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Weniger ist oft mehr –
rationale orale
Antibiotika-Therapie in der Pädiatrie
Strenger Volker
Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde,
Medizinische Universität Graz, Österreich
V.Strenger
V.Strenger
Literaturempfehlung
Infektionserkrankungen im Kindesalter
Das Ambulanz-Schema Univ. Klinik f. Kinder- und Jugendheilkunde, Graz
„ORALE ANTIBIOTISCHE INITIALTHERAPIE“
Überblick
Überblick - (orale) Antibiotika
AB-Therapie bei einzelnen Indikationen Infektionen des Respirationstraktes, Pneumonie
Akute Otitis Media
Tonsillitis (Angina tonsillaris)
Harnwegsinfektionen
Hautinfektionen
Lymphadenitis
Bakterielle Gastroenteritis
Conclusio
V. Strenger, Graz
Penicilline Amoxicillin-Clavulansäure
Amoxicillin
Ampicillin-Sulbactam
Ampicillin
Azidocillin
Benzylpenicillin-Benzathin
Benzylpenicillin (Penicillin G)
Dicloxacillin
Flucloxacillin
Mezlocillin
Oxacillin
Phenoxylmethyl-Penicillin (Penicillin V)
Piperacillin-Tazobactam
Piperacillin
Propicillin
Cephalosporine Cefaclor
Cefalexin
Cefuroxim (Azetil)
Cefpodoxim (Proxetil)
Cefotaxim
Ceftazidim
Ceftriaxon
Cefepim
Carbapeneme Ertapenem
Imipenem
Meropenem
Monobactam Aztreonam
Tetrazykline Doxycyclin
Aminoglykoside Amikacin
Gentamicin
Neomycin
Netilmycin
Spectinomycin
Streptomycin
Tobramycin
Makrolide Azithromycin
Clarithromycin
Erythromycin
Josamycin
Lincosamide Clindamycin
Fluorchinolone Ciprofloxacin
Enoxacin
Levofloxacin
Moxifloxacin
Ofloxacin
Sulfonamide Sulfomethoxazol/Trimethoprim
Glykopeptid-Antibiotika Teicoplanin
Vancomycin
Nitroimidazole Metronidazol
Oxazolidinone Linezolid
Streptogramine Quinupristin/Dalfopristin
Rifamycine Rifampicin
Beta
-Lacta
m-A
ntib
iotika
Nic
ht-
Beta
-Lacta
m-A
ntibio
tika
Antibiotika-Klassen
Überblick
orale Antibiotika
kein Anspruch auf Vollständigkeit!!!
Hauptaugenmerk auf
Pädiatrie
die häufigsten Erkrankungen
(Amino-)Penicilline
Aminopenicillin+BLI
Cephalosporine
Makrolide
Lincosamid(e)
Tetracycline
Chinolone
V. Strenger, Graz
ß-Lactame
Nicht-ß-Lactame
Beta Lactam Antibiotika
Wirkmechanismus:
hemmt Zellwandsynthese – bakterizid!
wichtigste Vertreter:
(Amino-)Penicilline, Cephalosporine, Carbapeneme (i.v.)
Erregerspektrum:
unterschiedlich, schmal bis breit
Einsatzgebiet:
unterschiedlich, schmal bis breit
Bewertung:
größte und wichtigste AB-Klasse, bakterizid, meist relativ gut verträglich
V. Strenger, Graz
Beta Lactam Antibiotika
(Amino-)Penicilline
Penicillin V (p.o.), Penicillin G (i.v., i.m.):
schmal
Streptokokken, Anaerobier, Lues, Borreliose,
Angina/Scharlach, Prophylaxe bei Asplenie,
Komplementdefekten,…
Amoxicillin, Ampicillin:
schmal
gram-positive Kokken (ohne Penicillinase-Bildner, Staph. resistent)
gram-negative Kokken (Meningokokken, Borrelien)
gram-negative Stäbchen (Enterobakterien) großteils resistent
Amoxicillin: (fast) vollständige Resorption => GI-NW
Pneumonie, Otitis, Borreliose
V. Strenger, Graz
Beta Lactam Antibiotika
Amino-Penicilline+ß-Lactamase Inhibitor (BLI)
wichtigster oraler Vertreter:
Amoxicillin+Clavulansäure (4:1 bzw. 7:1 „Duo“)
7:1 besser verträglich (GI), 2-3 Einzelgaben möglich
durch BLI ß-Lactamase-stabil
breit
gram-positive Kokken incl. Staph.aureus (MSSA)
gram-negative Stäbchen (Enterobakterien) großteils sensibel
(Klebsiella, Proteus)
Anaerobier (Bacteroides)
Breitspektrum-AB mit guter oraler Verfügbarkeit (HWI, 2nd line bei
Pneumonie, Otitis,…)
V. Strenger, Graz
I. Generation: Cefaclor, Cefalexin,…
v.a. gram-positiv (Streptokokken, Staphylokokken => Weichteil-Infektionen, Angina)
Cefalexin auch bei gram-negativen (+Enterobakterien => Cystitis)
gute enterale Resorption => orale AB
II.Generation: ß-Lactamase stabil => gram-negativ gram-positiv
Cefuroxim (Axetil)
HWI, Pneumonie
(mäßige) enterale Resorption nur als Ester
III. Generation (extended spectrum): Cefpodoxim (Proxetil), Cefixim
verbesserte ß-Lactamase Stabilität, besserer Wirksamkeit gram-neg. gram-pos.
