Zöliakie - eine Krankheit, die unsere Lebensgewohnheiten ... · 17 Zöliakie Fall 5: 83-Jährige...

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Zöliakie„Eine Krankheit, die unsere

Lebensgewohnheiten verändert“

Carl Oneta

Spezialarzt für Innere Medizin undSpezialarzt für Innere Medizin und Gastroenterologie

Winterthur

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Zöliakie

Aufbau des Vortrags

1) Einleitung2) Fallbeschreibungen3) Historisches4) Pathogenese5) Epidemiologie6) Klinisches Bild6) Klinisches Bild7) Diagnostik8) Formen der Zöliakie9) Assoz. Erkrankungen10) Risikogruppen11) Management12) Glutenfreie Ernährung) g13) Prognose und Komplikationen14) Prävention15) take-home-messages

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Zöliakie

Fall 1: „klassische Zöliakie“5 j Knabe im5 j. Knabe, im Wachstum retardiert

muss wegen

„glücklich“, dassDiagnose rasch gestellt

worden ist

Blähbauch

Schwäche ge-stützt werden

Beinoedeme b i P t i

wässriger, stinkender

Durchfall

bei Protein-mangel

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Zöliakie

Fall 2: 44-j. Bäuerin

• 44-jährige, bisher gesunde Bäuerin mit starken wässrigen,nicht-blutigen Durchfällen seit >1 Monat (10 – 20x, nachts weni-ger), Blähungen und Bauchschmerzen, Gewichtsverlust von 4 -5kg, starke Müdikeit und Erschöpfung

St hlk lt ti k i E t ü d i h l i ht• Stuhlkulturen negativ, keine Entzündungszeichen, leichterEisenmangel

• Persistenz trotz probatorischer antibiotischer Therapie, kaumAnsprechen auf Loperamid

Zuweisung zur gastroenterol. AbklärungZuweisung zur gastroenterol. Abklärung

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Zöliakie

Fall 2 ff.

• Fast vollst. Rückgang der Diarrhoe unter 24-h-Fastentest

• Labor: alle Zöliakie-spez. Antikörper sind deutlich erhöht

• Gastroskopie mit Duodenalbiopsien:

– Makro.: flache SH

– Mikro.: Marsh Typ IIIb

• Rasche Besserung auf glutenfreieErnährungg

Klassische Zöliakie beim Erwachsenen

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Zöliakie

Fall 3: 37-j. Hausfrau

• 37-jährige Frau in gutem AZ, bisher gesund: plötzliches Auftreten

von stärksten Oberbauchschmerzen beim Einkaufen, die sie

zwingen, sich auf den Boden zu legen

• Meldet sich direkt beim Gastroenterologen:g

– Klinischer Befund bland. Stuhlanamnese o.B.

– Labor: Anämie von 9,5 g/dl; Ferritin <10 mg/dl

– Gastroskopie wg. Vd. a. Ulkus: bland

– Duodenalbiopsien: Marsh Typ IIIa

– anti-Gliadin IgA neg; anti-EM IgA pos; anti-tTG-IgA pos

Atypische Form einer Zöliakie

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Zöliakie

Fall 4: 40-jähriger Neanderthaler…

~ 160‘000 bis 24‘000 v. Chr.

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Zöliakie

Geschichtlicher Rückblickvon S. Guandalini, 2008

8‘000 v.Chr. 100 n.Chr. 1888 1950 1997

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Zöliakie

Pathogenese

Immunsystem

Lebensweise„Lifestyle“

Z

GlutenGene

HLA DQ2/8

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L

SH-Läsionbei

Zonulin-kti ität↑

Zöliakie

Pathogenese

Lumen

Dünndarmschleimhaut

Gliadin

aktivität↑

T-Helfer-

HLA-DQ2Zytokine

Andere Lymphozyten (T Zellen NKZ B Zellen)

GTgGTg

T HelferLymphozyten

AG-präsentierende

Zellen

Antikörper (anti-Gliadin, anti-

Endomysium, anti-GTg)

Plasmazellen

(T-Zellen, NKZ, B-Zellen)

