Spurensuche bei schlechtheilenden Wunden

Spurensuche bei schlechtheilenden Wunden

Norbert Matscheko M.A

München.

AGENDA – Steuerung der Spurensuche

• Mögliche Pflegerische Interventionen zur Datensammlung und Bewertung

– Pflegekonsil Wunde /Erst-Assessment Wunde • Pflegerische Wundanamnese

• Wundspezifisches Assessment

– Wunddokumentation

– Pflegediagnostik

• Zufall –Zusammenhänge - Zusammenarbeit

30.09.2016

Pflegekonsil Wunde / ERST-ASSESSMENT WUNDE

Spurensuche

Spurensuche

30.09.2016

Pflegekonsil-Wunde

Das Pflegekonsil-Wunde dokumentiert die im Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ unter Prozessqualität 1b beschriebene gemeinsame Ersteinschätzung der Wunde durch die Pflegefachkraft und den pflegerischen Fachexperten (z.B. Pflegetherapeut- Wunde ICW). Es bildet die Grundlage für die Erstellung des Maßnahmenplans und die Zusammenarbeit weiterer Akteure zur Versorgung des Betroffenen. (DNQP 2015 S.28) Bestandteile der Dokumentation : • Pflegerische Wundanamnese • Wundspezifisches Assessment • Versorgungsempfehlung

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Pflegerische Wundanamnese

Die pflegerische Wundanamnese bildet die strukturelle Grundlage zur Erfassung der wund- und therapiebedingten Einschätzung sowie der Selbstmanagementkompetenzen der Betroffenen. • Wie erlebt der Patient seine Erkrankung? • Welche Einschränkungen (Schmerzen, Lebensqualität,

Immobilität, Medikamente etc.) gibt es? • Welche Hilfsmittel werden verwendet? • Wie steht es um die Selbstmanagementkompetenzen

des Patienten?

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Wie erlebt der Patient seine Erkrankung?

„…. ich fühle mich Elend, hoffentlich muss der Fuß nicht abgenommen werden , für die Schmerzen brauche ich mehr Tropfen, verbinden kann ich mich selber …….„

Keine reale Beurteilung der Lebenssituation !

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Relevante Assessments zur Ersteinschätzung

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Erfassung der Lebensqualität mit dem Wound QoL

Beurteilung der Selbstpflegekompetenzen mit dem Wittener Aktivitätenkatalog

Wound-QoL Der Wound-QoL misst die krankheitsspezifische gesundheits-bezogene Lebensqualität bei Patienten mit chronischen Wunden. Er besteht aus 17 Items, mit denen die Beeinträchtigung innerhalb der vergangenen sieben Tage erfragt wird.

Die Items sind folgenden Subskalen zugeordnet:

1. Subskala „Körper": Items #1 bis #5

2. Subskala „Psyche": Items #6 bis #10

3. Subskala „Alltagsleben": Items #11 bis #16

Item #17 wird keiner Subskala zugeordnet.

8

Wenn für eine Frage mehr als ein Kästchen angekreuzt wurde oder der Patient zwischen zwei Kästen angekreuzt hat, wird die Frage als fehlend gewertet. Den Antworten auf jede Frage werden Zahlen zugeordnet (0="gar nicht" bis 4="sehr").

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Wound-QoL Der Wound-QoL misst die krankheitsspezifische gesundheits-bezogene Lebensqualität bei Patienten mit chronischen Wunden. Er besteht aus 17 Items, mit denen die Beeinträchtigung innerhalb der vergangenen sieben Tage erfragt wird.

Süß 2015: Frau A.

Die Auswertung des Wound QoL hat Auswirkungen auf den Maßnahmenplan und die Umsetzung der Pflegeplanung, vor allem auf die Reihenfolge der pflegerischen Interventionen.

9 30.09.2016 9

1 2 3 4

Körper

Psyche

Alltagserleben

X

X

X

Wittener Aktivitätenkatalog der Selbstpflege bei venös bedingten offenen Beinen (WAS-VOB)

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Spurensuche

59 Fragen (ITEMS) ja stimmt genau

eher ja

eher nein

nein, stimmt überhaupt nicht

19. Ich vermeide langes Sitzen.

11

2. Maßnahmen zur Venenüberlastung

X

1x tägl.

Frau Huber, 83 Jahre, Ulcus cruris venosum,

optimale Kompression , dennoch Schmerzen und

Beinödeme am Abend

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Beispiel Frau H.

Ja!

12

Wohnhaus

Kapelle

Tägliches Rosenkranzgebet

40 Minuten

Ursache für extreme Beinödeme 30.09.2016

Lösung des Problems: Individuelle Patientenedukation

Wundspezifisches Assessment Spurensuche

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Spurensuche

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Wundspezifisches Assessment „Unter Wundassessment, auch

Wundanalyse genannt, versteht man die Beschreibung der lokalen Wundsituation anhand vorgegebener Parameter, z.B. der Größe der Wunde“. (Panfil /Schröder 2015 S. 171).