HWI, Pneumonie?, Otitis? („zu breit“)
(mäßige) enterale Resorption tw. nur als Ester
i.v. Ceftriaxin, Ceftazidim,…
IV. Gerneation: Cefipim, i.v., Pseudomonas-Wirksamkeit!
V. Generation: Ceftobiprol, i.v., Pseudomonas- UND MRSA-Wirksamkeit!
Beta Lactam Antibiotika
Cephalosporine
V. Strenger, Graz
Makrolide
Wirkmechanismus:
Hemmung der Protein-Synthese (ribosomale Bindung) - bakteriostatisch
wichtigste Vertreter:
Clarythromycin, Azithromycin, Josamycin, (Erythromycin)
Erregerspektrum:
zellwandlose Bakterien, „atypische“: Mycoplasmen, Chlamydien, Pertussis,
Bartonella, Mycobakterien
gram-pos. (mit Lücken), tw. (!) gram-neg. (Enterobakterien resistent!)
Einsatzgebiet:
atypische Pneumonie, Pertussis, Legionellen, Bartonellose
„Penicillin“-Allergie
Bewertung:
wichtig bei zellwandlosen, „atypischen“ Bakterien, MOTT
gram-pos. und gram-neg. mit vielen Lücken => schlechte Alternative zu ß-Lactamen
steigende Resistenzen
V. Strenger, Graz
Makrolide
Unterschiede
2 unterschiedliche Resistenzmechanismen:
V. Strenger, Graz
gestörte
Proteinbindung
Efflux-
Mechanismus
Clarythromycin, Azithromycin + +
Josamycin,
Clindamycin (Lincosamid) + -
Pneumokokken
Clarythromycin
Josamycin
Resistenzbericht Stmk 2014
Makrolide
Unterschiede
2 unterschiedliche Resistenzmechanismen:
V. Strenger, Graz
MHK
Tage nach Einnahme
Azith
rom
ycin
-Ko
nze
ntr
atio
n
gestörte
Proteinbindung
Efflux-
Mechanismus
Clarythromycin, Azithromycin + +
Josamycin,
Clindamycin (Lincosamid) + -
Azithromycin – lange Halbwertszeit
1x/d, 3 Tage
Resistenzentwicklung!
Lincosamide
Clindamycin
Wirkmechanismus:
Hemmung der Proteinsynthese (ribosomale Bindung) - bakteriostatisch
einziger Vertreter:
Clindamycin (Dalacin ®)
Erregerspektrum:
ausschließlich gram-positive (incl. MRSA) incl. Anaerobier
Einsatzgebiet:
Haut- und Weichteilinfektionen, Anaerobier (Dentalbereich)
Angina bei Penicillin-Allergie
Bewertung:
gute Gewebegängigkeit
CAVE: pseudomembranöse Colitis
V. Strenger, Graz
Tetracycline
Wirkmechanismus
Hemmung der Proteinsynthese (ribosomale Bindung) - bakteriostatisch
wichtigste Vertreter:
Doxycyclin, Minocyclin
Erregerspektrum:
„Seltene“/intrazelluläre Erreger: Mykoplasmen, Chlamydien, Treponemen, Borrelien,
Leptospiren, Rickettsien, Coxiella, Brucella, Yersinia, Francisella, Bartonella, Ehrlichia,
Vibrionen, Aktinomyceten, Pasteurella, Burholderia psuedomallei, Hämpophilus ducrey,
Plasmodium falciparum
mäßige Aktivität gg. „klassische“ Pneumonie-Erreger (Pneumokokken)
Einsatzgebiet:
gezielte Therapie empfindlicher Erreger, atypische Pneumonie
Bewertung:
Breitspektrumantibiotikum, geeignet zur Therapie von Atemwegsinfektionen und
bei Infektionen durch intrazelluläre Erreger
Einlagerung in Knochen und Zahnanlage (Zahnverfärbung!
=> erst nach vollendetem Zahndurchbruch
Photosensibilisierung
V. Strenger, Graz
Chinolone
Wirkmechanismus:
Hemmung der Proteintranskription (an der DNA) - bakteriostatisch
wichtigste Vertreter:
Ciprofloxacin (2), Levofloxacin (3), Moxifloxacin (4)
Erregerspektrum:
„atypische“, gram-negative (incl. Pseudomonas),
gram-positive je nach Gruppe (2<3<4), Anaerobier (4)
Einsatzgebiet:
„atypische“, HWI, Atemwegsinfektionen (höhere Gruppen)
Bewertung:
breites Spektrum (atypische, Pseudomonas), Resistenzentwicklung(!)
(frgl.) Knorpelschädigung in der Wachstumsphase (Kinder, Schwangerschaft!)
V. Strenger, Graz
Chinolone
Knorpelschäden bei jungen Labortieren bei hohen Dosen
Ciprofloxacin zugelassen bei Kindern und Jugendlichen (5-17 Jahre)
mit CF und Pseudomonas aeruginosa, Pyelonephritis, Milzbrand
Adefurin et al. (Arch Dis Child 2011):
Review 105 Artikel, 16.000 Pat., Ciprofloxacin Therapie
Muskuloskeletale NW 1,6%, 100% reversibel, 50% davon
Arthralgien
V. Strenger, Graz
Antibiotikum?
Vermeidung der
Resistenzentwicklung!
Bestehende
Resistenz?
