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>ANALGETIKA<

ie Beratung zu verschreibungspflichtigenund rezeptfreien Analgetika nimmt in derApotheke einen wichtigen Platz ein. ImRahmen der Selbstmedikation sollten nur

akute, leichte bis mittelschwere Schmerzen behandelt werden, sofern ihreUrsache bekannt ist. Die Auswahl eines geeigneten Schmerzmittels und dieFrage, ob ein Arzt hinzugezogen werden sollte, hängen nicht nur von derSchmerzstärke und ihrer Ursache ab. Auch die voraussichtliche Dauer derEinnahme, Begleiterkrankungen, mögliche Arzneimittelwechselwirkungenund bekannte Unverträglichkeiten sind wichtige Aspekte. Sie müssen be-rücksichtigt werden, um den passenden Wirkstoff und die geeignete Darrei-chungsform zu finden und dabei das mögliche Risiko durch unerwünschteNeben- und Wechselwirkungen so gering wie möglich zu halten.

WHO-StufenschemaNatürlich ist es – sofern realisierbar – stets am sinnvollsten, zunächst die Ur-sachen zu beseitigen, damit Schmerz erst gar nicht entstehen kann. Das for-dert auch das Stufenschema der Weltgesundheitsorganisation (WHO), dasursprünglich zur Therapie von Tumorschmerzen entwickelt wurde, längstaber auch als Grundlage zur allgemeinen Schmerztherapie dient. Demnachsollen stets erst die Möglichkeiten einer Stufe ausgeschöpft werden, bevorMittel aus der nächsten Stufe zum Einsatz kommen. Ein Blick auf die Ver-

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ANALGETIKA GEHÖREN ZU EINER DER WICHTIGSTEN ARZNEIMITTELGRUPPEN IN DERAPOTHEKE. SIE DIENEN JEDOCH NUR ZUR SYMPTOMKONTROLLE UND ÜBLICHERWEISENICHT ZUR HEILUNG. HIERZU GIBT ES VIEL WISSENSWERTES.

[ von Petra Schicketanz ]

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ie Beratung zu verschreibungspflichtigenund rezeptfreien Analgetika nimmt in derApotheke einen wichtigen Platz ein. ImRahmen der Selbstmedikation sollten nur

akute, leichte bis mittelschwere Schmerzen behandelt werden, sofern ihreUrsache bekannt ist. Die Auswahl eines geeigneten Schmerzmittels und dieFrage, ob ein Arzt hinzugezogen werden sollte, hängen nicht nur von derSchmerzstärke und ihrer Ursache ab. Auch die voraussichtliche Dauer derEinnahme, Begleiterkrankungen, mögliche Arzneimittelwechselwirkungenund bekannte Unverträglichkeiten sind wichtige Aspekte. Sie müssen be-rücksichtigt werden, um den passenden Wirkstoff und die geeignete Darrei-chungsform zu finden und dabei das mögliche Risiko durch unerwünschteNeben- und Wechselwirkungen so gering wie möglich zu halten.

WHO-StufenschemaNatürlich ist es – sofern realisierbar – stets am sinnvollsten, zunächst die Ur-sachen zu beseitigen, damit Schmerz erst gar nicht entstehen kann. Das for-dert auch das Stufenschema der Weltgesundheitsorganisation (WHO), dasursprünglich zur Therapie von Tumorschmerzen entwickelt wurde, längstaber auch als Grundlage zur allgemeinen Schmerztherapie dient. Demnachsollen stets erst die Möglichkeiten einer Stufe ausgeschöpft werden, bevorMittel aus der nächsten Stufe zum Einsatz kommen. Ein Blick auf die Ver-

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ANALGETIKA GEHÖREN ZU EINER DER WICHTIGSTEN ARZNEIMITTELGRUPPEN IN DERAPOTHEKE. SIE DIENEN JEDOCH NUR ZUR SYMPTOMKONTROLLE UND ÜBLICHERWEISENICHT ZUR HEILUNG. HIERZU GIBT ES VIEL WISSENSWERTES.

[ von Petra Schicketanz ]

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schreibungspflicht der Wirkstoffezeigt dabei die Grenzen der Selbstme-dikation auf. Führen OTC-Analgeti-ka (1. Stufe) nicht zum Erfolg, sollteein Arzt hinzugezogen werden. Spä-testens, wenn verschreibungspflichti-ge Mittel der 2. Stufe angebracht sind,ist dies ohnehin unausweichlich.> Stufe 1: nicht invasive Gabe von

Nicht-Opioiden (d. h. keine Sprit-zen oder Infusionen)

> Stufe 2: Kombination eines schwa-chen Opioids mit einem Nicht-Opioid

> Stufe 3: Kombination eines starkenOpioids mit einem Nicht-Opioid.