Das Wundassessment orientiert sich an der Kriterienliste für ein wundspezifisches Assessment aus dem aktuellen Expertenstandard.

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Panfil/Schröder 2009: 153

Dauer

Wundgrund

Wundspezifisches Assessment

1. Medizinische Wunddiagnose

2. Wundlokalisation

3. Wunddauer

4. Rezidivzahl

5. Wundgröße

6. Wundgrund/häufigste Gewebeart

7. Exsudat

8. Wundgeruch

9. Wundrand

10. Wundumgebung

11. Entzündungszeichen

12. Wund-bzw. wundnaher Schmerz

DNQP 2015

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Mechanismen der Wundheilung Die Wundheilung ist ein sehr komplexer biologisch-chemischer

Prozess, der in mehreren sich überschneidenden Phasen

verläuft.

1 Exsudationsphase, 2 Granulationsphase, 3 Epithelisierungsphase

Probst/Vasel-Biergans 2004: 24

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Einschätzung

Granulationsphase

Neubildung des Bindege -

webes

• Zeitlich abhängig von der Gefäß-

bildung, setzt die Neubildung des

Bindegewebes ein.

• Hauptakteure hierbei sind die

Fibroblasten

• Angelockt durch Wachstumszellen wandern

sie in das Wundgebiet ein.

17

Probst/Vasel-Biergans 2004:26

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Granulationsphase

Fibroplasten .

• Dabei benutzen die beweglichen

Fibroblasten das durch die Blut-

gerinnung entstandene Fibrinnetz

als Matrix für die Bindegewebsneu-

bildung. .

• Hat das Fibrinnetz dafür aus-

gedient, wird es mittels Plasmin

abgebaut (Fibrinolyse). .

• Außerdem produzieren die Fibro-

plasten Kollagen und Proteoglykane,

zwei wichtige Bestandteile des

Bindegewebes.

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Probst/Vasel-Biergans 2004:26

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Granulationsphase

Kollagen

• Kollagen ist ein Strukturprotein

des Bindegewebes.

• Kollagenfasern verleihen der

Haut Stabilität und Zugfestigkeit

• Entscheidend für die Kollagen-

synthese ist das Vorhandensein

von Vitamin C, ebenso wie

Kupfer und Eisen.

• Auf dieser Basis bildet sich das

Granulationsgewebe, welches die

Wunde ausfüllt.

: 19

Probst/Vasel-Biergans 2004:26

Bewohner 74 Jahre, Ulcus cruris

venosum,

optimale Versorgung , dennoch

stagniert die Wundheilung in der

Granulationsphase

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Spurensuche

Ja!

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Speiseplan Zahnloser

Mund,

keine Prothese Passierte Kost

Keine Erfassung der tatsächlichen Nahrungsaufnahme =

Vitamin C Mangel, Ursache für Wundheilungsstopp in der

Granulationsphase 30.09.2016

Wunddokumentation

Spurensuche

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Spurensuche

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Wunddokumentation

„Die Wunddokumentation ist Teil der Dokumentation im

Rahmen des Behandlungs- bzw. Pflegevertrages. Sie umfasst das

Erst-Assessment, den Heilungs- und Therapieverlauf“. (S3Leitlinie091-001, 2012 S. 63)

Sie ist Grundlage für eine koordinierte Therapie und garantiert

die Nachweisbarkeit der geleisteten Tätigkeiten. Eine adäquate

Wunddokumentation macht den Behandlungsprozess für alle

Akteure der Wundversorgung sichtbar und beugt

Versorgungslücken vor. (Protz 2014, S. 157)

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Vorsicht ! In eigenen Erhebungen konnte Schröder

(2010)feststellen, dass mehr als zwei

Drittel der dokumentierten Dekubital-

geschwüre in Wirklichkeit keine sind.

Sehr viel häufiger sind die Wunden im

Bereich des Gesäßes Feuchtigkeitswunden,

Die durch anhaltende Feuchtigkeitsbelast-

ung an der Haut durch Urin, Schweiß oder

andere Körperflüssigkeiten entstehen

können. Gerhard Schröder

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Feuchtigkeitswunde

Durch die Einwirkung der Feuchtigkeit quillt die

Epidermis auf und wird weich. Der zweite Faktor

ist die Reibung, die durch das Herunterrutschen

des Patienten im Bett zu Schädigung der Haut

führen kann.

Man kann die Unterschiede zwischen Dekubitus

und Mazeration anhand von drei Kriterien

zusammenfassen:

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Lokalisation

Feuchtigkeitswunde

- entstehen vor allem dort,

wo sich Feuchtigkeit an-

sammeln kann:

zwischen den Hautfalten

und dies kommt

vornehmlich

am Steißbein vor.

Dekubitus

- entsteht durch

Gegendruck, vornehmlich

an hervorstehenden

Knochenenden. Dies ist am

Gesäß am Kreuzbein.

Allerdings sind die meisten

Dekubitalgeschwüre am

Steißbein dokumentiert.

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Anatomie: Kreuzbein/ Steißbein

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Lehrbücher für Altenpflege!

Keine Quellenangabe ! Keine Quellenangabe !