Mikrobiom? Nebenwirkungen!
Allergie?
V. Strenger, Graz
Antibiotika-Resistenz-Entwicklung
Clatworthy, Nat Chem Biol 2007
Cephalosporins III
Extended-spectrum-Cephalosporines
ESBL
Extended-spectrum-ß-lactamases
, modifiziert
Carbapenems
Carbapenemases
V. Strenger, Graz
ESBL bildende Enterobakterien
in Europa
EARSS – European Antimicrobial Resistance Surveillance System V. Strenger, Graz
ESBL bildende Enterobakterien
in Österreich
ESBL-Rate steigend
Resistenzbericht (Stmk.), Hygiene Graz
Österreich
V. Strenger, Graz
Zukunftsperspektiven
Einsatz von Cephalosporinen III
=>
hohe ESBL-Rate
=>
hoher Carbapenem-Einsatz
=>
Auftreten von Carbapenemasen
=>
???
2005 2009
V. Strenger, Graz
Antibiotische Therapie
und Mikrobiom
V. Strenger, Graz
Mikrobiom
Ernährung
Genetik
Antibiotika
Umgebungs
-keime
Übergewicht
Chronisch
entzündliche
Darmerkrankungen
Psoriasis
…? …?
Penicilline Amoxicillin-Clavulansäure
Amoxicillin
Ampicillin-Sulbactam
Ampicillin
Azidocillin
Benzylpenicillin-Benzathin
Benzylpenicillin (Penicillin G)
Dicloxacillin
Flucloxacillin
Mezlocillin
Oxacillin
Phenoxylmethyl-Penicillin (Penicillin V)
Piperacillin-Tazobactam
Piperacillin
Propicillin
Cephalosporine Cefaclor
Cefalexin
Cefuroxim (Azetil)
Cefpodoxim (Proxetil)
Cefotaxim
Ceftazidim
Ceftriaxon
Cefepim
Carbapeneme Ertapenem
Imipenem
Meropenem
Monobactam Aztreonam
Tetrazykline Doxycyclin
Aminoglykoside Amikacin
Gentamicin
Neomycin
Netilmycin
Spectinomycin
Streptomycin
Tobramycin
Makrolide Azithromycin
Clarithromycin
Erythromycin
Josamycin
Lincosamide Clindamycin
Fluorchinolone Ciprofloxacin
Enoxacin
Levofloxacin
Moxifloxacin
Ofloxacin
Sulfonamide Sulfomethoxazol/Trimethoprim
Glykopeptid-Antibiotika Teicoplanin
Vancomycin
Nitroimidazole Metronidazol
Oxazolidinone Linezolid
Streptogramine Quinupristin/Dalfopristin
Rifamycine Rifampicin
Beta
-Lacta
m-A
ntib
iotika
Nic
ht-
Beta
-Lacta
m-A
ntibio
tika
„Penicillin-Allergie“?
Penicilline Amoxicillin-Clavulansäure
Amoxicillin
Ampicillin-Sulbactam
Ampicillin
Azidocillin
Benzylpenicillin-Benzathin
Benzylpenicillin (Penicillin G)
Dicloxacillin
Flucloxacillin
Mezlocillin
Oxacillin
Phenoxylmethyl-Penicillin (Penicillin V)
Piperacillin-Tazobactam
Piperacillin
Propicillin
Cephalosporine Cefaclor
Cefalexin
Cefuroxim (Azetil)
Cefpodoxim (Proxetil)
Cefotaxim
Ceftazidim
Ceftriaxon
Cefepim
Carbapeneme Ertapenem
Imipenem
Meropenem
Monobactam Aztreonam
Tetrazykline Doxycyclin
Aminoglykoside Amikacin
Gentamicin
Neomycin
Netilmycin
Spectinomycin
Streptomycin
Tobramycin
Makrolide Azithromycin
Clarithromycin
Erythromycin
Josamycin
Lincosamide Clindamycin
Fluorchinolone Ciprofloxacin
Enoxacin
Levofloxacin
Moxifloxacin
Ofloxacin
Sulfonamide Sulfomethoxazol/Trimethoprim
Glykopeptid-Antibiotika Teicoplanin
Vancomycin
Nitroimidazole Metronidazol
Oxazolidinone Linezolid
Streptogramine Quinupristin/Dalfopristin
Rifamycine Rifampicin
Beta
-Lacta
m-A
ntib
iotika
Nic
ht-
Beta
-Lacta
m-A
ntibio
tika
„Penicillin-Allergie“?
Antibiotische Therapie
ausgewählter pädiatrischer Erkrankungen
Infektionen des Respirationstraktes, Pneumonie
Akute Otitis Media
Tonsillitis (Angina tonsillaris)
Harnwegsinfektionen
Hautinfektionen
Lymphadenitis
Bakterielle Gastroenteritis
V. Strenger, Graz
Infektionen des Respirationstraktes V. Strenger, Graz
Antibiotische Therapie?
Respiratorische Infektionen
NICHT indiziert bei…
– Rhinitis
– Laryngitis
– Tracheitis
– (obstruktive) Bronchitis
– Bronchiolitis
indiziert bei…
– Pneumonie
V. Strenger, Graz
Infektionen des
OBEREN Respirastionstraktes
„Clarythromycin ist kein Hustensaft“
V. Strenger, Graz
Azithromycin, Cefaclor,… auch nicht!
