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Morbus Crohn, Colitis ulcerosa und Schwangerschaft
Der informierte Patient
Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. med. Axel DignassMedizinische Klinik mit Schwerpunkt Hepatologie und Gastroenterologie
Universitätsklinikum Charité – Campus Virchow-Klinikum (CVK)Medizinische Fakultät der Humboldt-Universität zu BerlinAugustenburger Platz 1D-13353 Berlin
Tel.: 0 30/4 50-55 30 63Fax: 0 30/4 50-55 39 29e-mail: [email protected]
In Zusammenarbeit mit
3. Auflage 2005
DeutscheMorbus Crohn/Colitis ulcerosaVereinigung
-DCCV- e.V.
Leinenweberstr. 5Postfach 652979041 FreiburgGermany
FALK FOUNDATION e.V.
Fax: 0761/1514-321e-mail: [email protected]
© 2005 Falk Foundation e.V.Alle Rechte vorbehalten.
Herausgeber
Morbus Crohn, Colitis ulcerosa und Schwangerschaft
Autor: A. Dignass, Berlin
Der informierte Patient
Inhalt
Seite
Einleitung 4
Können Frauen und Männer mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen Kinder bekommen? 6
Ist die Fruchtbarkeit beziehungsweise Zeugungsfähigkeit bei Frauen und Männern mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen vermindert? 8
Wird der Verlauf einer Schwangerschaft und die Gesundheit des Kindes durch eine chronisch entzündliche Darmerkrankung beeinflusst? 12
Welche Untersuchungen sollten vor einergeplanten Schwangerschaft erfolgen? 16
Beeinflusst eine Darmoperation aufgrund derchronisch entzündlichen Darmerkrankung den Verlauf einer Schwangerschaft? 18
Wird der Verlauf einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung durch eine Schwangerschaftnegativ oder positiv beeinflusst? 20
Können chronisch entzündliche Darm-erkrankungen auch erstmals während einerSchwangerschaft auftreten? 24
Ist eine medikamentöse Therapie chronisch entzündlicher Darmerkrankungen in der Schwangerschaft möglich? 26
Sind durch die übliche medikamentöse Therapie der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen Gefahren für das Kind zu erwarten? 28
Inhalt
Seite
Kann die Einnahme der Antibabypille eine chronisch entzündliche Darmerkrankung auslösen? 32
Dürfen die immunmodulierenden Medi-kamente Azathioprin oder 6-Mercaptopurin vor oder während einer Schwangerschaft eingenommen werden? 34
Ist eine Cortisontherapie zum Ende einerSchwangerschaft und während der Stillzeit möglich? 36
Ist das Absetzen einer 5-ASA-Therapie vor der Entbindung erforderlich? 38
Gibt es medizinische Gründe, die einen Schwangerschaftsabbruch bei einer Patientin mit chronisch entzündlicher Darmerkrankung erfordern? 40
Welche diagnostischen Untersuchungen können während einer Schwangerschaft durchgeführt werden? 42
Gibt es Besonderheiten hinsichtlich der Geburt zu beachten? 44
Ist eine spezielle Diät in der Schwanger-schaft bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen sinnvoll? 46
Wie hoch ist das Risiko für die Kinder, eine chronisch entzündliche Darmerkran-kung zu bekommen, wenn die Eltern an einem Morbus Crohn oder einer Colitis ulcerosa erkrankt sind? 48
Dürfen Frauen mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen stillen? 50
Einleitung
4
Die chronisch entzündlichen Darmerkrankungen(CED) Morbus Crohn und Colitis ulcerosa tretengehäuft im jüngeren Lebensalter und somit ineiner Lebensphase auf, in der die Familienpla-nung eine wesentliche Rolle spielt. Frauen undMänner, die an einer chronisch entzündlichenDarmerkrankung leiden, aber auch ihre Partnersind häufig unsicher, welche Auswirkungen not-wendige diagnostische und therapeutische Maß-nahmen wie Spiegelungen des Magen-Darm-Traktes (Endoskopien), Röntgenuntersuchungen,Operationen oder die häufig notwendige Einnah-me von Medikamenten auf den Verlauf und denAusgang einer Schwangerschaft haben können.
Häufig stellt sich auch die Frage, inwieweit dieDarmerkrankung durch eine Schwangerschaftbeeinflusst werden kann und ob bestimmte Vor-sichtsmaßnahmen, z.B. hinsichtlich des Entbin-dungsmodus zu beachten sind. Kommt es durchdie Schwangerschaft zu einer Verschlechterungder chronisch entzündlichen Darmerkrankungoder zur Auslösung eines akuten Erkrankungs-schubes?
Vielfach besteht aber auch Unklarheit darüber, obdie Zeugungsfähigkeit durch eine chronisch ent-zündliche Erkrankung herabgesetzt sein kann undob somit überhaupt eine Schwangerschaft mög-lich ist. Da eine erbliche Veranlagung bei der Aus-lösung und Entwicklung chronisch entzündlicherDarmerkrankungen anzunehmen ist, bestehenauch zu diesem Problemkreis zahlreiche Fragenvon Betroffenen und ihren Angehörigen.
Eine ausführliche Beratung der betroffenen Pati-enten und ihrer Angehörigen vor, während und
Einleitung
5
nach einer Schwangerschaft ist daher notwendigund sinnvoll, um oft unbegründete Ängste hin-sichtlich einer Schwangerschaft abzubauen undum mögliche Gefahren und Komplikationen fürMutter und Kind frühzeitig zu erkennen. In dieserkleinen Broschüre soll versucht werden, auf häu-fig gestellte Fragen Antworten zu geben. Dabeiwird der aktuelle Kenntnisstand unter Berücksich-tigung aktueller wissenschaftlicher Untersu-chungsergebnisse dargestellt.
Es muss jedoch betont werden, dass diese Bro-schüre nicht als allgemein gültige Antwort auf alleFragen im Zusammenhang mit der Schwanger-schaft bei chronisch entzündlichen Darmerkran-kungen verstanden werden darf und dass dieseBroschüre insbesondere nicht geeignet ist, dasvertrauensvolle persönliche Gespräch mit dembehandelnden Arzt zu ersetzen, da bei jederSchwangerschaft und bei jedem Patienten miteiner chronisch entzündlichen Darmerkrankungeine individuelle besondere Situation bestehenkann, die durch eine Broschüre nicht erfasst wer-den kann.