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Spurensuche

Abbildungen im Internet https://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/_Dekubitus_4741225-700x408-660x385.png abgerufen 20.09.2016

https://www.hhp.de/content/uploads/2014/02/dekubitus_02.jpg abgerufen 20.09.2016

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Spurensuche

Wundumgebung

Feuchtigkeitswunde

Bei einer Mazeration ist die

umliegende Haut durch

die Feuchtigkeit

geschädigt, sie ist gerötet

und hat weitere kleine

Artefakte.

Dekubitus

Bei einem Dekubitus ist die

Wunde scharf abgegrenzt.

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Wundgrund

Feuchtigkeitswunde

Die Wunde ist gut

durchblutet und bleibt

oberflächlich in der Dermis.

Dekubitus

Der Wundgrund ist schlecht

durchblutet und kann bis

auf die Knochen gehen.

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Praxistipp:

Feuchtigkeitswunde

• Lokalisation

• Wundumgebung

• Wundgrund

Dekubitus

Kreuzbein

scharf

abgrenzt

Schlecht

durchblutet

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Kreuzbein

Anwendung der Fachsprache

Eine Fachsprache kann beschrieben werden als :

Sprache (mit speziellem Wortschatz und speziellen

Verwendungsweisen), die für ein bestimmtes

Fachgebiet gilt und eine genaue Verständigung und

exakte Bezeichnungen innerhalb dieses Fachgebietes

ermöglicht. Duden2013

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© Norbert Matscheko B.Sc.

2008

© Norbert Matscheko B.Sc.

2007

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Spurensuche

Pflegediagnostik

Spurensuche

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Spurensuche

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Definition -Pflegediagnose-

„Eine klinische Beurteilung der individuellen, familiären oder

gemeinschaftlichen Reaktionen auf gegenwärtige oder

potenzielle Gesundheitsprobleme/ Lebensprozesse. Eine

Pflegediagnose stellt die Grundlage für die Auswahl an

Pflegeinterventionen hinsichtlich der Erzielung von Outcomes

dar, für die Pflegende verantwortlich sind“

(Quelle: Recom (2010): Pflegediagnosen NANDA International

Definitionen und Klassifikation 2009-2011, S.65 )

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Katholisches Alten- und Pflegeheim St. Anna ,Essen 2004

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Pflegediagnosen

Pflegediagnosentitel

• Periphere Durchblutungsstörung

• Angst

• Infektionsgefahr

• Gewebeschädigung

• Hautschädigung

• Gefahr der Hautschädigung

• Chronischer Schmerz

• Wissensdefizit

Taxonomie NANDA

00204

00146

00004

00044

00046

00047

00133

00126

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Infektionsgefahr

Pflegediagnosetitel: Infektionsgefahr

Risk for Infection (00004) (1986)

Taxonomie II: Dömäne 11: Sicherheit / Schutz ,Klasse 1

Definition: Erhöhtes Risiko des Eindringens von pathogenen Keimen.

38 30.09.2016

Ja!

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Wunde Haustiere Soziale Bindung geht

vor Infektionsgefahr ?

Infektionsgefahr durch Haustiere, ist ein

großes Risiko und wird oft nicht erkannt.

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Bei Frau Müller werden im Rahmen des Verbandwechsel Haare in der infizierten Wunde auf festgestellt!

Fazit Jede Wunde hat eine Chance zu heilen , wenn die Akteure der Wundversorgung die Ursachen der Wundheilungsstörung erkennen.

Pflege darf und muss Spuren sichern und stellt die Ergebnisse den ärztlichen Kollegen für deren Diagnostik zur Verfügung , den nur ein Behandlungsteam ist erfolgreich!

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DURCHATMEN. ©

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Vielen Dank für ihre Aufmerksamkeit!

Literaturverzeichnis

DNQP (Hrsg.) (2009): Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden. Entwicklung - Konsentierung - Implementierung. Schriftreihe des Deutschennetzwerks für Qualitäts-entwicklung, Osnabrück

Dold, Chiara / Gregor, Voggenreiter (Hrsg.) (2004): Wundtherapie. Wunden professionell beurteilen und erfolgreich behandeln. Georg Thieme Verlag, Stuttgart

Georg, Jürgen / Michael, Frowein (Hrsg.) (2001): Pflege Lexikon. Verlag Hans Huber, BernS

Panfil, Eva-Maria / Gerhard, Schröder (Hrsg.) (2009): Pflege von Menschen mit chronischen Wunden. Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern

Probst, Wiltrud / Anette Vasel-Biergans (2004): Wundmanagement. Ein illustrierter Leitfaden für Ärzte und Apotheker. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH, Stuttgart

Protz, Kerstin (2014): Moderne Wundversorgung. Praxiswissen, Standards und Dokumentation, Urban & Fischerverlag, Elsevier GmbH, München

Schewior-Popp, Susanne / Franz, Sitzmann / Lothar, Ullrich (Hrsg.) (2009): Thiemes Pflege. Das Lehrbuch für Pflegende in Ausbildung. Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart, New York

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