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Wenn Abnehmen nichts mehr mit
Schönheit zu tun hat
-
Die Amputation
Pflegefachtagung, 23. Juni 2017
Dr. med. Markus Wortmann
Klinik für Gefäßchirurgie und endovaskuläre Chirurgie
Universitätsklinikum Heidelberg
Schwieriger Kontext
Amputation
Pflegeheim
Patient
Med. Fachpersonal Angehörige
Schmerzen
Stigmatisierung
Soziales Umfeld
Therapieversagen „Salami“
Technik
Angst
Wunden
Bettlägerigkeit
Pflegeheim
Körperliche
Unversehrtheit
Verlust der
Selbstständigkeit
Was wäre
wenn …
Prothese
Amputation hat nichts mit Schönheit zu tun?
Amputationen in der Gefäßchirurgie
Definition
Epidemiologie
Grunderkrankungen
Indikation und Versorgungskonzepte
Operative Techniken
Komplikationen und Komplikationsmanagement
Prognose
Agenda
Definition
Minoramputation
Amputation unterhalb des Sprunggelenks
Majoramputation
Amputation oberhalb des Sprunggelenkes
Resektion mindestens eines funktionellen Gelenks
Grenzzonenamputation
Absetzung direkt an der Grenze zwischen nekrotischem und vitalen
Gewebe
Oftmals Kombination mit offener Wundbehandlung
Oftmals zusätzliche Amputation im Verlauf
Modifiziert nach: Schander, Basiswissen Anatomie
Amputationen in der Gefäßchirurgie
Definition
Epidemiologie
Grunderkrankungen
Indikation und Versorgungskonzepte
Operative Techniken
Komplikationen und Komplikationsmanagement
Prognose
Agenda
Epidemiologie
Ebskov et al., Proc 8th Congress ISPO 1995 , Melbourne
Epidemiologie
Eckstein et al., Gefässchirurgie 2014 · 19:117–126
Epidemiologie
Amputationen am Universitätsklinikum Heidelberg
Jahr
2015 2016
Major Amputationen 51 41
Minor Amputationen 77 43
Gesamt 128 84
Amputationen in der Gefäßchirurgie
Definition
Epidemiologie
Grunderkrankungen
Indikation und Versorgungskonzepte
Operative Techniken
Komplikationen und Komplikationsmanagement
Prognose
Agenda
Grunderkrankungen
Indikation zu Amputation Häufigkeit (%)
Kritische Ischämie nach frustraner
Revaskularisierung 39
Ausgeprägtes Gangrän des Fußes 15
Fehlen weiterer Revaskularisierungs-
Möglichkeiten 11
Sepsis bei Gangrän des Fußes 9
Hohes chirurgisches Risiko 9
Irreversible Ischämie 8
Bettlägerigkeit 8
Abou-Zamzam et al., Ann Vasc Surg 2003; 17:86-90.
Amputationen in der Gefäßchirurgie
Definition
Epidemiologie
Grunderkrankungen
Indikation und Versorgungskonzepte
Operative Techniken
Komplikationen und Komplikationsmanagement
Prognose
Agenda
Indikation und Versorgungskonzepte - Elektiv
Evaluation des Patienten
Indikation zur Amputation
Wund- und Weichteilsituation
Vorerkrankungen
Voroperationen
Operationsrisiko
Mobilität
Zustand des kontralateralen Beines
Wunsch des Patienten
Indikation und Versorgungskonzepte - Elektiv
Evaluation des Patienten
Aktuelle Gefäßdiagnostik vor elektiver Amputation
Pulsstatus
ABI
Duplexsonographie
Bildgebung (MRA, CTA oder diagnostische Angiographie)
Indikation und Versorgungskonzepte - Elektiv
Evaluation des Patienten
Aktuelle Gefäßdiagnostik vor elektiver Amputation
Risikoabschätzung
Operationsrisiko vs. Erfolgsaussicht einer Revaskularisierung
Indikation und Versorgungskonzepte
Risikoabschätzung
Patienten mit einer symptomatischen pAVK haben per se ein hohes
Letalitätsrisiko
Criqui et al., N Engl J Med 1992;326:381-6
Indikation und Versorgungskonzepte
Risikoabschätzung
Patienten mit einer kritischen Beinischämie haben per se ein hohes
Letalitätsrisiko
Modifiziert nach: D. Böckler, Interventionen unterhalb des Knies: interventionell – chirurgisch, 9.
Workshop Herz & Niere, Heidelberg, 10.12.2012
Indikation und Versorgungskonzepte
Risikoabschätzung: Revaskularisierung vs. primäre Amputation
Therapieversagen* > 97% bei Kombination folgender Faktoren:
Infrainguinale pAVK
Vorliegen einer Wunde
Terminale Niereninsuffizienz
Immobilität
Primäre Amputation erwägen
* Klinischer Erfolg definiert als Offenheit des Bypasses bis zum Abheilen der Wunde, Erhalt der Extremität
für 1 Jahr und Überleben länger als 6 Monate
Taylor at al., J Vasc Surg. 2005 Aug;42(2):227-35.