PD Dr. med. Axel Dignass
”Können Frauen und Männer
mit chronisch entzündlichen
Darmerkrankungen
Kinder bekommen
Können Frauen und Männer
mit chronisch entzündlichen
Darmerkrankungen
Kinder bekommen?
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?
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Diese Frage ist zunächst einmal generell mit “ja”zu beantworten. Es gibt jedoch einige grundsätzli-che Dinge, die bei der Planung einer Schwanger-schaft beachtet werden sollten. Wie Sie weiterunten sehen werden, sollte nach Möglichkeiteine Schwangerschaft in einer Ruhephase derErkrankung geplant werden, da in dieser Situationdie Fruchtbarkeit unbeeinträchtigt ist und sich derSchwangerschaftsverlauf nicht wesentlich vondem bei völlig gesunden Frauen unterscheidet.
Jedoch sollte hierbei bedacht werden, ob dieseRuhephase der Erkrankung durch Arzneimittelbedingt ist, die eine Schwangerschaft ungünstigbeeinflussen können. Daher sollte bei bestehen-dem Schwangerschaftswunsch ein vertrauens-volles Gespräch mit den behandelnden Ärztengesucht werden.
”Ist die Fruchtbarkeit beziehungs-
weise Zeugungsfähigkeit
bei Frauen und Männern
mit chronisch entzündlichen
Darmerkrankungen
vermindert
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Ist die Fruchtbarkeit beziehungs-
weise Zeugungsfähigkeit
bei Frauen und Männern
mit chronisch entzündlichen
Darmerkrankungen
vermindert?
?
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■ Fruchtbarkeit bei Frauen mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen
Patientinnen mit Colitis ulcerosa unterscheidensich bezüglich ihrer Fruchtbarkeit in der Regelnicht von gesunden Frauen. Eine Ausnahme stellteine vorübergehend verminderte Fruchtbarkeitnach ausgedehnten Operationen dar, wie zumBeispiel nach einer ausgedehnten oder sogartotalen Entfernung des Dickdarmes (Kolektomie),nach Schaffung eines Dünndarmreservoirs undWiederanschluss des Dünndarmes an den End-darm (ileoanale Pouchanlage) oder künstlichemDarmausgang (Ileostoma-Anlage). Die dann beob-achtete Verminderung der Fruchtbarkeit ist in denmeisten Fällen zeitlich begrenzt und kehrt im Ver-lauf von Wochen bis Monaten wieder zurück,auch wenn insgesamt gesehen die Fruchtbarkeitbei operierten Frauen vermutlich etwas geringerist.
Bei Patientinnen mit Morbus Crohn ist die Daten-lage nicht ganz so eindeutig. Es scheint, dass dieFruchtbarkeit in einer Ruhephase der Erkrankungnicht beeinträchtigt ist, während im akuten Schuboder auch nach größeren Operationen eine vor-übergehende Verminderung der Fruchtbarkeitbeobachtet werden kann. Dies äußert sich dann gelegentlich auch in einem Ausbleiben der Regel-blutung, ein Symptom, das gehäuft bei zusätzli-chem größeren Gewichtsverlust im Rahmen derErkrankung beobachtet wird.
Eine Verringerung der Fruchtbarkeit in Phasenstark erhöhter entzündlicher Aktivität erscheintauch aus biologischer Sicht durchaus sinnvoll, umeinen möglichst positiven Verlauf einer eingetre-
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tenen Schwangerschaft zu ermöglichen und einenicht wünschenswerte zusätzliche Belastung fürdie erkrankte Patientin zu verhindern.
Nach Ausheilung der Operationsfolgen und Stabi-lisierung der Erkrankungsaktivität scheint dieweibliche Fruchtbarkeit nicht wesentlich beein-trächtigt zu sein, auch wenn einzelne Untersu-chungen doch von einer geringgradig verminder-ten Fruchtbarkeit bei operierten Patientinnenausgehen. Es muss zusätzlich betont werden,dass eine ausbleibende Schwangerschaft nichtimmer auf eine bestehende chronisch entzündli-che Darmerkrankung zurückgeführt werden kann,da auch bei völlig gesunden Frauen mit regel-mäßigem ungeschütztem Geschlechtsverkehrnur in etwa 90% eine Schwangerschaft eintritt.
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■ Zeugungsfähigkeit bei Männern mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen
Die Zeugungsfähigkeit von Männern mit chro-nisch entzündlichen Darmerkrankungen ist im Allgemeinen nicht beeinträchtigt. Abszesse undFisteln im Becken- und Analbereich könnenjedoch zu Störungen der Erektion und desSamenergusses (Ejakulation) führen. Dies kanngelegentlich auch nach ausgedehnten Operatio-nen beobachtet werden, insbesondere nach ileo-analen Pouchoperationen werden derartigeStörungen gelegentlich gesehen, sind aber insge-samt sehr selten.
Eine besondere Situation besteht hinsichtlich derTherapie der chronisch entzündlichen Darmer-krankungen mit Salazosulfapyridin- bzw. Sulfa-salazin-Präparaten. Diese Medikamente könnenbei Männern zu einer vorübergehenden Unfrucht-barkeit führen, die sich etwa zwei Monate nachAbsetzen des Medikamentes oder Wechsel auf reine Mesalazin bzw. 5-Aminosalicylsäure(5-ASA)-Präparate zurückbildet.
Die Ursache für diese vorübergehende Zeu-gungsunfähigkeit besteht in einer vermindertenSpermienzahl, einer Verminderung der Samen-flüssigkeit sowie einer veränderten Struktur undBeweglichkeit der männlichen Samenzellen. Die-se Veränderungen werden bei etwa 80% der mitdieser Medikamentengruppe behandelten Män-ner beobachtet.
”
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Wird der Verlauf einer
Schwangerschaft und die
Gesundheit des Kindes
durch eine chronisch
entzündliche Darmerkrankung
beeinflusst
Wird der Verlauf einer
Schwangerschaft und die
Gesundheit des Kindes
durch eine chronisch
entzündliche Darmerkrankung
beeinflusst?
?