Pneumonie
bakteriell vs viral
bakteriell viral atypisch
Pneumokokken, St. aureus, GAS, GBS, H. influenzae, B. pertussis,
Adenoviren, Rhinoviren, Enteroviren, (Para-)Influenza, HMPV, Bocaviren, CMV, VZV, HSV
Ureaplasmen, Mycoplasmen, Chlamydien (C. pneumoniae. C. trachomatis)
bei älteren Kleinkinder/Schulkindern häufiger
bei Sgl./Kleinstkinder häufiger bei Sgl./Kleinstkinder seltener (bzw. C. trachomatis und Ureaplasmen bei Ngb.)
typisch: Lobärpneumonie typisch: Bronchopneumonie (interstitiell) typisch: Bronchopneumonie (interstitiell)
Fieber eher hoch, AZ eher schlecht Fieber eher hoch, AZ eher schlecht weniger Fieber, AZ weniger beeinträchtigt
Weder Klinik, noch Labor (BB, CRP) noch Radiologie erlauben eine eindeutige Unterscheidung!
V. Strenger, Graz
Therapiedauer 7 Tage
bei Pneumokokken-Pneumonie
Amoxicillin-Monotherapie ausreichend!
bei dzt. Resistenzlage „niedrige“ Dosierung
(50mg/kg) ausreichend
evtl. höhere Dosierung (80mg/kg) bei Pat.
aus Regionen mit höhere Pen-Resistenz (Migranten)
Kombination mit Clavulan-Säure (Staphylokokken-Wirksamkeit):
• bei Begleiterkrankung (z.B. Retardierung, Aspiration?)
• fehlendem Ansprechen, Vorbehandlung mit ß-Lactam-AB
Empyem/Abszedierung sprechen für Staphylokokken => stat. Aufnahme!
Pneumokokken
Cephalosporine der 1. und 2. Generation zu schlecht wirksam
kein Cefaclor, kein (orales) Cefuroxim-Axetil!
Cephalosporine der 3. Generation unnötig breit
Wozu gram-neg. Keime behandeln?!?!
GI-Nebenwirkungen
ESBL-Entwicklung!!!
Vorteil gegenüber Amoxicillin (+/-Clavulan-Säure)???
Cephalosporine bei der
bakteriellen Pneumonie???
2 unterschiedliche Mechanismen der Makrolid-Resistenz
gestörte Proteinbindung Efflux-Mechanismus
Erythromycin,Clarythromycin,
Azithromycin + +
Josamycin,
Clindamycin (Lincosamid) + -
Pneumokokken
Clarythromycin
Josamycin
Resistenzbericht Stmk 2014
?
Doxycyclin:
Tetracycline erst nach dem 8. Lebensjahr (Zahnverfärbung)
bei Doxycyclin aber am wenigsten beschrieben
kein Saft!
Pneumokokken-Wirksamkeit vergleichbar
mit Josamycin
„loading dose“
Cave: Schwangerschaft
und Photosensibilisierung!
Pneumokokken
Clarythromycin
Josamycin
bei atypischer Pneumonie: Therapiedauer 14 Tage
Makrolide und Doxycyclin bei atypischer Pneumonie gleichwertig
bei Pneumokokken-Pneumonie aber wesentlich SCHLECHTER als
Amoxicillin!
Pneumokokken
Clarythromycin
Josamycin
Michelow et al. Pediatrics 2004 (Serologie):
154 Kinder: Chlamydien 9%, Mycoplasmen 14% (mildere Verläufe!)
Senn et al. CID 2011 (PCR):
1583 Patienten: Chlamydien 0,2%, Mycoplasmen 3,4%
Weigl et al. Eur J Pediatr 2007 (PCR)
18.899 pädiatrische Patienten, 10 Jahre: Chlamydien 0,0-0,5%,
Mycoplasmen 0,5-4,8%
Serologie fragwürdig
PCR state of the art
niedrigere Inzidenz als früher angenommen
Atypische Erreger bei community acquired Pneumonia?
MHK
Tage nach Einnahme
Azith
rom
ycin
-Ko
nze
ntr
atio
n
Azithromycin – lange Halbwertszeit
1x/d, 3 Tage
Resistenzentwicklung!
Zithromax???
„Makrolide sind kein Hustensaft“
V. Strenger, Graz
nicht alles, was nicht „typisch bakteriell“ ist,
ist atypisch
führen zu Makrolid-Resistenz
hohe Makrolid-Resistenz (20%)
bei Pneumokokken (und anderen „typsichen“ Erregern)
indiziert bei atyischen Erreger (Chlamydien, Mycoplasmen)
Viren?!? => Hustensaft
Akute Otitis Media
V. Strenger, Graz
Akute Otitis Media
Definition
Akute Entzündung der Paukenhöhlenmucosa mit:
– meist akut einsetzenden Schmerzen
– deutlicher Entzündungsreaktion des Trommelfelles
– Paukenhöhlenerguss
Ätiologie
meist viral:
– Influenzaviren
– Respiratory Syncitial Virus (RSV)
– Adenoviren
tw. bakteriell:
– Pneumokokken,
– Haemophilus influenzae (nicht typisierbar)
– Moraxella catarrhalis
– Streptococcus pyogenes
V. Strenger, Graz
Akute Otitis Media
Diagnose
genaue Anamnese
– akuter Beginn?
allgemeine Untersuchung (Allgemeinzustand)
Fieber?