SchmerzprophylaxeIn der Behandlung von chronischenoder tumorbedingten Schmerzen hatdie Schmerzprophylaxe oberste Prio-rität. Denn jede Schmerzattacke führtin den Teufelskreis aus Schmerz, Angst und steigendem Anal-getikabedarf. Sie trainiert das Schmerzgedächtnis. GeringereReize zur Schmerzauslösung erfahren dadurch eine stärkereSchmerzantwort. Eine solche Entwicklung lässt sich nur durcheine individuell angepasste Prophylaxe verhindern.Insgesamt wird bei jedem Mittel die geringste, noch ausrei-chend wirksame Dosierung angestrebt und jeweils die Subs-tanz ausgewählt, die bei gleicher analgetischer Wirkung diebessere Verträglichkeit aufweist oder für den Patienten ein ge-ringeres Nebenwirkungsrisiko besitzt.

TherapeutikaDie Schmerztherapie soll Schmerzen so weit wie möglich lin-dern und die Lebensqualität verbessern. Sie zielt jedoch nichtdarauf ab, eine Betäubung oder Lähmung hervorzurufen oderReflexe auszuschalten. Generell werden zwei große Wirkstoff-gruppen unterschieden: Nicht-Opioid-Analgetika und Opioi-de. Darüber hinaus werden auch andere Wirkstoffgruppen inder Schmerztherapie eingesetzt, wie Triptane bei Migräneoder Trizyklische Antidepressiva und vereinzelte Antikonvul-siva zur Behandlung neuropathischer Schmerzen.

Darreichungsformen-- Bei chronischenSchmerzen ist ein gleichmäßig ho-her Wirkstoffspiegel wichtig, umSchmerzspitzen zu vermeiden, dieim Nachhinein oft höhere Wirk-stoffgaben erfordern als die Prophy-laxe. Mit Hilfe retardierter Arznei-formen werden gleichmäßigeBlutspiegel erzielt. Dafür gibt es Re-tardtabletten, Suppositorien, Wirk-stoffpflaster und für Sondenpatien-ten Suspensionen. Akute Schmerzenund Schmerzspitzen erfordern hin-gegen eine schnelle Wirkstofffrei-setzung. Diese ermöglichen Trop-fen, Brause-, Lyo- und Buccal-tabletten, Lutscher, Nasenspraysund Zubereitungen zur invasivenApplikation.

KONZENTRAT-----------------------------------------------------------------------------------------> In der Selbstmedikation sollten nur akute, leicht bis mäßig starke Schmerzen

mit bekannter Ursache behandelt werden.--------------------------------------------------------------------------------------> Jede Schmerzattacke trainiert das Schmerzgedächtnis und bestärkt den Teu-

felskreis aus Schmerz, Angst und steigendem Analgetikabedarf.--------------------------------------------------------------------------------------> Bei Schmerzmitteln wird stets die Substanz ausgewählt, die bei gleicher

Schmerzlinderung die bessere Verträglichkeit und das geringste Nebenwir-kungsrisiko für den Patienten besitzt.

--------------------------------------------------------------------------------------> Für die Analgesie wird immer die geringste, gerade noch ausreichend wirksa-

me Dosierung angestrebt.--------------------------------------------------------------------------------------

Die Isoenzyme COX-1 und COX-2

Magenschleimhaut

Arachidonsäure

COX-1

Prostaglandine

Schutzwirkung

COX-2

Prostaglandine

Entzündung

permanent vorhanden induzierbar

Nieren Blutplättchen

konstant niedriger

Spiegel

akut hoher Spiegel

entzündungsfördernde Faktoren

AngriffspunktNSAR

Schmerz Wärme Rötung

DETAILSchmerzchronifizierung: Akute Schmer-zen treten bei fast jedem Menschen gelegentlichauf und melden dem Gehirn alle thermischen, me-chanischen und chemischen Schmerzauslöser. JederSchmerz trägt dazu bei, im Gehirn das Schmerzgedächt-nis zu formen, bei dem häufig genutzte Nervenfasern stär-ker ausgebaut werden und sich die Schmerzempfindlichkeiterhöht. Dies bahnt den Weg zur Chronifizierung und Ver-selbstständigung des Schmerzgeschehens. Schmerz wirddamit zu einem eigenständigen Krankheitsbild. Fast jeder 10.Erwachsene ist aufgrund chronischer Schmerzen in seinemAlltag beeinträchtigt. Kinder können ebenfalls betroffen sein.