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Der Einfluss der chronisch entzündlichen Darmer-krankungen Morbus Crohn und Colitis ulcerosaauf den Verlauf einer Schwangerschaft und dieGesundheit des Kindes wurde in zahlreichen Stu-dien untersucht. Generell kann davon ausgegan-gen werden, dass ein unkomplizierter Schwan-gerschaftsverlauf bei Frauen mit Morbus Crohnund Colitis ulcerosa in etwa 85% zu beobachtenist. Fehlbildungen werden sowohl bei Morbus-Crohn- als auch bei Colitis-ulcerosa-Patientinnennur in etwa 1% beobachtet. Auch für Fehlgebur-ten besteht allgemein kein erhöhtes Risiko. DieseZahlen entsprechen den Zahlen, die man bei völ-lig gesunden Frauen beobachten kann. Es mussbetont werden, dass eine Schwangerschaft auchbei völlig gesunden Frauen nicht in allen Fällennormal verläuft, sondern auch hier in etwa 15%Schwangerschaftsprobleme und kindliche Kom-plikationen auftreten können.
Obwohl eine Schwangerschaft bei chronisch ent-zündlichen Darmerkrankungen allgemein einenvergleichbar günstigen Verlauf wie bei gesundenFrauen nimmt, zeigen verschiedene Untersu-chungen, dass eine höhere entzündliche Aktivitätzum Zeitpunkt der Zeugung sowohl bei Morbus-Crohn- als auch bei Colitis-ulcerosa-Patientinnenden Verlauf einer Schwangerschaft ungünstigbeeinflussen kann und zu einer deutlichen Zunah-me von Schwangerschaftskomplikationen führen(Tabelle 1).
Tabelle 1
Schwangerschaftsverlauf bei gesunden Frauen und bei Patientinnen mit chronisch entzündlichen Darmerkran-kungen in Abhängigkeit von der Erkrankungsaktivität [Angaben in %](angegeben sind mittlere Prozentzahlen aus europäischen und amerikanischen Untersuchungen)
Normal Fehlbil- Frühge- Fehlge-dungen burten burten
Allgemeinbevölkerung 83 2 6 9
Morbus Crohn in Remission 82 1 7 10
Morbus Crohn im Schub 54 1 25 20
Colitis ulcerosa in Remission 84 1 6 9
Colitis ulcerosa im Schub 65 2 12 21
14
Da bei einer Empfängnis in einer Remissionspha-se bzw. in einer Phase niedriger Erkrankungsakti-vität eine Schwangerschaft in der Regel unge-stört verläuft und kein erhöhtes Risiko fürKomplikationen aufweist, sollten Schwanger-schaften möglichst in Remissionsphasen oderPhasen geringer Erkrankungsaktivität geplant werden. Besteht zum Zeitpunkt der Konzeptioneine erhöhte entzündliche Aktivität der chronischentzündlichen Darmerkrankung, nimmt die Zahlvon Fehlgeburten, Frühgeburten und anderenSchwangerschaftskomplikationen deutlich zu.Wenn möglich sollten vor einer Schwangerschaftbehandlungsbedürftige Befunde abgeklärt wer-den. Sollten zum Beispiel Operationen in dernächsten Zeit notwendig erscheinen (z.B. narbigeStenosen), sollten diese vor einer geplantenSchwangerschaft erfolgen.
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Gesichtsprofil eines gesunden Mädchens in der 25. Schwangerschaftswoche im Ultraschallbild
”Welche Untersuchungen
sollten vor einer geplanten
Schwangerschaft
erfolgen
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Welche Untersuchungen
sollten vor einer geplanten
Schwangerschaft
erfolgen?
?
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Dies kann nicht allgemein vorhergesagt werden,sondern sollte im Einzelfall mit dem betreuendenArzt besprochen werden. Nicht in jedem Fall sindaufwendige Untersuchungen wie Spiegelungenund Röntgenuntersuchungen notwendig.
Ein ausführliches ärztliches Gespräch und eineLaboruntersuchung zur Beurteilung der entzündli-chen Aktivität und zum Ausschluss von Mangel-erscheinungen sollte in der Regel jedoch voreiner geplanten Schwangerschaft erfolgen. Aucheine Ultraschalluntersuchung des Bauches unddes Darmes durch einen erfahrenen Untersucherkann wichtige Befunde liefern.
In Einzelfällen können auch weiterführendeUntersuchungen wie zum Beispiel Spiegelungenund Röntgenuntersuchungen des Dünndarmesoder eine entzündungshemmende Therapie undeine zusätzliche Gabe von Vitaminen und Minera-lien (z.B. Vitamin B12, Folsäure, Eisen) erforderlichwerden. Insbesondere die Einnahme von Folsäu-re kann sinnvoll sein, da hierdurch die Zahl derselten auftretenden Neuralrohrdefekte währendder kindlichen Entwicklung vermindert werdenkann. Möglicherweise ist die Resorption und derStoffwechsel der Folsäure unter einer Sulfa-salazin/Sulfapyridin-Therapie zusätzlich vermin-dert.
”Beeinflusst eine Darmoperation
aufgrund der
chronisch entzündlichen
Darmerkrankung den Verlauf
einer Schwangerschaft
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Beeinflusst eine Darmoperation
aufgrund der
chronisch entzündlichen
Darmerkrankung den Verlauf
einer Schwangerschaft?
?
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In früheren Jahren erfolgte Operationen scheineninsgesamt keinen negativen Einfluss auf den Ver-lauf einer Schwangerschaft zu haben. Komplikati-onslose Schwangerschaften sind in der Regelauch nach ausgedehnten Darmoperationen wiezum Beispiel einer Kolektomie und Anlage einesIleostomas möglich. Wichtig ist hierbei, dass einausreichender Zeitraum zwischen den Operatio-nen und dem Zeitpunkt der Befruchtung (Konzep-tion) besteht, so dass die Wundheilungsvorgängeabgeschlossen sind und keine wesentliche ent-zündliche Erkrankungsaktivität besteht.
Nach einer ausgedehnten Kolektomie sollte in derRegel vor einer geplanten Schwangerschaft einJahr abgewartet werden, unabhängig ob einkünstlicher Darmausgang angelegt werden mussoder eine kontinenzerhaltende Operation durch-geführt wird. Gelegentlich können im Rahmender Schwangerschaft Komplikationen im Bereichdes Ileostomas (Vorfall, Verschluss) auftreten.Möglicherweise nimmt nach totalen Kolektomienund Ileostoma-Anlagen die Zahl der Frühgeburtenzu. In Einzelfällen ist auch bei bereits bestehen-der Schwangerschaft eine operative Interventionnotwendig. Dies kann gelegentlich zu Frühge-burten oder auch zu ungewollten Schwanger-schaftsabbrüchen führen, tritt aber vermutlicheher selten auf. Andererseits sind selbst nachausgedehnten Operationen zum Beispiel totalerKolektomie bei medikamentös nicht behandelba-rer Colitis ulcerosa komplikationslose Schwanger-schaftsverläufe bekannt.