Untersuchung/Inspektion des Trommelfelles
– deutliche (!) Entzündungszeichen des Trommelfelles
- Rötung
- erhöhte Opazität des gesamten Trommelfelles
– Erguss?
V. Strenger, Graz
Akute Otitis Media
Differentialdiagnosen
V. Strenger, Graz
Hyperämie des Trommelfelles
(bei Fieber, Schreien des Kindes, fehlenden Druckausgleich)
isolierte Myringitis
Otitis externa
chronischer Paukenhöhlenerguss
Trommelfellnarben
Akute Otitis Media
how to treat?
Therapie (wenn Diagnosekriterien erfüllt sind….)
antiphlogistisch/analgetisch (z.B. Ibuprofen 10mg/kg/Dosis)
initial wegen der antiphlogistischen Wirkung alle 8 Stunden,
danach bei Bedarf
Effekt abschwellender Nasentropfen auf den Verlauf einer Otitis in
Studien nicht belegt
Antibiotische Therapie???
V. Strenger, Graz
Akute Otitis Media
Antibiotische Therapie???
In 80% der Fälle heilt eine unbehandelte AOM spontan ab
2/3 der Patienten sind nach 24 Stunden ohne Antibiotikum schmerzfrei
Von den Patienten, die weiterhin Schmerzen haben, müssen 15 Kinder
antibiotisch behandelt werden, damit sich bei einem Kind die Schmerzdauer
verkürzt
V. Strenger, Graz
Akute Otitis Media
Antibiotische Therapie???
Eine antibiotische Therapie hat…
KEINEN Einfluss auf das Auftreten einer Mastoiditis (Anthonsen et al. PIDJ 2013;
Rovers et al. Lancet 2007)
KEINEN signifikanten Vorteil in Bezug auf – Trommelfell-Perforation
– Chronischer Paukenergusses
– Hörschäden
(Hobermann et al. NEJM 2011; Glasziou et al. Cochrane review 2004)
V. Strenger, Graz
Akute Otitis Media
Antibiotische Therapie???
Manche Studien zeigen einen Benefit der antibiotischen Therapie bei
spezieller Studienpopulation (Tähtinen NEJM 2011, Hoberman NEJM 2011):
– mit ausschließlich schweren Fälle der Otitis media und/oder
– Kindern < 2 bzw. 3 Jahren
V. Strenger, Graz
Akute Otitis Media
to treat or not to treat?
initiale antibiotische Therapie bei:
systemisch schwer krank wirkenden Kindern (hohes Fieber und/oder schlechter
Allgemeinzustand)
Kindern unter 6 Monaten
Kindern unter 2 Jahren mit systemischen Symptomen (Fieber) und/oder beidseitiger
AOM
massivem Lokalbefund (donut sign, Perforation)
Hypakusis/Taubheit des kontralateralen Ohr
herabgesetzter Immunlage (Immundefekt, -suppression)
anderen schweren Grunderkrankungen (wesentliche Herz-, Lungen-, Nieren-, Leber-
oder neuromuskuläre Erkrankung, cystischer Fibrose)
Kinder mit Hinweis auf Komplikationen (Mastoiditis, Meningitis, Abszess) müssen
sofort in ein Krankenhaus eingewiesen werden
ansonsten:
Zuwarten und nach 24 bis 48h kontrollieren oder
„Stand-by“-Rezept mitgeben, das nur bei Symptompersistenz bzw, -neuauftreten
nach 24h eingelöst wird
bei fehlender Besserung Beginn einer antibiotischen Therapie
V. Strenger, Graz
Akute Otitis Media
how to treat?
Antibiotische Therapie (falls indiziert) mit
Amoxicillin 50-60mg/kg/d in 3 ED
bei Therapieversagen: Amoxicillin/Clavulansäure 7:1 50 (-80)mg/kg/d in 2
ED
bei Penicillin-Allergie ohne Anaphylaxie: Cefuroxim-Axetil, 25mg/kg/d in 2
ED (dzt. kein Saft verfügbar)
bei Penicillin-Allergie mit Anaphylaxie: Clarithromycin 15mg/kg/d in 2 ED
Therapiedauer: 5 Tage (>2a) bzw. 7-10 Tage (<2a)
V. Strenger, Graz
Akute Otitis Media
how to treat?
Antibiotische Therapie (falls indiziert) mit
Amoxicillin 50-60mg/kg/d in 3 ED
bei Therapieversagen: Amoxicillin/Clavulansäure 7:1 50 (-80)mg/kg/d in 2
ED
bei Penicillin-Allergie ohne Anaphylaxie: Cefuroxim-Axetil, 25mg/kg/d in 2
ED (dzt. kein Saft verfügbar)
bei Penicillin-Allergie mit Anaphylaxie: Clarithromycin 15mg/kg/d in 2 ED
Therapiedauer: 5 Tage (>2a) bzw. 7-10 Tage (<2a)
V. Strenger, Graz
Akute Otitis Media
Flow Sheet
V. Strenger, Graz
Ein Jahr AOM
an der Grazer Kinderklinik
0
100
200
300
400
500
600
AOM TF gerötet TF getrübt Erguss Perforation
n=589
100%
n=497
84,4%
n=63
10,7%
n=26
4,4%
n=16
2,7%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
antibiotische Therapie Nasentropfen antiinflammatorische/analgetische
Therapie
70,8% 76,7% 53,8%
Antibiotische
Therapie
Nasentropfen Antiinflammatorische/
analgetische
Therapie
Stationäre Aufnahme: 43 Patienten
– Alter: 1,3 Monate - 12,3 Jahre, median 1,7 Jahre
– tw. wegen zusätzlichen Diagnosen (Fieberkrampf,…)
Überweisung (HNO): 39 Patienten
Ein Jahr AOM
an der Grazer Kinderklinik
Angina tonsillaris
V. Strenger, Graz
Angina tonsillaris
Meist Viren (je nach Alter 30-50%)
Seltener Gruppe A Streptokokken (GAS) 15-30%
Ausschließlich die GAS-Tonsillitis bedarf einer
antibiotischen Therapie!
