaunamayorpérdidadepesoyunmayormantenimientodedichopeso.

Aumentalasensibilidadinsulínicahepáticayperiférica.Mejorcontroldelaglucemia

Novalorado.

Sellahewa(2017)22

Proponeunadietamuybajaencalorías(<800kcal/día)enpersonasconDMII

Lapérdidadepesopromediofuede13.2kg,variandode4.1a24kg.

LareducciónmediadeHba1cfuedel1,4%(conunareduccióndeentreel0,1yel3,1%endiferentesestudios).Lamayoríadelosestudiosmostraronunadisminuciónsignificativadelaglucemiabasal,manteniéndosehastaelfinaldelestudio.

Todoslosestudiosmostraronunareducciónsignificativaenelcolesteroltotal,manteniéndoseeneltiempoenlosestudiosquerealizaronunseguimiento.

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AUTOR(año)

PROPUESTADIETÉTICARESULTADOS

PesocorporalRespuestaglucémicos

Respuestalipémica

Furmili(2018)23

Ayunointermitenteen3pacientesconDMIImedicadosconinsulina.Elayunoserealizadurantedíasalternosdurante7-11meses.

Lostrespacientesdisminuyeronalrededorde10kgduranteladieta,yentre11y19cmlacircunferenciaabdominal.

LostrespacientesdisminuyeronlaHba1c,variandoentre0,6y4%Respectoalainsulina,dosdelostresparticipantespudieroneliminarcompletamentelosmedicamentosquetomabanparaelcontrolglucémico,elterceroeliminólainsulinayel75%delosantidiabéticosorales.

Novalorado.

4.1. Pesocorporal

Todoslosensayosyrevisionesincluidosenelpresentetrabajomuestranlosbenefi-

ciosdeladisminucióndelpesocorporal.Trasanalizarlosresultadosobtenidos,he-

mospodidoobservarquéaliniciodelasdietasbajasencarbohidratos,confacilidad

sedisminuyeelpesocorporal;sinembargo,alcompararlaconotrasdietas,nosehan

obtenidodiferenciassignificativas.Además,enlamayoríadeellassesuelerecuperar

elpesoperdidoalsuspenderladieta19-20.

Losmejoresresultadossehanobtenidoconlasdietasbajasenenergía,considerando

éstaslasdemenosde800kcal/día.TantoenlarevisióndeGuess21comoenlade

Sellahewa22,basadasenestetipodedietas,hemospodidoobservarunadisminución

depesopromediode13,2kgmantenidoeneltiempo21-22.

Encuantoalayunointermitente,losresultadosobtenidosmuestranunadisminución

ponderaldeentre2,5%y9,5%delpeso corporal.Noobstante,hayque teneren

cuentaquenohaysuficientesestudiosrealizadosacercadeestadieta23.

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4.2. Controlglucémico

Conrespectoalarespuestaglucémico,sehanobservadotantolasdiferenciasenla

glucemiabasalcomoenlaHba1c.Enlasdietasbajasencarbohidratos,sehaobser-

vadounadisminuciónde laglucemiabasalacortoplazo,yunadisminuciónde la

Hba1c,sobretodoenpersonasen lascuales laanalíticapreviamostrabaunvalor

mayoral7,8%,sinembargo,en losestudiosdeseguimientoseobservóqueestos

datos no semantuvieron en el tiempo18-19-20. Sin embargo, en la revisión de Se-

llahewa22,elcualseproponeunadietabajaenenergía,inferiora800kcal/día,sehan

indicadomejores resultados.En relacióncon laHba1c, la reducciónmedia fuede

1,4%,ylaglucemiabasaldisminuyósignificativamentemanteniéndosehastaelfinal

delestudio.

EnelestudiorealizadoporFurmili23sobreelayunointermitente,ladisminuciónde

laHba1cvarioentreel0,6%yel4%.Enesteestudio,seanalizótambiénlaevolución

respectoalosfármacosqueutilizabanparaelcontrolglucémico,trasunatemporada

conestadieta,dosdelospacientespudieroneliminaralcompletodichosfármacos,

eltercerpacientedejódenecesitarlainsulinaypuedoeliminarenun75%losanti-

diabéticosquetomabapreviamente23.

4.3. Controllipémico

Notodaslaspropuestasdietéticasrecopiladasenestetrabajovaloraronlarespuesta

lipémicaasociadaalasdietasprescritas.Respectoalasrevisionesquesíqueloinclu-

yeron,seobservaunaestrecharelaciónentrelasdietasbajasencarbohidratosylos

nivelesdetriglicéridos,yaqueenambasrevisionesdisminuyeronsignificativamente.

Sinembargo,respectoalcolesteroltotalsérico,noseobtuvieronresultadossignifi-

cativos19-20.

EncuantoaladietabajaenenergíaseñaladaporSellahewa22,losresultadosmostra-

ronuna reducciónsignificativaencuantoal colesterol total,manteniéndoseenel

tiempo.

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5. RECOMENDACIONESNUTRICIONALES

Enesteapartadoseresumenlasdiferentesrecomendacionesnutricionalesparapa-

cientesdiagnosticadosdeDMIIopre-diabetestomandocomoreferencialainforma-

ciónobtenidaenlapresenterevisiónbibliográfica.

5.1. Recomendacionesenergéticas

Comohemospodidoobservar,elpesoestádirectamenterelacionadoconelcontrol

diabético,lamayoríadelaspersonasquesufrenestaenfermedadpresentanobesi-

dadosobrepeso,porloqueelprincipalobjetivoalahoradecalcularladietaserála

reduccióndepesomedianteunarestriccióncalórica24.

Cadapacientetendrásusnecesidadesindividualesquedependerándelsexo,latalla,

elpesoylaactividadfísica(duracióneintensidad).Teniendoencuentadichospará-

metros,podemosestimarlaenergíatotalquecadapersonanecesitará.Enlatabla3

seresumenrecomendacionesenergéticasdiariasqueunapersonaadultanecesita

dependiendodesupesocorporalysuniveldeactividadfísica24.