”Wird der Verlauf einer
chronisch entzündlichen
Darmerkrankung durch eine
Schwangerschaft negativ oder
positiv beeinflusst
Wird der Verlauf einer
chronisch entzündlichen
Darmerkrankung durch eine
Schwangerschaft negativ oder
positiv beeinflusst?
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?
Tabelle 2
Einfluss einer Schwangerschaft auf die Entzündungs-aktivität bei Morbus Crohn bei einer Zeugung in einer Remissionsphase
Erhaltung der Remission: ~85 %
Eintreten eines Schubes: ~15 %
• Im 1. Drittel: ~13 %
• Im 2. Drittel: <1 %
• Im 3. Drittel: <1 %
• Im Wochenbett: ~2 %
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In der überwiegenden Zahl der Fälle hat eineSchwangerschaft keinen Einfluss auf die Aktivitätund die Remissionserhaltung einer chronisch ent-zündlichen Darmerkrankung, obwohl in einzelnenFällen eine deutliche Verbesserung oder Ver-schlechterung des Erkrankungsverlaufes der chronisch entzündlichen Darmerkrankung beob-achtet werden kann (Tabellen 2 + 3). Erfolgt eine
Tabelle 3
Einfluss einer Schwangerschaft auf die Entzündungs-aktivität des Morbus Crohn bei einer Zeugung währendeiner akuten Entzündungsphase
Erreichen einer Remission 15 %
Verbessert 20 %
Gleich bleibende Erkrankungsaktivität 30 %
Verschlechterung 25 %
Verschlechterung im Wochenbett 10 %
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Zeugung in einer Remissionsphase, erleiden nurungefähr 15% der Patientinnen mit einem Mor-bus Crohn einen akuten Schub der Erkrankungwährend der Schwangerschaft. Dies entspricht inetwa dem normalen Verlauf des Morbus Crohn.Besteht bei Morbus-Crohn-Patientinnen bereitszu Beginn der Schwangerschaft eine erhöhte ent-zündliche Aktivität, so bleibt diese in etwa 1/3 derFälle auch während der Schwangerschaft beste-hen (Tabelle 3). Schübe der entzündlichen Dar-merkrankung treten gehäuft im ersten Drittel derSchwangerschaft und im Wochenbett auf.
Auch bei Patientinnen mit Colitis ulcerosa wirddie Erkrankungsaktivität nicht wesentlich durcheine Schwangerschaft beeinflusst. Etwa einDrittel der Patientinnen mit Colitis ulcerosa, beidenen die Empfängnis in einer Remissionsphaseerfolgte, erleidet einen akuten Schub der Colitisulcerosa (Tabelle 4).
Tabelle 4
Einfluss einer Schwangerschaft auf die Entzündungs-aktivität einer Colitis ulcerosa bei einer Zeugung in einerRemissionsphase
Erhaltung der Remission: ~70 %
Eintreten eines Schubes: ~30 %
• Im 1. Drittel ~20 %
• Im 2. Drittel ~7 %
• Im 3. Drittel <1 %
• Im Wochenbett ~3 %
Tabelle 5
Einfluss einer Schwangerschaft auf die Entzündungs-aktivität einer Colitis ulcerosa bei einer Zeugung währendeiner akuten Entzündungsphase
Erreichen einer Remission 19 %
Verbessert 18 %
Gleich bleibende Erkrankungsaktivität 32 %
Verschlechterung 31 %
23
Dies entspricht dem normalen Verlauf der Erkran-kung ohne begleitende Schwangerschaft. Schü-be treten gehäuft in den ersten sechs Monatender Schwangerschaft und auch im Wochenbettauf. Tritt eine Schwangerschaft in einer aktivenKrankheitsphase ein, so bleibt wie beim MorbusCrohn die Erkrankungsaktivität in der Regel erhal-ten (Tabelle 5).
Durch eine medikamentöse Therapie kann derVerlauf der chronisch entzündlichen Darmerkran-kung auch während einer Schwangerschaft in derRegel günstig beeinflusst werden, so dass eineRemission oder geringe Entzündungsaktivitäterreicht werden kann, die dann auch im weiterenVerlauf der Schwangerschaft erhalten werdenkann. Wenn der Verlauf einer chronisch entzünd-lichen Darmerkrankung durch eine Verschlech-terung im Rahmen einer Schwangerschaft ge-kennzeichnet war, kann prinzipiell nicht davonausgegangen werden, dass dies in zukünftigenSchwangerschaften ebenfalls passiert.
”Können chronisch entzündliche
Darmerkrankungen auch
erstmals während einer
Schwangerschaft
auftreten
Können chronisch entzündliche
Darmerkrankungen auch
erstmals während einer
Schwangerschaft
auftreten?
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Sowohl eine Colitis ulcerosa als auch ein MorbusCrohn können sich erstmals während einerSchwangerschaft bemerkbar machen. In derRegel ist der Verlauf der chronisch entzündlichenDarmerkrankung dann nicht ungünstiger als beiNicht-Schwangeren.
Problematisch sind mitunter die Furcht vor diag-nostischen Untersuchungen wie Spiegelungenoder Röntgenuntersuchungen (siehe auch Seite42).
”Ist eine medikamentöse
Therapie chronisch entzünd-
licher Darmerkrankungen
in der Schwangerschaft
möglich
Ist eine medikamentöse
Therapie chronisch entzünd-
licher Darmerkrankungen
in der Schwangerschaft
möglich?
Es erscheint nur allzu selbstverständlich, dasswährend und auch vor einer geplanten Schwan-gerschaft möglichst alle Medikamente vermiedenwerden sollten, um das ungeborene Kind vorunnötigen Gefahren zu schützen. Die medika-mentöse Therapie bei Schwangeren mit chro-nisch entzündlichen Darmerkrankungen stelltsomit ein besonderes Problem dar, hier bestehengroße Unsicherheiten und viele Fragen. Vorab sollauch darauf hingewiesen werden, dass auf denBeipackzetteln fast aller Medikamente von einer
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?