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Zöliakie

Epidemiologie

Gesamt-bevölkerung

Genetische Prädisposition

HLA DQ2/8

25 30% Zöliakie-Betroffene:

~ 1%

~25-30%

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Zöliakie

Natürlicher Verlauf der Zöliakie

Symptomekeine oder wenige Symptome

Monate JahrzehnteJahre

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Zöliakie

Symptome?• Häufige, typische Symptome

D hf ll ( h i h

• Atypische SymptomeObstipation– Durchfall (chronisch,

episodisch, nächtlich)

– Unspezifische Bauch-beschwerden, Blähungen

– Laktoseintoleranz

Uebelkeitsgefühl

– Obstipation– Aphthen– Dermatitis herpetiformis– Rez. Bauchschmerzen– Steatorrhoe– Folsäure/Vitamin B12-Mangel

– Uebelkeitsgefühl

– Gewichtsabnahme

– Anämie

– Keine ! (silente Form)

– Osteoporose– Vitamin K-Mangel– Hepatopathie– Erhöhte Pankreasenzyme– Kleine Milz (Hypo-/Asplenie)– Arthritiden– Neurologische Störungen– Psychiatrische Störungen– Haarausfall– Fertilitätsstörungen, Aborte

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Zöliakie

Veränderung der klin. Präsentation

vor 1993 nach 1993

Dig Dis Sci 2003;48:395-98.

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Zöliakie

Krankheitsbild

Uneinheitlich in Bezug auf:

– Symptome

(typisch – atypisch, intestinal – extraintestinal)

– Schweregrad der duodenalen Histologie

– Antikörper

⇒ Zöliakie ist eine individuelle Erkrankung !

⇒ Lange Latenzzeit bis zur Diagnosestellung !

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Zöliakie

Zeitdauer bis Diagnosestellung

• Anfang 80iger Jahre (England): 11 + 10.6 Jahre Gregory C et al. Digestion 1983;28:201-4.

• Mitte 90iger Jahre (Irland): > 6 Jahre Dickey W et al. J Clin Gastroenterol 1996;23:21-23.

• 2007 (Kanada): 11,7 Jahre ( ) ,Cranney A et al. Dig Dis Sci 2007 (Febr).

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Zöliakie

Fall 5: 83-Jährige aus Pflegeheim

83 j h D it h d b ttlä i F• 83-j., wegen schwerer Demenz weitgehend bettlägerige Fraumit „nicht-beherrschbaren“ , wässrig-breiigen Stühlen seit 2Jahren (Behandlung mit Imodium und Opium-Tröpfchen)

• Wegen Verschlimmerung der Symptomatik und zunehmendenpflegerischen Problemen Zuweisung zur Koloskopie zum Auspflegerischen Problemen Zuweisung zur Koloskopie zum Aus-schluss eines Kolonkarzinoms (Clostridium diff. negativ!).

• Koloskopie ist unauffällig, deshalb unmittelbar Durchführungeiner Gastroskopie, v.a. auch bei positiver FA für Zöliakie (2Töchter ernähren sich glutenfrei!)Töchter ernähren sich glutenfrei!)

• Gastroskopie: flache Duodenalschleimhaut

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Zöliakie

Fall 5 ff.

• Duodenalhistologie: lymphozytäre• Duodenalhistologie: lymphozytäreEnteritis Marsh Typ IIIa

• Labor: Zöliakie-AK alle positiv

• Kolonhistologie: lymphozytäre Kolitis

• Deutliche Besserung auf Einführungeiner glutenfreien Ernährung (initialSchwierigkeiten mit Küche desPflegeheims)

Klassische Zöliakie in hohem Alter (!)

normal

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Zöliakie

Diagnose

1 Kli ik d A d d k “1. Klinik und Anamnese, „dran denken“

2. Blutentnahme: Positive Antikörper für• anti-Endomysium-IgA• anti-Gewebstransglutaminase-IgA• (anti Gliadin IgA und IgG)• (anti-Gliadin-IgA und -IgG)• deaminierte anti-Gliadin-IgA und -IgG• Cave: selektiver IgA-Mangel