Tabla3.Recomendacionesenergéticas(expresadasenkcal/kg/día)parasujetosadul-

tos,segúnsuIMCyniveldeactividadfísica(modificado).24

IMCNiveldeactividadfísica

alto moderado bajo encamado

Bajopeso(<18,5) 40-45 40 35 20-25

Normopeso(18,5-25) 40 35 30 15-20

Sobrepeso(>25) 35 30 20-25 15

Segúnlosestudiosrevisadospreviamente,enlaspersonasconDMIIquepresentan

obesidadosobrepeso, lasdietasmásefectivassonlasdietasbajasenkilocalorías,

porloqueseránecesariodisminuirentre400-600kcal/díalasnecesidadescalcula-

das.Estetipodeditasapartededisminuirdepeso,ayudanalcontrolglucémico.Se

haobservadoqueapesardenollegaraunIMCdeentre19-25,conunapérdidade

pesodeentre5-10kgseconsigueunagranmejoraanivelglucémicoylipídico,dis-

minuyendotambiénelriesgocardiovascular.Alobtenerunmejorcontrolglucémico,

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confrecuenciahayquedisminuirladosisdelosantidiabéticosoralesydelainsulina,

inclusosepuedellegararetirarloscompletamente24.

5.2. Recomendacionesdecarbohidratos

Trasefectuarlarevisiónbibliográfica,hemospodidoverquelasdietasbajanencar-

bohidratosnopresentandiferenciassignificativascomparadasconotrotipodedie-

tas.SegúnlaADAnoexisteunporcentajefijodecarbohidratosdiarios,yaqueeste

valorpuedevariardependiendodelascostumbresdecadapacienteoelcontrolglu-

cémicoquetengan25.

Encuantoalosalimentosqueaportanestetipodemacronutrientes,losmásreco-

mendablessonlosdeíndiceglucémicoabajocomopuedenserlaslegumbressecas,

loscerealesintegrales,lasverdurasylasfrutasfrescas.Sinembargo,sedesaconsejan

losdeíndiceglucémicoaltocomoelazúcar,lasacarosaoafines(jarabes)25.

5.3. Recomendacionesdeproteínas

Respectoa lasproteínas,nohayestudiosquedemuestrenquelasnecesidadesen

diabéticos tenganque serdiferentesa lasdeunadulto sano,por loque se reco-

miendaunaportedeentre10-20%delascaloríastotalesdiarias24.Elaportedepro-

teínasdebedesertantodeorigenanimalcomodeorigenvegetal.Losalimentosricos

enproteínasanimalessuelenserricosengrasassaturadas,porloquealaspersonas

diabéticasselesrecomiendaqueelaporteproteicoseapreferiblementevegetal.Los

alimentosricosenproteínasvegetalessonlassemillas,losfrutossecos,legumbres

secas,frutossecos,etc24.

5.4. Recomendacionesdegrasas

Porloquecorrespondealasgrasas,elaporteidealdelípidosdebedeconstituircomo

máximoel30-35%delascaloríastotalesdiariasenloquerespectaaindividuoscon

unIMCadecuado.Sinembargo,enlospacientesobesos,enloscualeselprincipal

aSedefinecomocomolarespuestaglucémicaocasionadaporlaingestadeunalimentoencompara-ciónconelpanblanco,elcualsetomacomoreferencia18.

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objetivode ladietaes la reduccióndepeso, se recomienda reducir considerable-

menteelcontenidodegrasastotales24.

Enloreferentealostiposdegrasaquepodemosencontrarenlosalimentos,lasmás

saludablessonlasgrasaspoliinsaturadasymonoinsaturadas.Lasprimeraspodemos

obtenerlasdealimentoscomolosfrutossecos,elaceitedegirasolyelpescadoazul,

encambiolassegundasenelaceitedeoliva,elaceitedegirasolaltooleicoyelagua-

cate.Serecomiendarestringirelconsumodelasgrasassaturadas,lascualespode-

mosencontrarenlosembutidos,lamantequilla,lamargarina,elchocolate,etc.Ac-

tualmentesecuestionaestapropuesta,peroalgunosautoressugierenlimitarelcon-

sumodiariodecolesteroldietéticoaunmáximode300mg24.

5.5. Edulcorantes

Losedulcorantespuedendividirseendosgrandesgrupos,losedulcorantescalóricos

ylosacalóricos.Losprimerossonlosquetienenvalorcalórico,porloquedebende

sercontabilizadosaefectosdelcálculoenergéticodeladieta,enestegrupoencon-

traremoslasacarosaoelazúcarcomún,lafructosayelsorbitol.Lossegundos,losno

calóricosnointerfierenenelcontrolglucémico,porloquealaspersonasdiabéticas

selesrecomiendausarlos,estosseríanlasacarina,elaspartamo,etc24.

Lasacarosaylosalimentosquelacontienennoafectanalaspersonasdiabéticassi

noseconsumeengrandescantidades,sinembargo,hayquetenerencuentaque

debendesersustituidasporotrosalimentosricosencarbohidratosalahoraderea-

lizarelcálculodelvalorenergéticototal24.

Lafructosaeseledulcorantequeencontraremosenlasfrutasyverduras,aligualque

lasacarosanoserecomiendaemplearloengrandescantidades.Apesardequetiene

elmismovalorcalóricoquelaglucosa,produceunamenorelevacióndelaglucemia

basal,porloqueesmásrecomendadaparapacientesdiabéticos24.

Elsorbitolysusderivadosproducenunamenorrespuestaglucémica,sinembargo,

no aportan beneficios en comparación a otros edulcorantes. Puede producir un

efectolaxantesiserealizaunatoconsumodeestos24.