Einnahme in der Schwangerschaft abgeratenwird und dass eine Einnahme nur nach strengerIndikationsstellung erfolgen sollte. Diese Indikati-onsstellung kann nur für die individuelle Patientinim Einzelfall entschieden werden und sollte nachärztlicher Beratung durch versierte Spezialistenerfolgen. Dieser Hinweis begründet sich in ersterLinie aus einem besonders hohen Sicherheitsbe-dürfnis. Auch wenn bei einem Medikament bis-lang keine unerwünschten Wirkungen für dieSchwangere und ihr Kind gemeldet wurden, lässtsich ein solches Risiko, sei es auch noch sogering, naturgemäß nicht komplett ausschließen.
Es ist daher sinnvoll, während der Schwanger-schaft nur wirklich notwendige Medikamente ein-zunehmen. Dabei ist jedoch zu beachten, dassauch eine nicht oder nur unzureichend behandel-te Erkrankung ein Risiko für die Schwangerschaftdarstellen kann.
In diesem Zusammenhang sei daher nochmalsdaran erinnert, dass nur etwa 85% aller Schwan-gerschaften auch bei völlig Gesunden ohne Kom-plikationen verlaufen.
Grob vereinfacht kann festgehalten werden, dassdie Therapie der chronisch entzündlichen Darmer-krankungen während der Schwangerschaft inwesentlichen Teilen auf Prinzipien beruht, dieauch bei Nicht-Schwangeren Verwendung finden.Es ist jedoch eine regelmäßige gemeinsameBetreuung durch einen gastroenterologisch erfah-renen Arzt und einen Gynäkologen erforderlich,und es müssen einige bedeutende Besonderhei-ten und Ausnahmen hinsichtlich der medikamen-tösen Therapie berücksichtigt werden.
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”Sind durch die übliche
medikamentöse Therapie der
chronisch entzündlichen Darm-
erkrankungen Gefahren für
das Kind zu erwarten
Sind durch die übliche
medikamentöse Therapie der
chronisch entzündlichen Darm-
erkrankungen Gefahren für
das Kind zu erwarten?
Leider kann auf diese Frage keine allgemein gültige Antwort gegeben werden und im Einzel-fall sollte eine Beratung mit den betreuendenGynäkologen und Internisten/Gastroenterologenerfolgen. Die Einnahme der bekannten und zurTherapie der chronisch entzündlichen Darm-erkrankungen verwendeten Cortisonpräparate(z.B. Prednison, Prednisolon, Hydrocortison) undMesalazin- bzw. 5-ASA-Präparate in den zur Be-handlung der chronisch entzündlichen Darmer-krankungen üblichen Dosierungen vor oder wäh-rend einer Schwangerschaft scheint nach dem
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heutigen Wissensstand keine erhöhte Gefahr fürdas ungeborene Kind darzustellen. Allerdingswird in den Beipackzetteln der Präparate aus denoben genannten Gründen auf eine strenge Indika-tionsstellung in den ersten drei Schwanger-schaftsmonaten hingewiesen. Patientinnen, diezur Remissionserhaltung eine Therapie mit 5-ASA-Präparaten oder Cortisonpräparaten (Corti-costeroiden) benötigen, sollten diese Therapieauch nach Feststellung einer Schwangerschaftfortsetzen, da wie oben dargestellt eine erhöhteentzündliche Aktivität der Darmerkrankung wäh-rend der Schwangerschaft eine weitaus höhereGefahr für die Feten darstellt. Tritt ein akuterSchub der chronisch entzündlichen Darmerkran-kung auf, sollten diese Medikamente in ausrei-chender Dosierung verabreicht werden, um denakuten Schub möglichst rasch unter Kontrolle zubringen. Eine unzureichend kontrollierte chro-nisch entzündliche Darmerkrankung schadet so-wohl dem Kind als auch der Mutter mehr als diemedikamentöse Therapie.
Auch die väterliche medikamentöse Therapie mitden üblichen reinen 5-ASA-Präparaten oder Corti-sonpräparaten (Corticosteroiden) hat nach denheutigen Erkenntnissen keine negativen Auswir-kungen auf den Verlauf einer Schwangerschaft.Lediglich die oben beschriebene vorübergehendeingeschränkte Zeugungsfähigkeit unter der Ein-nahme von Salazosulfapyridin/Sulfasalazin solltedurch Umstellung auf ein reines 5-ASA- bzw.Mesalazin-Präparat bei bestehendem Kinder-wunsch berücksichtigt werden.
Zur Therapie mit Budesonid können derzeit keineallgemein gültigen Empfehlungen gegeben wer-
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den, da keine umfangreichen klinischen Erfah-rungen vorliegen. Eigene, aber noch begrenzteErfahrungen haben keine Hinweise für eineGefährdung der Mutter oder das Kind ergeben,eine ausführliche Beratung der Schwangeren soll-te aber vor einer eventuellen Therapie mit Bude-sonid erfolgen.
Der Einsatz anderer Medikamente wie zum Bei-spiel Antibiotika oder immunmodulierender Medi-kamente wie Azathioprin oder 6-Mercaptopurinbedarf einer strengen Überprüfung und sollte nurnach ausführlicher Beratung durch einen versier-ten und erfahrenen Spezialisten erfolgen (sieheauch Seite 34 dieser Broschüre).
Die Anwendung anderer immunmodulierenderMedikamente [z.B. Methotrexat (MTX), Cyclospo-rin, Tacrolimus und Mycophenolat-Mofetil] mussim Einzelfall streng geprüft werden. Generell soll-ten diese Medikamente nicht in der Schwanger-schaft eingesetzt werden, da ein negativer Ein-fluss auf den Verlauf einer Schwangerschaftaufgrund tierexperimenteller Daten möglichscheint. Dies gilt insbesondere für Methotrexat,das in höheren Dosierungen mitunter zur Durch-führung von Schwangerschaftsabbrüchen einge-setzt wird. Hinsichtlich der Anwendung vonCyclosporin und Tacrolimus sind mehrere Fällesowohl bei chronisch entzündlichen Darmerkran-kungen, aber insbesondere auch bei Patientenmit Organtransplantation beschrieben, wo trotzEinsatz dieser Medikamente komplikationsloseSchwangerschaften beobachtet werden konnten.Somit besteht aufgrund des aktuellen wissen-schaftlichen Kenntnisstandes keine allgemeineIndikation für einen Schwangerschaftsabbruch,
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falls es zu einer ungeplanten Schwangerschaftunter einer Therapie mit Cyclosporin oder Tacroli-mus kommt.
