VPT-Symposium RMR-Rekonstruktion 3.0 · 2017. 2. 6. · 28.01.17 2 Expertenmeinung Befragung von 63...

28.01.17

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Rehabilita)onnachRotatorenmansche1enrekonstruk)on

Wieundwann?

T.Go;riedKlinikHöhenriedgGmbH

derDeutschenRentenversicherungBayernSüd

KonsenspapierderKommissionRehabilita8onderDVSE(DeutscheVereinigungfürSchulter-undEllenbogenchirurgiee.V.)

Leitung:Dr.med.FriederMauch

Rehabilita)onnachRotatorenmansche1enrekonstruk)on

Mitwirkung:•  Ins8tutfürRehabilita8onsmedizinischeForschung,UniversitätUlm•  Sek8onRehabilita8on-PhysikalischeTherapiederDeutschen

GesellschaTfürOrthopädieundUnfallchirurgie(DGOU)•  DeutscherVerbandfürPhysiotherapie(ZVK)e.V.•  VerbandPhysikalischeTherapie(VPT)e.V.,LandesgruppeBayern

Chris8anJungLenaTepohlReinaTholenKnutBeitzel

StefanBuchmannThomasGoZriedCasparGrimmBe[naMauch

GertKrischakHansOrtmannChris8anSchoch

Ziele

1.  Literaturstudie:EvidenzbasierteBewertungwich8gsterTherapieinhaltenachRotatorenmansche^enrekonstruk8onausLiteratur

2.  Expertenmeinung:KonsensbildungunterEinbeziehungausgewiesenerDVSE-Schulterexperten

Bestclinicalprac8ce-Empfehlungen

•  Jungetal(2016)Rehabilita4onnachRotatorenmansche:enrekonstruk4onOBEX11:17-3•  GoEriedetal(2016)Rehabilita4onnachRotatorenmansche:enrekonstruk4on-Umsetzungimdeutschen

GesundheitswesenOBEX11:32-39

Literaturauswertung(2004-2014)

aus:Jungetal(2016)Rehabilita4onnachRotatorenmansche:enrekonstruk4onOBEX11:17-3

•  höchstererhältlicherEvidenzlevel•  >2StudienzueinemThema

•  beinur1xLevelI-Studie,dannLevelII-Studienberücksich)gt

•  >2xLevelI-Studien,keineBerücksich)-gungLevelII,IIIundIV-Studien

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22

17),

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Expertenmeinung

Befragungvon63DVSE-ExpertenüberOnline-Toolwww.surveymonkey.com

•  ZeitraumFebruar-April2015•  Teilnahmequote69,8%

Themenblöcke

•  RuhigstellungundLagerung•  PhysikalischeTherapie(Kryotherapie,Elektrotherapie,Bewegungsbad)•  Physiotherapie,SelbstübungenundCPM•  Phasenmodell

RuhigstellungundLagerung

Mobilisa8on?

GestörteSehnenheilung/Reruptur

Ruhigstellung?Schultersteife

Abwägung

•  TierexperimentelleStudien•  KlinischeStudien

Sehnenheilung

ÄnderungderbiomechanischenEigenschaTenmitfortschreitenderSehnenheilung

Dyrnaetal(2016):Rotatorenmansche:enheilungOBEX11:3-9

RuhigstellungundLagerung

ProblemTiermodell

•  ZeitangabenbisErreichendervollenWiderstandskraTvariieren(12-26Monate)•  UnterschiedlicheTiermodelle•  ProblemderstandardisiertenBewegungsübungen•  ÜbertragbarkeitaufMensch?

ProRuhigstellung Pro(passive)Bewegung•  Peltzetal(2009):JBoneJointSurgAm91:2421–2429•  Gimbeletal(2007):JBiomechEng129:400–404

•  Lietal(2012):NanFangYiKeDaXueXueBao30:1020–1023•  Galatzetal(2009):JShoulderElbowSurg18:669–675•  Zhangetal(2013):AmJSportsMed41:1885–1892

RuhigstellungundLagerung

•  4RCTprofrühepassiveMobilisa8on-Arndtetal(2012)Immediatepassivemo8onversusimmobiliza8onaTerendoscopicsupraspinatustendonrepair:aprospec8verandomizedstudy.OrthopTraumatolSurgRes98:S131–S138 RCTLevel2b/1-

- Cuffetal(2012)Prospec8verandomizedstudyofarthroscopicrotatorcuffrepairusinganearlyversusdelayedpostopera8vephysicaltherapyprotocol.JShoulderElbowSurg21:1450–1455 RCTLevel2b/1-