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Respectoalosnocalóricos,lasacarina,porejemplo,apesardeserlamásutilizada,

noserecomiendaconsumirmásde1galdía.Sinembargo,elaspartamo,tieneun

valorcalóricoinsignificanteynotieneefectosadversos24.

5.6. Bebidasalcohólicas

Entrelaspersonasquesufrenestetipodeenfermedad,noserecomiendaelconsumo

debebidasalcohólicasyaquepuedensufrirgraveshipoglucemias.Enelcasodeque

sedecida ingerirlas,deberádeserdeformalimitada,yaquela ingestacrónicade

alcoholempeoraelcontrolglucémicoyaumenta laconcentracióndetriglicéridos,

incrementandoelriesgodeobesidadyneuropatía24.

Paraunamejorcomprensióndelapropuestadietética,seharealizadounapropuesta

detríptico(ANEXO1)dondesehanresumidolasrecomendacionesnutricionalespre-

viamenteexplicadas,juntoconpáginaswebdondelosusuariospodránresolverlas

diferentesdudasquelesvayansurgiendo,ademásdeasociacionesdondeencontra-

ráninformaciónactualizada,folletos,revistas,etc.

6. DISCUSIÓN

Elprincipalobjetivodelpresentetrabajoconsisteenmejorarelcontrolglucémicode

lospacientesdiagnosticadosdelaDMIIyprevenirlaenfermedadenaquellasperso-

nasconaltoriesgodepadecerla.Paraellosehallevadoacabounarevisiónbiblio-

gráficaextensadetodoloconocidohastaelmomentosobreestetema,dondeseha

consideradolanecesidaddeactualizarlasrecomendacionesnutricionalesdirigidasa

lospacientesdiagnosticadosdedichaenfermedadunidoalaimportanciadelaparti-

cipacióndelosprofesionalesdeenfermeríaenestetema.

Delmismomodo,seharealizadounarevisiónde losestudiospublicadoshastael

momentodondesehancomparadolasdiferentesdietaspropuestapordiversosau-

tores.Enteellas,sehanseleccionadolasdietasbajasencarbohidratos,dietasbajas

enenergíayelayunointermitente,conelfindevercomoafectabanalaspersonas

18

conDMII.Lasvariablesquesehantenidoencuentaalahoradeinterpretarlosre-

sultadoshansidoladisminucióndepeso,yaqueesunodelosprincipalesobjetivos

deltratamientoenestospacientes,elvalorglucémicoyelvalorlipémico.

Trasunextensoanálisis,haquedadoreflejadalaimportanciademantenerunoses-

tilosdevidasaludablesquecomprendeunoshábitosalimenticioscombinadosconla

realizacióndeejerciciofísicodeformaregular.Paraello,sehacreadounapropuesta

dietéticadondesehanplanteadounaseriederecomendacionesnutricionalesbasa-

dasenlosresultadosobtenidos,juntoconunapropuestadetrípticodondesehan

expuestodichasrecomendacionesdemanerasintética.Tambiénsehanañadidodi-

ferentespáginaswebyasociacionesdeinterésdondelospacientespodránobtener

informaciónactualizadayresolverdudasquelespuedansurgir.

Comoyasehamencionadopreviamente, laDMIIesunaenfermedadcrónicaaso-

ciadaalaobesidadyahábitosnutricionalesinsalubresy,sinosecontrola,tienecomo

consecuenciagravescomplicacionesquedisminuyendemanerasignificativalacali-

daddevidadequieneslapadeceneinclusopuedenllegaraponerenriesgosuvida.

Teniendoencuentalascaracterísticasdelaenfermedadydadoquelaprevalencia

tantoanivelestatalcomoanivelmundialsigueaumentandosignificativamente,con-

siderolanecesidaddelarealizacióndeestarevisiónbibliográficajuntoconlapro-

puestadietética.

Conelfindedaraconocerlapropuestadietéticaseharealizadounapropuestateó-

ricaqueconsisteenunplandeeducacióndirigidoapacientesdiagnosticadosdeDMII

ypersonasconaltoriesgodepadecerla.Elobjetivodedichaintervenciónsebasaen

lapromocióndehábitosnutricionalessaludablesmedianteladivulgacióndelasre-

comendacionesexpuestas.

Paraello,sehacreadounplandeeducación,elcualvadirigidoaunapoblaciónes-

pecífica,enestecasolospacientesdiagnosticadosdeDMIIyprediabetesdelmunici-

piodeBarañáin,ysellevaríaacabodesdeelcentrodesaluddeBarañáinconlaayuda

desuequipo.

Respectoalasfortalezasdelpresentetrabajo,cabedestacarlaeficaciadelasreco-

mendacionesexpuestas juntoconlaelaboracióndeunplandecuidadosrealizado

19

conelfindeproporcionarlainformaciónrecopilada.Estapropuestateóricasebasa

enuncentrodesaluddondesellevaríaacabomediantelacolaboracióndeunequipo

multidisciplinar,enlaqueparticiparíantantoenfermerascomonutricionistas.

Encuantoalasdebilidades,esnecesariodestacarlafaltadeestudiosalargoplazo

enrelaciónalasdietasmásadecuadasparapacientesconDMII,puestoque,hastala

presentefecha,sonpocoslosestudiospublicadosconresultadosalargoplazo,de-

bidoalafaltadeadherenciaalasdietasporpartedelospacientes.

Parafinalizar,yenbasealoúltimomencionado,laslimitacionesdeesteestudiopue-

denestarrelacionadasconlasdificultadesquelospacientespuedanpresentarala

horadellevaracabolasdietasdemaneracontinuadajuntoconelcumplimientode

lasrecomendacionespropuestas.Respectoalaslíneasdemejoradeesteproyecto

seencuentranantelaposibilidaddeimparticióndelmismo,extenderloaotroscen-

trosdesalud,manteniendounaevaluaciónconstantequenospermita redirigirel

proyectoentodomomento.

7. CONCLUSIONES

Enesteapartadosehanenumeradolasconclusionesobtenidastrasrevisarlalitera-

turadeacuerdoconloindicadoenelapartadodematerialymétodos.