3. Gastroskopie:• Duodenalbiopsien (mindestens Marsh Typ III) (???)• Duodenalbiopsien (mindestens Marsh Typ III) (???)

4. Klinisches, serologisches und (histologisches) Ansprechen auf glutenfreie Ernährung

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Zöliakie

Serologie (spez. Antikörper)

Sensitivität und Spezifität der IgA-Antikörper gegen Gewebs-Transglutaminase (t-TG) und Endomysium (EMA)

(A.Bürgin-Wolff, Basel)

Age group N Sensitivity Specificity Efficiency(years)

% % %Total (EMA) 365 97 100 98Total (tTG) 365 96 99 97< 2 101 93 100 96< 2y 101 93 100 962y bis 16y 118 97 99 98>16y 146 98 98 98

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Zöliakie

Histologisches Grading

Klassifikation der lymphozytären Enteritis nach Marsh

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Zöliakie

Formen der Zöliakie

ö• Klassische Zöliakie– AK pos, DDS pathologisch, typische Symptome

• Atypische Zöliakie– AK pos, DDS pathologisch, atypische Symptome

• Silente (stille) Zöliakie– AK pos, DDS pathologisch, keine oder nur minimale

Symptome, i.d.R. im Rahmen eines Screenings gefunden

• Latente Zöliakie– AK pos, DDS normal, keine Symptome

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Zöliakie

Sinnvolle Zusatzuntersuchungen

• Labor:

– Blutbild (Anämie, Thrombozytose)

– Ferritin, Folsäure,

• Bildgebung:

– Osteodensitometrie– (Ileokoloskopie)

– (Selektive Dünndarmpassage)(Vitamin B12)

– Blutgerinnung

– Calcium

– Leberwerte

– IgA

– (Kapselendoskopie)

– (Computertomogramm)

– (MRI)

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Zöliakie

Assoziierte Krankheiten

• Definitive Assoziation– Dermatitis herpetiformis– IgA-Mangel-Syndrom– Diabetes mellitus Typ 1– Autoimmune Krankheiten

S hildd ü

• Mögliche Assoziation– GERD– Angeb. Herzkrankheiten– Rez. Perikarditiden– Sarkoidose

Z ti h Fib• Schilddrüse• Sjögren Syndrom• Mikroskopische Kolitis• Rheumatoide Arthritis

– Down Syndrom– IgA-Nephropathie

– Zystische Fibrose– IBD (MC, CU)– AIH, PBC, PSC– Schizophrenie– SLE

g p p

an Zöliakie denken !

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Zöliakie

Fall 6: 38-j. Lehrerin

38 jäh i L h i l id t it d Alt 15 J h i t• 38-jährige Lehrerin, leidet seit dem Alter von 15 Jahren an inter-mittierenden wässrig-breiigen Stühlen und Bauchschmerzen

• Bisher symptomatische Therapie mit Buscopan, Spasmo-Cibalgin und Imodium, jedoch nie lang anhaltende Besserung

• Positiver Laktose-Intoleranztest, jedoch keine wesentliche Besserung nach Weglassen von Milchprodukten

• Zusätzliche Behandlung mittels eines Antidepressivums bei Di i th i f ktä “ C l i it bilDiagnose eines „therapie-refraktären“ Colon irritabile

Zuweisung zur gastroenterologische Abklärung

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Zöliakie

Fall 6 ff.

• Status: magere Frau (BMI von 19.5 kg/m2), blasses Haut-kolorit; schütteres Haar; leichte, diffuse DD im Abdomen,diskrete US-Oedeme; Tiefensensibilität an beiden US auf 4/8vermindert

• Labor: Hb von 11.0 g/l; Ferritin < 10 mg/dl; Albumin bei 30g ; g ;mg/dl; Vitamin B12 < 150 pg/ml, anti-Gliadin IgA pos; anti-EMIgA pos; anti-tTG-IgA pos

• Gastroskopie: unauffällig mit Ausnahme einer flachen Duo-denalschleimhaut

• Duodenumhistologie: totale Zottenatrophie und ausge-prägtes lymphozytäres Infiltrat (Marsh Typ IIIc)