- Keeneretal(2014)Rehabilita8onfollowingarthroscopicrotatorcuffrepair:aprospec8verandomizedtrialofimmobiliza8oncomparedwithearlymo8on.JBoneJointSurgAm96:11–19 RCTLevel2b/1-

- Kimetal(2012)Isearlypassivemo8onexercisenecessaryaTerarthroscopicrotatorcuffrepair?AmJSportsMed40:815–821 RCTLevel2b/1-

•  DauerderRuhigstellungsehrvariabelzwischen4-8Wochendisku8ert

- Arndtetal(2012)Immediatepassivemo8onversusimmobiliza8onaTerendoscopicsupraspinatustendonrepair:aprospec8verandomizedstudy.OrthopTraumatolSurgRes98:S131–S138 RCTLevel2b/1-

-  Blumetal(2009)Repe88veH-wavedevices8mula8onandprograminducessignificantincreasesintherangeofmo8onofpostopera8verotatorcuffreconstruc8oninadoubleblindedrandomizedplacebocontrolledhumanstudy.BMCMusculoskeletDisord10:132 RCTLevel2b/1-

- GarofaloR,Con8M,NotarnicolaAetal(2010)Effectsofone-monthcon8nuouspassivemo8onaTerarthroscopicrotatorcuffrepair:resultsat1-yearfollow-upofaprospec8verandomizedstudy.MusculoskeletSurg94(Suppl1):S79–S83 RCTLevel2b/1-

- Kimetal(2012)ExtracorporealshockwavetherapyisnotusefulaTerarthroscopicrotatorcuffrepair.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc20:2567–2572 RCTLevel2b/1-

Literatur

Ruhigstellungsposi8oninleichterAbduk8onvorherrschendakzep8ert•  Sehnendurchblutunggesteigert•  ZugaufSehnenrekonstruk8onvermindert•  Posi8verEffektaufKollagenfaserausrichtungundElas8zitätderSehne

•  RathbunJB,MacnabI(1970)Themicrovascularpa:ernoftherotatorcuff.JBoneJointSurgBr2:540–553•  GerberC,SchneebergerAG,PerrenSMetal(1999)Experimentalrotatorcuffrepair.Apreliminarystudy.JBoneJointSurgAm81:1281–1290•  ThomopoulosS,WilliamsGR,SoslowskyLJ(2003)Tendontobonehealing:differencesinbiomechanical,structural,andcomposi4onalproper4esduetoarangeofac4vitylevels.JBiomechEng125:106–113

RuhigstellungundLagerungLiteratur

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3

RuhigstellungundLagerungExpertenmeinung

aus:Jungetal(2016)Rehabilita4onnachRotatorenmansche:enrekonstruk4onOBEX11:17-3

81,9%

86,3%

72,7%

79,6%

RuhigstellungundLagerungZusammenfassung

•  KeineevidenzbasierteEmpfehlungzurDauerderRuhigstellung

•  Schutzvorzufrüherak8verBelastungdurchOrthesengebrauchmöglich

•  AnwendungeinesAbduk8onskissenskannerwogenwerden

•  Frühepassivepostopera8veBewegungsübungenkönnenangewandtwerden

•  DabeikeinHinweisfürerhöhteRateanHeilungsstörungenoderRerupturen

PhysikalischeTherapie

•  WirksamkeitderKryotherapiebis3.postop.Woche(2RCT`s)-Schmerzreduk8on-Reduk8onSchmerzmi^elgebrauch-VerbesserungSchlafqualität

•  KeineevidenzbasierteEmpfehlungfür/gegen

-Wärmeapplika8on-Elektrotherapie-Ultraschall-ESWT-BewegungstherapieimBewegungsbad-Hyaluronsäureinjek8on

•  PotenziellerNutzenineinzelnenStudienbeschrieben(Elektrotherapie,Bewegungsbad)

Literatur

PhysikalischeTherapieExpertenmeinung

aus:Jungetal(2016)Rehabilita4onnachRotatorenmansche:enrekonstruk4onOBEX11:17-3

77,3%

79,5%

81,9%

Con)nuousPassiveMo)on(CPM)Literatur

•  2ReviewsBaumgartenetal(2009)RotatorCuffRepairRehabilita8on:aLevelIandIISystema8cReview.Sportshealth1:125–130DuPlessisetal(2011)Theeffec8venessofcon8nuouspassivemo8ononrangeofmo8on,painandmusclestrengthfollowingrotatorcuffrepair:asystema8creview.ClinRehabil25:291–302

•  1prospek8vrandomerisierteStudieGarofaloR,Con8M,NotarnicolaAetal(2010)Effectsofone-monthcon8nuouspassivemo8onaTerarthroscopicrotatorcuffrepair:resultsat1-yearfollow-upofaprospec8verandomizedstudy.MusculoskeletSurg94(Suppl1):S79–S83