1. Laprevalenciade laDMII sigueaumentandosignificativamenteennuestro

entorno,porloqueesnecesarioactuardesdeelsistemasanitario.

2. Lasactualespolíticassanitariasseorientanhaciaeltratamientodelaenfer-

medadmásquehaciasuprevención,sinembargo,laprevalenciadeestetipo

deenfermedadespodríadisminuirmediantelapromocióndehábitossaluda-

bleseducandoalapoblación.

3. Losestudiosmuestranqueladisminucióndepesoensujetosconriesgode

DMIIayudadeformaconsiderableamantenerunbuencontrolglucémico.

4. Esnecesarioinvestigarlosefectosalargoplazodelasdiferentesdietascon

objetodepersonalizarlasparacadapaciente.

20

8. PROPUESTATEÓRICA

8.1. Introducción

Comoyasehamencionadopreviamente, laDMesunaenfermedadqueconlleva

efectosimportantesenlavidadelospacientesdebidoalascomplicacionesasociadas

alamisma1.Laincidenciadeestaenfermedadhaaumentadodeformasignificativa

enlosúltimosañosdebidoalaumentodelaobesidadenlapoblación2.Actualmente

ennuestropaíssediagnostican386.000casosnuevosalañoyenNavarra,segúnla

AsociaciónNavarradeDiabetes(ANADI),sehandiagnosticado36.000personascon

diabetes,loqueequivaleal6%delapoblación26.

Lamayoríadelaspersonasquesufrenestaenfermedad,estándiagnosticadasdela

DMIIlacualestáligadaaunosestilosdevidapocosaludables.Debidoaestosepro-

ponelautilizacióndeunprogramadeeducacióngrupalconelobjetivodedaraco-

nocerlasrecomendacionesenlapoblacióndiana.

Enestaenfermedad,eltratamientonofarmacológicoesmuyefectivo,sinembargo,

esnecesarioqueelpacienteentienda la fisiologíade laenfermedad juntocon las

estrategiasadecuadaspararesolverlasdudasquelessurjan27.

SegúnlaOMS,laeducaciónsanitariaeslaúnicasolucióneficazparaelcontroldela

diabetesylaprevencióndesuscomplicaciones.Variosestudiosdemuestranlosbe-

neficiosdeestetipodeprogramasenpacientesdiagnosticadosdeDMII27.Estetipo

desesionespuedenofrecersetantodemaneraindividualcomogrupaldependiendo

delascaracterísticasylasnecesidadesdecadapersona.Enestecasosehacreadoun

programagrupalconelfindefavorecerlacomunicaciónentrepacientesypoderco-

nocerdiferentesexperiencias.

8.2. Objetivos

a) Objetivoprincipal

MejorarelcontrolglucémicodelaspersonasdiagnosticadasdeDMIImedianteladi-

fusióndelasrecomendacionesdietéticasmásespecíficasatravésunprogramade

educacióngrupal.

21

b) Objetivossecundarios

• Dotaralapoblaciónseleccionadaconlosconocimientosnecesariosparael

autocontroldeladiabetes.

• Mejorarlacalidaddevidamedianteunadecuadoafrontamientodelaenfer-

medad.

• Disminuirlascomplicacionesderivadasdeunmalcontrolglucémico.

8.3. Materialesymétodos

a) Grupodiana

EstaintervenciónvadirigidaalospacientesdiagnosticadosdeDMII,queacudenal

centrodesaluddeBarañain(Navarra).Dentrodeestegrupo,losagentesdelcentro

seleccionaránlospacientesqueconsiderenquepresentanunamalaadherenciaal

tratamientonofarmacológicodeestaenfermedad.

Tambiénsetendránencuentaciertoscriteriosdeexclusióncomolaspersonasma-

yoresde80años,losquepresentenunafaltadecompromisoalaasistenciaoalguna

incapacidadparaacudiralassesiones.

Seintentaráformarunpequeñogrupo,deentre5y10participantes,dediferentes

edades,deambossexosyconcaracterísticassocioculturalessimilares,conelfinde

favorecerlacomunicaciónentreelloseintercambiarexperiencias.

b) Agentesdelasalud

Esteproyectosellevaráacabograciasalacolaboraciónconelcentrodesaludde

Barañain.Laintervenciónserealizarádemanerainterdisciplinar,yaqueparticiparan

diferentesagentesdesalud,deestamaneraconseguiremosunaintervenciónóptima

lacualconseguiráunmayorimpactoenlosparticipantes.

Laprincipalresponsabledelprogramaseráunadelasenfermerasdelcentrodesalud

deBarañain,juntoconlaayudadeunanutricionista.

Parapoderimplicaralosparticipantes,esfundamentallograrsuconfianzaycredibi-

lidad,porloqueelpersonalqueparticipeenelprogramadeberádecumplirciertas

22

características;Tenerlosconocimientosnecesariosacercadeladiabetesysutrata-

miento,dotardeunashabilidadesyactitudadecuadaparallevaracabounacomu-

nicacióneficazconlosparticipantesytenerunamotivaciónpersonalporeldesarrollo

delproyecto.

c) Recursosmaterialesyeconómicos

Parapoderllevaracaboestaintervención,secuentaconlafinanciacióndelcentro

desaluddeBarañain.Lassesionesseimpartiránenaulasproporcionadasporelcen-

tro,ylasdirigiráunadelasenfermerasdelcentrodesaludjuntoconlaayudadeuna

nutricionista.

Losrecursosmaterialesquesevananecesitarparapoderimpartirlassesionesvana

serlossiguientes:

- Aulaespaciosaconmesasysillas.

- Soporteaudiovisual:proyector,presentacióntipopower-pointconlosejerci-

ciosquesevanarealizar,videoseimágenes.

- Listaconlosnombresdelosparticipantes.