Atypische Form einer Zöliakie (DD: Colon irritabile)

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Zöliakie

DifferentialdiagnoseHistologisch abgrenzbar: Histologisch nicht abgrenzbar:

• Colon irritabile

• Pankreasinsuffizienz

• Mikroskopische Kolitis

• M Whipple

• andere Nahrungsmittelintoleranz

•Laktose-Intoleranz

•Fruktose-Intoleranz

•Histamin-IntoleranzM.Whipple

• Eosinophile Gastroenteritis

• Neuroendokrine Tumoren

• Bakterielle Ueberwucherung

• Lamblien

• Nahrungsmittelallergie

• Tropische Sprue

• Intestinales Lymphom

• Ulzerative Jejunitis• M. Crohn

• Kolonkarzinom

j

• Autoimmune Enteropathie

• Strahlenenteritis

• Medikamenten-Nebenwirkungen

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Zöliakie

Fall 7: 60-j. Ingenieur

G d fü K lt ti (07/09)• Grund für Konsultation (07/09):

• chronische Diarrhoe und progrediente Gewichtsabnahme trotz glutenfreier Ernährung seit 3 Jahren wegen Zöliakie

• Vorgeschichte:

• Koloskopie 12/06 wegen chronischer Diarrhoe. Ileale Bi i l h tä E t iti M h T 3Biopsien: lymphozytäre Enteritis Marsh Typ 3a

Diagnose Zöliakie, AK neg.

glutenfreie Ernährung, aber nur kurzzeit. Besserung

• Seit 1970 regelmässig als Entwicklungshelfer in Asien, Afrika und Südamerika, teils über Jahre dort lebend (St. n. Malaria, Fil i Bilh i H titi A d B)Filariose, Bilharziose, Hepatitis A und B)

• Stuhluntersuchungen auf Parasiten seit 2003 immer negativ

• Mit Ausnahme von Vitamin B12-Mangel keine Malabsorption

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Zöliakie

Fall 7 ff.

Abklä (07/09)• Abklärungen (07/09):

• Status: AZ gut, BMI von 19.8kg/m2

• Labor:

• Hb 13.4g/dl, keine Eosinophilie, CRP negativ, keine Malab-sorption

• Zöliakie-AK alle negativ

• Stuhl: Protozoen/Würmer neg., Pankreas-Elastase neg.

• Gastroskopie:

• lymphozytäre Enteritis Marsh 1 bis herdförmig 3a-b

• Koloskopie:p

• lymphozytäre Enteritis Marsh 3a-b

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Fall 7ff.

• Makroskopischer Befund:

Duodenum Ileum

normal

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Fall 7ff.

• Histologie vom 07/09:

Duodenum Ileum

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Fall 7 ff.

Di Vd t i h S (DD )• Diagnose: Vd. a. tropische Sprue (DD: ......)

• Ergänzende Laboruntersuchungen (07/09):

– HLA DQ2/8 positiv

– HIV negativ

– Spez. Allergene für Milcheiweiss, Weizenmehl, Hafermehl,Sojabohne, -Lactalbumin, -Lactoglobulin, Kasein negativ

• Therapie: Beginn einer Behandlung mit Doxicyclin (2 x 100mg) sowie Folsäure über 6 Monate

• Klinische Kontrolle 03/11: anhaltende Besserung der Beschwerden um ca. 90%, Gewicht: + 7kg.

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Risiko

Zöliakie

Risikogruppen (Screening!)

• Verwandte 1. Grades 5 – 22 %• Verwandte 2. Grades ~5 %

• Typ 1 – Diabetes ~5 %

FA

• Osteoporose –5 %

• Trisomie 21 –5 %

• EisenmangelanämieEisenmangelanämie– mit gastrointestinalen Symptomen 10 – 15 %– asymptomatisch 2 – 5 %– unerklärte Eisenmangelanämie –30 %

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Zöliakie

Management• Ernährungsberatung (6 Sitzungen)Ernährungsberatung (6 Sitzungen)

– Lebenlange glutenfreie Diät• alle, die eine klassische, atypische und silente (stille)