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Nicht-Opioid-AnalgetikaDie Wirkstoffe dieser Gruppe stillen den Schmerz, der meistinfolge von Entzündungsreaktionen direkt am Schmerzrezep-tor (Nozizeptor) entsteht. Früher wurden sie als „periphereAnalgetika“ bezeichnet, was sich jedoch als fehlerhaft heraus-gestellt hat, denn die Wirkstoffe wirken nicht ausschließlich inder Körperperipherie. Auch die veraltete Bezeichnung „schwa-che Analgetika“ wird den Substanzen nicht gerecht, da sie imEinsatz bei Entzündungsschmerzen den Opioiden sogar über-legen sind. Neben der schmerzstillenden (analgetischen) Wir-kung können auch eine fiebersenkende (antipyretische) undentzündungshemmende (antiphlogistische) Wirkung mit zumWirkspektrum gehören.

NSARGenau diese drei Effekte erzielen die sauren, antiphlogistisch-antipyretischen Analgetika, besser bekannt als nicht steroidaleAntirheumatika (NSAR oder NSAID: non-steroidal anti-in-flammatory drugs). Hierzu gehören Substanzen wie Acetylsali-cylsäure, Diclofenac, Flurbiprofen, Ibuprofen, Indometacinund Naproxen sowie selektive COX-2-Hemmer (Coxibe) wieCelecoxib und Etoricoxib.Die Wirkstoffe greifen über eine Blockade des Enzyms Cyc-looxygenase hemmend in die Biosynthese der Prostaglandine

ein. Eine Absenkung der Prostaglandinspiegel wirkt entzün-dungshemmend und verringert die Empfindlichkeit von Nozi-zeptoren, was zur Schmerzreduktion führt. Außerdem ist Pros-taglandin E2 (PGE2) der wichtigste körpereigene Botenstoff,der die thermoregulierenden Zellen im Hypothalamus auf eineErhöhung der Körpertemperatur programmiert und Fieberauslöst. Nimmt seine Konzentration ab, wirkt das fiebersen-kend. NSAR helfen nicht nur auf direktem Weg, Menstruati-onsschmerzen zu lindern. Über die verminderte Prostaglan-dinwirkung senken sie auch den Tonus der Gebärmutter(antidysmenorrhoischer Effekt).COX-1 und COX-2-- Das Enzym Cyclooxygenase gibt es in zwei Iso-formen, COX-1 und COX-2. COX-2 ist für die gewünschte

Linderung von Schmerzen, Fieberund Entzündungszeichen verant-wortlich, da das Enzym vermehrt imentzündeten Gewebe produziertwird. COX-1 ist dagegen permanentin Magen, Nieren und Thrombozy-ten aktiv. Das erklärt verschiedenegewünschte oder unerwünschte Ne-benwirkungen.Magenschleimhaut-- Da Prostaglan-dine die Zellen der Magenschleim-haut schützen und die Sekretion desätzenden Magensaftes drosseln, wir-ken NSAR (über das Enzym COX-1vermittelt) dem entgegen. Das kannSchäden an der Magenschleimhautund Magengeschwüre auslösen.Flüssigkeitshaushalt-- Prostaglandinefördern die Ausscheidung von Nat-riumionen über die Nieren. Eine

1. In der multimodalen Schmerztherapiewerden chronische Schmerzen des Stütz-und Bewegungsapparates behandelt.

2. Zum Einsatz kommen verschiedene Einzel-maßnahmen aus dem Bereich der körperli-chen und psychologischen Therapie.

3. Die Patienten lernen, mit ihren Schmer-zen bewusst umzugehen und selbstbe-stimmt zu handeln.

4. Überwindung von Angst und Vermeidungs-verhalten sind wichtige Bestandteiledes multimodalen Therapiekonzepts.

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FAKTUM

TIPP

> Empfehlen Sie IhrenKunden mit belastungs-abhängigen Entzün-dungsschmerzen, dasAnalgetikum stets voreiner geplanten Belas-tung wie Physiothera-pie einzusetzen, umeine falsche Konditio-nierung (Bewegung =Schmerz) zu vermeiden.

Hemmung der COX-1-abhängigenProstaglandinproduktion erhöht dieWasserretention. Das lässt den Blutdruckansteigen und fördert Ödeme.Thrombozyten-- Über das Enzym COX-1lässt sich die Synthese von Thrombo-xan-A2 hemmen und damit die Throm-bozytenaggregation reduzieren. Diesergerinnungshemmende Effekt erhöht dieFließfähigkeit des Blutes. Das ist in derInfarktprophylaxe durchaus erwünscht.Stehen jedoch operative Eingriffe bevor,müssen die Medikamente fristgerechtabgesetzt werden, um die Blutungsnei-gung unter der Operation zu verringern.Als Trombozytenaggregationshemmerhat sich die Acetylsalicylsäure (ASS) her-vorgetan, da sie bevorzugt COX-1 angreift und erst in hohenDosierungen COX-2. Umgekehrt erhöhen sich die uner-wünschten Nebenwirkungen, wenn ASS in hoher Dosierungbei Schmerzen zum Einsatz kommt.

