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Spondylodiszitis
T. HüfnerUnfallchirurgische Klinik
58. Unfallseminar06.12.2008
Unfallchirurgische KlinikProf. Dr. C. Krettek,FRACSwww.mhh-unfallchirurgie.de
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„Bettelnde Bosse: Die Chefs von General Motors, Ford und Chrysler brauchen 34 Milliarden Dollar“ (www.tagesschau.de vom 5.12.08)
• US Senatanhörung 4.12.08
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Definition Spondylitis und Spondylodiszitis?
• Spondylitis: Osteomyelitis der Wirbelsäule von Abschlussplatten ausgehend; sekundär aufBandscheibe übergreifende Infektion und WK-Destruktion
• Spondylodiszitis: primär von der Bandscheibe aus- gehende und auf den Wirbelkörper übergreifendeInfektion und Destruktion
Aber: da zeitliche Abfolge bei Diagnosestellung häufig unklar, in der Praxis gel. synonym verwendet
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Pathologie
www.kgu.dewww.kgu.de
BewegungssegmentBewegungssegment
BWS/LWS>>HWSBWS/LWS>>HWS
InfektionInfektion
DestruktionDestruktion
InstabilitInstabilitäätt
MyelonaffektionMyelonaffektion
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Pathologie
www.kgu.dewww.kgu.de
Cave: Senkungsabszesse (v.a. TBC), Psoas Cave: Senkungsabszesse (v.a. TBC), Psoas SymptomatikSymptomatik
Coxitis: Spondylodiscitis ausschliessen!Coxitis: Spondylodiscitis ausschliessen!
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Spondylodiszitis
• Spezifisch: tuberkulös• Unspezifische Spondylodiszitis: andere Erreger
v.a. Bakterien, Pilze, gel. Parasiten
• Häufigste Erreger1: - Staph. aureus (36%) - E. coli (23%) - S. sanguis ( 8%)
• Abzugrenzen: die „primär chronische“ Spondylitis/ Spondylodiszitis (steril, „rheumatisch“)
1 Nolla JM, 2002
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Wie kommt es zur Spondylodiszitis? Infektionswege
• endogen = durch hämatogene Streuung, sowohl arteriell als auch venös
• exogen = durch operativen Eingriff oder wirbelsäulennahe Injektionen
• selten lymphogen• selten per continuitatem
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Epidemiologie
• Inzidenz der unspezifischen S. beträgt 1 : 250.00012
• 3-5% der Osteomyletiden3
• Häufig 5. und 7. Lebensjahrzehnt3
• Männer 3x > Frauen betroffen3
• Operatives Infektionsrisiko:• 0,1 bis 0,6 % bei mikrochirurg. Eingriffen• 1,4 bis 3% bei makrochirurg. Eingriffen3
• Exogene S. ca. 10-15%3
1 Cramer J 2003, 2 Frangen TM, 2006, 3 Sobottke R, 2008
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Warum kommt es zur Spondylodiszitis? Prädispositionsfaktoren
• Alter• Multimorbidität• Diabetes mellitus• Herz-/Kreislauferkrankungen• Niereninsuffizienz• Rheuma und Tumorerkrankungen• Immunsuppression, HIV, Hepatitis• Wirbelsäulen- oder viszeralchirurgische Eingriffe
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Wie erkennt man die Spondylodiszitis? Klinische Untersuchung
• Neurologische Auffälligkeiten
• Fehlstellung
• Fersenfall- /Stauchungsschmerz
• Lokaler Druckschmerz
• Schonhaltung: Schonung ventraler WS-Anteile
• Inklination, Hüftbeugung ist schmerzhaft (Psoas)
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Wie erkennt man die Spondylodiszitis? Labor
• CRP-Erhöhung
• BSG-Erhöhung
• Leukozytose nicht obligat!
• bei chronischem Verlauf Labor u. U. nicht auffällig!
Sobottke R, 2008
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TED: Welches MRI zeigt eine Spondylodiscitis? 1
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Wie erkennt man die Spondylodiszitis? Bildgebende Verfahren
• Röntgen: in der Frühphase meist unauffällig, auch im Verlauf wenig spezifische Veränderungen
• M, 45 J, Rückenschmerzen
• Keine Risikofaktoren
• CRP 300 mg/l
2 M
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Wie erkennt man die Spondylodiszitis? Bildgebende Verfahren
• MRT: Verfahren der Wahl, gute Darstellung der Ausbreitung in die Weichteile
• Ausschluss:Weitere spinale HerdeSenkungsabszesse
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MRI: Differenzialdiagnosen
• Erosive Osteochondrose• Osteoporotische/ pathologische Fraktur• Tumor• Spondylarthritis ankylosans• Morbus Scheuermann
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Wie erkennt man die Spondylodiszitis? Bildgebende Verfahren
• CT: Sensitivität und Spezifität geringerBessere Darstellung knöcherne DestruktionKM: gute Darstellung paravertebraler Abszedierungen
• CT gesteuerte Punktion: ggf. Drainageneinlage
• PET: hohe Sensitivität, gute Diskriminierung gegen maligne Prozesse
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Wie beweist man die Spondylodiszitis? Erregernachweis
• Blutkultur: geringster Aufwand, mindestens 2-3 BK- Paare: bis 70% Erregernachweis, wenn zuvor keine Antibiose1!• CT-gesteuerte Feinnadelbiopsie:
Vorteil: ermöglicht Drainageeinlage in gleicher Sitzung Nachteil: wenig Material, nur 50% Erregernachweis2,3
• Intraoperative Probeentnahme: sicherste Methode, Nachweisrate ca. 75%2,3
1 Nolla JM, 2002 2 Frangen TM, 2006, 3 Sobottke R, 2008
•• Erregernachweis ist eminent fErregernachweis ist eminent füür weitere Behandlungr weitere Behandlung•• mmööglichst keine Antibiose vor Erregerdiagnostikglichst keine Antibiose vor Erregerdiagnostik•• ggfs. Antbiotikapause erwggfs. Antbiotikapause erwäägen!gen!