v.a. um Komplikationen zu verhindern:
– Peritonsillarabszess
– Poststreptokokken-Erkrankungen (akutes Rheumatisches
Fieber, Myocarditis)
V. Strenger, Graz
Angina tonsillaris
Eine eindeutige ätiologische Diagnose ist allein durch
die Klinik und ohne Erregerdiagnostik NICHT möglich.
„Stippchen = GAS-Angina“
V. Strenger, Graz
Angina tonsillaris
bakteriell oder viral?
V. Strenger, Graz
1,3a, CRP 60mg/l 15a, CRP 60mg/l 3a, CRP 54mg/l
Adenoviren GAS EBV
Angina tonsillaris
bakteriell oder viral?
V. Strenger, Graz
Angina tonsillaris
bakteriell oder viral?
V. Strenger, Graz
Virale Symptome
sprechen für
virale Genese:
Schnupfen
Conjunctivitis,
Diarrhoe
Generalisierte
Lymphadenopathie
und Splenomegalie
sprechen für
virale Genese
Exanthem
(Scharlach)
spricht für
bakterielle
Genese
Verlauf
Angina tonsillaris
how to treat?
Therapie der Wahl bei GAS-Tonsillitiden
Penicillin V 100.000 IE/kg/d in 2(-3) ED / max. 4,5 Mio IE/d für 10
Tage (!)
bei zu erwartender mangelnder Compliance evtl.
Cefaclor 40 mg/kg/d in 2 (-3) ED für für 5 Tage
Benzylpenicillin Depotpräparat i.m. einmalig (CAVE:
Penicillinallergie)
bei Penicillinallergie:
Clarithromycin 15 mg/kg/d in 2 ED für 5 Tage
Azithromycin (10-) 20 mg/kg/d in 1 ED für 3 Tage (Gefahr der
Resistenz-Entwicklung!)
V. Strenger, Graz
Angina tonsillaris
how to treat?
V. Strenger, Graz
Resistenzbericht 2012
des Institutes für Hygiene, Mikrobiologie und Umweltmedizin,
Medizinische Universität Graz.
Harnwegsinfektionen
V. Strenger, Graz
Harnwegsinfektion
Häufigste Erreger:
Gram-negativ (meist Fimbrien-tragend):
– E.coli
– Proteus mirabilis
– Enterobacter
– Pseudomonas aeroginosa
– Citrobacter
– Proteus
– Klebsiella
seltener Gram-positiv:
– Enterokokken
– Staph. Saprophyticus
– Staph. aureus
V. Strenger, Graz
Enterobakterien (ausser Pseudomonas) ( )
Diagnostik
Sackerlharn nur gültig, wenn negativ
Gut gereinigter Mittelstrahlharn, Katheterharn
Urikult IMMER aufstellen!
Monokultur beweisend
verwendetes bzw. geplantes Ab auf Anforderung angeben
normal pathologisch
Spontanharn
Mittelstrahlharn bis 104 ab 105
Katheterharn bis 103 ab 104
Punktionsharn steril jedes Keimwachstum V. Strenger, Graz
„Säuglings-HWI“ => Fehlbildung?
Bei (1.) fieberhaftem HWI:
– HT Sono innerhalb von (24-) 48h
weiterführende Diagnostik (MCU), …
– nur bei pathologischem Befund der HT Sono
– z.B. Blasenpathologie, Megaureter, …
nach Algorithmus
V. Strenger, Graz
V. Strenger, Graz
Akuttherapie NG,
Säugling< 2 Monate
meist hämatogen, selten aszendierender HWI
häufig Urosepsis, immer Urikult UND Blutkultur!
i.v. Therapie bis zur klinischen Stabilisierung,
Besserung der Laborparameter Pantell, JAMA 2004; Bell, Semin Nephrol 2004
Meropenem (Optinem®) 60mg/kg in 3 ED Rasche Modifikation nach Antibiogramm (De-Eskalation)
Therapiedauer: 10-14 Tage, bei positiver Blutkultur 14 Tage
V. Strenger, Graz
Cefaclor für den
(unkomplizierten) HWI?
EUCAST, Resistenzbericht Steiermark
(E.coli, Klebsiella sp., Proteus u.a.)
V. Strenger, Graz
HWI – Akuttherapie
Überblick
NG, <2 Monate 3.-6. Monate >6. Monate afebril/ Zystitis
>6. Monate febril/ Pyelonephritis
i.v.
Optinem
60mg/kg in 3 ED
Cefuroxim
100mg/kg in 3 ED
Cefpodoxim-Proxetil
8-10mg/kg in 3 ED p.o.