Nicht saure, antipyretische AnalgetikaDiese Gruppe besteht aus nicht sauren Wirkstoffen wie Para-cetamol und Metamizol, deren Wirkweise noch nicht abschlie-ßend geklärt ist. Ihre Wirkung erfolgt auf Rückenmarksebenenach Überwinden der Blut-Hirn-Schranke. Schmerzreizewerden dort mit der Synthese von Prostaglandinen beantwor-tet. Nicht saure Analgetika greifen an dieser Stelle an und hem-men die PGE-Synthese. Sie besitzen nur geringen Einfluss aufdie peripheren Cyclooxygenasen. Dementsprechend fehlenantientzündliche oder thrombozytenaggregationshemmendeEffekte. Auch die gastrointestinalen Nebenwirkungen derNSAR können hier nicht beobachtet werden.Paracetamol-- Die Substanz wirkt gut fiebersenkend und etwasschwächer schmerzstillend. In üblicher Dosierung ist Parace-

tamol gut verträglich und kann bei strenger Indikationsstel-lung auch Schwangeren und Stillenden verabreicht werden.Erwachsene erhalten vier- bis sechsmal täglich 500 bis 1000Milligramm. Die Tageshöchstmenge von sechs Gramm (100mg/KgKG/24h) sollte wegen einer möglichen hepatotoxi-schen Wirkung nicht überschritten werden. In üblicher Dosie-rung wird der Wirkstoff über die gesunde Leber in Glucuroni-de und Sulfate überführt und ausgeschieden. Bei bestehenderLebererkrankung oder Überdosierung kann dieser Mechanis-mus überlastet sein, und es entstehen giftige Metabolite des Pa-racetamols. Auch diesen steht ein lebereigener Entgiftungswegzur Verfügung. Ist dieser jedoch ebenfalls ausgereizt, kommt eszur Vergiftung und zum Absterben von Leberzellen. Selbst-mordversuche mit Paracetamol sind keine Seltenheit, wennauch die wenigsten davon tödlich enden. Um das Risiko einzu-dämmen, unterliegen seit dem 01.04.2009 Packungsgrößen abzehn Gramm der Verschreibungspflicht.Die wichtigsten Gegenanzeigen des Paracetamols sind Leber-und Nierenerkrankungen. Bei Mangelernährung, Dehydrata-

DETAILSchmerzchronifizierung: Akute Schmer-zen treten bei fast jedem Menschen gelegentlichauf und melden dem Gehirn alle thermischen, me-chanischen und chemischen Schmerzauslöser. JederSchmerz trägt dazu bei, im Gehirn das Schmerzgedächt-nis zu formen, bei dem häufig genutzte Nervenfasern stär-ker ausgebaut werden und sich die Schmerzempfindlichkeiterhöht. Dies bahnt den Weg zur Chronifizierung und Ver-selbstständigung des Schmerzgeschehens. Schmerz wirddamit zu einem eigenständigen Krankheitsbild. Fast jeder 10.Erwachsene ist aufgrund chronischer Schmerzen in seinemAlltag beeinträchtigt. Kinder können ebenfalls betroffen sein.

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Hemmung der COX-1-abhängigenProstaglandinproduktion erhöht dieWasserretention. Das lässt den Blutdruckansteigen und fördert Ödeme.Thrombozyten-- Über das Enzym COX-1lässt sich die Synthese von Thrombo-xan-A2 hemmen und damit die Throm-bozytenaggregation reduzieren. Diesergerinnungshemmende Effekt erhöht dieFließfähigkeit des Blutes. Das ist in derInfarktprophylaxe durchaus erwünscht.Stehen jedoch operative Eingriffe bevor,müssen die Medikamente fristgerechtabgesetzt werden, um die Blutungsnei-gung unter der Operation zu verringern.Als Trombozytenaggregationshemmerhat sich die Acetylsalicylsäure (ASS) her-vorgetan, da sie bevorzugt COX-1 angreift und erst in hohenDosierungen COX-2. Umgekehrt erhöhen sich die uner-wünschten Nebenwirkungen, wenn ASS in hoher Dosierungbei Schmerzen zum Einsatz kommt.