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Therapie - Grundprinzipien
• Konservativ: Antibiose
• Interventionell: Drainage
• Operativ:• Debridement• ggfs. Dekompression• ggfs. Stabilisierung
• keine Leitlinien• keine prospektiven randomisierten Studien
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Konservative Therapie
Indikationen:• wenig Schmerzen, keine Neurologie• wenig Destruktion• schlechter Allgemeinzustand (relativ)
Vorgehen:• ggf. initiale Drainageneinlage• Antibiose 6 Wochen bis 6 Monate123 nach Antiobiogramm,
ohne Keimnachweis z.B. Fosfomycin4, Linezolid (MRSA)• ggf. Orthese• Risiko: bis 50% Pseudarthrosen123, Gibbus, Schmerzsyndrom
1 Cramer J 2003, 2 Frangen TM, 2006, 3 Sobottke R, 2008 4, Stoeckl B, 2005
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Bsp. Konservative Therapie
W, 70 J, IDDM, Z.n. OS Amputation, Wenig Schmerzen, keine NeurologieCT gest. Biopsie: Staph. Aureus, 5 Monate Clindamycin, CRP 5mg/l
3M 5M
Wie behandelt man die Spondylodiszitis? Therapie – operativ
Indikationen: Instabile Wirbelsäule• Neurologie und/oder nicht beherrschbare Schmerzen• Sepsis• Instabilität• (drohende) Deformität• Intraspinale Raumforderung• Versagen der konservativen Therapie
1 Cramer J 2003, 2 Frangen TM, 2006, 3 Sobottke R, 2008 4, Stoeckl B, 2005
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Wie behandelt man die Spondylodiszitis? Therapie – operativ
•Debridement•Drainage•Stabilisierung i. d. R. ventral und dorsal
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Wie soll operiert werden? OP-Prinzipien
• Radikales Debridement• Stabilisierung/ Fusion • Titanimplantate • Ein- oder mehrzeitig• Ventral, dorsal oder kombiniert• Minimal-invasiv / endoskopisch: befundabhängig
Wie soll operiert werden? OP-Prinzipien
•M 45 J•Septisch•Neurologie ASIA 2
3 J
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Bsp. Spondylodiscitis und Aortendefekt
• M, 40 J, posttraum. Gibbus und Querschnitt ASIA 0• Auswärtig: Ventrale Stabilisierung
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Bsp. Spondylodiscitis und Aortendefekt
• Vorstellung 3 M postop: Kreislaufinstabil• Stenteinlage
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Bsp. Spondylodiscitis und Aortendefekt
• CRP 400 mg/l, Nachweis MRSA in mediastinalem Hämatom• Revision, dorsale Laminektomie, Stabilisierung• Implantatentfernung ventral, Zementspacer
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Bsp. Spondylodiscitis und Aortendefekt
• Revision, Implantatentfernung, Zementspacer
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Bsp. Spondylodiscitis und Aortendefekt
• Aorten-Homograft
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Literatur: Ergebnisse• 70-76% Besserung präoperativer motorischer Defiziten12
• 75% Wiederherstellung Gehfähigkeit bei akutem Querschnitt 2
• Deutlich eingeschränkte Lebensqualität
• Signifikant höhere Lebensqualität nach operativer Therapie1
• Schnellere Ausheilung nach endoskopischem Vorgehen3 (?)• Rezidivrate 0-7%4 , 32%5
• Letalität bis 12%5
1Wörtgen C, 2006 2Lerner T, 2005 3Özdemir S, 2008 4Sobottke R, 2008, 5Karadimas EJ, 2008
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Was muss man wissen? Take home message
• Symptome erkennen, MRI, Labor• Sept. Coxitis: Senkungsabszesse ausschließen• Keimnachweis wichtig• Antibiose konsequent• Stabile WS: Drainage• Instabile WS (Schmerz, Neurologie):
• operatives Debridement + Stabilisierung• Deutliche neurologische Besserung möglich
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