Update M. Crohn – C. ulcerosa Von Steroiden bis zu Biologicals: Wirkung, Wunsch und Wirklichkeit...

Update M. Crohn – C. ulcerosa

Von Steroiden bis zu Biologicals:

Wirkung, Wunsch und Wirklichkeit

Prof. Adrian Schmassmann Chefarzt, LKS, Medizinische Klinik, Sursee

Wirkung• Anti-inflammatorisch

Wunsch• Heilung • Anhaltende Remission• Keine Medikamenten Nebenwirkungen• Verlangsamung der Krankheitsprogression

Wirklichkeit• Heilung nicht möglich• Häufig Rezidive• Relevante Medikamenten Nebenwirkungen

Therapieziele

Remission induzierenRemission erhalten

Heilung der MukosaKrankheitsprogression verlangsamenKomplikationen verhindern

Lebensqualität verbessern

Steroid Einnahme reduzieren/stoppenHospitalisation und Chirurgie verhindern

Ernährungszustand normalisieren

Kortikosteroide

5-ASA

Azathioprin

Metronidazol

Biologicals

Robbie Williams: Feel

Spezifische

Patientenwünsche

Hohe intellektuelle und

emotionale Anforderungen

an Ärzte

Patienten leben sehr

unterschiedlich mit

der Krankheit

Management basiert auf Schweregrad

Schwer

Moderat

Mild

OP

Biologicals

IV Therapie

Biologicals

AZA / 6-MP / MTX

Prednisolon / Budesonid

Metronidazol (MC: Fisteln)

5-ASA (UC: topisch und/oder oral)

Krankheit, Lokalisation, Befallsmuster, Aktivität

Krankheit• M. Crohn (MC)• C. ulcerosa (UC)• Indeterminate Colitis

Lokalisation• C. ulcerosa: Rektum, linksseitig, Pancolitis• M. Crohn: Dünndarm, Dickdarm, perianal, oberer GIT

Befallsmuster (M. Crohn)• Entzündlich, obstruierend, penetrierend/fistulierend

Aktivität• Klinik, Endoskopie, Radiologie, Labor

Rauchen

M. Crohn: Stoppen

C. ulcerosa: Meist Nicht-Raucher-Krankheit

Kortikosteroide

Wirkung:

Wunsch:

Wirklichkeit:

Positionierung:

Gute Ansprechrate

Weniger Nebenwirkungen

Viele Nebenwirkungen

Kein Schutz vor Rezidiven !

Mittelschwere bis schwere Schübe bei MC und CU

5-ASA

Wirkung:

Wunsch:

Wirklichkeit:

Positionierung:

Rezidiv-prophylaktische Wirkung

Induktion bei leichten Schüben

(vor allem bei C. ulcerosa)

Stärkere Wirkung

Viele Tabletten über lange Zeit

Leichte Exazerbation bei CU

Rezidivprophylaxe bei CU

Kaum wirksam bei MC

(Budesonid > 5-ASA)

Azathioprin, 6-MC, Methotrexat

Wirkung:

Wunsch:

Wirklichkeit:

Positionierung:

Gute rezidiv-prophylaktische

Wirkung

Rascher Wirkungseintritt

Wenig Nebenwirkungen

Langsamer Wirkungseintritt

Unverträglichkeit: 9-28%

Rezidivprophylaxe bei MC und

CU (falls 5-ASA nicht genügt)

Immunmodulation

Azathioprin: 1.5-2.5 mg/kg

6-Mercaptopurin: 0.75-1.25 mg/kg

Methotrexat 25 mg / Woche für 16 Wochen

dann 15 mg / Woche

Metronidazol

Wirkung:

Wunsch:

Wirklichkeit:

Positionierung:

Wirksam bei MC und

perianaler Fistelkrankheit

Weniger Nebenwirkungen

Schlechte Langzeitverträglichkeit

Kaum wirksam bei CU

MC und perianale Fistulierungen

(häufig kombiniert mit Azathioprin und Biologicals)

Biologicals

Wirkung:

Wunsch:

Wirklichkeit:

Positionierung:

Gute Ansprechrate im Schub (80%)

Gute Rezidivprophylaxe

Geringerer Preis

Höhere Langzeitansprechrate

Nebenwirkungen, Wirkungsverlust

Unklare Langzeitsicherheit

Schwere, bzw. Therapie-resistente

Verlaufsformen (MC > CU)