Form der Zöliakie haben• Nicht bei latenter Zöliakie (pos. AK, normale DSH)

– Lactose-freie resp. -arme Diät (zumindest initial)• Behandlung von MangelerscheinungenBehandlung von Mangelerscheinungen

– Multivitamin-Präparat– Eisen (i.v.)– Folsäure (Vitamin B12)– Vitamin K– Calzium und Vitamin D

• Beitritt einer nationalen InteressengemeinschaftBeitritt einer nationalen Interessengemeinschaft (www.zoeliakie.ch)

• Wachsamkeit• Motivation• (Familien-Screening)

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Zöliakie

Gluten-haltige Ernährung

• Weizen

– Dinkel

– Grünkern

Sämtliche aus glutenhaltigen Getreidehergestellten Mehle, Griess, Flocken,Keime, Kleie; Paniermehl, Müesli-mischung; Couscous, Bulgur, Pil Pil

ll B t t d t ( h M i– Einkorn

– Emmer

– Kammut

• Roggen

alle Brotsorten und –arten (auch Mais-,Kartoffel-, Sojabrot)

Teigwaren, Spätzli, Flädli, Gnocchi(auch Buchweizen-, Soja-, Hirseteig-waren)

– Triticale

• Gerste

)

Cave: Fertigprodukte (Zutatenliste ge-nau lesen!)

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Zöliakie

Gluten-freie Ernährung

• Kartoffeln• Reis• Mais• Hirse

Q i

• Milch

• Fleisch, Geflügel

• Fisch

• Eier• Quinoa• Amaranth• Hülsenfrüchte• Buchweizen• Hafer (?)

• Gemüse

• Obst

• Fette, Oele

• ZuckerHafer (?)• Kastanien• Maniok / Tapioka

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Zöliakie

Hafer (?)

• Hafer ist in aller Regel unbedenklich (allerdings in finnischer Studie sehr viele Betroffene aus Studie ausgestiegen, warum?)

Janatuinen EK et al. NEJM 1995;333:1033-7. Janatuinen EK et al. Gut 2002;50:332-5.

Einführung von Hafer in die glutenfreie Ernährung erst,• aber auch spezifische Hafer-Intoleranz beschrieben:

• Villöse AtrophieLundin KEA et al, Gut 2003;52:1649-52.

• Avenin-reative T-Zellen

g g g ,wenn Zöliakie-Betroffener

unter glutenfreier Ernährung beschwerdefrei!(Ueberwachung und Kontrollen notwendig)

Arentz-Hansen H et al. PLOS Medicine 2004;1:84-92.

• in der Schweiz: Hafer nicht zu empfehlen, da oft kontaminiertOneta-Busz B. Schweiz Med Forum 2004;4:289.

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Zöliakie

Lebensqualität unter gf Ernährung• >80% rasche Besserung der Symptome aber• >80% rasche Besserung der Symptome, aber

~44% Probleme mit der gf Ernährung

– Gewissheit, dass Nahrungsmittel glutenfrei (85%)

– Finden von gf Nahrung in Geschäften (83%)

– Meiden von Restaurants (79%)

M id R i (38%)– Meiden von Reisen (38%)Zarkadas M et al. J Hum Nutr Diet 2006;119:786-90.

• Gewichtszunahme in ~80% der Patienten nach 2 J.Dickey W et al. Am J Gastroenterol 2006;101:2356-9.

• Verbesserung des LipidprofilsBrar P et al. Am J Med 2006;119:786-90.

⇒ Positive Effekte überwiegen negative!

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Optimale Lebensqualität

Diagnosestellung,R l ä i ä tl K t ll

Instruktion über glutenfreie E äh V ittlRegelmässige ärztl. Kontrollen,

ZusatzuntersuchungenErnährung, Vermittlung neuen Wissens und neuer Produkte

Gastro-enterologe

HausarztIG

ZöliakieErnährungs-

beratung

Betreuung des erwachsenen Zöliakiebetroffenen

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Zöliakie

Prognose und Komplikationen

• Sehr gute Prognose (falls diagnostiziert und unter lebenslanger,glutenfreier Ernährung)