Therapiedauer 10-14d Therapiedauer 10d
Ospexin 50mg/kg in 3 ED
Augmentin
150mg/kg in 3 ED
Cefixim
8-10 mg/kg in 2 ED
Therapiedauer 10d Therapiedauer 5d
Keine p.o. Therapie Amoxicillin+Clavulansäure
80 mg/kg in 2-3 ED
Cefuroxim 100 mg/kg in
3 ED
Urikult und Blutkultur! Urikult !
Honeymoon-Zystitis Pivmecillinam 3x200mg
Trimethoürim 2x200mg
Ciprofloxacin 2x500mg
Fosfomycin 1x3g
ora
l
Orale Therapie bei Penicillinallergie: Trimethoprim 5-6 mg/kg/d in 2 ED (max. 400mg/d) od.
Ciprofloxacin 10-40 mg/kg/d in 2 ED (max. 1,5g/d) V. Strenger, Graz
orale und parenterale Therapie (theoretisch) gleich effektiv
Behandlungsdauer 10 bis 14 Tage
Amoxicillin/Clavulansäure:
– „höhere“ Dosierung beachten (70/10 mg/kg/d)
– besser im gram-pos. Bereich
– weniger Resistenzentwicklung
– bessere Resorption
– dzt. (!?) Empfehlung „Duo“ (7:1):
• weniger GI-Nebenwirkungen durch geringere Clavulan-Säure
• 3-Mal-Gabe pharmakokinetisch besser (Amoxicillin) => „2-3 ED“
• keine direkten Vergleichsstudien (7:1 vs. 4:1)
• Resistenz-Testung erfolgt mit 4:1-Präparat
Cefpodoxim, Cefixim (CIII):
– schlechter im gram-pos. Bereich („Enterokokken-Lücke“, Staphylokokken)
– Cephalosporine der 3. Generation => ESBL-Entwicklung!
– bei Penicillin-Allergie (nicht IgE vermittelt) einsetzbar
im Vergleich zu Cephalosporinen III
HWI – Akuttherapie
Überblick
NG, <2 Monate 3.-6. Monate >6. Monate afebril/ Zystitis
>6. Monate febril/ Pyelonephritis
i.v.
Optinem
60mg/kg in 3 ED
Cefuroxim
100mg/kg in 3 ED
Cefpodoxim-Proxetil
8-10mg/kg in 3 ED p.o.
Therapiedauer 10-14d Therapiedauer 10d
Ospexin 50mg/kg in 3 ED
Augmentin
150mg/kg in 3 ED
Cefixim
8-10 mg/kg in 2 ED
Therapiedauer 10d Therapiedauer 5d
Keine p.o. Therapie Amoxicillin+Clavulansäure
80 mg/kg in 2-3 ED
Cefuroxim 100 mg/kg in
3 ED
Urikult und Blutkultur! Urikult !
Honeymoon-Zystitis Pivmecillinam 3x200mg
Trimethoürim 2x200mg
Ciprofloxacin 2x500mg
Fosfomycin 1x3g
ora
l
Orale Therapie bei Penicillinallergie: Trimethoprim 5-6 mg/kg/d in 2 ED (max. 400mg/d) od.
Ciprofloxacin 10-40 mg/kg/d in 2 ED (max. 1,5g/d) V. Strenger, Graz
Antibiotische Dauerprophylaxe
bei Harnwegsinfektionen?
wenig/kein Benefit Resistenzentwicklung
Indiziert bei:
Kinder mit auffälligem HT-Sono bis zur MCU
VUR III-V (Mädchen!)
Kinder mit rezid. HWI bei Blasendysfunktion/neurogener Blase
Kinder mit urologischen Fehlbildungen nach Rücksprache mit dem
päd. Nephrologen
NICE 2007, American Urological Association 2010, SAPN 2013
V. Strenger, Graz
Hautinfektionen
V. Strenger, Graz
Bakterielle Hautinfektionen
Impetigo contagiosa, Erysipel, Pyodermie, Tierbiss
Erreger:
– Gram-positive: Streptokokken, Staphylokokken („Honig-Krusten“)
– Tierbiss: Anaerobier!
Diagnose:
– klinisch
– Abstrich nur/evtl. bei offenen Wunden (Tierbiss) sinnvoll
Komplikationen:
– Phlegmone
– (nekrotosierende) Fasciitis (=> Hospitalisierung, i.v.-Therapie)
– Kompartmentsyndrom!
– Wundscharlach, toxic shock syndrome
V. Strenger, Graz
Bakterielle Hautinfektionen
Therapie
bei mildem Impetigo evtl. lokal: Gentamicin, Fusidin, Mupirocin
keine Cephalosporine der 3. Generation!
Cefalexin: 50 mg/kg/d in 3 ED
(ab 60 kg max. 3 g/d)
bei Tierbiss: Amoxicillin + Clavulansäure: 75 mg/kg/d in 3 ED
(ab 40 kg max. 3 g/d)
bei Penicillinallergie: Clindamycin: 30 mg/kg/d in 3 ED
(ab 60 kg max. 1,8 g/d)
Behandlungsdauer: 7 Tage
bzw. 2 – 3 Tage (nach Tierbiss, bei AB-Beginn <12h)
bei multiplen Rizidiven evtl. Sanierung der Nase
V. Strenger, Graz
Lymphadenitis
V. Strenger, Graz
Lymphadenitis
Antibiotische Therapie?
nur bei (V.a.) bakterielle(r) Genese!