- Folletoinformativosobrelosdiferentestiposdealimentosjuntoconejem-

plosdelosmásrecomendados.(ANEXO1)

- Tablasdeejerciciosdefuerzaflexibilidadyderesistencia(ANEXO3)

- Tabladeobjetivosparafomentarlamotivaciónalahoraderealizarcambios

enloshábitosdevida.(ANEXO4)

- FoliosA4ybolígrafos.

- Cuestionariosparaevaluartantolosconocimientosadquiridoscomoladiná-

micadelassesiones.(ANEXO5)

d) Planificacióndelassesiones

Elprogramaconstaráde4sesiones,cadaunadeellasde1horay45minutosde

duración.Lassesionessellevaránacabounavezporsemana,porlamañanaoporla

tarde,segúnlasnecesidadesdelgrupo,procurandoquetodaslassemanascoincida

elmismodíaylamismahora.

23

En laprimerasesión,sehablarásobre lavisióngeneralde ladiabetes.Elobjetivo

generaldeestasesiónconsisteensituaralospacientesenelentornodeestaenfer-

medadyqueobtenganlosconocimientosbásicosacercadelaDMII.Paraelloserea-

lizarátantounacharlateóricacomoejerciciosgrupalesqueayudenaobtenerdichos

conocimientosdeformamásdinámica.

Lasegundasesióntrataráacercadelaalimentaciónsaludable,conelobjetivodeque

losparticipantesconozcancualesladietamásadecuadaparaunapersonaconDMII

ycomopuedenafectarcadaunodelosalimentosensuorganismo.

Asímismo,latercerasesiónirádirigidaalejercicioylaactividadfísica,yaquejunto

conladietaesunodelosgrandespilareseneltratamientonofarmacológicodeesta

enfermedad.Seexpondrá la importanciade la realizaciónde laactividad físicade

formarutinariaa lavezquesedaránaconocerdiferentes tiposdeejerciciosque

puedenrealizar.

Finalmente,lacuartayúltimasesióniraencaminadahacialarealizacióndecambios

enlosestilosdevida,yaquemantenerunosbuenoshábitosdevidaesfundamental

paraconseguirunadecuadotratamientodeestaenfermedad.Paraellosellevarána

cabodiferentesejerciciosconelobjetivodepotenciarlamotivacióndelospartici-

pantesalahoraderealizarcambiosenlosestilosdevida.Parafacilitarlacompren-

sióndelassesiones,hansidodesarrolladasenelapartadodeANEXO2.

e) Evaluación

Laevaluacióndelprogramasellevaráacaboatravésdeunaseriedecuestionarios

escritosquelosparticipantesdeberánderellenar.Conelfindeevaluarlosconoci-

mientosadquiridosselerealizaraunaseriedepreguntasquedeberándecontestar

aliniciodecadasesión,deestamanerapodremossaberelniveldeconocimientodel

cualpartimos.

Alfinalizarcadaunadelassesiones,losparticipantesdeberánderellenardenuevo

elcuestionarioparapodercompararelniveldeconocimientotantoaliniciocomoal

finalizarlasesión.Enestesegundocuestionario,seañadiránvariaspreguntasacerca

delaorganizaciónyladinámicadelasesión,tambiénseañadiráunapartadodonde

losparticipantespodránsugerirdiferentesactividadesocambiosarealizar.

24

Deestemodopodremosevaluartantolosconocimientosadquiridosenlassesiones

comoladinámicaquesevallevado,parapodermejorarelprogramaenelcasode

quesevolvieraaimpartir.

Alfinalizareltallerporcompleto,serealizaráelseguimientodeformaindividualizada

enlasconsultasdeenfermería,dondeseresolveránlasdudasquevayansurgiendoy

seirácontrolandosilosobjetivosplanteadossevancumpliendoyconvirtiéndoseen

hábitosdeldíaadía.

LoscuestionariossehanañadidoenelANEXO5.

9. ADENDA

EnelmomentodeconcluirlapresentememoriasehapublicadoenlarevistaDiabe-

tesCare(mesdemayo)undocumentodeconsensoparalaterapianutricionaldela

diabetesylaprediabetesenadultos28.Dichodocumentoratificalapropuestadela

ADAalconsiderarquelaterapianutricionalesfundamentalentodoplanparaelma-

nejodeladiabetes.Estaterapianutricionalconsisteeneltratamientodelaenferme-

dadmodificandolaingestadenutrientesodealimentos.Elobjetivodedichaterapia

espromoverpatronessaludablesenfatizandoelconsumovariadodealimentoscon

altovalornutricionalyenracionesapropiadas.Encuantoalasproporcionesdema-

cronutrientesinsisteenquenohayporcentajesidealesdecaloríasprocedentesde

carbohidratos,proteínasylípidos.Noobstante,enalgunoscasospuedenestarindi-

cadaslasdietasmuybajasencarbohidratos,perosiempredeberáverificarseindivi-

dualmentesueficaciaytolerancia.Respectoalafibradietética,sedebeinsistiren

queestaprocedadelconsumodealimentospocoprocesados(legumbressecas,ver-

duras,frutasycerealesintegrales).Ahorabien,noseobservanbeneficiosadicionales

cuandolaingestadiariasuperalos50g.Enrelaciónconelíndiceglucémico,yaunque

depotencialinterésparalospacientesdiabéticos,nohaypruebassuficientesdeque

tengaefectoenlosnivelesdeglucosabasalnideHbA1c.

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10. AGRADECIMIENTOS

Enprimer lugar,megustaríaagradecerami tutorDonFranciscoClemente Ibáñez

Moyaporguiarmeyasesorarmealolargodeesteproyectoyporladisponibilidady

eltiempoinvertido.

Asímismo,agradeceralaUniversidadPúblicadeNavarrapordarmelaoportunidad

decursarestegrado,yalosprofesoresquenoshanayudadoaadquirirlosconoci-

mientosnecesariosparaeldíademañana.