• Assoziation mit gewissen Magen-Darm-Tumoren (Risiko ~ x4)und Dünndarmlymphomen (Risiko ~ x3)

• Entwicklung anderer Autoimmunerkrankungen

• Osteoporose

• Unbehandelte Schwangere: höheres Risiko für FrühgeburtenUnbehandelte Schwangere: höheres Risiko für Frühgeburtenund untergewichtige Neugeborene, Aborte

• Studie aus USA (2008): 40-Jahres-Mortalität

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Zöliakie

Fall 8: 43-jährige Hausfrau

• Diagnose einer Zöliakie als 5-jährige im Kinderspital Zürich(typische Symptome)

• Rasche Beschwerdefreiheit und normale Entwicklung mitglutenfreier Ernährungg g

• 16-jährig in die Lehre und weg von zu Hause: beginnt wiedernormal zu essen und bleibt dabei symptomlos

• Meldet sich 43-jährig (stets symptomlos), da beunruhigt wegenMeldet sich 43 jährig (stets symptomlos), da beunruhigt wegenmöglicher Komplikationen

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Zöliakie

Fall 8 ff.

• Blutbild o.B., kein Eisenmangel

• Anti-Gliadin IgA u. IgG normal, Anti-tTG stark erhöht

l b l• Gastroskopie: deutlich vermehrte intraepitheliale Ly, Zottenatrophie (Marsh 3b)

lebenslangeglutenfreie Ernährung!

• Sog. latente, später „silente“ Zöliakie

• Knochendichtemessung: Leichte Osteoporose

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Zöliakie

Regelmässige Kontrollen

• Im 1. Jahr nach der Diagnose:– initiale klinische Kontrollen bei Bedarf– Klinik, Labor (AK, Hb u.a.) nach 6 und 12 Monaten– Endoskopie nach 12 Monaten

• Ab dem 2 Jahr bei unkompliziertem Verlauf:• Ab dem 2. Jahr bei unkompliziertem Verlauf:– Klinik, Routinelabor (BB, Ferritin, Folsäure, Calzium, ALAT);

spez. Antikörper (z.B. anti-tTG) alle 1 – 2 Jahre, bei unkompl. Fällen alle 3 – 5 Jahre

– Osteodensitometrie• Bei Osteoporose oder Osteopenie: nach 2 Jahren

weitere Abklärungen je nach Klinik und Befunden (z B US)– weitere Abklärungen je nach Klinik und Befunden (z.B. US)

• Regelmässige Auffrischung der Kenntnisse in der Ernährung, über neue gf Produkte etc. (am besten über IG Zöliakie)

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Zöliakie

mögliche KomplikationenEi d Vit i l S d• Eisen- und Vitaminmangel-Syndrome

• Osteoporose

• Fertilitätsstörungen (Unfruchtbarkeit), bei SS: erhöhtes Risiko für Frühgeburten u/o untergewichtige Babies

• Autoimmune Erkrankungen (Thyroiditis, M Biermer, AIH)

• Refraktäre Sprue, ulzerative Jejunoileitis

• Kollagene Sprue mikroskopische KolitisKollagene Sprue, mikroskopische Kolitis

• Seltene bösartige Tumoren ⇑

• 40-Jahres-Mortalität

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Zöliakie

Prävention

• Genetische Beratung

– m.E. nicht notwendig

– Risiko für unmittelbare Nachkommen: ~10%

– Keine pränatale Diagnostik indiziert

• Prävention aber wichtig:

– Möglichst langes Stillen (6 bis 12 Monate)

– Langsame Einführung von Gluten während Abstillen

– Wachsamkeit (anti-EMA oder anti-tTG-Bestimmung)

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Zöliakie

„take home message“

• Zöliakie ist häufig (0.5 bis 2.0%)

• Komplexes Krankheitsbild, das individuell verläuft

• Diagnose nicht immer klar möglichg g

• Klare Diagnose aber für Betroffene(n) von grosser Wichtigkeit

• Lebenslange glutenfreie Ernährung

• Prognose gut

• Kontrollen ernst nehmen

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Danke für die A f k k it!Aufmerksamkeit!

www.oneta.ch

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