Indikation und Versorgungskonzepte - Elektiv
Evaluation des Patienten
Aktuelle Gefäßdarstellung vor elektiver Amputation
Risikoabschätzung
Verbesserung des arteriellen Einstroms
Interventionell (PTA/Stent)
Offen chirurgisch (TEA, Bypass)
Hybrid-Verfahren
Indikation und Versorgungskonzepte - Elektiv
Evaluation des Patienten
Aktuelle Gefäßdarstellung vor elektiver Amputation
Risikoabschätzung
Verbesserung des arteriellen Einstroms
Ausschöpfung der konservativen Maßnahmen
Optimierung der Schmerztherapie
Optimierung der Wundversorgung
Diabetische Fußsprechstunde
Indikation und Versorgungskonzepte - Elektiv
Evaluation des Patienten
Aktuelle Gefäßdarstellung vor elektiver Amputation
Risikoabschätzung
Verbesserung des arteriellen Einstroms
Ausschöpfung der konservativen Maßnahmen
Amputation
Indikation und Versorgungskonzepte - Notfall
Amputation im Notfall
Irreversible kritische Ischämie
Kompletter Verlust der Motorik und Sensibilität
Beginnender Schock
„Life before Limb“, meistens Majoramputation
Indikation und Versorgungskonzepte - Notfall
Amputation im Notfall
Infekt/ beginnende Sepsis
I - Infektionskontrolle
R - Revaskularisierung
A - Amputation
K - Konsolidierung
Indikation und Versorgungskonzepte - Notfall
Amputation im Notfall
Infekt/ beginnende Sepsis
I - Infektionskontrolle
R - Revaskularisierung
A - Amputation
K - Konsolidierung
Indikation und Versorgungskonzepte - Notfall
Amputation im Notfall
Infekt/ beginnende Sepsis
I - Infektionskontrolle
R - Revaskularisierung
A - Amputation
K - Konsolidierung
Indikation und Versorgungskonzepte - Notfall
Amputation im Notfall
Infekt/ beginnende Sepsis
I - Infektionskontrolle
R - Revaskularisierung
A - Amputation
K - Konsolidierung
Indikation und Versorgungskonzepte - Notfall
Amputation im Notfall
Infekt/ beginnende Sepsis
I - Infektionskontrolle
R - Revaskularisierung
A - Amputation
K - Konsolidierung
Bei einem feuchten Gangrän reduziert ein mehrzeitiges Vorgehen die
Komplikationsrate
Fisher et al., J Vasc Surg. 1988 Oct;8(4):428-33.
Amputationen in der Gefäßchirurgie
Definition
Epidemiologie
Grunderkrankungen
Indikation und Versorgungskonzepte
Operative Techniken
Komplikationen und Komplikationsmanagement
Prognose
Agenda
Operative Technik
Grundlegende chirurgische Konzepte
Ausreichend langer Stumpf
Mechanische Belastbarkeit
Weichteildeckung mit spannungsfreiem Wundverschluss
Schonung des gesunden Gewebes
Entfernung des gesamten kranken Gewebes
Vermeiden eines hohen Blutverlustes
Mögliche Amputationen an der unteren Extremität
Operative Technik
Modifiziert nach: Schander, Basiswissen Anatomie
Zehenamputation Transmetatarsale Amputation
Mittelfuß Amputation
Unterschenkelamputation
Syme Amputation
Kniegelenksexartikulation
Oberschenkelamputation
Hüftgelenksexartikulation
Hemipelvinektomie
Operative Technik
Stefan Kühn at the German language Wikipedia
Operative Technik
Unterschenkel Amputation
Rutherford’s vascular surgery / [edited by] Jack L. Cronenwett, K. Wayne Johnston; associate editors, Richard
Cambria … [et al.].—7th ed.
Operative Technik
Unterschenkel Amputation
Operative Technik
Unterschenkel Amputation
Operative Technik
Unterschenkel Amputation
Operative Technik
Unterschenkel Amputation
Operative Technik
Unterschenkel Amputation
Operative Technik
Unterschenkel Amputation
Operative Technik
Unterschenkel Amputation
Operative Technik
Unterschenkel Amputation
Operative Technik
Unterschenkel Amputation
Amputationen in der Gefäßchirurgie
Definition
Epidemiologie
Grunderkrankungen
Indikation und Versorgungskonzepte
Operative Techniken
Komplikationen und Komplikationsmanagement
Prognose
Agenda
Komplikationen und Komplikationsmanagement
Komplikation Häufigkeit (%)
Exitus letalis (Majoramputation) 4-15
Wundinfektionen 13-40
Kardiale Komplikationen 10
Pulmonale Komplikationen 5
Nachblutung 3-9
Venöse Thrombembolien 10
Kontrakturen 3-8
Schlaganfall 0,4-1,4
Akutes Nierenversagen 0,6-2,6
Chronische Schmerzen 5-85
Posttraumatische Belastungsstörung 20
Amputationen in der Gefäßchirurgie
Definition
Epidemiologie
Grunderkrankungen
Indikation und Versorgungskonzepte
Operative Techniken
Komplikationen und Komplikationsmanagement
Prognose
Agenda
Prognose
Rutherford’s vascular surgery / [edited by] Jack L. Cronenwett, K. Wayne Johnston; associate editors, Richard
Cambria … [et al.].—7th ed.
Fazit
Amputationen in der Gefäßchirurgie
Betreffen schwer kranke Patienten
Patientenselektion ist entscheidend
Gefäßdiagnostik vor jeder elektiven Amputation
Ausgewählte Patienten profitieren von einer primären Amputation
Hohe Rate an Komplikationen
Fazit