Nicht saure, antipyretische AnalgetikaDiese Gruppe besteht aus nicht sauren Wirkstoffen wie Para-cetamol und Metamizol, deren Wirkweise noch nicht abschlie-ßend geklärt ist. Ihre Wirkung erfolgt auf Rückenmarksebenenach Überwinden der Blut-Hirn-Schranke. Schmerzreizewerden dort mit der Synthese von Prostaglandinen beantwor-tet. Nicht saure Analgetika greifen an dieser Stelle an und hem-men die PGE-Synthese. Sie besitzen nur geringen Einfluss aufdie peripheren Cyclooxygenasen. Dementsprechend fehlenantientzündliche oder thrombozytenaggregationshemmendeEffekte. Auch die gastrointestinalen Nebenwirkungen derNSAR können hier nicht beobachtet werden.Paracetamol-- Die Substanz wirkt gut fiebersenkend und etwasschwächer schmerzstillend. In üblicher Dosierung ist Parace-

tamol gut verträglich und kann bei strenger Indikationsstel-lung auch Schwangeren und Stillenden verabreicht werden.Erwachsene erhalten 1000 Milligramm als Einzeldosis. Die Ta-geshöchstmenge von vier Gramm (60 mg/KgKG/24h) solltewegen einer möglichen hepatotoxischen Wirkung nicht über-schritten werden. In üblicher Dosierung wird der Wirkstoffüber die gesunde Leber in Glucuronide und Sulfate überführtund ausgeschieden. Bei bestehender Lebererkrankung oderÜberdosierung kann dieser Mechanismus überlastet sein, undes entstehen giftige Metabolite des Paracetamols. Auch diesensteht ein lebereigener Entgiftungsweg zur Verfügung. Ist die-ser jedoch ebenfalls ausgereizt, kommt es zur Vergiftung undzum Absterben von Leberzellen. Selbstmordversuche mit Pa-racetamol sind keine Seltenheit, wenn auch die wenigsten da-von tödlich enden. Um das Risiko einzudämmen, unterliegenseit dem 01.04.2009 Packungsgrößen ab zehn Gramm der Ver-schreibungspflicht.Die wichtigsten Gegenanzeigen des Paracetamols sind Leber-und Nierenerkrankungen. Bei Mangelernährung, Dehydrata-

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tion oder Alkoholmissbrauch sollte der Wirkstoff nicht verab-reicht werden. Gleichzeitiger Alkoholkonsum ist zu meiden.Metamizol-- Neben einer hohen fiebersenkenden und schmerz-stillenden Potenz und fehlender Entzündungshemmung be-sitzt Metamizol krampflösende Eigenschaften auf die glatteMuskulatur, besonders an Hohlorganen wie Harnleiter oderGallengängen. Es ist zugelassen bei Tumorschmerzen, Koli-ken, starken Schmerzen und Fieber. Bei entsprechendenBauchoperationen hilft es, Opioide einzusparen.

Insgesamt verfügt Metamizol über eine gute Verträglichkeitund schadet weder der Leber noch der Magenschleimhaut.Dennoch besitzt es zwei seltene, dafür umso gravierendere Ne-benwirkungen: Bei zu schneller intravenöser Injektion kanndie Substanz einen anaphylaktischen Schock auslösen. Dieserlässt sich vermeiden, indem der Wirkstoff unter Kreislaufüber-wachung als Kurzinfusion über 30 bis 45 Minuten gegebenoder eine andere Applikationsform gewählt wird, wobei imEinzelfall auch hier allergische Reaktionen auftreten können.Die zweite, unter Umständen tödliche Nebenwirkung des Me-tamizols ist die Agranulozytose. Dabei kommt es zu einer dras-tischen Verminderung der Granulozyten, einer Unterform derweißen Blutkörperchen. Es besteht schweres Krankheitsge-fühl, Fieber mit Schüttelfrost, Entzündung der Rachenman-deln und Schleimhautschäden im Mund. Beim ersten Auftre-ten solcher Symptome unter Metamizoltherapie sollteunbedingt der behandelnde Arzt auf das eingenommeneSchmerzmittel hingewiesen werden.

FlupirtinEin weiteres zentralwirksames Nicht-Opioid ist Flupirtin. DerWirkstoff unterdrückt die Schmerzreizweiterleitung auf Rü-ckenmarksebene. Es wirkt nicht entzündungshemmend, be-sitzt dafür aber schwach muskelrelaxierende Eigenschaften.Auch in therapeutischer Dosierung kann es selten zu einer le-bensbedrohlichen, medikamenteninduzierten Leberschädi-gung kommen. Flupirtin ist nur als Ausweichmedikament zu-gelassen. Die Behandlung erfolgt unter Kontrolle derLeberwerte und darf zwei Wochen nicht überschreiten. An-fang Februar hat sich der Ausschuss für Risikobewertung im

Bereich der Pharmakovigilanz bei der EMA dafür ausgespro-chen, die Zulassung von Arzneimitteln mit dem Wirkstoff Flu-pirtin zu widerrufen (Stand 13.02.2018).

OpioideSchon seit der Jungsteinzeit wurde Opium zu medizinischenund kultischen Zwecken ge- und missbraucht. Der getrockneteMilchsaft des Schlafmohns (Papaver somniferum) enthält Al-kaloide wie Morphin und Codein, die im menschlichen Körperan Opiat-Rezeptoren andocken und dort zahlreiche pharma-kologische Effekte auslösen. Die im Opium enthaltenen Alka-loide nennt man Opiate. Opioide bezeichnen dagegen die Ge-samtheit der natürlichen und synthetischen Substanzen, die anOpioidrezeptoren eine Wirkung entfalten. Hierzu zählen auchdie körpereigenen Liganden, die nach dem bekanntesten Opi-at, dem Morphin, als Endorphine (= endogene Morphine) be-zeichnet werden. Sie werden im Körper bei extremem Stressfreigesetzt.