Zum Einsatz von Infliximab während einerSchwangerschaft liegen noch keine aussagekräf-tigen Daten vor, so dass eine Einnahme in derSchwangerschaft nicht empfohlen werden kannund nach einer Infliximab-Behandlung in derRegel dreimonatige antikonzeptive Maßnahmenähnlich wie für Azathioprin empfohlen werden.Auch unter einer Infliximab-Behandlung sindbereits zahlreiche gesunde Kinder geboren wor-den, so dass aus derzeitiger Sicht keine sichereIndikation für einen Schwangerschaftsabbruchexistiert.
Die Anwendung der Antibiotika Metronidazoloder Ciprofloxacin in der Schwangerschaft bedarfeiner strengen Indikation und ist als langfristigeTherapie in der Regel kontraindiziert. Da es sichhierbei um Reservemedikamente mit in der Regelgeringerer Wirksamkeit als die Standardtherapiemit Steroiden oder 5-ASA-enthaltenden oder -ab-spaltenden Präparaten handelt, sollte zunächsteine Therapie mit diesen Substanzen erwogenwerden.
Vorsicht sollte auch bei der Anwendung von sogenannten Stopfmitteln wie Loperamid oder Di-phenoxylat/Atropin geübt werden, da zumindesteinzelne Fallbeobachtungen ein gewisses Risikofür kindliche Fehlbildungen vermuten lassen.
Gelegentlich kann bei Durchfällen auch mit Floh-samenschalen (Plantago ovata) ein günstigerEffekt erzielt werden.
”Kann die Einnahme
der Antibabypille eine
chronisch entzündliche
Darmerkrankung
auslösen
Kann die Einnahme
der Antibabypille eine
chronisch entzündliche
Darmerkrankung
auslösen?
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In der Vergangenheit wurde von verschiedenenUntersuchern gezeigt, dass Frauen, die die Anti-babypille einnehmen, etwas häufiger an einemMorbus Crohn erkranken und etwas häufiger aku-te Schübe des Morbus Crohn erleiden. DieseErgebnisse konnten jedoch von anderen Untersu-chern nicht bestätigt werden. Ungünstige Effekteder Antibabypille bei Frauen mit Colitis ulcerosasind nicht bekannt.
Grundsätzlich kann aus unserer eigenen Praxisfestgehalten werden, dass das Risiko einer Ver-schlechterung bzw. Auslösung eines akutenSchubes einer chronisch entzündlichen Darmer-krankung durch die Antibabypille eher als geringeinzuschätzen ist, so dass aus unserer Sicht imAllgemeinen keine Vorbehalte gegen die Einnah-me der Antibabypille bei Frauen mit chronischentzündlichen Darmerkrankungen bestehen.
Es muss aber darauf hingewiesen werden, dassdie Sicherheit der Antibabypille aufgrund einergestörten Aufnahme im Darm bei ausgeprägtenDurchfällen im Einzelfall vermindert sein kann.Eine Verringerung des Konzeptionsschutzes(Empfängnisverhütung) ist insbesondere bei Anti-babypillen mit geringerem Hormonanteil (Mikro-pille) zu befürchten. Hier scheint eine Beratungdurch die betreuenden Gynäkologen sinnvoll undnotwendig.
”Dürfen die immunmodulieren-
den Medikamente Azathioprin
oder 6-Mercaptopurin vor oder
während einer Schwangerschaft
eingenommen werden
Dürfen die immunmodulierenden
Medikamente Azathioprin
oder 6-Mercaptopurin vor oder
während einer Schwangerschaft
eingenommen werden?
Die immunmodulierenden Medikamente Azathio-prin oder 6-Mercaptopurin sollten nach Möglich-keit drei Monate vor einer geplanten Konzeptionbeendet werden, da die Datenlage insgesamtnoch zu unsicher ist. Sollte eine Schwangerschaftunter Azathioprin eintreten, besteht keine gene-relle Indikation für einen Schwangerschaftsab-bruch, da zumindest für den Menschen keinegesicherte Zunahme von Fehlbildungen oder Tot-geburten belegt ist.
Neuere Daten insbesondere aus der Transplanta-tionsmedizin und Rheumatologie legen nahe,dass auch unter Azathioprin/6-Mercaptopurin inder Regel eine komplikationslose Schwanger-schaft möglich ist.
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Die Entscheidung, ob Azathioprin bei eingetrete-ner Schwangerschaft beendet werden sollte oderob eine Zeugung unter einer laufenden Azathio-prin-Therapie möglich ist, bedarf einer ausführli-chen Abwägung der Vor- und Nachteile sowieeiner umfangreichen Aufklärung der Eltern. DieseEntscheidung verlangt ein hohes Maß an Verant-wortung und sollte im gemeinsamen Gesprächzwischen den Eltern, betreuenden Frauen- undHausärzten sowie gastroenterologisch versiertenSpezialisten erfolgen.
Umstritten ist die väterliche Einnahme von Aza-thioprin/6-Mercaptopurin vor einer geplantenSchwangerschaft. Während viele Ärzte und Wis-senschaftler kein erhöhtes Risiko für Schwanger-schaftskomplikationen sehen, berichtete kürzlichein amerikanisches Ärzteteam über eine erhöhteZahl von Fehlgeburten und Fehlbildungen, wennin den letzten drei Monaten vor der Zeugung diese Medikamente vom Mann eingenommenwurden. Bis zur endgültigen Klärung sollte daherdie Einnahme von Azathioprin bei Männern dreiMonate vor einer geplanten Schwangerschaftbeendet werden. Dies ist dadurch begründet,dass Azathioprin eventuell zu Erbgut-Änderungenin den Samenzellen führen kann und das Heran-reifen einer neuen Spermien-Generation ca. 90Tage benötigt.
Aufgrund der bisherigen Erkenntnisse aus derTransplantationsmedizin und der Rheumatologiebesteht aus unserer Sicht aber keine generelleIndikation für einen Schwangerschaftsabbruch. Inspeziellen Situationen kann unter Umständenauch eine Fortsetzung der Azathioprin-Therapieunter sorgfältiger Abwägung von Nutzen und Risi-ken sinnvoll sein.
”Ist eine Cortisontherapie zum
Ende einer Schwangerschaft
und während der
Stillzeit möglich
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Ist eine Cortisontherapie zum
Ende einer Schwangerschaft
und während der
Stillzeit möglich?
