Wenn Abnehmen nichts mehr mit Schönheit zu tun hat Die ... · Modifiziert nach: Schander,...

Wenn Abnehmen nichts mehr mit

Schönheit zu tun hat

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Die Amputation

Pflegefachtagung, 23. Juni 2017

Dr. med. Markus Wortmann

Klinik für Gefäßchirurgie und endovaskuläre Chirurgie

Universitätsklinikum Heidelberg

Schwieriger Kontext

Amputation

Pflegeheim

Patient

Med. Fachpersonal Angehörige

Schmerzen

Stigmatisierung

Soziales Umfeld

Therapieversagen „Salami“

Technik

Angst

Wunden

Bettlägerigkeit

Pflegeheim

Körperliche

Unversehrtheit

Verlust der

Selbstständigkeit

Was wäre

wenn …

Prothese

Amputation hat nichts mit Schönheit zu tun?

Amputationen in der Gefäßchirurgie

Definition

Epidemiologie

Grunderkrankungen

Indikation und Versorgungskonzepte

Operative Techniken

Komplikationen und Komplikationsmanagement

Prognose

Agenda

Definition

Minoramputation

Amputation unterhalb des Sprunggelenks

Majoramputation

Amputation oberhalb des Sprunggelenkes

Resektion mindestens eines funktionellen Gelenks

Grenzzonenamputation

Absetzung direkt an der Grenze zwischen nekrotischem und vitalen

Gewebe

Oftmals Kombination mit offener Wundbehandlung

Oftmals zusätzliche Amputation im Verlauf

Modifiziert nach: Schander, Basiswissen Anatomie

Amputationen in der Gefäßchirurgie

Definition

Epidemiologie

Grunderkrankungen

Indikation und Versorgungskonzepte

Operative Techniken

Komplikationen und Komplikationsmanagement

Prognose

Agenda

Epidemiologie

Ebskov et al., Proc 8th Congress ISPO 1995 , Melbourne

Epidemiologie

Eckstein et al., Gefässchirurgie 2014 · 19:117–126

Epidemiologie

Amputationen am Universitätsklinikum Heidelberg

Jahr

2015 2016

Major Amputationen 51 41

Minor Amputationen 77 43

Gesamt 128 84

Amputationen in der Gefäßchirurgie

Definition

Epidemiologie

Grunderkrankungen

Indikation und Versorgungskonzepte

Operative Techniken

Komplikationen und Komplikationsmanagement

Prognose

Agenda

Grunderkrankungen

Indikation zu Amputation Häufigkeit (%)

Kritische Ischämie nach frustraner

Revaskularisierung 39

Ausgeprägtes Gangrän des Fußes 15

Fehlen weiterer Revaskularisierungs-

Möglichkeiten 11

Sepsis bei Gangrän des Fußes 9

Hohes chirurgisches Risiko 9

Irreversible Ischämie 8

Bettlägerigkeit 8

Abou-Zamzam et al., Ann Vasc Surg 2003; 17:86-90.

Amputationen in der Gefäßchirurgie

Definition

Epidemiologie

Grunderkrankungen

Indikation und Versorgungskonzepte

Operative Techniken

Komplikationen und Komplikationsmanagement

Prognose

Agenda

Indikation und Versorgungskonzepte - Elektiv

Evaluation des Patienten

Indikation zur Amputation

Wund- und Weichteilsituation

Vorerkrankungen

Voroperationen

Operationsrisiko

Mobilität

Zustand des kontralateralen Beines

Wunsch des Patienten

Indikation und Versorgungskonzepte - Elektiv

Evaluation des Patienten

Aktuelle Gefäßdiagnostik vor elektiver Amputation

Pulsstatus

ABI

Duplexsonographie

Bildgebung (MRA, CTA oder diagnostische Angiographie)

Indikation und Versorgungskonzepte - Elektiv

Evaluation des Patienten

Aktuelle Gefäßdiagnostik vor elektiver Amputation

Risikoabschätzung

Operationsrisiko vs. Erfolgsaussicht einer Revaskularisierung

Indikation und Versorgungskonzepte

Risikoabschätzung

Patienten mit einer symptomatischen pAVK haben per se ein hohes

Letalitätsrisiko

Criqui et al., N Engl J Med 1992;326:381-6

Indikation und Versorgungskonzepte

Risikoabschätzung

Patienten mit einer kritischen Beinischämie haben per se ein hohes

Letalitätsrisiko

Modifiziert nach: D. Böckler, Interventionen unterhalb des Knies: interventionell – chirurgisch, 9.

Workshop Herz & Niere, Heidelberg, 10.12.2012

Indikation und Versorgungskonzepte

Risikoabschätzung: Revaskularisierung vs. primäre Amputation

Therapieversagen* > 97% bei Kombination folgender Faktoren:

Infrainguinale pAVK

Vorliegen einer Wunde

Terminale Niereninsuffizienz

Immobilität

Primäre Amputation erwägen

* Klinischer Erfolg definiert als Offenheit des Bypasses bis zum Abheilen der Wunde, Erhalt der Extremität

für 1 Jahr und Überleben länger als 6 Monate

Taylor at al., J Vasc Surg. 2005 Aug;42(2):227-35.