OpioidrezeptorenDas Grundprinzip in der Wirkung sämtlicher Opioide ist derAngriff an einem Opioidrezeptor. Von diesen gibt es verschie-dene Subtypen, wobei die einzelnen Opioide eine unterschied-liche Affinität zu den jeweiligen Rezeptoren aufweisen. Die fol-genden klinischen Effekte können durch eine Stimulation desjeweiligen Rezeptortyps erzielt werden:> μ-Rezeptor: Schmerzlinderung auf Gehirnebene (supraspi-

nale Analgesie), Hustenstillung und Atemdepression, Pupil-lenengstellung (Miosis), Euphorie, Verlangsamung desHerzschlags, Erhöhung der Körpertemperatur und Ruhig-stellung des Darms

> ð-Rezeptor: Schmerzlinderung auf Rückenmarksebene(spinale Analgesie), Sedierung, Miosis

> �-Rezeptoren: spinale Analgesie, Atemdepression, Blut-drucksenkung, Erregung.

Eine Stimulation von μ- und K-Rezeptoren ist mit einer Tole-ranzentwicklung verbunden, durch die immer höhere Wirk-stoffmengen zum Erreichen desselben Effekts benötigt wer-den. Dies geht mit der Entwicklung einer Abhängigkeit einher.Selbst wenn nach längerer Zeit das Therapieschema von einemμ-Agonisten wie Morphin oder Oxycodon auf Opioide mitpartiellem μ-Antagonismus (z. B. Pentazocin) wechselt, kön-nen Entzugserscheinungen auftreten.

BasiswirkungVerständlich werden die zahlreichen Opioid-Wirkungen, wennman die Funktion der Endorphine betrachtet. Die körpereige-nen Liganden am Opioid-Rezeptor sollen den Körper in höchs-ter Not schützen, also dann, wenn die erste Stressantwort über-fordert ist. Sie nehmen bei größten Verletzungen den Schmerzund fördern eine euphorische Stimmung, was einem psychoge-nen Schock mit Kreislaufversagen entgegenwirkt. Das vegetati-ve Nervensystem wird aus dem „Fight-or-flight-Modus“ ge-nommen, denn der Körper kämpft nun nicht mehr gegen einen

äußeren Feind, sondern ringt ums bloße Überleben.Endorphine drosseln die Atmung, dämpfen Husten-reize, senken die Aufmerksamkeit (Vigilanz) und ver-mindern drastisch die Darmbewegung. Eine Erre-gung des Brechzentrums hilft dem Körper, sich vonGiftstoffen zu entledigen. Bei längerer Opiat-Gabestellt sich dieser Effekt um, und das Brechzentrumwird gehemmt.

NebenwirkungenVor allem bei Therapiebeginn lösen Opiate Brechreizaus und wirken sedierend. Antrieb und Stimmungschwanken. Die kognitive und sensorische Leistungsfähigkeitsind eingeschränkt, was beim Bedienen von Maschinen undder Teilnahme am Straßenverkehr berücksichtigt werdenmuss. Der Blutdruck sinkt, Schwindel tritt auf, die Pupillenverengen sich (Miosis), zentrale Krampfanfälle sind möglich,ebenso Muskelsteifheit, Juckreiz und Schwitzen. Es kommt zuHarnverhalten, bei dem die Überfüllung der Blase aufgrundder eingetretenen Schmerzstillung nicht bemerkt wird.Atemdepression-- Opioide führen dosisabhängig zu einer Atem-depression. Da Schmerzen das Atemzentrum stimulieren, istder atemdepressive Effekt in der analgetischen Therapie ge-

ringer als beispielsweise beim Substanzmissbrauch. Besondersbei Patienten mit Lungenerkrankungen ist Vorsicht geboten,denn auch Bronchospasmen und Lungenödeme sind unter derTherapie möglich.Verstopfung-- Vor allem bei langfristiger Gabe (Tumor- oderPalliativbehandlung) ist die begleitende spastische Obstipati-on ein großes Problem und muss in der Regel mit Abführmit-teln behandelt werden.Toleranz-- Bei längerer Anwendung passt sich der Körper durcheine Toleranzentwicklung an und benötigt höhere Dosierun-gen, um dieselbe Schmerzstillung zu erreichen. Gleichzeitig

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Beschwerden, sollte Bromelain-POS® sofort absetzt werden. Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts:Gelegentlich: Magenbeschwerden und/oder Durchfall. Untersuchungen: Sehr selten: Blutungszeit verlängert.Stand: Februar 2018. URSAPHARM Arzneimittel GmbH, Industriestraße 35, 66129 Saarbrücken.