Finalmente,megustaríaagradecertantoamifamiliacomoamisamigos,yaquehan

sidounapoyofundamentalduranteestosaños,graciasporhaberestadoamilado

díaadía.

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26

9) CrespoC,BrosaM,SoriaJ.A,etal.Costesdirectosdeladiabetesmellitusydesuscomplica-cionesenEspaña(EstudioSECCAID:SpainestimatedcostCiberdem-CabimerinDiabetes).AvancesenDiabetología.2013;29(6):182-189Disponibleen:https://www.fundaciondiabe-tes.org/upload/articulos/113/Diabetes_Cost_Crespo_2013.pdf

10) AmericanDiabetesAssociation.Hiperglucemia-Marzo2015Disponibleen:

http://www.diabetes.org/es/vivir-con-diabetes/tratamiento-y-cuidado/el-control-de-la-glu-cosa-en-la-sangre/hiperglucemia.html

11) AmericanDiabetesAssociation.Hiperglucemia–Marzo2015Disponibleen:

http://www.diabetes.org/es/vivir-con-diabetes/tratamiento-y-cuidado/el-control-de-la-glu-cosa-en-la-sangre/hiperglucemia.html

12) Alfaro,J.J,Quílez,R.P,Martínez,A.B,Gonzalvo,C.Complicacioneshiperglucémicasagudasdeladiabetesmellitus:cetoacidosisdiabéticayestadohiperosmolarhiperglucémico.Medi-cine-ProgramadeFormaciónMédicaContinuadaAcreditado.2012;11(18):1061-1067.

13) EzkurraP.Guíadeactualizaciónendiabetesmellitustipo2.FundaciónredGDPS.2017;2(1):9-13.

14) EzkurraP,EtxeberriaA,IdarretaI,etal.Protocolosobremanejodeladiabetesmellitustipo2.FormaciónMédicaContinuadaenAtenciónPrimaria–abril2015

15) AmericanDiabetesAssociation.STANDARDSOFMEDICALCAREINDIABETES–2019Journal

ofClinicalandAppliedResearchandEducation.2019;37(1):11-34.

16) GrupodeEstudiodelaDiabetesenAtenciónPrimariadeSalud(GEDAPS)delaSocietatCa-talanadeMedicinaFamiliariComunitària.Diabetesmellitustipo2:Protocolodeactuación.2019.

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23) FurmliS,ElmasryR,RamosMyFungJ.Therapeuticuseofintermittentfastingforpeoplewithtype2diabetesasanalternativetoinsulin.BMJCaseRep2018.

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12. ANEXOS

12.1. ANEXO1:RecomendacionesnutricionalesparalaDMII

28

29

¡NOTEOLVIDES!

Enladiabetesladieta

juegaunpapelmuy

importante,peroes

necesariocombinarlacon

larealizacióndeactividad

físicadeformahabitual.

Páginaswebdeinterés:

http://www.sediabetes.org/

http://www.diabetes.org/

30

31

12.2. ANEXO2:Planificacióndelassesiones

Tabla4:Planificacióndelasesión1.(Elaboraciónpropia).

SESIÓN1:VISIÓNGENERALDELADIABETES

OBJETIVO CONTENIDO METODOLOGÍA TIEMPO

Conoceralosmiembrosdelgrupoylograrlacohesión

grupal.

Presentación de los miembros yexplicación de los aspectos como elcompromiso a la asistencia y laconfidencialidaddelostemastratados.

Técnicaexpositiva 10´

Conocerelcontenidodecadasesión.

Dinámica del programa y contenidogeneraldelassesiones.

Técnicaexpositiva 10´

Evaluarlosconocimientos

previos.

Cuestionario acerca de losconocimientos que los participantestienenantesdeiniciarlasesión.

Cuestionarioescrito 5´

Obtenerlosconocimientos

básicosacercadeladiabetes.

Concepto de la diabetes mellitus y sufisiopatología.

Diferenciarlostiposdediabetes.

Complicacionesasociadas.

Charlateóricayparticipativa

30´

Conocerlarealidadsobreladiabetesydesmentirlosdichosmásexpandidosenla

sociedad.

Se expondrán 7 situaciones o dichosrelacionadosconladiabetes.Engrupos,deberándedecirsicadaunadelasfrasesesunmitoounarealidad.

Puesta en común del ejercicio ycorrección.

Ejerciciogrupal.(Dosgruposde3

miembrosyunode4miembros)

20´

Identificarlasemocionespersonalesy

aprendercómoafrontarlas.

Sentimientos y emociones frente a lasituación de enfermedad ymétodos deafrontamiento.

Experienciaspersonalesdelosparticipantes

20´

Evaluarlosconocimientosobtenidosyladinámicadela

sesión.

Cuestionario acerca de losconocimientos adquiridos y la dinámicadelasesión.

Cuestionarioescrito 10´

32

Tabla5:Planificacióndelasesión2.(Elaboraciónpropia).

SESIÓN2:ALIMENTACIÓNSALUDABLEYEQUILIBRADA

OBJETIVO CONTENIDO METODOLOGÍA TIEMPO

Recordarlasesiónanterioryconocerelcontenidodeestase-

sión.

Pequeñoresumendelovistoeldíaante-rior.

Breve explicación de lo que se verá enestasegundasesión.

Técnicaexpositiva 10´

Evaluarlosconoci-mientosprevios.

Cuestionarioacercadelosconocimientosquelosparticipantestienenantesdeini-ciarlasesión.

Cuestionarioescrito 5´

Conocerlosdiferen-tesmacronutrientesyalimentosnecesa-

rios.

Diferenciación de los macronutrientes,carbohidratos, proteínas y grasas juntocon ejemplos de alimentos más reco-mendadosdecadagrupo.(ANEXO1)

Charlateóricaypar-ticipativa

20´

Conocerlacantidadyeltipodealimentosmásrecomendados.

Porcentajedelaingestarecomendadadecadagrupo.