Grundsätzlich kann davon ausgegangen werden,dass die üblicherweise zur Therapie der chronischentzündlichen Darmerkrankungen verwendetenDosierungen von Cortisonpräparaten (z.B. Predni-son, Prednisolon) eingenommen werden können,ohne dass ein erhöhtes Risiko für Fehlgeburtenoder kindliche Fehlbildungen besteht. Bei einersehr hohen Cortisondosierung in der Endphaseder Schwangerschaft kann es theoretisch zueiner verringerten Cortisonbildung in der Neben-niere des Neugeborenen kommen, die sich inerniedrigten Cortisonspiegeln des Neugeborenennach der Geburt mit Apathie und mangelnderAktivität äußert. Daher sollte eine engmaschigeKontrolle des Neugeborenen durch einen Kin-derarzt erfolgen, wenn in der Endphase derSchwangerschaft hohe Cortisondosierungen ein-genommen wurden. Durch eine vorübergehendeCortisonersatztherapie beim Kind kann die Zeitüberbrückt werden, bis die kindliche Nebennierein der Lage ist, selbständig ausreichend Cortison
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zu produzieren. Da Cortison auch über die Mut-termilch in den kindlichen Organismus gelangenkann, ist grundsätzlich auch eine Unterdrückungder Cortisonbildung in der kindlichen Nebennieredurch die über die Muttermilch bedingte Corti-sonaufnahme des Kindes denkbar, so dass auchin diesem Fall eine engmaschige Kontrolle durcheinen Kinderarzt erfolgen sollte. In beiden Fällenist jedoch nicht mit dauerhaften Schädigungendes kindlichen Organismus zu rechnen, nachBeendigung der Cortisontherapie kommt es zueiner Normalisierung der Nebennierenfunktionmit ausreichender eigener Cortisonbildung desKindes.
Zur Anwendung von Budesonid in der Schwan-gerschaft und Stillzeit können derzeit noch keineallgemeingültigen Empfehlungen gegeben wer-den, da die klinischen Erfahrungen während der Schwangerschaft mit diesem Medikamentbegrenzt sind. Theoretisch sind aufgrund desraschen Abbaus von Budesonid in der mütterli-chen Leber nur geringe Blutspiegel bei der Mut-ter und auch eine geringe Übertragung mit derMuttermilch auf den Säugling zu erwarten. Eige-ne Erfahrungen mit Budesonid während derSchwangerschaft und Stillzeit sind durchaus posi-tiv, Nebenwirkungen beim Säugling wurdenvon uns bisher nicht beobachtet. Die Verwen-dung von Budesonid-Sprays zur Asthma-Therapiewährend einer Schwangerschaft scheint eben-falls nicht mit einer Zunahme von kindlichen Fehl-bildungen vergesellschaftet zu sein. Aufgrund der geringen Erfahrungen sollte der Einsatz vonBudesonid in der Schwangerschaft und Stillzeitnur nach ausführlicher Beratung der Schwange-ren erfolgen.
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”Ist das Absetzen einer
5-ASA-Therapie
vor der Entbindung
erforderlich
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Ist das Absetzen einer
5-ASA-Therapie
vor der Entbindung
erforderlich?
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Im Gegensatz zu Acetylsalicylsäure hat 5-Amino-salicylsäure (5-ASA, Mesalazin) in therapeuti-schen Dosierungen keinen Einfluss auf die Blut-gerinnung bzw. hemmt nicht die Aggregation vonBlutplättchen (Thrombozyten), die das Stoppenvon Blutungen bewirken.
Eine Unterbrechung der 5-ASA-Therapie vor derEntbindung ist daher im Allgemeinen nicht erfor-derlich, zumal die Blutspiegel von 5-ASA sehrniedrig sind.
”Gibt es medizinische Gründe,
die einen Schwangerschafts-
abbruch bei einer Patientin mit
chronisch entzündlicher Darm-
erkrankung erfordern
Gibt es medizinische Gründe,
die einen Schwangerschafts-
abbruch bei einer Patientin mit
chronisch entzündlicher Darm-
erkrankung erfordern?
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Ein Schwangerschaftsabbruch aufgrund einerchronisch entzündlichen Darmerkrankung ist sehrselten oder möglicherweise nie notwendig. Stattdessen sollte eine ausreichende Therapie derchronisch entzündlichen Darmerkrankung undeine ausführliche Betreuung durch die behandeln-den Ärzte erfolgen.
”Welche diagnostischen Unter-
suchungen können während
einer Schwangerschaft
durchgeführt werden
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Welche diagnostischen Unter-
suchungen können während
einer Schwangerschaft
durchgeführt werden?
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Ultraschalluntersuchungen des Bauches und desDarmes können ohne Gefährdung durchgeführtwerden und wichtige Hinweise über die Erkran-kungsaktivität und -ausbreitung liefern. Bei ent-sprechend erfahrenen Untersuchern bestehtauch für eine Magenspiegelung oder Darmspie-gelung (Rektoskopie, Sigmoidoskopie und sogarIleokoloskopie) kein erhöhtes Risiko.
Diese invasiven Untersuchungen sollten aber nurdurchgeführt werden, wenn sie zur Festlegungdes Behandlungskonzeptes absolut notwendigsind. Kernspintomographien, die vermutlich eben-falls unschädlich sind, können im Einzelfall gele-gentlich auch nützlich sein. Diagnostische Rönt-genuntersuchungen sollten wenn möglich nachder Entbindung durchgeführt werden und Notfall-situationen vorbehalten bleiben.
”Gibt es Besonderheiten
hinsichtlich der Geburt zu
beachten
Gibt es Besonderheiten
hinsichtlich der Geburt zu
beachten?
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Im Allgemeinen wird auch bei chronisch entzünd-lichen Darmerkrankungen eine vaginale Geburtbevorzugt. Auch bei einem künstlichen Darmaus-gang ist in der Regel eine vaginale Entbindungmöglich, gelegentlich kann es durch den erhöh-ten Druck im Rahmen der Presswehen zu einemVorfall des Darmausganges kommen. Daherbevorzugen manche Gynäkologen die Entbindungdurch einen Kaiserschnitt. Die Art der Entbindungbei künstlichem Darmausgang sollte daher inenger Abstimmung mit dem betreuenden Gynä-kologen erfolgen.