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äußeren Feind, sondern ringt ums bloße Überleben.Endorphine drosseln die Atmung, dämpfen Husten-reize, senken die Aufmerksamkeit (Vigilanz) und ver-mindern drastisch die Darmbewegung. Eine Erre-gung des Brechzentrums hilft dem Körper, sich vonGiftstoffen zu entledigen. Bei längerer Opiat-Gabestellt sich dieser Effekt um, und das Brechzentrumwird gehemmt.

NebenwirkungenVor allem bei Therapiebeginn lösen Opiate Brechreizaus und wirken sedierend. Antrieb und Stimmungschwanken. Die kognitive und sensorische Leistungsfähigkeitsind eingeschränkt, was beim Bedienen von Maschinen undder Teilnahme am Straßenverkehr berücksichtigt werdenmuss. Der Blutdruck sinkt, Schwindel tritt auf, die Pupillenverengen sich (Miosis), zentrale Krampfanfälle sind möglich,ebenso Muskelsteifheit, Juckreiz und Schwitzen. Es kommt zuHarnverhalten, bei dem die Überfüllung der Blase aufgrundder eingetretenen Schmerzstillung nicht bemerkt wird.Atemdepression-- Opioide führen dosisabhängig zu einer Atem-depression. Da Schmerzen das Atemzentrum stimulieren, istder atemdepressive Effekt in der analgetischen Therapie ge-

ringer als beispielsweise beim Substanzmissbrauch. Besondersbei Patienten mit Lungenerkrankungen ist Vorsicht geboten,denn auch Bronchospasmen und Lungenödeme sind unter derTherapie möglich.Verstopfung-- Vor allem bei langfristiger Gabe (Tumor- oderPalliativbehandlung) ist die begleitende spastische Obstipati-on ein großes Problem und muss in der Regel mit Abführmit-teln behandelt werden.Toleranz-- Bei längerer Anwendung passt sich der Körper durcheine Toleranzentwicklung an und benötigt höhere Dosierun-gen, um dieselbe Schmerzstillung zu erreichen. Gleichzeitig

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Bei akuten Schwellungen nach Verletzungen.Wirkt abschwellend und damit schmerzlindernd.

Bromelain-POS®, magensaftresistente Tabletten. Wirkstoff: Bromelain. Zusammensetzung: 1 magensaftresistente Tablette enthält 56,25-95 mg Bromelain (entspr. 500 F.I.P.-Einheiten), mikrokristalline Cellulose, Copovidon, Maltodextrin (als Stellmittel), Magnesiumstearat (Ph. Eur.)[pflanzlich], hochdisperses Siliciumdioxid, Methacrylsäure-Methylmethacrylat-Copolymer (1:1) mittleres MG 135.000, Methacrylsäure-Ethylacrylat-Copolymer (1:1) mittleres MG 250.000, Talkum, Triethylcitrat. Anwendungsgebiete: Begleittherapie bei akuten Schwellungszuständen nachOperationen und Verletzungen, insbesondere der Nase und der Nebenhöhlen.Gegenanzeigen:Überempfindlichkeit gegenüber Bromelain, Ananasoder einem der sonstigen Bestandteile. Bromelain-POS® sollte nicht angewendet werden bei Patienten mit Blutgerinnungsstörungen sowie beiPatienten, die Antikoagulantien oder Thrombozytenaggregationshemmer erhalten. Nebenwirkungen: Erkrankungen des Immunsystems: Häufig:allergische Reaktionen, z.B. Hautausschläge oder asthmaähnliche Beschwerden; Im Falle von allergischen Reaktionen, insb. asthmaähnlichen

Beschwerden, sollte Bromelain-POS® sofort absetzt werden. Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts:Gelegentlich: Magenbeschwerden und/oder Durchfall. Untersuchungen: Sehr selten: Blutungszeit verlängert.Stand: Februar 2018. URSAPHARM Arzneimittel GmbH, Industriestraße 35, 66129 Saarbrücken.