Formen der Lymphadenopathie (meist cervical)
akut, unilateral
– reaktiv
– bakteriell
akut, bilateral
– viral
– reaktiv
– maligne
chronisch/subakut
– MOTT/NTM, Bartonella
– Residuen, Fehlbildungen (Halszyste)
– Immunologisch (PFAPA), maligne
Generalisiert
– viral
– maligne V. Strenger, Graz
Bakterielle Lymphadenitis
für bakterielle Genese spricht:
akut, unilateral
Ln. warm, >2-3cm, nicht verhärtet, schmerzhaft
evtl. fluktuierend, evtl. überwärmt, evtl. darüberliegende Haut gerötet
meist cervical, aber auch axillär, inguinal
Eintrittspforte? (Schleim-)Haut-Läsion?, (Intim-)Rasur?
Abszess? => Sono?
Erreger: A-Streptokokken, Staph. aureus, Anaerobier (Mundschleimheut)
V. Strenger, Graz
Bakterielle Lymphadenitis
Therapie
Cefalexin: 50 mg/kg/d in 3 ED
(ab 60 kg max. 3 g/d), 7 – 10 Tage
bei Penicillinallergie:
Clindamycin: 30 mg/kg/d in 3 ED
(ab 60 kg max. 1,8 g/d), 7 – 10 Tage
Azithromycin: 10 mg/kg/d
(ab 40 kg max. 500 mg/d), 5 Tage
bei V.a. Bartonella henselae:
Azithromycin: 10 mg/kg/d
(ab 40 kg max. 500 mg/d), 5 Tage
bei V.a. Anaerobier (Mundhöhle):
Amoxicillin + Clavulansäure: 75 mg/kg/d in 3 ED
(ab 40 kg max. 3 g/d)
V. Strenger, Graz
Bakterielle Gastroenteritis
V. Strenger, Graz
Bakterielle Gastroenteritis
to treat or not to treat?
Salmonella sp.
– kein Benefit
– evtl. bei Risikopatienten bei non-typhoidalen Salmonellen
(Alter <3 Mon., Immundefizienz, Darmerkrankung)
Amoxicillin, Cotrimoxazol (ciprofloxacin, azithromycin, ceftriaxone)
Campylobacter jejuni, Shigellen:
– verkürzt Krankheitsdauer
– verringert long-term carriage
EPEC, ETEC, EIEC, EAEC – kein Benefit
STEC (=EHEC)
– in Diskussion V. Strenger, Graz
EPEC Enteropathogenic E coli
ETEC Enterotoxigenic E coli
EIEC Enteroinvasive E coli
EAEC Enteroaggregative E coli
EHEC Enterohaemorrhagic E coli
STEC Shiga toxin-producing E coli
AB nein
AB ja
AB nein
AB???
Bakterielle Gastroenteritis
to treat or not to treat?
Antibiotische Therapie bei STEC/EHEC? (STEC - Shiga toxin-producing E coli)
Abwägen:
– Risiko der HUS-Entwicklung durch AB (Toxinfreisetzung)
– bakteriostatisch bakterizid
– Toxin-Muster
– Darmbarriere intakt
– Eradikation, Transmission („sozio-ökonomischer Druck“)
V. Strenger, Graz
Keine Richtlinien! Individuell!
Optimale enterale Resorption von Antibiotika
in zeitlichem Bezug zu den Mahlzeiten:
1 bessere Verträglichkeit bei Gabe zur Mahlzeit 2 nicht mit Milchprodukten, Ca2+ u.a. 2-wertigen Kationen, Antacida
nüchtern (1 h vor bzw.
2 h nach der Mahlzeit) zu den Mahlzeiten keine Beeinflussung
durch Mahlzeiten
Flucloxacillin
Roxithromycin
Spiramycin
Rifampicin
Amoxicillin/Clavulansäure
Cefpodoxim-Proxetil
Cefuroxim-Axetil
Erythromycin1
Clarithromycin1
Josamycin1
Azithromycin1
Fusidinsäure
Nitrofurantoin
Tetrazykline (morgens)1
Penicillin V
Ampicillin-Ester
Cefalexin
Cefaclor
Cefixim
Clindamycin
Cotrimoxazol
Trimethoprim
Metronidazol2
Fluorquinolone2
Rifabutin1
V. Strenger, Graz
Conclusio - Antibiotikaverordnung
bei Kindern und Jugendlichen
exakte Indikationsstellung – keine Antibiotika bei Husten, „grippalem“ Infekt, jeder AOM, Virus-Tonsillitis,…
rationale Auswahl des Antibiotikums – so schmal wie möglich, so breit wie nötig
exakte, ausreichende Dosierung ! (mg/kg ≤„Plafond“)
genaue Angabe über Therapie-Dauer (kein „Fertig-Nehmen“) – solange wie nötig, aber so kurz wie möglich
– ausreichende Anzahl an Packungen rezeptieren
Eine unnötige, nicht indizierte Therapie sollte sofort beendet
werden
Verhindern statt behandeln - I M P F U N G E N !
Das Ambulanz-Schema Univ. Klinik f. Kinder- und Jugendheilkunde, Graz
„ORALE ANTIBIOTISCHE INITIALTHERAPIE“
Danke
V.Strenger
Universitätsklinik für Kinder- und
Jugendheilkunde,
Medizinische Universität Graz,
Österreich
volker.strenger@medunigraz.at
Theodor Escherich,
Professor f. Kinderheilkunde
Universität Graz 1890-1902
Universität Wien 1902-1911
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