Pirámidedealimentosyfrecuenciaconlaqueserecomiendaingerircadaalimento.

Charlateóricaypar-ticipativa

20´

Ponerenprácticalosconocimientosadqui-ridospreviamente.

Diseñodeunadietaparapersonasdiabé-ticas, teniendo en cuenta todo lo expli-cadopreviamente.

Puesta en comúnde las diferentes pro-puestasdietética.

Ejerciciogrupal.(Dosgruposde3

miembrosyunode4miembros)

25´

Conocerlosbenefi-ciosdeunaalimenta-

ciónsaludable

Beneficiosdeunaalimentaciónsaludableycomocontribuyeenpacientesdiabéti-cos.

Charlateóricaypar-ticipativa

15´

Evaluarlasesión Cuestionarioacercadelosconocimientosadquiridosyladinámicadelasesión.

Cuestionarioescrito 10´

33

Tabla6:Planificacióndelasesión3.(Elaboraciónpropia).

SESIÓN3:ACTIVIDADFÍSICA

OBJETIVO CONTENIDO METODOLOGÍA TIEMPO

Recordarlasesiónanterioryconocerelcontenidodeestase-

sión.

Pequeñoresumendelovistoeldíaante-rior.

Breve explicación de lo que se verá enestasegundasesión.

Técnicaexpositiva 10´

Evaluarlosconoci-mientosprevios.

Cuestionarioacercadelosconocimientosquelosparticipantestienenantesdeini-ciarlasesión.

Cuestionarioescrito 5´

Conseguirqueconoz-canlosbeneficiosdelaactividadfísica

parasuenfermedad.

Beneficiosdelarealizacióndeejerciciofí-sico de forma habitual y como fomen-tarloenlasactividadesdelavidadiaria.

Consecuenciasdemantenerunavidase-dentariaycómopuedeafectaraunaper-sonacondiabetes.

Charlateóricaypar-ticipativa.

20´

Conocerloscompo-nentesfísicosdela

salud.

Componentes físicos de la salud comoporejemplolaresistenciacardiorrespira-toria,lafuerzaylaflexibilidadjuntoconejemplos de ejercicios para entrenarcadaunodeellos.

Charlateóricaypar-ticipativa.

15´

Poneradisposicióndelpacientelashabi-lidadesnecesariaspararealizardichosejerciciosdeforma

autónoma.

Ponerenpráctica losejerciciosmencio-nados previamente explicando y ayu-dando a realizar los ejercicios de formaadecuada.

Ejerciciosprácticos. 45´

Evaluarlasesión Cuestionarioacercadelosconocimientosadquiridosyladinámicadelasesión.

Cuestionarioescrito 10´

34

Tabla7:Planificacióndelasesión4.(Elaboraciónpropia).

SESIÓN4:CAMBIOSENELESTILODEVIDA

OBJETIVO CONTENIDO METODOLOGÍA TIEMPO

Recordarlasesiónanterioryconocerelcontenidodeestase-

sión.

Pequeñoresumendelovistoeldíaante-rior.

Breve explicación de lo que se verá enestasegundasesión.

Técnicaexpositiva 10´

Evaluarlosconoci-mientosprevios.

Cuestionarioacercadelosconocimientosquelosparticipantestienenantesdeini-ciarlasesión.

Cuestionarioescrito 5´

Conocerlosestilosdevidasaludables.

Explicacióndequesonlosestilosdeviday como pueden afectar a una personadiabética.

Charlateóricaypar-ticipativa.

15´

Conocerlosmétodosparalograrunosesti-losdevidamássalu-

dables.

Explicar diferentes técnicas y métodosquepuedenayudaramodificarlosestilosdevida.

Charlateóricaypar-ticipativa.

15´

Poneradisposicióndelpacientediferen-testécnicasderelaja-ciónparaquepuedarealizarlasdeforma

autónoma.

Enseñaryrealizardiferentestécnicasderelajaciónparalograrelmanejodelaan-siedadypoderrealizarlassiprecisan.

Explicaciónyejerci-ciopráctico.

15´

Crearunosobjetivospersonalesqueayu-denamodificarsusestilosdevida.

Plantearseyescribirdiferentesobjetivosespecíficosyacortoplazorespectoa ladietayalaactividadfísica.

Puesta en comúnde los objetivos plan-teaos.

Ejercicioindividual. 20´

Potenciarlamotiva-ción.

Crearunatabladeobjetivosdondecadadíatenganquemarcarsisehacumplidoonocadaunodelosobjetivos.

Ejercicioindividual 10´

Evaluacióndetodaslassesiones.

Conocerlospuntosdébilesdelprogramayconocersugeren-ciasparamejorarlo.

Cuestionarioacercadelosconocimientosadquiridosdurantetodoelprograma.

Cuestionarioacercadelaorganizaciónyladinámicadetodaslassesiones.

Cuestionarioescrito 15´

35

12.3. ANEXO3:Tablasdeejercicio

Tabla8:Explicacióndelosejerciciosdefuerza.(Elaboraciónpropia).

EJERCICIOSDEFUERZA

Sentadillas:

Depieconlospiesalinea-dosconloshombros,fle-xionarlasrodillashastaquedarsesentadoenelaireyvolverasubir.

2seriesde15repeticiones

Flexiones:

Tumbadoconlosbrazosestiradosyapoyadosenunbanco,flexionarlosco-doshastabajaralbancoy

volverasubir.

2seriesde10repeticiones

Elevacióndepelvis:

Tumbadohaciaarribaconlasrodillasflexionadas,le-vantarlapelvisconfuerza

ybajarpocoapoco.

2series15repeticiones

Subidaabanco:

Depieenfrentedeunbanco,subirybajaralter-

nandolaspiernas.

2series15repeticiones

Elevaciones:

Sentadoconunacargali-geraencadamanoalaal-turadelpecho,elevarlascargassimultáneamenteporencimadelacabeza.