Pflanzliche

Enzym-therapie

G0477_P__URSD_ANZ_BromelainPOS_Frau__HEx.pdf; s1; (210.00 x 147.00 mm); 13.Feb 2018 15:05:44; PDF-CMYK Springer FM Neu-Isenburg; L. N. Schaffrath DruckMedien

28 > DAS PTA MAGAZIN --- Ausgabe 03-2018 <

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nehmen auch Übelkeit, Sedierung und Atemdepression ab,nicht jedoch die spastische Verstopfung.Abhängigkeit-- Häufig fürchten Angehörige oder Patienten dasSuchtpotenzial der Opioide und wollen daher lieber auf einenotwendige Schmerztherapie verzichten. Dabei ist psychischeoder körperliche Abhängigkeit bei korrekt durchgeführterTherapie kein Problem.In der Drogenszene sieht es da ganz anders aus. Dort werdendie Substanzen (meist Heroin) nicht wegen ihrer analgetisie-renden Wirkung eingesetzt, sondern wegen der rauschhaftenEuphorie, die rasch zu einer psychischen Abhängigkeit führt.Zusammen mit der Toleranz entwickelt sich eine körperlicheAbhängigkeit, die sich beim Auslassen der Substanzen durchheftige Entzugssymptome äußert.

IndikationenOpioide sind Mittel der Wahl bei sehr starken Schmerzen. Da-her werden sie nicht nur in der Tumortherapie eingesetzt, son-dern auch bei Operationen, Neuropathien und anderen star-ken Schmerzzuständen. Insbesondere, wenn diese starkpsychisch belastend sind, ist der beruhigende, psychosedieren-de Effekt von Vorteil. So helfen die Wirkstoffe beispielsweisebei Herzinfarkt und Lungenödem, die auftretende Angst zunehmen, die ansonsten über das vegetative Nervensystem zurStressantwort und Verschlimmerung der Symptome beiträgt.Opioide dienen nicht nur als Schmerzmittel. Zum Teil könnenihre Nebenwirkungen auch therapeutisch genutzt werden. Soist Codein beispielsweise auch ein wichtiges Antitussivum.Und der peristaltikhemmende Effekt auf den Darm wird mitdem Wirkstoff Loperamid längst in der Behandlung vonDurchfall erfolgreich genutzt.Substitution-- In der Substitutionstherapie wird die suchterzeu-gende Substanz (in der Regel Heroin) durch einen Vollagonis-ten vom μ-Rezeptor verdrängt. Wichtigstes Substitutionsmit-tel ist Methadon, das dem Patienten helfen soll, ohnekörperliche Entzugssymptomatik auf die euphorisierendeWirkung des Suchtauslösers zu verzichten. Die orale Verab-

reichung ist dabei von größter Bedeutung, denn sie sorgt dafür,dass die Wirkstoffmoleküle zwar die Rezeptoren besetzen,aber nicht zu schnell anfluten, denn die für die psychische Ab-hängigkeit bedeutsame Euphorisierung geht mit einem ra-schen Anfluten im ZNS einher. Nicht immer lässt sich über dieSubstitution eine langfristige Abstinenz erreichen. Doch auchdie Dauersubstitution mit begleitender Psychoedukation istein sinnvolles Therapieziel, da sie dem Patienten ermöglicht,ein sozial geregeltes Leben zu führen ohne milieutypische Ge-fahren wie Infektionen durch verunreinigte Nadeln oder Be-schaffungskriminalität.

KontraindikationenBei Ateminsuffizienz und im Koma dürfen Opioide nicht ver-abreicht werden. Relative Gegenanzeigen sind unter anderemeine bestehende Opiatabhängigkeit, Bewusstseinsstörungen,obstruktive Darmerkrankungen, Störungen der Atemfunkti-on, niedriger Blutdruck bei Flüssigkeitsmangel, Gallenwegs-erkrankungen, erhöhter Hirndruck oder zerebrale Krampfbe-reitschaft.

WirkstoffspezifischEs gibt schwache und stark wirksame Opioide. Zu den schwachwirksamen der WHO-Stufe 2 zählen Wirkstoffe wie Codein,Dihydrocodein, Tilidin und Tramadol. Die stark wirksamenOpioide der WHO-Stufe 3 sind unter anderem Morphin, Hy-dromorphon, Oxycodon, Levomethadon, Fentanyl und Bu-prenorphin.Ceiling-Effekt-- Mit Buprenorphin, einem partiellen Agonistenam μ-Rezeptor, lässt sich auch bei Dosissteigerung nicht die-selbe schmerzstillende Wirkung erreichen wie mit Morphin.Dieses Phänomen wird Ceiling-Effekt genannt (von engl.:Ceiling = Obergrenze). Das hat auch Vorteile. Denn auch un-

erwünschte, lebensbedrohli-che Nebenwirkungen wie dieAtemdepression unterliegendiesem Ceiling-Effekt.Opioidantagonisten-- Naloxonwirkt an allen Opiodrezepto-ren antagonistisch und hatsich bei akuten Opiatvergif-tungen bewährt. Bei diesenkommt es zur Trias Bewusst-losigkeit, Atemdepressionund Miosis. Die Haut der Be-troffenen färbt sich aufgrunddes Sauerstoffmangels bläu-lich (Zyanose) und fühlt sichkalt an. Unbehandelt fällt derVergiftete ins Koma und stirbtan Atemlähmung.

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