•  keineevidenzbasierteEmpfehlungfür/gegenAnwendungeinerCPM

•  auchnichthinsichtlich-Dauer-Frequenz-Intensität

•  aber:starkeEvidenz,daßpassiveBewegungsübungensichnichtnega8vaufdenHeilungsprozessauswirken

SelbstübungenLiteratur

Sehruneinheitlich

Formen-  SchriTlicheAnleitungen-  Videos-  AnleitungdurchPhysiotherapeuten

Sehrunterschiedlich-  Zeitpunkt-  Intensität-  Artd.Übungen-  Begleitmaßnahmen

(zusätzlichPhysiotherapie)

Cave:-  GeringeFallzahlen-  HoheKonversionsraten-  HoheDrop-out-Quoten-  KurzeNachuntersuchungszeiten-  FehlendeklinischeScores

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•  KeineLevelI–basierteEmpfehlungfür/gegenAnwendungvonSelbstübungen

•  EinsatzaufgrundStudienlagezuerwägen

-Pendelübungen(kleineKreise)-Mobilisa8onsübungenmitdemkontralateralenArm-Hilfsmi^eleinsatz(Theraband,Hantelnetc.)inspätenPhasen

SelbstübungenLiteratur

Physiotherapie,SelbstübungenundCPM

Expertenmeinung

aus:Jungetal(2016)Rehabilita4onnachRotatorenmansche:enrekonstruk4onOBEX11:17-3

95,5%

88,6%79,5%63,6%

56,8%56,9%

PhysiotherapieundPhasenmodell

•  InLiteraturmeistGliederungin4postopera8vePhasen

•  ZeitlicheAngabenorien8erensichanallgemeinenWundheilungsphasen

•  SinnvolleAuTeilunginunterschiedlicheBehandlungsschwerpunkte

•  SteigerungnachZeitverlaufundZielkriterien

•  Zieldefini8onenentsprechendderInterna8onalenKlassifika8onderFunk8onsfähigkeit,BehinderungundGesundheit(ICF)

PhysiotherapieundPhasenmodellExpertenmeinung

aus:Jungetal(2016)Rehabilita4onnachRotatorenmansche:enrekonstruk4onOBEX11:17-3

97,7%

100%

PhysiotherapieundPhasenmodell

aus:Jungetal(2016)Rehabilita4onnachRotatorenmansche:enrekonstruk4onOBEX11:17-3 aus:Jungetal(2016)Rehabilita4onnachRotatorenmansche:enrekonstruk4onOBEX11:17-3

PhysiotherapieundPhasenmodell

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Rehabilita)onnachRotatorenmansche1enrekonstruk)on–UmsetzbarkeitimdeutschenGesundheitswesen

•  Ortheseni.d.R.problemlosverordenbar•  LeistungenzurPhysiotherapieundPhysikalischenTherapie:

VerordnungentsprechendbesonderenPraxisbedarfen(ICDM75.1)beachten(früher:Praxisbesonderheit(Z.98.8i.V.m.M75.1)

•  Rehabilita8onsleistungen(AHB)solltengenutztwerden-RMRfestgeschriebeneIndika8onbeiDRV-Zeitpunkterst(4-)6Wochenpostop.sinnvoll

•  AnNachsorgeleistungen(IRENA,Funk8onstraining,Rehasport)

denken

Rehabilita)onnachRotatorenmansche1enrekonstruk)on–VorschlagfürZeitstrahl

Rehabilita)onnachRotatorenmansche1enrekonstruk)on–UmsetzbarkeitimdeutschenGesundheitswesen

Rehabilita)onnachRotatorenmansche1enrekonstruk)onZusammenfassung

•  NachbehandlungnachRMRistlangundzeitaufwändig•  Therapieinhaltewerdenvariabelangewandtundkontroversdisku8ert•  Esexis8erennurwenigArbeitenmitausreichendemQualitätslevelderEBM•  Empfehlungenbestehenfür

-frühepassiveBewegungsübungen-Schmerzbehandlungmi^elsKryotherapie-Eigenübungen-AnwendungvonOrthesen

•  4PhasenmodellzurNachbehandlungderRMRderKommissionRehabilita8onderDVSEberücksich8gt-ErkenntnissederbiologischenSehnenheilung-aktuellenStandderevidenzbasiertenLiteratur-ExpertenmeinunginDeutschland-prak8scheUmsetzbarkeitimdeutschenGesundheitswesen

•  KonsensempfehlungimSinnederbest–clinical-prac8ce

DankefürdieAufmerksamkeit!