2series10repeticiones

Plancha:

Tumbadohaciaabajo,apoyandolapuntadelospiesyloscodosenel

suelo,mantenerdurante1minutoesapostura.

2series

36

Tabla9:Explicacióndelosejerciciosdeflexibilidad.(Elaboraciónpropia).

EJERCICIOSDEFLEXIBILIDAD

Sentadosconlaspiernasabiertasylaespaldarecta,inclinarseatocarlapuntadelpieconlamanocontra-riaymantener10segun-

dos.

2seriesacadalado

Tumbadohaciaarriba,hayquellevarunadelasrodillasalpechodejandolaotraestiradasobrelasuperficieymantener15

segundos.

2seriesconcadapierna

Conlasmanosapoyadasenlapared,undelaspiernasadelanteconlarodillaalgoflexionada,estirarlaotrapiernaha-ciadetrásymantener15

segundos.

2seriesconcadapierna

Tumbadohaciaarriba,ha-cerfuerzaconlosbrazosy

piernasendirecciónopuestaalargandolaes-paldalomáximoposible,mantener15segundos.

2series.

Depie,estirarlosbrazoshaciaarribaconlasma-nosentrelazadasyman-

tener15segundos.

2series

Depie,llevarunodelosbrazoshaciaatrásyhaciaabajoporencimadelacabezaconayudadel

otrobrazoymantener10segundos.

2seriesconcadabrazo.

37

12.4. ANEXO4:Cambiosenloshábitosdevida

Enunadelassesioneslosparticipantesdeberándeescribirlosobjetivosqueseplanteenacortoplazo,yduranteunmesdeberánderellenarlos

díasquehayancumplidodichosobjetivos,ydejarlacasillaenblancoenelcasodenocumplirlos.

Tabla9:Ejercicioparaelseguimientodehábitos.(Elaboraciónpropia).

Objetivos: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

38

12.5. ANEXO5:Cuestionariosdeevaluación

Tabla10:Encuestadeconocimientosparalasesión1.(Elaboraciónpropia).

SESIÓN1:VISIÓNGENERALDELADIABETES

1ª Unpesomáselevadodelonormalpuedeserlacausadepadecerdiabetestipo2.

SI NO

2ª Ladiabetespuedoocasionarcomplicacionesen lasalud,peronosonmuygraves.

SI NO

3ª Ladiabetestipo1yladiabetestipo2solosediferencianporlaadministraciónonodeinsulina.

SI NO

4ª Controlarmipesopuedeayudaracontrolarladiabetes. SI NO

5ª Sidejodecomerazúcardejarédetenerdiabetes. SI NO

6ª Ladiabetessolosepuedecontrolarconmedicamentos. SI NO

Tabla11:Encuestadeconocimientosparalasesión2.(Elaboraciónpropia).

SESIÓN2:ALIMENTACIÓNSALUDABLEYEQUILIBRADA

1ª Esposibledisminuirdepesosolamenteconreducirlacantidaddecomida.

SI NO

2ª Evitarlasfriturasylassalsasayudasignificativamenteatenerunpesosaludable.

SI NO

3ª Disminuyendoelconsumodeazúcarydedulcespodemosdisminuirdepeso.

SI NO

4ª Espreferibleingeriraceitesvegetales(oliva,maíz,girasol)frentealasmantequillasymargarinas.

SI NO

5ª Losalimentosquemásenergíaaportananuestroorganismosonlascarnesypescados.

SI NO

6ª Paradisminuirdepesoesnecesariomantenerunadietaequilibrada.

SI NO

39

Tabla12:Encuestadeconocimientosparalasesión3.(Elaboraciónpropia).

SESIÓN3:ACTIVIDADFÍSICA

1ª Paraunbuencontroldiabéticoes igualdeimportantelarealizacióndeejerciciofísicocomolaalimentación.

SI NO

2ª Las actividades más recomendadas para las personasdiabéticassonlasdeintensidadmediacomopuedenserirapasearolanatación.

SI NO

3ª Silasactividadessondealtaintensidadayudanaunbuencontroldeladiabetes.

SI NO

4ª Essuficienteconiralgimnasiotodaslassemanasyrealizarejerciciosdefuerza.

SI NO

5ª Si los ejercicios no se realizan de forma adecuada nospodemosdañarolesionar.

SI NO

6ª Pararealizarejerciciofísicodeformahabitualesnecesariotenermuchotiempolibre.

SI NO

Tabla13:Encuestadeconocimientosparalasesión4.(Elaboraciónpropia).

SESIÓN4:CAMBIOSENELESTILODEVIDA

1ª Una vez que se ha interiorizado un hábito es imposiblecambiarlo.

SI NO

2ª Mantenerunosestilosdevidasaludablespuedenayudaraprevenirycontrolarmuchasenfermedades.

SI NO

3ª Hay que realizar 3 comidas consistentes al día y nopicotearentrehoras.(Desayuno,comidaycena).

SI NO

4ª No desayunar puede ayudar a perder peso, ya que serealizaunacomidamenosaldía.

SI NO

5ª Establecerunosobjetivosespecíficosyacortoplazopuedeayudaramotivarnosyarealizarpequeñoscambioseneldíaadía.

SI NO

6ª Existendiferentesmétodosytécnicasquepuedenayudaralograrcambiosenloshábitosdevida.

SI NO

40

Tabla14:Encuestadesatisfacción.(Elaboraciónpropia).

1.) ¿Creesqueestetallertehaaportadonuevosconocimientos?

2.) ¿Piensasquelaslametodologíayladinámicaquesehallevadoacabohasidolamásapropiada?

3.) ¿Hayalgoquetehubieragustadoaprenderquenosehamencionadoenningunadelassesiones?

4.) ¿Detodoloquehasaprendidoquetehaparecidolomásrelevante?¿Creesqueselehadadolaimportanciaquesedebería?

5.) ¿Hayalgoqueañadiríasoeliminaríasdelprograma?