Therapie der MC und CU: Hauptunterschiede

5-ASA:

Steroide:

AZA, 6-MP, MTX:

Metronidazol:

Biologicals:

CU: 5-ASA Induktion + Erhaltung

topisch und/oder systemisch

Bei MC und CU wirksam

CU: Budesonid Einläufe

Bei MC und CU wirksam

Bei MC speziell wichtig

MC mit perianalem Fistelleiden

MC und CU mit schwerem Verlauf

Biologicals: Indikation

CD:

UC:

Systemische

Manif. der CED:

Refraktärer oder fistulierender

oder Steroid-abhängiger M. Crohn

Akute und schwere oder

chronisch refraktärer C. ulcerosa

Pyoderma gangrenosum,

Spondylarthritis, Uveitis, etc.

Biologicals

Kontraindikationen

Aktiver Abszess, intestinale Obstruktion

V. a. Tuberkulose

Multiple Sklerose

Zustand nach Lymphom

Mögliche Indikationen in der Zukunft:

Erstlinientherapie

Postoperative Prophylaxe

Refraktäre Pouchitis

Indeterminate Colitis

Biologicals: Neue Medikamente ?

Anti-TNFα ist nicht Anti-TNFα

Anti-TNF Biologicals

Biological TNFNeutrali-sation

Apoptosis Gabe Halbwerts-zeit

Interval zwischen Injektionen(Wochen)

Infliximab + + IV 10 8

Adalimumab + + SC 12-14 2

Certolizumab + - SC 14 4

Anti-TNFα: Langzeit Remissionserhaltung beim M. Crohn

Infliximab Adalimumab Certolizumab

Infliximab - Therapieprobleme

Infusionsreaktionen nach Infliximab

Akut (< 24 h)

IgE vermittelt• BD-Abfall• Fieber• Urticaria

Nicht IgE vermittelt• Nausea/Erbrechen• Atemnot• Flushing

Verzögert (> 48 h)

Serum-Krankheit• Myalgie• Fieber• Ausschlag

Andere• Arthralgie• Lupus eryth.• Virales Syndrom

“Take Home” Messages

TNF-Hemmer: Fazit für die Praxis

TNFα Hemmer bewirken eine potente

Verbesserung der Entzündung und

Fistelproblematik bei kompliziertem M. Crohn und

C. ulcerosa, die durch Wiederholungstherapie

auch erhalten werden kann und ermöglichen eine

signifikante Steroidreduktion.

Beim M. Crohn sind Adalimumab und

Certolizumab wirksam nach Infliximab Versagen.

Effektivität und Nebenwirkungen der drei TNF

Hemmer sind vergleichbar.

Step-up oder top-down ?

Top-down versus step-down

Risiko-Nutzenanalyse einer aggressiven Frühtherapie

Mögliche Vorteile

Gute und rasche

Krankheitskontrolle

Verbesserte Lebensqualität

Kostenersparnis durch

Krankheitskontrolle

Kosten durch Krankheit

reduziert

Mögliche Nachteile

Überbehandlung

Opportunistische Infekte

Neoplasie-Risiko?

Kosten durch Therapie

und therapieassoziierte

Nebenwirkungen

Mucosal Healing: Neue Therapieziele ?

Vor TNFα-Therapie Nach TNFα-Therapie

Beeinflussung der Schleimhautheilung

Eingeschränkte

Heilung

5-ASA

Kortikosteroide

Metronidazol

„Abheilung“

Schnell

TNFα-Blocker

Langsam

AZT/6MP

“Take Home” Messages

Die Fortschritte bei der Therapie des M. Crohns und

der C. ulcerosa durch die Einführung der Biologicals

sind bedeutsam.

Die Hauptziele „Heilung“ oder „lang-andauerende

Remission“ bei allen Patienten sind in weiter ferne.

Die Medikamentennebenwirkungen und

Behandlungskosten sind erheblich.

“Take Home” Messages

Heutige Therapieziele:

Hohe Induktions- und Erhaltungsraten

(mit möglichst wenig Kortikosteroiden)

Zukünftige Therapieziele:

Mucosal Healing

Verzögerung der Krankheitsprogression

Verminderung der Hospitalisationsrate

Verminderung der Operationsrate

“Take Home” Messages

Behandeln sie den Patienten und nicht die Krankheit

Nicht „Take that“

sondern „Feel“

Robbie Williams