Eine Abweichung von der bevorzugten vaginalenEntbindung besteht häufiger bei einem ausge-prägten Fistelleiden im Perianalbereich und imBecken, wo häufiger die Entbindung mittels Kaiserschnitt bevorzugt wird und sinnvollererscheint. Dies sollte jedoch ebenso in engerAbstimmung zwischen der Schwangeren unddem betreuenden Gynäkologen erfolgen.
Inwieweit ein Dammschnitt ein höheres Risikofür die Entwicklung eines perianalen Fistelleidensdarstellt ist umstritten. Die meisten zu diesemThema publizierten Berichte sehen kein signifi-kant erhöhtes Risiko für eine gehäufte Entwick-lung von perianalen Fisteln nach einem Damm-schnitt.
”Ist eine spezielle Diät
in der Schwangerschaft
bei chronisch entzündlichen
Darmerkrankungen
sinnvoll
Ist eine spezielle Diät
in der Schwangerschaft
bei chronisch entzündlichen
Darmerkrankungen
sinnvoll?
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Grundsätzlich ist keine besondere Diät für Patien-tinnen mit chronisch entzündlichen Darmerkran-kungen notwendig. Es sollen aber selbstver-ständlich die üblichen Empfehlungen einerausgewogenen Ernährung unter ausreichenderZufuhr von Mineralien und Vitaminen in derSchwangerschaft berücksichtigt werden.
”Wie hoch ist das Risiko für
die Kinder, eine chronisch
entzündliche Darmerkrankung
zu bekommen, wenn die
Eltern an einem Morbus Crohn
oder einer Colitis ulcerosa
erkrankt sind
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Wie hoch ist das Risiko für
die Kinder, eine chronisch
entzündliche Darmerkrankung
zu bekommen, wenn die
Eltern an einem Morbus Crohn
oder einer Colitis ulcerosa
erkrankt sind?
Das Risiko für Kinder von Patienten mit chronischentzündlichen Darmerkrankungen, an einem Mor-bus Crohn oder an einer Colitis ulcerosa zuerkranken, ist relativ gering. Es handelt sich beiden chronisch entzündlichen Darmerkrankungennicht um Erbkrankheiten im engeren Sinne. Ver-erbt wird aber eine genetische Anlage, unterbestimmten Umständen diese Erkrankungen zuentwickeln. Gelegentlich wird eine familiäre Häu-fung von chronisch entzündlichen Darmerkran-kungen beobachtet.
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Das individuelle Risiko an einer chronisch ent-zündlichen Darmerkrankung zu erkranken, wennandere Familienmitglieder betroffen sind, kannnicht genau vorhergesagt werden und nur auf-grund empirischer Untersuchungen abgeschätztwerden. Danach schwankt das relative Risiko, aneiner chronisch entzündlichen Darmerkrankungzu erkranken, zwischen 0 und 36% je nach Ver-wandtschaftsgrad zu einem bereits Erkrankten(Tabelle 6).
Trotz des insgesamt erhöhten Risikos für Kindervon Eltern mit chronisch entzündlichen Darm-erkrankungen, ebenfalls eine chronisch entzünd-liche Darmerkrankung zu bekommen, raten wirnicht zur Kinderlosigkeit, da frühzeitig diagnosti-zierte chronisch entzündliche Darmerkrankungendurch die verbesserten medizinischen Möglich-keiten heute im Allgemeinen relativ gut behandel-bar sind und die Lebenserwartung von Patientenmit chronisch entzündlichen Darmerkrankungensich nicht signifikant von der LebenserwartungGesunder unterscheidet.
Tabelle 6
Geschätztes relatives Risiko, an einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung zu erkranken
Risiko für die Kinder bei einem erkrankten Elternteil 1 – 7 %
Risiko für die Kinder bei zwei erkrankten Eltern bis 36 %
Risiko für weitere Geschwister bei einem erkrankten Kind 2 – 6 %
Risiko für die Eltern bei einem erkrankten Kind 1 – 5 %
”Dürfen Frauen mit
chronisch entzündlichen
Darmerkrankungen
stillen
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Dürfen Frauen mit
chronisch entzündlichen
Darmerkrankungen
stillen?
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Während der Einnahme von Cortison- und 5-ASA-Präparaten können Kinder gestillt werden, da nurvernachlässigbare Mengen über die Muttermilchin den kindlichen Organismus gelangen und keinenegativen Auswirkungen für den Säugling be-kannt sind. Cortisonpräparate sollten wie auch beiNicht-Schwangeren entsprechend des klinischenVerlaufes so schnell wie möglich reduziert wer-den. Ist eine hoch dosierte Cortisontherapie not-wendig, sollte eine regelmäßige kinderärztlicheKontrolle des Säuglings erfolgen. Zum Einsatzvon Budesonid in der Stillzeit wird auf Seite 37der Broschüre verwiesen.
Ist eine Einnahme von immunmodulierendenMedikamenten wie zum Beispiel Azathioprin, 6-Mercaptopurin, Methotrexat (MTX), Cyclosporin,Tacrolimus oder Infliximab erforderlich, sollte dasNeugeborene nicht gestillt werden, da die Spät-folgen und die möglichen negativen Einflüsse fürdas Neugeborene nicht sicher abgeschätzt wer-den können.
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Fax: 0761/1514-321e-mail: [email protected]
Als weitere Patientenbroschüren zu
chronisch entzündlichen Darmerkran-
kungen sind kostenlos erhältlich:
– Colitis ulcerosa und Morbus CrohnEine Übersicht über die Krankheitsbilder und ihre Behandlung (S80) 68 Seiten
– Patientenfragen zu chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (S81) 54 SeitenAktualisierte Auflage 2005
– Ernährung bei chronisch entzündlichenDarmerkrankungen (S84) 60 Seiten
– Begleiterkrankungen bei Morbus Crohn (S85) 39 Seiten
– Medizinisches Stichwortverzeichnis zuchronisch entzündlichen Darmerkrankungen(S86) 48 SeitenAktualisierte Auflage 2005
– Chronisch entzündliche Darmerkrankungenund seelisches Erleben (S87) 52 Seiten
– Immunsuppressive Therapie bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (Az80) 22 Seiten
– Kortikosteroid-Therapie bei chronischentzündlichen Darmerkrankungen (Bu80) 28 Seiten
– Zink – Ein lebenswichtiges Spurenelement (Z80)35 Seiten
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