Indikation und Versorgungskonzepte - Elektiv

Evaluation des Patienten

Aktuelle Gefäßdarstellung vor elektiver Amputation

Risikoabschätzung

Verbesserung des arteriellen Einstroms

Interventionell (PTA/Stent)

Offen chirurgisch (TEA, Bypass)

Hybrid-Verfahren

Indikation und Versorgungskonzepte - Elektiv

Evaluation des Patienten

Aktuelle Gefäßdarstellung vor elektiver Amputation

Risikoabschätzung

Verbesserung des arteriellen Einstroms

Ausschöpfung der konservativen Maßnahmen

Optimierung der Schmerztherapie

Optimierung der Wundversorgung

Diabetische Fußsprechstunde

Indikation und Versorgungskonzepte - Elektiv

Evaluation des Patienten

Aktuelle Gefäßdarstellung vor elektiver Amputation

Risikoabschätzung

Verbesserung des arteriellen Einstroms

Ausschöpfung der konservativen Maßnahmen

Amputation

Indikation und Versorgungskonzepte - Notfall

Amputation im Notfall

Irreversible kritische Ischämie

Kompletter Verlust der Motorik und Sensibilität

Beginnender Schock

„Life before Limb“, meistens Majoramputation

Indikation und Versorgungskonzepte - Notfall

Amputation im Notfall

Infekt/ beginnende Sepsis

I - Infektionskontrolle

R - Revaskularisierung

A - Amputation

K - Konsolidierung

Indikation und Versorgungskonzepte - Notfall

Amputation im Notfall

Infekt/ beginnende Sepsis

I - Infektionskontrolle

R - Revaskularisierung

A - Amputation

K - Konsolidierung

Indikation und Versorgungskonzepte - Notfall

Amputation im Notfall

Infekt/ beginnende Sepsis

I - Infektionskontrolle

R - Revaskularisierung

A - Amputation

K - Konsolidierung

Indikation und Versorgungskonzepte - Notfall

Amputation im Notfall

Infekt/ beginnende Sepsis

I - Infektionskontrolle

R - Revaskularisierung

A - Amputation

K - Konsolidierung

Indikation und Versorgungskonzepte - Notfall

Amputation im Notfall

Infekt/ beginnende Sepsis

I - Infektionskontrolle

R - Revaskularisierung

A - Amputation

K - Konsolidierung

Bei einem feuchten Gangrän reduziert ein mehrzeitiges Vorgehen die

Komplikationsrate

Fisher et al., J Vasc Surg. 1988 Oct;8(4):428-33.

Amputationen in der Gefäßchirurgie

Definition

Epidemiologie

Grunderkrankungen

Indikation und Versorgungskonzepte

Operative Techniken

Komplikationen und Komplikationsmanagement

Prognose

Agenda

Operative Technik

Grundlegende chirurgische Konzepte

Ausreichend langer Stumpf

Mechanische Belastbarkeit

Weichteildeckung mit spannungsfreiem Wundverschluss

Schonung des gesunden Gewebes

Entfernung des gesamten kranken Gewebes

Vermeiden eines hohen Blutverlustes

Mögliche Amputationen an der unteren Extremität

Operative Technik

Modifiziert nach: Schander, Basiswissen Anatomie

Zehenamputation Transmetatarsale Amputation

Mittelfuß Amputation

Unterschenkelamputation

Syme Amputation

Kniegelenksexartikulation

Oberschenkelamputation

Hüftgelenksexartikulation

Hemipelvinektomie

Operative Technik

Stefan Kühn at the German language Wikipedia

Operative Technik

Unterschenkel Amputation

Rutherford’s vascular surgery / [edited by] Jack L. Cronenwett, K. Wayne Johnston; associate editors, Richard

Cambria … [et al.].—7th ed.

Operative Technik

Unterschenkel Amputation

Operative Technik

Unterschenkel Amputation

Operative Technik

Unterschenkel Amputation

Operative Technik

Unterschenkel Amputation

Operative Technik

Unterschenkel Amputation

Operative Technik

Unterschenkel Amputation

Operative Technik

Unterschenkel Amputation

Operative Technik

Unterschenkel Amputation

Operative Technik

Unterschenkel Amputation

Amputationen in der Gefäßchirurgie

Definition

Epidemiologie

Grunderkrankungen

Indikation und Versorgungskonzepte

Operative Techniken

Komplikationen und Komplikationsmanagement

Prognose

Agenda

Komplikationen und Komplikationsmanagement

Komplikation Häufigkeit (%)

Exitus letalis (Majoramputation) 4-15

Wundinfektionen 13-40

Kardiale Komplikationen 10

Pulmonale Komplikationen 5

Nachblutung 3-9

Venöse Thrombembolien 10

Kontrakturen 3-8

Schlaganfall 0,4-1,4

Akutes Nierenversagen 0,6-2,6

Chronische Schmerzen 5-85

Posttraumatische Belastungsstörung 20

Amputationen in der Gefäßchirurgie

Definition

Epidemiologie

Grunderkrankungen

Indikation und Versorgungskonzepte

Operative Techniken

Komplikationen und Komplikationsmanagement

Prognose

Agenda

Prognose

Rutherford’s vascular surgery / [edited by] Jack L. Cronenwett, K. Wayne Johnston; associate editors, Richard

Cambria … [et al.].—7th ed.

Fazit

Amputationen in der Gefäßchirurgie

Betreffen schwer kranke Patienten

Patientenselektion ist entscheidend

Gefäßdiagnostik vor jeder elektiven Amputation

Ausgewählte Patienten profitieren von einer primären Amputation

Hohe Rate an Komplikationen

Fazit